descripcion de que hacer ante una masa anexial y cuando referir a ginecologia oncologica segun guias IOTA / ACOG 2016

1. ENFOQUE PRACTICO
DE LA PACIENTE
CON MASA ANEXIAL YEN GONZALEZ REYES
RESIDENTE G/O CES
MAYO 2017

2. CUAL TEST USO PARA
SELECCIONAR QUE PACIENTES
DEBO REMITIR A GINE-ONCO?
MOTIVACION
2
QUE HAGO SI ENCUENTRO UNA
MASA ANEXIAL DURANTE UNA
ECOGRAFIA?

3. OBJETIVO
INCIDENTAL / SINTOMATICA
EDAD / HISTORIA FAMILIAR
BENIGNA / MALIGNA
“ORIENTAR DE FORMA PRACTICA LA
ADECUADA EVALUACION Y MANEJO DE
UNA MASA ANEXIAL, ASI COMO
IDENTIFICACION DE MASAS CON RIESGO
DE MALIGNIDAD PARA UNA CORRECTA
DERIVACION AL SERVICIO DE
GINE/ONCOLOGIA”

4. TÓPICOS
4
1. Generalidades
2. Manifestaciones clínicas
3. Ayudas diagnosticas
4. Marcadores tumorales
5. Test multimodal
6. Rendimiento clínico
7. Para llevar a casa…

5. Generalidades
5
1

6. Timmerman D, Van Calster B, et al. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 424 – 437 .
6
Problema ginecológico común
5-10% mujeres USA serán llevada a cirugía
por sospecha de neoplasia Ovárica
Principal objetivo
• Tratar condiciones agudas
• Determinar la malignidad
Mujer Asintomática 25-40 años
Riesgo de hallazgos
Lesión anexial 7,8%
Quistes de ovario 6,6%
Generalidades

7. 7
GINECOLOGICOS NO GINECOLOGICOS
BENIGNO MALIGNAS BENIGNAS MALIGNAS
Quiste funcional
Abscesos tubo-ovaricos
Teratoma maduro
Endometrioma
Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso
Hidrosalpinx
Quistes paratubaricos
Miomas
Anomalías mullerianas
Carcinoma epitelial
Tumor de cel germinales
Cáncer metastasico
Tumores de cordones
sexuales
Abscesos diverticulares
Abscesos apendiculares
Tumores de cel nerviosas
Divertículo ureteral
Riñón pélvico
Divertículo vesical
Cáncer gástrico
Sarcomas retroperitoneales
Cáncer metastasico
Origen de masas pélvicas
Practice bulletin: evaluation and management of adnexal masses vol. 128, no. 5, November 2016

8. CISTADENOMAS
FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD
8
EDAD
69,4% > 55 años
63 años
Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Miller D, Bishop K, Altekruse SF, et al. SEER cancer statistics review, 1975–2013. Bethesda
(MD): National Cancer Institute; 2016. Available at: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2013. Retrieved June 21, 2016. (Level III)
NEOPLASIAS BENIGNAS
» POBLACION GENERAL: 1,6%
» FAMILIAR: 5%
» BRCA1: 41-46% a los 70 años
» BRCA2: 10-27% a los 70 años

9. MANIFESTACIONES
CLINICAS
9
2

10. Conciencia de síntomas y signos
10
Si una mujer (especialmente si tiene 50 años o más) reporta tener alguno de
los siguientes síntomas de forma persistente o frecuente, especialmente
más de 12 veces al mes:
» Distensión abdominal persistente "hinchazón"
» Sentirse lleno (saciedad temprana) y / o pérdida de apetito
» Dolor pélvico o abdominal
» Aumento de la urgencia urinaria y / o frecuencia.
» Mujer >50 años con síntomas los últimos 12 meses de Sd colon irritable
» Perdida de peso, fatiga, cambios en habito intestinal
https://www.nice.org.uk/guidance/cg122 / https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ovarian.pdf
ESPECIFICIDAD

