El documento trata sobre la isoinmunización al factor Rh. Explica que ocurre cuando una mujer Rh negativo está expuesta a células sanguíneas Rh positivo, llevando al desarrollo de anticuerpos Rh. Describe los mecanismos de sensibilización, la fisiopatología, factores de riesgo, presentación clínica, evaluación y control de pacientes sensibilizadas, y métodos de prevención.

1. Isoinmunización al
factor Rh

2. Generalidades
Ocurre cuando una mujer Rh negativo está expuesta a células sanguíneas Rh positivo,
llevando al desarrollo de anticuerpos Rh.
Hay dos mecanismos:
◦ Mujer embarazada Rh negativo es expuesta a células sanguíneas fetales Rh positivo secundaria a
hemorragia fetomaternal durante el transcurso de la gestación por aborto inducido o espontáneo,
traumatismo, procedimientos obstétricos invasivos, o parto.
◦ Cuando una mujer Rh negativo recibe una transfusión sanguínea Rh positivo.
Thorp JM. Utilization of anti-RhD in the emergency department after blunt trauma. Obstet Gynecol Surv. 2008 Feb.
63(2):112-5.

3. Fisiopatología
Factores que aumentan
el riesgo de
sensibilización:
1. Volumen de
hemorragia
transplacentaria.
2. Extensión de la
respuesta inmune
materna.
3. Presencia de
incompatibilidad ABO.

4. Otros factores que pueden provocar que una gestante Rh
negativo desarrolle incompatibilidad Rh son:
Embarazo ectópico
Desprendimiento placentario
Traumatismo abdominopélvico
Muerte fetal intrauterina
Procedimientos obstétricos invasivos
Falta de control prenatal
Aborto espontáneo

5. Kernicterus

6. Presentación
ENCEFALOPATÍA AGUDA POR BILIRRUBINA
Fase 1: disminución del nivel de conciencia,
hipotonía y mala alimentación.
Fase 2: hipotonía de músculos extensores es un
signo típico. Se acompaña de retrocollis,
opistótonos, o ambos.
Fase 3: hipotonía.
ENCEFALOPATÍA CRÓNICA POR BILIRRUBINA
Fase 1: consiste en hipotonía, hiperreflexia, y
adquisición retardada de hitos motores.
Fase 2: desarrollo de anomalías en los sistemas
extrapiramidal, visual y auditivo. Junto con déficit
cognitivo y anomalías odontológicas.
Johnson LH, Bhutani VK, Brown AK. System-based approach to management of neonatal jaundice and prevention
of kernicterus. J Pediatr. 2002 Apr. 140(4):396-403.

8. IMPORTANCIA DE LA HEMORRAGIA FETO-MATERNA
La integridad morfológica y funcional de la UNIÓN
CORIODECIDUAL es de gran valor para EVITAR las
hemorragias durante la gestación.
Entre las causas más frecuentes para
que se produzca la sensibilización
durante la gestación se encuentran:
• Amniocentesis
• Aborto
• Cesárea
• Feto muerto y retenido
• Placenta previa
• Abruptio de la placenta
• Versión externa
La sensibilización durante el primer embarazo es muy rara,
pero puede presentarse.
Durante el embarazo normal se han observado glóbulos
rojos en la circulación materna en un porcentaje variable,
pero ascendente, a medida que la gestación progresa: en
un 7% en el primer trimestre; se duplica durante el segundo
y alcanza un 30% al final de la gestación.
Cuando ocurre una pequeña transfusión feto materna (TFM), no es capaz de producir una inmunización
primaria pero participa directamente en la estimulación para una segunda respuesta.

9. IMPORTANCIA DE LA HEMORRAGIA FETO-MATERNA
Existe la posibilidad de que un feto Rh negativo se
sensibilice durante el embarazo o el parto con eritrocitos
Rh positivos de su madre o de un gemelo.
Esta rara situación explicaría por qué una madre Rh
negativa, con títulos negativos durante el primer
trimestre, tiene un incremento brusco al final de la
gestación.
La cantidad de glóbulos rojos capaz de desencadenar el
proceso inmune no puede determinarse con exactitud,
pero análisis efectuados en embarazadas voluntarias, a
las cuales se les aplicó glóbulos Rh positivo, mostraron
que 0.1 ml era suficiente para iniciar la inmunización.

