Presentación de una experiencia en Bolivia que nos muestra las bondades del rastreo visual con ácido acético y el PAP en la prevención del cáncer de cuello uterino

1. RASTREO VISUAL CON ACIDO
ACETICO IVAA
DR DAVID ASTURIZAGA R
PRESIDENTE CAPITULO BOLIVIANO DE P.TG.I. Y
COLPOSCOPIA
DR. JAIME SANCHEZ
JEFE DE LA UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL
HOSPITAL DE LA MUJER

3. BOLIVIA
In fo rm e-E va lu a c ió n
SR
E IE
D C MNO
OU ET S
T C IC S
EN O
c AMPAÑA DE
DESPISTAJE DE CÁNCER
DE CUELLO UTERINO
1999 - 2000
UIDD A IOA D
N A NC NL E
AE C N L SPROA
T NIO A A E S NS

4. CAMPAÑA DE DESPISTAJE DE CÁNCER DE CUELLO UTERIN
MSPS / PSRN - GTZ
Cada día se detecta -en
promedio- un nuevo caso de
cáncer de cuello uterino en La
Paz, ascendiendo a
aproximadamente 400 casos
nuevos al año. A pesar de la
poca información existente al
respecto, estudios preliminares
por laboratorios de patología
estarían indicando que hay una
incidencia más elevada en
Potosí y Oruro.
Aliaga S, Salud Sexual y Reproductiva: Un
tema clave en la Política Boliviana. UNFPA,
Policy Project, PROCOSI, 1999.

6. CAMPAÑA DE DESPISTAJE
DE CÁNCER DE CUELLO
UTERINO
MSPS / PSRN/GTZ – 99-00
Datos provenientes de
estudios realizados por el
Registro del Cáncer de La
Paz en 1988, señalan que
en el departamento de La
Paz se tiene una
incidencia de cáncer
cérvico uterino con una
tasa truncada de 154 por
100.000 mujeres entre 35
y 64 años.

7. OBSTÁCULOS Y
LIMITACIONES:
• Laboratorios saturados de muestras de citología que
retrasaron la entrega de resultados.
• Tardío retorno de resultados, restando confiabilidad a los
servicios (visitados por las usuarias, numerosas veces para
conocer sus resultados, sin éxito).
• Migración o cambio de domicilio de las mujeres, aspecto que
redujo significativamente la notificación y remisión de
pacientes, hecho más notorio por el retorno tardío de
resultados.
• Barreras culturales que hicieron que la mujer o su familia
rechazara el apoyo brindado por la red de servicios y el PSRN-
GTZ para viabilizar la confirmación diagnóstica y el tratamiento
correspondiente.

8. RECOMENDACIONES:
• Ajustar estrategias que optimicen el flujo de muestras de
PAP y optimizar el seguimiento de casos sospechosos.
• Considerar la necesidad y oportunidad de
implementar estrategias alternativas (piloto) de
detección de cáncer de cuello uterino, (inspección
visual con ácido acético-IVAA).
• Oficializar y difundir, a la brevedad posible, la Norma
Nacional y Procedimientos de Control de CACU.
• Desarrollar procesos continuos de IEC, de difusión y
promoción del rastreo de cáncer de cuello uterino y de
mama (Papanicolaou regular, en servicio) a fin de
mejorar su cobertura.
• Asegurar el apoyo de las autoridades de salud,
municipales y locales para fortalecer y consolidar el
programa.

9. IVAA

10. CAPACITACION AREAS
TEMATICAS
• 1. Diagnostico inicial (Cuestionario de entrada).
Motivación. Problemas relevantes en cuanto a la
Prevención del cáncer de cuello uterino.
• 2. Epidemiología, Contexto Mundial, contexto
nacional, contexto regional. Factores epidemiológicos
de riesgo.
• 3. Estrategias de lucha contra el Cáncer
cervicouterino . Papanicolaou. Toma de muestra,
clasificaciones, interpretación de resultados.

