1) El documento describe el caso de un paciente con lesión medular que presenta fiebre. Tras realizar pruebas complementarias se diagnostica una sepsis urinaria por E. coli resistente, que es tratada con antibióticos. Posteriormente el paciente desarrolla síndrome nefrótico debido a amiloidosis AA. 2) Se discuten las características y dificultades en el diagnóstico y tratamiento de infecciones comunes en pacientes con lesión medular, como infecciones del tracto urinario, neumonía

1. Fiebre en paciente con lesión
medular
MªMagdalena Rosselló Vadell
R1 Neurología

2. ¿ Pruebas complementarias ?
¿ Posible foco de la fiebre ?
¿ Iniciarías algún tratamiento antibiótico empírico ?

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- AG: Leucos 14,90·10^3/uL, Neutr 67,10 %, Hb 9,59 gr/dl, Hto 29,30 %,
VCM 83,00 fl, Plaquetas 355,00 10^3/uL, coagulación y perfil hepático sin
alteraciones, iones normales, creat 0,75 mg/dL, Proteínas totales 48,1 g/L,
PCR 22,54 mg/dL, LDH 240 U/L.
- Sedimento orina: pH 6, proteinuria > 400, >100 leucos/campo, 2-5
hematíes/campo
- GSV: pH 7,37, pCO2 45, pO2 34, bicarbonato 26
- Radiografía de tórax

5. ...Inicio de tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam
- Hemocultivos: negativos
- Urocultivo: >100.000 UFC E. coli BLEE
- Ag neumococo y legionella en orina: negativo
- Estudio heces (parásitos, coprocultivo y clostridium):
negativo
OD: Sepsis urinaria por E.coli BLEE
Tras aislamiento de E. Coli BLEE -> Cambio de antibiótico
a Ertapenem

6. EVOLUCIÓN
Importante edematización de las cuatro extremidades + hipoproteinemia
- Estudio de orina 24h (25/5/15): Diuresis 3800, ClCr 63ml/min, proteinuria
19.55 g/24h
Síndrome nefrótico
Biopsia de grasa abdominal → AMILOIDOSIS AA

7. Reaparición de fiebre de foco cutáneo que no mejoró + supuración de úlcera de
trocánter mayor identificándose en RMN sobreinfección y colección adyacente a
trocánter mayor...

8. … se desestimó IQ por alto riesgo quirúrgico y alto riesgo de complicaciones por
estado nutricional y complejidad de la IQ
Hipotensión + empeoramiento función renal + empeoramiento hipoalbuminemia
Retirada de tratamientos activos y sedación paliativa

9. Revisión: Infecciones en el
paciente con lesiones medulares

10. Dificultades en la valoración de las infecciones en pacientes
con lesión medular
- Alteración o ausencia de sensibilidad
- Interferencia del dolor neurógeno con la localización de la fuente de infección
- Coexistencia de infecciones múltiples
- Confusión de la infección con otros procesos no infecciosos
- Alteraciones de la termorregulación y autónomas

11. 1. Infecciones urinarias
- Infección más frecuente en lesionados medulares (incidencia 2,5
episodios/paciente/año)
- Bacteriuria casi universal en sondaje vesical permanente (98%) vs 70% en
sondaje intermitente
- FACTORES DE RIESGO: sondaje urinario (sobretodo permanente),
sobredistensión vesical, vaciado vesical incompleto, presiones vesicales
elevadas, reflujo vesico-ureteral, litiasis, obstrucción del tracto de salida e
instrumentación uretral.