10. Se calcula que en la mitad de los partos normales la hemorragia
transplacentaria puede ser < de 0.1 ml; superior a 5 ml en el 1 %
y sólo en el 0.2 % es de 30 ml o más.
IMPORTANCIA DE LA HEMORRAGIA FETO-MATERNA
A los 6 meses del parto puede encontrarse un título de
anticuerpos positivo en el 3% de las pacientes cuando la
hemorragia transplacentaria fue de 0.1 ml.
Los procedimientos realizados durante el parto especialmente
el alumbramiento artificial, pueden aumentar la cantidad de
sangre fetal que ingresa a la circulación materna.
El riesgo que tienen todas las madres Rh negativa por la hemorragia transplacentaria durante su primer
embarazo con un feto positivo, sin incompatibilidad ABO, es del 7 al 8 % y en el segundo embarazo del 15%
aproximadamente.
Cuando existe incompatibilidad de
grupo ABO el riesgo de
sensibilización durante el primer
embarazo disminuye.
Parece que las isohemaglutininas
reaccionan con los antígenos ABO de
los glóbulos rojos y éstos son
removidos rápidamente de la
circulación materna.

11. DETERMINACIÓN DE LA HEMORRAGIA FETO-MATERNA (HFM)
Se sabe que la iniciación de la primera respuesta inmune depende tanto de la cantidad como de la frecuencia
con que entran a la circulación materna los eritrocitos fetales Rh positivos.
A continuación se anotan los casos en los cuales se debe investigar la presencia de sangre fetal en la circulación
materna.
Sangre periférica materna:
• Hemorragia durante el embarazo.
• Trauma abdominal o uterino.
• Hidropesía fetal.
• Trazado de FCF de tipo sinusoidal.
• Muerte fetal
• Anemia neonataI
• Madre Rh negativa con recién
nacido Rh positivo.
Para diferenciar la sangre materna
de la fetal:
• Amniocentesis traumática
• Hemorragia obstétrica.
• Recién nacido con contenido
gástrico o fecal sanguinolento.

12. DETERMINACIÓN DE LA HEMORRAGIA FETO-MATERNA (HFM)
Para calcular la cantidad de sangre que pasa a la
circulación materna es muy importante contar
con un método sencillo, práctico y a la vez barato.
Existen tres métodos:
• Prueba de Kleihauer-Betke
• Fetaldex
• BMC (Boehringer Mannheim Corporation)
En nuestro medio se tiene más confianza con la
aplicación de una dosis de la GAMMAGLOBULINA
HIPERINMUNE ANTI D.
Este es un error porque muchas veces la dosis
aplicada es insuficiente para neutralizar la
cantidad de sangre fetal que ingresó a la
circulación materna.
Este estudio debe ser obligatorio para todas las
madres Rh negativas con recién nacidos Rh positivo.
El ALUMBRAMIENTO ARTIFICIAL es el procedimiento obstétrico que más favorece la HFM.

13. Evaluación y control
PACIENTES RH NEGATIVAS SENSIBILIZADAS
CON EMBARAZOS DE RIESGO

14. Primer control prenatal
H.Clínica
Antecedentes
transfusiones
Abortos previos
(inducidos)
Embarazo
ectópico
Edad gestacional
Si existen =
TITULO DE AB
Si  Título hay más
paso por la
placenta
Un menor 1:16
antes del parto es
neonato sin
problemas
Usado para
determinar
momento de
análisis de LA

15. Grupo
sanguíneo
(madre)
Factor Rh
(madre)
Grupo
sanguíneo
(padre)
Factor Rh
(padre)
Genotipo
Predecir probabilidad del Rh del feto

16. Anticuerpos
En caso de Madre con Rh (-) y Padre con Rh (+) solicitar anticuerpos:
◦ Postivos: Vigilancia fetal por anticuerpos seriados
◦ Negativos: Repetir en semanas 32,36,38
◦ Estudio de células fetales en sagre materna es (+) Usar Globulina anti
D

17. Espectrofotometría del LA
Método útil para evaluar feto de madre isoinmunizada
Primer estudio: semana 26-28
Tener en cuenta resultados de la primera para realizar la segunda
En caso de antecedentes de muerte fetal, amniocentesis 8 semanas
antes de la edad del fallecimiento

18. Pruebas de vitalidad fetal
Prueba sin estrés y con oxitocina
Patrón sinusoidal: Patrón muy poco frecuente que se define como una línea de
base de la FCF en forma de ondas, lisa, con 3-5 ondas por minuto y que persiste ≥
20 minutos. Tiene una variabilidad en la FCF basal ausente

19. Ultrasonografía
Realizar simultáneamente con estudio sanguíneo
Presencia de ascitis o edema de tejidos que sospeche Hidrops hace pensar en
eritroblastosis
Si el delta de Densidad óptica es alta y el eco no muestra hidrops hay mejor
pronóstico