11. CAPACITACION

12. CAPACITACION
• 4 Estrategias..... Colposcopia. Historia de la
Colposcopia. Anatomía y Fisiología del Cuello
Uterino. Etapas fisiológicas del mismo. Concepto de
Ectropion. Concepto y límites de la Zona de
Transformación.
• 5. Estrategias. Principios básicos, técnica,
interpretación de imágenes colposcópicas normales.
Prueba de Schiller.
• 6. Estrategias.... Colposcopia. Imágenes
colposcopicas anormales. Rastreo visual a vista
desarmada.

13. CAPACITACION

14. CAPACITACION
• 7 Estrategias..... Correlación
Citológica, Colposcópica e
Histopatológica.
• 8 Tratamiento de la NIC. Control.
Electrocauterización. Criocauterización.
Conización fría. Conización con Leep.
Histerectomía.

15. CAPACITACION

16. ¿Qué incluye la IVAA?
• Realizar una exploración vaginal con
espéculo, durante la cual el prestador de
asistencia sanitaria aplica ácido acético
(vinagre) diluido ( 5%) al cuello uterino.
– Al exponer el tejido anormal al vinagre, adquiere
temporalmente una coloración blanca.
• Observar el cuello uterino a simple vista, para
identificar cambios de color en el mismo.
• Determinar si el resultado de la prueba es
positivo o negativo para posibles lesiones
precancerosas o cáncer.

17. ¿Qué infraestructura requiere la IVAA?
• Área privada para exploración
• Mesa de exploración
• Profesionales de la salud adiestrados
• Fuente de iluminación adecuada
• Espéculo vaginal estéril
• Guantes para exploración nuevos, o guantes quirúrgicos
desinfectados
• Hisopos de algodón grandes
• Ácido acético (vinagre) diluido (5%) y un recipiente pequeño
• Envases con solución de cloro al 0,5%
• Balde o cubo plástico con una bolsa de plástico
• Sistemas de garantía de calidad, para una máxima exactitud

18. CAPACITACION

19. Categorías de los resultados de la IVAA:
Categoría de la Resultados clínicos
IVAA
Prueba: negativa Sin lesión acetoblanca ni lesiones
acetoblancas pálidas; pólipos,
cervicitis, inflamación o quistes de
Naboth.
Prueba: positiva Áreas acetoblancas densas (de
color blanco opaco o blanco
ostra), nítidas, precisas, bien
definidas, con o sin márgenes
elevados que tocan la unión
escamoso-cilíndrica (UEC);
leucoplasia y verrugas.
Sospecha de cáncer Excrecencia o lesión ulcerosa o
en coliflor, visible clínicamente;

20. CAPACITACION

22. Categorías de los resultados de la IVAA:
Sospecha de cáncer
Fuente de la foto: OPS, José Jeró nimo

23. PLAN PILOTO APLICACIÓN IVAA
• CAPACITACION A ESTUDIANTES DE
5º AÑO DE MEDICINA Y APLICACIÓN
BUSCANDO SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
• CAPACITACION EN RED DE
SERVICIOS A MEDICOS Y
ENFERMERAS DE ATENCION
PRIMARIA DE SALUD

24. METODOLOGIA
• DATOS EPIDEMIOLOGICOS DE
RIESGO
• TOMA DE PAP CUYO RESULTADO
SE DESCONOCE
• IVAA SI POSITIVO COLPOSCOPIA Y
BIOPSIA
• IVAA SI NEGATIVO ESPERAMOS
PAP PARA CORRELACION FINAL

25. RESULTADOS
• RESULTADO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD EN UN GRUPO DE
PACIENTES REALIZADO POR
ESTUDIANTES DE MEDICINA
• IMPACTO DE DIAGNOSTICOS DE NIC O
CINV EN SEIS MESES COMPARADO CON
GESTION ANTERIOR EN LOS MISMOS 6
MESES

26. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE
PRUEBA IVAA EN 213 PACIENTES
HOSP. MUJER LA PAZ BOLIVIA
ENF NO ENF TOTAL
IVA + 30 14 44
IVA - 3 166 169
TOTAL 33 180 213
SENSIBILIDAD 0.90
ESPECIFICIDAD 0.92
VPP 0.68
VPPN 0.98

27. 100 SENS
92,2 92,4
88,7 90,2 90,9
87,5 ESPEC.
90
83,7 82,3
80
67,4
70 65,5
60
50
90
40
30
20
10
0
DENNY U. ZIMBABWUE I SANKARAYANANA CECCHINI ASTURIZAGA

28. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE
PRUEBA PAP EN 213 PACIENTES
HOSPITAL DE LA MUJER LA PAZ BOLIVIA
ENF NO ENF TOTAL
PAP + 11 0 11
PAP - 22 180 202
TOTAL 33 180 213
SENSIBILIDAD 0.337
ESPECIFICIDAD 1
VPP 1
VPN 0.89

29. Porcentaje PAP vs IVAA
39.8
37.7
40
IV A PAP
35
30
25.4
25
20.2 20.3
18.1
20
14.6 15.2
12.6
15
8.2
10 5.9
5 1
0
DENNY U. ZIM BABWUE I U. ZIM BABWUE II SANKRANAYANA N CECCHINI ASTURIZAGA

30. IMPACTO 6 MESES DE GESTION DESPUES DE APLICACION
IVAA
HOSPITAL DE LA MUJER LA PAZ BOLIVIA
RELACION CIN vs. CINV DESPUES DE APLICACION IVAA
GESTIONES 2003 2004
CINV 44 65
NIC 26 110
TOTAL 70 175

31. RELACION CIN VS. CINV 2003
RELACION CAINV vs. NIC
GESTION 2003
37%
CINV NIC
63%

33. CIN vs CINV1997
20%
CIN
CINV
80%

34. RELACION CIN/CINV 2004
CAINV
20%
0%
NIC
80%

35. Nº Y D IS TR IB UC IO N D E C A S O S 2 0 0 4
C A IN V ; 29
NIC I ; 35
M IN V ; 8
N IC II ; 39
N IC III ; 72

36. PARIDAD CIN/CINV 1997-2004
PARIDAD (CIN-CINV)1997 PARIDAD CIN/CINV 2004
70
60
40
50
35
30
S
40
SO
25
CA
CIN
sos
CIN
30
ca
Nº
20
Nº
CINV CINV
15
20
10
10
5
1a3 4a6 >6
0
0
Gestas 1a3 4a 6 >6
GESTAS

37. EDAD % CIN/CINV 1997-2004
EDAD CIN/CINV 2004
EDAD (CIN-CINV)1997
60
50% 50
40% 40
30% % 30
% CIN CIN
20% 20
CINV CINV
10% 10
0% 0
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 21- 41- 61-
30 50 70
Edad
EDAD

38. DX FINAL Y ESTADIOS CINV 1997
ESTADIOS 1997
35
IIIb
Iib
30
25
CIB CIB
20 Ia
Ib
Nº Iia
Iib
15 IIIa
IIIb
I Va
I Vb
10
Ib I Va
5 Ia
Iia IIIa I Vb
0
CIB Ia Ib Iia Iib IIIa IIIb I Va I Vb
ESTADIOS

39. DX FINAL Y ETAPAS NIC 2004
ETAPAS LESION PREINVASORA 2004
80
70
60
50
CAINV
M INV
40 NICIII
NIC II
NIC I
30
20
10
0
CAINV M INV NICIII NIC II NIC I

41. CONCLUSIONES
• EL CANCER DE CUELLO UTERINO
EN BOLIVIA CONTINUA SIENDO UN
PROBLEMA DE SALUD PUBLICA SE
EVIDENCIA ALTA INCIDENCIA
TANTO DE LESION PRE INVASORA
COMO INVASORA EN ESTE
ESTUDIO REALIZADO EN EL
HOSPITAL DE LA MUJER DE LA
CIUDAD DE LA PAZ

43. CONCLUSIONES
• LA CAPACITACION EN IVAA
CONCIENTIZO A LOS
PROVEEDORES DE SALUD EN LA
BUSQUEDA DE CASOS NUEVOS
• LA SENSIBILIDAD ALTA DEL IVAA
EVITO QUE MUCHOS CASOS DE
LESIONES PREINVASORAS
PASARAN DESAPERCIBIDAS

45. CONCLUSIONES
• FINALMENTE Y DESPUES DE
MUCHOS AÑOS SE LOGRO EN UN
CENTRO DE SALUD DE
REFERENCIA INVERTIR LA
RELACION CARCINOMA INVASOR Y
LESION PREINVASORA