El documento presenta un plan terapéutico para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Propone un enfoque multidisciplinario que incluye objetivos de control glucémico, exámenes de laboratorio, educación al paciente, y un plan de medicación y seguimiento que puede incluir medicamentos orales e insulina según sea necesario para lograr un control glucémico óptimo.

1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 PLAN TERAPEUTICO Dra. Ligia Allel Diplomada Educación en Diabetes Universidad del Pacífico Directora de IINSEDUC

2. DIABETES MELLITUS TIPO 2.

3. Diabetes Mellitus Tipo 2 Una Enfermedad Progresiva Historia Natural de la DM Tipo 2 Glicemia Glicemia de ayunas Resistencia insulínica Secreción insulínica 126 mg/dl Función de la Célula Beta -24 -10 0 10 20 30 Años de Diabetes Glicemia postprandial

6. HbA 1c HbA 1c = GPP + GPA E002072E-SP

8. CATEGORÍAS DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197. GPA 126 mg/dl 100 mg/dl Glucosa en Ayunas Empeorada Normal 2-Horas GP en la POTG 200 mg/dl 140 mg/dl Diabetes Mellitus Intolerancia a la Glucosa Normal Diabetes Mellitus

9. PLAN TERAPEUTICO DE LA DIABETES TIPO 2 Equipo de salud idóneo. Establecer Objetivos del tratamiento. Evaluación Clínica del Paciente. Exámenes de Laboratorio. Plan de refuerzo educativo individual. Plan de Medicación. Plan de controles médicos y de derivaciones.

10. EQUIPO DE SALUD Multidisciplinario y ojalá con Educadores en Diabetes. Diabetes Tipo 1: Diabetólogo, Nutricionista, Pediatra, Educador Enfermera. Diabetes Tipo 2: Médico General con capacitación o de Familia, Nutricionista y Enfermera capacitada en Diabetes. Además: Psicólogo, Kinesiólogo, Monitores en Diabetes, Asistentes Sociales, Podólogos, etc. Cuidado médico continuo (gestión del control) y educación para prevenir complicaciones.

11. QUE ESPERAMOS DE LA PROVISION DEL TRATAMIENTO EN D.M.? A- Del Equipo de Salud:. -Claridad en las metas del tratamiento. -Asegurar la calidad del tratamiento dado. - Identificar áreas donde mas atención del autocuidado se necesita. -Establecer frecuencia de controles y necesidad de referencia a otras especialidades y redes de apoyo. B- Del Paciente: -Asegurar la calidad del cuidado que recibe. -Desarrollar expectativas de su rol en el TTo. -Comparar los resultados de su TTo. con las metas estándares.

12. TRATAMIENTO DIABETES Tratamiento convencional = HbA1c: 9,0% aprox Tratamiento intensivos = HbA1c: 7 - 7,5%

13. METAS TERAPEUTICAS Reducción de los síntomas y mejora del bienestar Prevención o reducción de las complicaciones microvasculares control glucémico niveles de la presión arterial Reducción de los incidentes macrovasculares control glucémico niveles de la presión arterial niveles lipídicos

14. OBJETIVOS GLUCÉMICOS DE LA ADA Valores de glucosa en plasma. Parámetro Normal Metas Acción Sugerida Glucosa en Ayunas (o Preprandial) <110 <120 <80 or >140 Glucosa Postprandial <140 <180 >180 Glucosa a hora de dormir <120 100-140 <100 or >160 HbA 1c (Método DCCT) < 6% < 7% > 8%

15. OBJETIVO ESPECIFICO: CONTROL DE LA GLUCOSA Fijar metas glucémicas Atacar tanto la glucosa en ayunas como la Postprandial Un plan de tratamiento médico de nutrición y ejercicio. Educación acerca de la diabetes. Si es necesario, insulina temporal para superar la toxicidad de la glucosa. Tratamiento farmacológico. Pasos para el Tratamiento:

16. OBJETIVO DEL CONTROL DE GLUCOSA Tratamiento basado en las metas glucémicas. La monoterapia normalmente no es efectiva a largo plazo. Enfoque gradual. Manejo de factores de riesgo cardiovascular: tabaco, sedentasrismo, estres, obesidad.