12. DIAGNÓSTICO:
- Cambios en hábitos miccionales, aumento de volumen residual, cambios características físicas de
la orina, empeoramiento de la espasticidad muscular y/o agravamiento de la disreflexia
autónoma.
- En ITU alta: fiebre, escalofríos, leucocitosis y malestar general
- Utilidad de la piuria (alto VPN)
- La cuantificación de la bacteriuria puede no distinguir entre colonización e ITU sintomática
(10^2 UFC/ml en sonda vesical o suprapúbica o 10^4 UFC/ml en colectores de orina pueden
asociarse a ITU sintomática)
MICROORGANISMOS: comensales intestinales o perineales (BGN y enterococos)
- Mujeres con sondaje intermitente: Escherıchıa coli y Enterococcus spp
- Hospitalizados: Klebsıella pneumonıae
Casi la mitad de los urocultivos → Más de un microorganismo

13. … Es razonable tratar todos los microorganismos con potencial patogenicidad que
crecen en los urocultivos.
La bacteriemia simultánea confirma la patogenicidad de los microorganismos
aislados
PREVENCIÓN:
- Lo más eficaz -> cambiar sondaje permanente por intermitente cuando sea
posible
- Uso de sistemas cerrados, uso de colectores externos
- Fijación de la sonda (reduce la fricción)

14. NO HA DEMOSTRADO EFICACIA:
- Antisépticos o cremas de ATB periuretrales
- Profilaxis antibiótica: efectos adversos de los fármacos y aparición de
resistencias. Excepciones: embarazadas y procedimientos urológicos
EN INVESTIGACIÓN:
- Colonización con cepa de E. coli no patógeno
- Zumo de arándanos

15. TRATAMIENTO:
- Bacteriuria asintomática en portadores de sonda: no tratar
- ITU sintomática:
- Cistitis: poco frecuente en sondados, normalmente también se afecta tracto urinario superior.
Mantener ATB al menos 7 días
- Pielonefritis: igual que en no sondados, mantener 14 días de tto
- En infección persistente, recidiva demostrada y re-infecciones frecuentes
descartar alteraciones anatómicas (cálculos, abscesos o estenosis) y funcionales
(reflujo vesicoureteral o volumen residual elevado)
- Puede persistir piuria superior a lo normal post-tratamiento en portadores de
sonda vesical permanente

16. 2. Neumonía
❏ Complicación pulmonar más frecuente en el periodo
inmediatamente posterior a la lesión (sobretodo en lesión
medular cervical y torácica alta)
❏ 1a causa de muerte por infección en esta población
MICROORGANISMOS:
- Aspiración: BGN y/o anaerobios
- Extrahospitalaria: S. pneumonıae, H. ınfluenzae
- Ventilación mecánica y traqueostomía: S. aureus y (SARM) y P. aerugınosa

17. DIAGNÓSTICO: taquipnea, taquicardia, fiebre y leucocitosis por alteraciones en la
sensibilidad dolorosa o disnea y tos ineficaz
Alteración en la percepción de la fatiga y la disnea -> evolución a insuficiencia
respiratoria impredecible. Se recomienda estudio con GSA.
DD: atelectasias (por retención de secreciones), embolia pulmonar, neumonitis
química por aspiración de contenido gástrico
TRATAMIENTO:
- Igual que en resto de población, pensar en alta frecuencia de neumonía por
aspiración
- Cubrir anaerobios, BGN y MRSA en neumonía nosocomial por aspiración

18. PREVENCIÓN:
- Fisioterapia respiratoria (disminuye retención de secreciones y atelectasias)
- Dispositivo de insuflación-exsuflación mecánica (máscara o tubo de
traqueostomía): produce una insuflación profunda presiones (de 40 a 60
cmH2O) seguido de una exsuflación profunda (de -40 i -60 cmH2O): facilita la
tos y aclaramiento de secreciones
- Aspiración secreciones si traqueostomía
(también nasotraqueal u orotraqueal, pero
molesto)
- Vacunación neumococo y gripe

19. 3. Infecciones de las úlceras por decúbito
Prevalencia (difícil de estimar), pero aprox un 30% a los 20 años de la lesión medular
MICROORGANISMOS: Enterobacter (29%), estafilococos (28%), Enterococcus
faecalıs (16%). En bacteriemia relacionada con UPP: estafilococos (también MRSA y
ECN), estreptococos, Proteus mırabılıs y anaerobios
❖ Áreas más frecuentes: adyacentes a isquion, sacro y trocánter mayor.
DIAGNÓSTICO: fiebre, drenaje purulento, reacción inflamatoria circundante con
eritema, tumefacción y calor.
- No cultivo salvo infección evidente a nivel clínico dada la colonización por
bacterias.
- Método más útil -> biopsia de tejidos profundos