20. Cordocentesis
Punción percutánea del cordón umbilical guiada por eco
Permite realiza estudios en el feto:
◦ HTO, HB, RECUENTO DE RETICULOCITOS, BILIRRUBINA, COOMBS
DIRECTO
◦ TRANSFUSIÓN SANGUÑINEA
◦ En etapas tempranas 17-18
◦ Factor Rh fetal se determina por
reacción polimerasa en cadena

21. Terminación de la gestación
Fecha y método se toma en base a estudios realizados
Si el estudio de LA es normal se dificulta
A mayor semanas más fácil es el paso por la placenta (semana 40)
FUM confiable y estudios paraclínicos confirmatorios se interrumpe semana 38
Ultrasonido
Pruebas de
vitalidad
fetal
electrónica
Pruebas en
sangre del
cordón

22. Recomendaciones para disminuir
probabilidad de sensibilización
Limitar uso de oxitócico durante fase expulsiva y alumbramiento
Evitar maniobras que compriman útero o abdomen
Pinzar cordón inmediatamente
Extraer 10ml de sangre en dos tubos:
◦ Grupo sanguíneo, Factor Rh, Bilirrubina, búsqueda de eritroblastos
◦ Coombs directo

23. PREVENCION
Se deben evitar las transfusiones con incompatibilidad antigénica en todas las
mujeres en edad reproductiva,
En gestantes embarazadas Rh (D)- no sensibilizadas, con un padre del feto o neonato
Rh (D) +, la administración de gammaglobulina anti D, se debe hacer después de un
evento sensibilizante.
Una dosis de 300 microgramos de gammaglobulina anti D, aplicada en las primeras 72
horas del evento sensibilizante, neutraliza 30ml de sangre fetal (15ml de glóbulos
rojos fetales)

24. PREVENCION
en el tercer trimestre de la gestación, aplicar una dosis de 300 microgramos de
gammaglobulina anti D a todas las madres Rh (D)-, cuyos compañeros sean Rh
(D) + hacia las 28 semanas de gestación.
En casos en que la gammaglobulina no fuera administrada en el post-parto
inmediato (primeras 72 horas), esta pudiera administrarse hasta los 14-28 días

25. Se consideran eventos sensibilizantes que pueden causar isoinmunuzacion en gestantes Rh D
negativas:
•Parto o cesárea (en presencia de un neonato Rh (D) +)
•Aborto
•Embarazo Molar
•Muerte de un gemelo en el curso de una gestación
•Procedimientos invasivos (biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis, fetos copia, etc.)
•Embarazo ectópico
•Versión cefálica externa
•Trauma abdominal
•Hemorragia ante parto

26. TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA
Objetivo
Aplicar a través de la cavidad abdominal fetal o en los vasos umbilicales suficiente cantidad de glóbulos rojos Rh negativos para
tratar la anemia, elevar el hematocrito a 40% y permitir que alcance la viabilidad.
Indicaciones
Historia Obstétrica
Se ha podido determinar que en la
eritroblastosis fetal la gravedad es
creciente en cada embarazo.
Títulos de anticuerpos
Deben solicitarse durante la
consulta prenatal.
Estudios en el LA:
El estudio más aceptado en la
actualidad es el delta de la DO a
450 nm. Este dato es una
estimación indirecta de la cantidad
de bilirrubina no conjugada. En la
actualidad los niveles de Hto de la
muestra de sangre umbilical son el
mejor indicador para practicar la
transfusión intrauterina

27. Técnica
Preparación de la paciente
Localización de la placenta: ultrasonido tipo B de tiempo real y rastreador
lineal.
Punción amniótica y del peritoneo fetal
la amniocentesis realiza como un paso previo a la transfusión. Sirve para
apreciar el aspecto del LA, realizar la espectrofotometría y para inyectar el
medio de contraste cuando este se utiliza.
Sedación
100mg de fenobarbital y 10mg de proclorperazina por vía oral y
10mg de meperidina IM una hora antes del procedimiento. Poco
antes de iniciar la transfusión se aplica por vía venosa 5 a 10mg
de diacepam.
Localización del abdomen fetal: ultrasonido tipo B para localizar el sitio del
abdomen fetal donde debe realizarse la punción o cordocentesis
Tipo de sangre
la sangre debe ser siempre grupo O Rh negativo. Se utiliza con anticoagulante -
ACD o CPD- ácido cítrico, citrato de sodio y dextrosa. La velocidad aproximada
para la aplicación debe ser de 5 a 10 ml/min. El tiempo varía entre 35 a 150
minutos.