17. Parámetro Valor Objetivo Colesterol total <200 mg/dl LDL-C óptimo <100 mg/dl iniciar tratamiento >130 mg/dl HDL-C >45 mg/dl Triglicéridos <150mg/dl OTROS OBJETIVOS METABÓLICOS Data from American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999;22 (suppl 1):S32-S41; The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. JAMA. 1993;209:2015-3023.

18. ENFOQUE DE EQUIPO La Persona Con Diabetes Médico Gral o Diabetologo Cirujano Ortopédico Cirujano Vascular Terapeuta Asistente Social Dietista especialista Pod ólogo Enfermera Especialista Eucadora en diabetes Fisioterapeuta kinesiologo Especialista Ortop édico Prot é sico

19. PRINCIPIO GENERAL Lograr una glicemia normal o lo mas cercano a lo normal requiere educación en el automanejo y para la mayoría de los individuos programas de tratamiento intensivos.

20. PASO ESENCIAL Establecer una relación armoniosa es el primer paso esencial para apoyar a los pacientes en los cambios de comportamiento. El plan debería ser hecho en alianza entre el paciente , la familia y el equipo medico, osea en colaboración con el paciente. Establecer metas a corto y mediano plazo, de común acuerdo. © 1992, Diabetes Treatment Centers of America, Inc.

21. ASUMIR RESPONSABILIDAD Las personas con diabetes necesitan asumir la responsibilidad de su comportamiento. © 1992, Diabetes Treatment Centers of America, Inc.

22. Los profesionales de la salud pública deben enfatizar lo que el paciente debería hacer, no lo que el paciente debería saber. © 1992, Diabetes Treatment Centers of America, Inc. ENFOQUE DEL PROFESIONAL

24. Instituir medidas no-farmacológicas PARADIGMA DE TRATAMIENTO PARA LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Medidas no-farmacológicas inadecuadas Comenzar con un tratamiento hipoglucémico oral Monoterapia adecuada Continuar el tratamiento Tratamiento combinado adecuado (GPA <115 mg/dl; HbA 1C <7%) Continuar tratamiento Monoterapia inadecuada Iniciar combinación oral Tratamiento combinado inadecuado (GPA >126 mg/dl; HbA 1C >7%) Considere: Añadir otro agente oral, consulta al especialista, añadir insulina a la hora de dormir, cambiar a insulina Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 1995;18:1510-1518 and American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care. 1999;22(suppl 1).

25. ALGORRITMO DE TRATAMIENTO Tratamiento no farmacológico Monoterapia Sulfonilureas/Biguanida Inhibidores de Alfa-glucosidasa metiglinidas Tiazolidinedionas Insulina Terapia de Combinación Muy Sintomático Hiperglucemia Severa Cetosis Diabetes Autoinmune Latente Embarazo Desnutricion Neuropatia dolorosa. Insulina

26. EVOLUCIÓN HABITUAL DE LA TERAPIA EN DM2 DIETA EJERCICIO 1 HGO SENSIBILIZADOR O SECRETAGOGO 2 HGO SENSIBILIZADOR + SECRETAGOGO 3 HGO SENSIBILIZADOR + SECRETAGOGO HGO + INSULINA INSULINA AÑOS

27. MEDICAMENTOS Insulinosecretores:Sulfonilureas, glitinidas, Insulinosensibilizadores: metformina, tiazolidinedionas. Inhibidores de alfa-glucosidasa Insulina. Un fármaco Dos o más fármacos Insulina en combinación con f ármaco (s) oral(es) Insulina solamente Alternativas Farmacológicas: Etapas:

28. INDICACION DE TRATAMIENTO CON HIPOGLICEMIANTES ORALES Diabetes Tipo 2, sin adecuada respuesta a regimen y actividad fisica. Actualmente en ¿?. Diabetes Tipo 2 , en ausencia de complicaciones: Infecciones, Embarazo, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Hepática, Cirugía electiva inmediata, Polineuropatía severa, Desnutrición.

29. DE USO INSULINA EN DIABETES TIPO 2 .

33. DIABETES TIPO 2 Resistencia Insulinica Agotamiento de célula beta. Se relaciona con glucotoxicidad y lipotoxicidad. El agotamiento de c. Beta es transitoriamente reversible, pero progresivo.