11. Ayudas diagnosticas
11
3

12. IMAGENES DIAGNOSTICAS
12
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Caracterización de la lesión
» Tamaño /Lateralidad
» Solido/ liquido/ mixto
» Liquido libre en cavidad
» Papilas, excresencias, septos
» Doppler
TRANSBADOMINAL
Situaciones
especiales
TAC
RMN
PET
Practice bulletin: evaluation and management of adnexal masses vol. 128, no. 5, November 2016

13. 1. Operador dependiente
2. Variabilidad interobservador
3. Experiencia
+ Doppler
Aumenta especificidad
13
Limitaciones: Baja especificad y VPP para masas
neoplásicas en mujeres pre menopaúsicas
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
QUISTES SIMPLES
Detección de Ca Ovario
S: 86-91%
E: 68-83% Myers et al.2006
Observador experto: Precisión diagnostica 92%
(concordancia entre observadores K:0,85)
Observador inexperto: Precisión diagnostica 82 -87%
(concordancia entre observadores K:0,52-0,76)
Timmerman D, Schwarzler P, Collins WP, et al: Subjective assessment of adnexal masses with the use of
ultrasonography: an analysis of interobserver variability and experience. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: pp. 11-16

14. 14
Quistes simples
BENIGNOS
Paredes finas y lisas, ausencia de componentes
solidos o flujo sanguíneo interno Doppler Color.
Riesgo de malignidad <1%
El límite superior del volumen ovárico
20 cc Premenopáusicas
10 cc Postmenopáusicas
Limite Qx: 10 cm ??
Manejo de masa anexiales y ováricas
asintomáticas vistas por US (2010)
Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement
Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

15. 15
2010
Pre/mp
• <3cm: fisiológico, no reportar, no
seguimiento.
• 3-5cm: reportar, benigno, no
seguimiento.
• 5-7cm:reportar, benigno,
seguimiento anual.
• >7cm: difícil evaluación, estudio
complementario o considerar
valoración qx.
Post/mp
• <1cm: inconsecuente, no reportar,
no seguimiento.
• 1-7cm: reportar, benignos,
seguimiento anual US (3cm
seguimiento/suspender estable o
disminución))
• >7cm: difícil evaluación, estudio
complementario o considerar
valoración qx.
Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010
Seguimiento
Frecuencia y
duración?
(7 meses)
Suh-Burgmann E et al 2014
Estable no solido
1 año
Estable con solido
2 años
Suh-Burgmann E et al 2015

16. Quiste hemorrágico
16
Características:
1. Lesión quística compleja con un patrón
reticular de ecos internos (redecilla, telaraña,
telaraña, o apariencia de encaje)
2. Área de apariencia sólida con márgenes
cóncavos
3. Ausencia de flujo interno en Doppler color US
4. Flujo circunferencial en la pared del quiste
<3cm /resuelven en 8 wk
Recomendaciones
» <3 cm: no reportar, no seguimiento.
» 3 - 5 cm: reportar, sin seguimiento.
» >5 cm: reportar, seguimiento en Intervalo
corto (6 y 12 semanas) con US para
Garantizar la resolución. Ideal Imagen en
fase folicular, días 3 y10 del ciclo menstrual.
Menopausia temprana: seguimiento
Menopausia tardía: posible neoplasia /Qx.
Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

17. Características:
1. Lesión quística compleja con un patrón de
ecos homogéneo interno o de bajo nivel
(vidrio esmerilado).
2. Ausencia de flujo interno en Doppler color US
3. Multiloculado / pequeños focos ecogénicos
en pared (≠ Quiste hemorrágico)
Endometriomas
17
Recomendaciones
» Si no es posible diferenciar con quiste
hemorrágico realizar seguimiento en
Intervalo corto (6 y12 semanas) con US.
» Seguimiento anual control crecimiento y
características solidas en el interior /
individualizar.
Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010
Sensibilidad: 83%
Especificidad: 89%
VPP: 77%
VPN: 92%