28. Transfusión percutánea
Se prefiere la arteria a la vena para disminuir el sangrado que provoca la punción.
Para calcular la cantidad de sangre que debe ser administrada por los vasos umbilicales se utiliza
la siguiente formula:

29. CONTROL FETAL Y MATERNO
ANTES
•Campana de pinard
•Estetoscopio
HOY
•Ultrasonido
•Uso de ATBS y
Uteroinhibidores
(prevenir embarazo)

30. Complicaciones
MATERNAS FETALES
PUNCION TRAUATICA PUNCION TRAUMATICA
RUPTURA DE MEMBRANAS PARTO PREMATURO
INFECCION AMNIOTICA MUERTE FETAL
HEPATITIS

31. RESULTADOS
SOBREVIDA: 30 – 60 % ( AHORA CASI 75%)
SE RELACIONA A LOS SGTES, FACTORES DE RIESGO
LA EDAD
GESTACIONAL EN LA
PRIMERA
TRANSFUSION
EL DELTA DE LA DO A
450 milimicras ANTES
DE LA PRIEMRA
TRASFUSION
LA PRESENCIA DE
HIDROPESIA FETAL
EL INTERVALO ENTRE
LA PRIMERA
TRASNFUSION Y EL
PARTO
EL PESO AL NACER
LOS NIVELES DE HB
EN EL CORDON
UMBILICAL

32. SEGUIMIENTO
EL ESTUDIO A LARGO PLAZO DEBE INCLUIR:
DESARROLLO
PSICOMOTOR
RENDIMIENTO
ESCOLAR
AUDIOMETRIA
EVALUACION
VISUAL

33. INCOMPATIBILIDAD ABO
TRASTORNO HEMOLITICO ISOINMUNE
◦OCACIONADO POR EL PASO TRASPLAENTARIO DE
ANTICUERPOS MATERNOS
◦ AL COMBINARSE CON ANTIGENOS EN ER FETALES
◦ SE DESTRUYEN - Produce  anemia e hiperbilirrubinemia
ENFERMEDAD HEMOLITICA ABO

34. Incompatibilidad ABO : consideraciones clinicas
50%  primer recien nacidos  sufren esta enfermedad
No existe historia de:
◦ Nacidos Muertos
◦ Hidropesia fetal
Los sig hijos no se afectan mas que el primero
Importante hallazgo:
◦ Ictericia  bilirrubina no tan elevada para kernicterus

35. Incompatibilidad ABO : Diagnostico
Serologia  no ayuda
Bilirrubina indirecta  muy elevada
Hb  disminuida
Esferocitos en sangre
Diagnostico: MADRE O CON REIEN NAIDO ICTERICO
COOMBS directo de cordon  positivo
COOMBS indirecto  Positivo

36. ARTICULO

38. Sujetos y metodos
Se estudiaron 70 gestaciones con riesgo de anemia fetal en las que se realizo el estudio Doppler de la
velocidad sistólica de la arteria cerebral media (VS-ACM). Se comparo la eficacia de la VS-ACM
después de una, 2 o 3 transfusiones intrauterinas

39. Se realizo una ecografía semanal a partir de las 18 semanas, para la detección precoz de
cualquier signo de hidropesía fetal, conjuntamente con el estudio Doppler de la ACM,
determinándose la velocidad sistólica (VS-ACM). Cuando la VS-ACM sobrepaso´ 1,5 MoM para la
edad gestacional o se hallaron signos de hidropesía fetal, se propuso la realización de una
cordocentesis, por alta probabilidad de anemia moderada o grave y eventual transfusión
intrauterina
La transfusión intrauterina esta´ claramente indicada cuando la Hb fetal se encuentra por debajo
de 0,65 MoM o —4 DE por la edad gestacional

40. Resultados
Se practico cordocentesis en 22 de gestaciones y en 20 se practico transfusión intrauterina.
Las tasas de detección y de falsos positivos de la VS-ACM en la predicción de anemia fetal
moderada o severa fueron del 15% en gestaciones sin transfusión previa, del el 41% en los casos
con una transfusión previa y del 24% cuando se practicaron mas de una transfusión.

41. Conclusión
la VS-ACM es un buen predictor de anemia fetal moderada y severa, y que su tasa de detección se
mantiene a medida que aumenta el numero de transfusiones intrauterinas previas
La VS-ACM mantiene una sensibilidad alta en una transfusión previa aunque su especificidad
disminuye.