20. TRATAMIENTO:
- Infección superficial: antibióticos tópicos, desbridar tejido necrótico, apósito
húmedo, control nutricional y evitar presión
- Infección profunda (celulitis, osteomielitis, bacteriemia y/o sepsis): antibióticos
sistémicos
- Otras terapias (aún con indicaciones inciertas): terapia con presión negativa,
terapia con oxígeno hiperbárico, ultrasonidos y estimulación eléctrica
Lo más importante… la PREVENCIÓN
- Examinar las áreas de piel más susceptibles a tener úlceras
- Evitar inmovilidad y exceso de humedad en regiones susceptibles
- Medidas anti-presión en la silla de ruedas, uso de cojines, etc.
- Mantener correcto estado nutricional y peso

22. 4. Osteomielitis
En la mayoría de casos -> debajo de una úlcera de decúbito
Menos frecuente: asociada a prótesis, postoperatoria, hematógena o vertebral.
DIAGNÓSTICO: estudio histopatológico del hueso con punción con aguja
percutánea
- Poca rentabilidad del cultivo de la úlcera
- Osteomielitis en un 20-33% de los casos de úlcera de decúbito
- Razonable cubrir con ATB todos los microorganismos que crezcan en el cultivo
si evidencia histopatológica de osteomielitis, excepto colonizadores habituales
como S. epidermidis o difteroides

23. - RMN: muy sensible para la detección de osteomielitis y afectación de tejidos
blandos
- Gammagrafía: alta S y baja E. Si negativa se excluye casi con certeza el Dx de
osteomielitis.
MICROORGANISMOS: la mayoría se deben a dos o más especies bacterianas
- Cocos grampositivos: S. aureus y estreptococos
- BGN: P. aerugınosa y Enterobacterıaceae
- Anaerobios: Bacteroıdes y Fusobacterıum
TRATAMIENTO: ATB al menos 4-6 semanas +/- cirugía

24. 5. Otras infecciones
BACTERIEMIA: más frecuente de foco urinario, úlcera por decúbito, pulmonar o
accesos vasculares
- Infecciones urinarias y accesos de hemodiálisis: BGN
- Úlceras por decúbito o accesos vasculares: estafilococos
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL: vesícula biliar o absceso intraabdominal
(conexión fistulosa por úlcera de decúbito)
Clínica: distensión abdominal, espasmo difuso músculos pared con rigidez a la
palpación sin dolor o molestias
Sonda nasogástrica y alteraciones del drenaje del seno favorecen sinusitis maxilar
oculta.

25. MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN PACIENTES CON
LESIÓN MEDULAR
- SARM (el más frecuente): no necesaria la descolonización sistemática;
vigilancia hospitalaria y cumplimiento estricto de las prácticas de control de las
infecciones para atenuar la propagación del SARM
- BGN productores de BLEE: en portadores de sonda; ITU por E. colı y K.
pneumonıae
- Pseudomonas aeruginosa multirresistente
- Clostridium difficile: por uso frecuente de antibióticos e higiene relativamente
inadecuada. Puede pasar desapercibida clínicamente hasta progresar a
megacolon tóxico y perforación intestinal.

26. BIBLIOGRAFÍA
❏ Mandell, Douglas y Bennett, Enfermedades Infeccıosas, 7ª ed., Barcelona: Elsevier
España, 2012. ISBN 978-84-8086-885-3
❏ Abrams GM, Wakasa M, Chronic complications of spinal cord injury and disease
(Monografía en internet) UpToDate; 2015
❏ Garshick E, Respiratory complications of chronic spinal cord injury (Monografía en
internet) UpToDate; 2015
❏ Berlowitz D, Clinical staging and management of pressure ulcers (Monografía en internet)
UpToDate; 2015
❏ Berlowitz D, Prevention of pressure ulcers (Monografía en internet) UpToDate; 2015
❏ Lalani T, Overview of osteomyelitis in adults (Monografía en internet) UpToDate; 2015