18. PASOS EN LA CARACTERIZACIÓN DE UNA MASA
20
1. QUISTE SIMPLE?
2. EXPLICACION
FISIOLOGICA?
3.
CARACTERISTICAS
ESPECIFICAS?
4. SEGUIMIENTO O
PRUEBAS
ADICIONALES?
• Cuerpo lúteo
• Quiste hemorrágico
• Quiste simple adyacente (dobles)
• Endometriomas
• Teratomas
maduros
• Quistes de
inclusión
• Hidrosalpinx
• Mioma
pedunculados
• Masa maligna
• RMN
• Marcadores tumorales
• Pruebas multimodalesHallazgos que sugieren malignidad
Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

19. Signos ecográficos de malignidad
21
Componente solido
o papilas
Ascitis
Irregularidad
Flujo Doppler color
alto
Quiste >10 cm
Practice bulletin: evaluation and management of adnexal masses vol. 128, no. 5, November 2016
Sistemas de puntuación por US
Marcadores séricos

20. 22Dirk Timmerman
Lil Valentin
Tom Bourne
Terminología estandarizada
1999
La investigación se ha centrado en el desarrollo de modelos
predictivos para estimar el riesgo de malignidad.
» Simples reglas
» RL 1
» RL 2
» IOTA ADNEX

21. IOTA simples reglas 2016
23
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PREOPERATORIO
5características típicas de tumores Benignos
5características típicas de tumores Malignos
6000👩
10 Paises
24 centros
Benigno Inconcluso Maligno
Timmerman D, Van Calster B, et al. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 424 – 437 .
Popular / fácil de usar
No calculadoras
S:95%
E: 91%
LR (+): 10,3
LR (-):0,06

22. 24
Quiste
unilocular
Componente
solido de <7 mm
Presencia de
sombre acústica
Tumor multilocular
diámetro máximo
<100 mm
Ausencia
doppler color
Tumor solido e
irregular
Ascitis
Al menos 4
estructuras pailares
Tumor solido
irregular multilocular
diámetro >100 mm
Alto flujo
doppler color
IOTAsimplesreglas
http://www.iotagroup.org/

23. Timmerman D, Van Calster B, et al. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 424 – 437 .
• Riesgo <1%:
Sensibilidad: 99.7%, Especificidad: 33.7%,
LR (+) 1.5, LR (-) 0.010,
PPV 44.8% y NPV 98.9%.
• Riesgo >30%:
Sensibilidad: 89.0%, Especificidad: 84.7%,
LR (+) 5.8, LR (-) 0.13,
PPV 75.4% y NPV 93.9%.

24. 26
IOTA RL2
PROBABILIDAD DE QUE UN TUMOR SEA MALIGNO
EDAD
754👩
5 Paises
9 centros
6 Variables
http://www.iotagroup.org/
10%

25. 27
IOTA ADNEX 2014
PROBABILIDAD DE QUE UN TUMOR SEA:
» Benigno
» Borderline
» Ca estadio I
» Ca estadio II-IV
» Ca metastasico secundario
6000👩
10 Paises
24 centros
9 Variables
Clínicos:
1. Edad
2. CA 125
3. Centro de referencia (oncológico vs otros)
6 Ecográficos:
http://www.iotagroup.org/

26. 28
IOTA ADNEX
http://www.iotagroup.org/
48
RR: riesgo predicho
Riesgo basal
22
66
27
no
no

27. 29
IOTA ADNEX
http://www.iotagroup.org/adnexmodel/site%20iota.html

28. TEST MULTIMODAL
37
5

29. 38
INFORMACION
CLINICA
MARCADOR
SERICO
HALLAZGO
ECOGRAFICO
TEST MULTIMODAL

30. RMI (Risk of malignancy index)
39
RMI = U x M x CA125
US
• Quiste multilocular
• Áreas solidas
• Metástasis
• Ascitis
• Lesión bilateral
Menopausia
• Premenopausica
(1)
• Postmenopausica
(3)
Ca 125
• Valor en UI/L
U=0 (ningún hallazgo)/ U= 1 (1 hallazgo) / U=3 (2 -5 Hallazgos)
≥200-250 Remisión Gine/oncología
1990
Sensibilidad 78%
(IC95% 71-85%)
Especificidad 87%
(IC 95% 83–91%)
National Institute for Health and Care Excellence. Ovarian cancer: recognition and initial management. Clinical Guideline
122. London: NICE; 2011. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg122. Retrieved June 22, 2016. (Level III)

31. ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
40
Algoritmo matemático que incluye
» Valor sérico de Ca125 (U/ml)
» Valor sérico de HE4 (pmol/L)
Pre menopausia: PI = - 12,0 + 2,38 × LN [HE4] + 0,0626 × LN [CA125]
Post menopausia: PI = - 8,09 + 1,04 x LN [HE4] + 0,732 × LN [CA125]
Valor de ROMA (%) = ePI / [1 + ePI] x 100%
ROMA % Bajo riesgo Alto riesgo
Premenopausia <27,7% ≥ 27,7%
Postmenopausia <13,1% ≥ 13,1%
C. Romagnolo et al. / Gynecologic Oncology 141 (2016) 303–311

32. ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
41C. Romagnolo et al. / Gynecologic Oncology 141 (2016) 303–311
2016
Italia 👩405

33. 6
RENDIMIENTO CLINICO
42
ADNEX
SR
RL2

34. 43
2014
195 Estudios / 96 validados
26,438 masas anexiales
7192 malignas
27%
19239 benignas
73%
Mas usado IRM
Mejor desempeño:
1. IOTA RL2:
Sensibilidad: 0.92 [95% CI 0.88–0.95]
Especificidad: 0.83 [95% CI 0.77–0.88]
2. IOTA SR:
Sensibilidad 0.93 [95% CI 0.89–0.95]
Especificidad 0.81 [95% CI 0.76–0.85]

35. Conclusión:
Un enfoque basado en la evidencia para la caracterización
preoperatoria de cualquier masa anexial debería incorporar el uso
de las Reglas Simples IOTA o el modelo LR2, en particular para
las mujeres en edad reproductiva.

36. 45
2766👩
6 Paises
18 centros
2009-20121. SRRisk
2. IOTA RL2
3. ADNEX
4. ROMA
5. IRM
Mayo 2017
Beneficio neto
Umbral de riesgo
Curva de decisión
Umbral según entorno clínico

37. 46
1. SRRisk
2. IOTA RL2
3. ADNEX
4. ROMA
5. IRM
NBs ADNEX: 0,34
NBs IRM: 0,27
≠0,078
Remito correctamente un
numero neto de 7,8 casos de
malignidad x 100 mujeres

38. “Cirugia
4747
Síntomas
US
malignidad
Marcadores
Tumorales

39. 48
Que pacientes se benefician de ser
remitidos al Gine/oncologo?

40. Postmenopausica
• Ca 125 elevado
• US malignidad
• Ascitis
• Masa pélvica nodular
y fija
• Metastasis a
distancia
Pre/postmenopausica
• Puntuación
elevada en una
prueba formal de
evaluación del
riesgo
• IOTA
Premenopausica
• Ca 125 muy elevado
• US malignidad
• Ascitis
• Masa pélvica nodular
y fija
• Metástasis a
distancia
Practice bulletin: evaluation and management of adnexal masses vol. 128, no. 5, November 2016

41. A Futuro…
50
1. IOTA fase 5 (patología anexial expectante) complicaciones y transformación
de masas in situ
2. IOTA – RMN (masas difíciles de clasificar / uso de RMN)
3. Trans-IOTA (nuevos marcadores tumorales incorporados en el diagnostico)
http://www.iotagroup.org/index.php

42. Para llevar a casa…
51
1. Caracterización adecuada de la lesión ecográfica según SR IOTA
2. Aplicar modelos de predicción de Riesgo IOTA RL2 10% o ADNEX con o
sin uso de CA125
3. Adecuado uso de Marcadores Tumorales
• <35 Años: AFP /BHCG / LDH
• >60 Años: ACE cáncer mucinoso tracto GI
• He4 no hay estudios conluyentes.
4. Quistes simples de hasta 5 cm (premeno) y 1cm (postmeno) no requieren
seguimiento.
5. Seguimiento a corto plazo 6-12 semanas, 1 año sin componente solido, 2
años con componente solido.

43. 52
GRACIAS!
regoye@hotmail.com