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Subido porCristina Conde
Lesiones pulmonares cavitadas
Una mujer de 31 años fue ingresada por faringoamigdalitis pultácea que no mejoró con tratamiento ambulatorio. Presentaba también molestias abdominales, náuseas, vómitos y diarrea. Las pruebas revelaron anemia grave, hipertransaminasemia e infiltrados pulmonares. El diagnóstico final fue bacteriemia por Fusobacterium necrophorum, trombosis de la vena yugular interna izquierda e infiltrados pulmonares, confirmando el síndrome de Lemierre.
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- 1. Mujer de 31años con faringoamigdalitis Cristina Conde R4 Medicina Interna
- 2. Antecedentes personales • Alergiaa amoxicilina, naproxeno y codeína • Migraña ocasional • Tratamiento habitual: sumatriptan (si migraña) 30/04/2016 • Faringoamigdalitis pultácea • Azitromicina 500 mg/día + paracetamol 03/05/2016 • No mejoría Urgencias • Eritromicina 1 g/12h 06/05/2016 • Molestias abdominales, náuseas, vómitos y diarrea • No mejoría del cuadro inicial
- 3. Exploración física • Constantes: -Tª: 37,7 º C - TA: 110/70 mmHg - FC: 120 latidos/minuto • Faringe hiperémica con lesiones blanquecinas en mucosa oral. Pequeña adenopatía laterocervical izquierda • Leves molestias en epigastrio Pruebas complementarias • Analítica: - Hb 10,4 g/dL; leucocitos 12.780/µL (N 12.130/µL; L 290/µL) - BT 3,23 mg/dL; GOT 124 U/L; GPT 185 U/L; GGT 311 U/L; FA 198 U/L; procalcitonina 76 ng/mL; PCR 183,9 mg/L - IQ 55 % • ECG: taquicardia sinusal a 120 latidos/minuto • Hemocultivos • Urocultivo • Radiografías de tórax y abdomen • Ecografía abdominal
- 5. 30/04/2016 • Faringoamigdalitis pultácea • Azitromicina500 mg/día + paracetamol 03/05/2016 • No mejoría Urgencias • Eritromicina 1 g/12h 06/05/2016 • Molestias abdominales, náuseas, vómitos y diarrea • No mejoría del cuadro inicial 07/052016 • Piperacilina/tazobactam ingreso en UEI
- 6. • 11,2 03/05/2016 • 10,4 07/05/2016 •8,5 08/05/2016 • 6,8 09/05/2016 Anemia grave + hipertransaminasemia estudio de anemia Proteínas totales 4,80 g/dL BT 1,30 mg/dL GOT 36 U/L GPT 80 U/L GGT 258 U/L FA 138 U/L LDH 406 U/L Hierro 24 µg/dL Ferritina 96,6 ng/mL TIBC 270 µg/dL IST 9 % Haptoglobina 325 mg/dL Transferrina 184 mg/dL TSH 0,4610 µUI/mL Reticulocitos 4 (0,15 %) Coombs negativo Vitamina B12 > 1.000 pg/mL Folato 9 ng/mL C3 124 mg/dL C4 28 mg/dL ANA negativos Sedimento urinario normal Morfología de sangre periférica: - Serie blanca: ↑granulación en neutrófilos. No blastos - Serie plaquetar: sin hallazgos valorables - Serie roja: anisocitosis con hipocromía sugerente de ferropenia. No hemoparásitos
- 7. Heces melénicas gastroscopia urgente
- 11. Lesiones pulmonares cavitadas Etiologíainfecciosa •Bronconeumonía necrotizante - Klebsiella - S. aureus - Pseudomonas •Embolismos sépticos pulmonares - Estafilocócicos - Síndrome de Lemierre - Bacteriemia por Salmonella no typhi •Nocardia •Actinomicosis •Rhodococcus equi •Micobacterias •Infecciones fúngicas - Aspergillosis - Criptococosis - Pneumocystis carinii Etiología autoinmune •Poliangeítis granulomatosa •Sarcoidosis •LES Etiología neoplásica •Pulmón •Linfoma •Sarcoma de Kaposi Gadkwoski, LB. Clin Microbiol Rev. 2008
- 12.
- 15. Diagnóstico final • Bacteriemiapor Fusobacterium necrophorum • Trombosis de vena yugular interna izquierda • Infiltrados pulmonares bilaterales • HDA secundaria a úlcera duodenal • Hipertransaminasemia y alteraciones gastrointestinales por eritromicina Síndrome de Lemierre • 11,2 03/05/2016 • 10,4 07/05/2016 • 8,5 08/05/2016 • 6,8 09/05/2016 • 9,1 10/05/2016 • 9,4 13/05/2016 • 9,7 17/05/2016 • 11,7 23/05/2016
- 16. Síndrome de Lemierre •Descrito en 1936 • Infección bacteriana orofaríngea caracterizada por tromboflebitis de vena yugular interna y embolismos sépticos sistémicos • Etiología: • Infección primaria: • Amigdalitis • Mastoiditis • Infección odontógena • Asociada a catéter • Microorganismos más frecuentes: • Fusobacterium necrophorum (81 %) • Otras especies de Fusobacterium (ej. F. nucleatum) • Eikenella corrodens • Porphyromonas asaccharolytica • Streptococcus pyogenes • Bacteroides Golpe R. Postgrad Med J. 1999 Juárez I. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Noy D. Ann Maxillofac Surg. 2015
- 17. Síndrome de Lemierre •Fiebre • Mortalidad muy baja; pero gran morbilidad diagnóstico y tratamiento precoces • Diagnóstico: • Clínico • TC • Otros: RMN, ecografía • Tratamiento: • Antibioticoterapia: • Piperacilina-tazobactam • Ampicilina-sulbactam • Carbapenem • Si catéter central vancomicina • Anticoagulación Josey WE. Am J Obstet Gynecol. 1974 Garrido JA. Med Clin (Barcelona). 1989 Lusting LR. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995
- 18.
Notas del editor
- #7 Dada la evolución tan rápida, sospechamos una anemia hemolítica, por lo que se habla con Hematología y laboratorio para ampliar el estudio.
- #17 Embolismos más frecuentes: pulmonares. Si asociación a catéter bacteriemia por gérmenes cutáneos.
- #18 La fiebre es la manifestación clínica más frecuente. ANTICOAGULACIÓN: es una medida con mucha controversia. No hay estudios controlados. Un estudio sugiere que la adición de heparina estaba asociada a una resolución más rápida de tromboflebitis séptica pélvica y que podría extraplorarse al Lemierre. Algunos autores recomiendan anticoagulación cuando el trombo persiste a pesar de haber finalizado el tratamiento antibiótico y otros lo reservan para casos en los que el trombo se propaga de forma retrógada al seno cavernoso.