42. CASO CLÍNICO
Isoinmunización grave anti-D en una gestación
gemelar

43. Paciente en el séptimo embarazo, de 38 años de edad, que acudió a consulta de alto
riesgo debido a sus antecedentes obstétricos, isoinmunización anti-D severa y
embarazo gemelar.
La paciente tiene un hijo varón, sano, que nació a término con parto eutócico hace 16
años. A lo largo de los diez años siguientes tuvo cinco muertes fetales consecutivas: tres
partos eutócicos de los que nacieron tres mujeres a las 36, 34 y 40 semanas, que
fallecieron a los siete días, una hora y siete días de vida, respectivamente. Enseguida
sufrió dos muertes fetales intraútero a las 26 semanas, en el intervalo de cinco años.
La paciente acudió a la consulta con una gestación de 14 semanas, gemelar, bicorial,
biamniótica, concebida espontáneamente. Como antecedente médico de interés está la
diabetes pregestacional controlada con dieta e insulina. El grupo sanguíneo de la madre
es A Rh (-) y el del padre A Rh (+) monocigoto. La paciente fue remitida con una
titulación anti-D superior a 1/256 a 1/2048 en una semana. Se decidió ingresarla a
nuestro centro para plasmaféresis. La titulación al ingreso fue de 1/1024.

44.  La evolución de los títulos anti-D es de disminución y estabilización
alrededor de 1/256 tras 12 plasmaféresis (4 ciclos) y ocho dosis de
inmunoglobulinas a lo largo de la gestación, con múltiples ingresos.
 Los fetos se siguieron con ecografía con medición rigurosa del pico
sistólico en la arteria cerebral media y evaluación de los signos
ecográficos sugerentes de anemia fetal.
 El tratamiento final consistió en 12 plasmaféresis, 8 ciclos de
inmunoglobulinas, 3 transfusiones intrauterinas al primer gemelo y una
al segundo.

45.  En la semana 28 y dos días se decidió terminar el embarazo mediante
cesárea y ligadura tubárica, por la medición de concentraciones del pico
sistólico de la arteria cerebral media de 49 y 60 cm por segundo en el
primer y segundo gemelo, respectivamente, que corresponderían a
concentraciones de hemoglobina fetal de 7.83 g/dL y 7.38 g/dL.
 El primer gemelo nació en podálica y pesó 893 g, con Apgar de 8/9 y pH
en la vena umbilical de 7.46.
 Su grupo sanguíneo fue 0 Rh (+) con prueba de Coombs directa
francamente positiva. La hemoglobina al nacimiento fue de 10.7 g/ dL y
hematócrito de 32% (que requirió dos transfusiones sanguíneas y cuatro
dosis de gammaglobulinas); la bilirrubina fue de 10.2 mg/dL.

46.  Sufrió inestabilidad respiratoria y hemodinámica y falleció a los 21 días.
 El segundo gemelo nació en podálica y pesó 1.127 g, con Apgar de 4/8.
Su grupo sanguíneo fue A Rh (+), Coombs directo positivo.
 La hemoglobina al nacimiento fue de 3.7 g/dL y hematócrito de 11%
(requirió cuatro transfusiones sanguíneas, eritropoyetina subcutánea y
ferroterapia). Tuvo hiperbilirrubinemia de 9.4 mg/dL que requirió fo-
toterapia intensiva y cuatro dosis de gammaglobulinas.
 La diferencia de peso al nacimiento fue de 20.8% (893 g del primer
gemelo versus 1.127 g del segundo) y una diferencia de 21 puntos en el
hematócrito a favor del primer gemelo.

51. ¿Cuál es la prueba más eficaz para el estudio de anemia fetal?
a) Análisis espectral del LA
b) Cordocentesis
c) Flujometría doppler de ACM
d) Cardiotocografía
e) Ninguna de las anteriores.

52. ¿Qué valor de velocidad sistólica de ACM es sugestivo de anemia fetal moderada-
severa?
a) >1 MoM
b) >1.8 Mom
c) >1.5 Mom
d) B y c son correctas
e) Todas las anteriores
f) Ninguna de las anteriores

53. ¿Cuál es la dosis estándar de inmunoglobulina anti-D para prevenir la sensibilización en
una madre no sensibilizada D-negativa?
a) 250 mcg
b) 400 mcg
c) 100 mcg
d) 450 mcg
e) A y b son correctas
f) Ninguna de las anteriores

54. ¿Qué niveles de bilirrubina conjugada están relacionados con el kernicterus?
a) >25 mg
b) 20 mg
c) >30 mg
d) 15 mg
e) A y c son correctas
f) Ninguna de las anteriores

55. ¿Qué tipo de inmunoglobulina anti-D participa principalmente en la isoinmunización?
a) IgE
b) IgM
c) IgG
d) IgA
e) Todas las anteriores
f) Ninguna de las anteriores.