34. CUANDO EN DIABETES TIPO 2, DEBEMOS USAR INSULINA? 1.- Estado Hiperglicemico, ketosis, hiperosmolar -Desnutrido. -Embarazada . - Situación de estrés quirúrgico. 2.- En ausencia de enfermedad concomitante: recién diagnosticado, con cetonuria escasa,Dieta, HGO, Insulina? TRANSITORIOS

35. CUANDO USAR INSULINA EN DIABETES TIPO 2 3.- Si dieta , ejercicio e HGO no logran regular la glicemia,( EN AUSENCIA DE INFECCIONES) Fracaso secundario. 4.- -inicio de la Diabetes en menor de 40 años, - IMC mayor de 26, - ICA o GAD + 5.- Insuficiencia Hepática o Renal INICIO PRECOZ PERMANENTE

36. OBSTACULOS PARA USAR INSULINA EN EL TIPO 2 El paciente El médico Temor a las Hipoglicemias Temor a la Hiperinsulinemia Aumento del IMC.

37. HIPOGLICEMIAS EN DIABETES TIPO 2 lo siguiente EL UKPDS, muestra : Con tratamiento de HGO 1,0% Con tratamiento de Insulina 2,6%

38. AUMENTO DE PESO CON USO DE INSULINA Con solo usar NPH, suben 2,5 Kg. Insulina preprandial, suben 3,3 Kg. Intensificado, suben 5,7 Kg. EL AUMENTO DE PESO AGRAVA EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD.

39. CONSIDERACIONES PARA USAR INSULINA EN TIPO 2 Edad, Limitaciones físicas, visión, firmeza de manos,etc. Educación suficiente, limitaciones cognitivas. Condición socio-económica para el autocontrol y dieta adecuada.

41. INDICACION Existen esquemas alternativos Iniciar con dosis bajas, 0,2-0,3 U /Kg peso. Incrementar cada 3 días en 10%, según respuesta de glicemia. Es necesario el automonitoreo. Ya que lo mas alterado es la neoglucogenesis, iniciar la insulina de noche, arreglar la glicemia de ayunas y luego ver que pasa en el día.

42. INDICACION Luego se adicionan las premezclas, o NPH de mañana. Tratar de utilizar el esquema mas sencillo que logre el control. Automonitoreo sencillo. Insulina mas Hipoglucemiantes.

43. ASOCIACION CON HGO En general se podría usar menores dosis de insulina, especialmente si se usa la mezcla de un comienzo. En general un 30 % menos. Se puede mezclar con Sulfonilureas , con Metforminas o mezclas de ambos. Con SU, se sube mas de peso. Con Metformina a veces se baja de peso.

44. ASOCIACION CON HGO. Estaría contraindicado el uso de glitazonas con pacientes portadores de insuficiencia cardiaca congestiva avanzada, anemias y edemas. Se ha visto 2,65% de Infarto de Miocardio. También se contraindica el uso de Clorpropramida y Metformina sobre los 65 años, por problema renal en la primera y de oxigenemia en la segunda.

45. USO DE INSULINA EN TIPO 2 Al comienzo usan muy poca, restringen o cuidan mucho su alimentación. A medida que pasa el tiempo se sienten bien y comienzan a comer mas y ajustar dosis subiendola y así suben de peso.

47. EL BUEN CONTROL GLICÉMICO: Previene el inicio de las complicaciones crónicas. Enlentece la progresión de las ya Existentes.

48. DOSIS EFECTIVA La dosis necesaria de insulina para lograr los objetivos de un buen control metabólico

49. La terapia insulínica intensificada no es el aumento de la dosis de insulina….. es la sustitución fisiológica del déficit de insulina endógena.

50. DOSIS SEGURA La dosis de insulina que tiene una baja posibilidad de provocar hipoglicemias

51. La insulina preprandial es por excelencia la insulina de acción rápida o análogos Ultrarrápidos.

52. La insulina basal es por excelencia una formulación prolongada a 24 horas con un perfil plano de acción y baja frecuencia de hipoglicemias

54. Lepore, et al. Diabetes 1999;48 (Suppl 1):A97. Lantus Vs. NPH en DM Tipo 1 Perfiles de Acción por Clamp de Glucosa Tiempo (h) Después de Inyección Subcutánea Actividad de Insulina Fin Período Observación