Litiasis Renal.pptx

LITIASIS RENAL
● DOC: ALVARO TANTALEAN CALLE
● CURSO: UROLOGÍA
● ALUMNOS:
● YERSON VELASQUEZ MATOS
● MILAGROS RUIZ MAQUI
● SERGIO MENDOZA BRONCANO
● SAHOMI CAPRISTAN JULCA
● JHOEL BUSTAMANTE ALVA
UNIVERSIDADCÉSARVALLEJO
FACULTADDECIENCIASDELA SALUD
ESCUELAPROFESIONALDEMEDICINA

LITIASIS RENAL
Es una enfermedad crónica caracterizada por
la formación de cálculos en el aparato urinario
Los cálculos renales son depósitos sólidos de
minerales y sales ácidas que se agrupan en la
orina concentrada
Los cálculos renales son depósitos sólidos de
minerales y sales ácidas que se agrupan en la
orina concentrada
Se produce por el consumo de dietas ricas en
purinas
las cuales se absorben a nivel intestinal y se produce
un aumento de ácido úrico en sangre con su
consecuente eliminación del exceso por orina.

LITIASIS RENAL EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia mayor es Europa, India, China
Incidencia menor es América central, América del sur, África
Prevalencia en hombres con 70% más que en mujeres con un 30%
Antecedentes genéticos
Más frecuente en raza blanca
Incidencia anual de 0.5%

LITIASIS RENAL ETIOLOGÍA
Dieta pobre en proteínas y fosfatos Deshidratación Uropatías obstructivas Hiperplasia benigna de
próstata
Cistocele Disfunción vesical neurogénica Estenosis de uretra Cuerpos extraños
intravesicales

● Los cálculos urinarios pueden
permanecer dentro del
parénquima o el sistema colector
renal
● O pasar al uréter y la vejiga.
● Durante este pasaje, los cálculos
pueden irritar el uréter y pueden
quedar enclavados
● Con lo cual obstruye el flujo de
orina y causan hidrouréter y, a
veces, hidronefrosis.
LITIASIS RENAL FISIOLOGIA

Antecedentes familiares Obesidad
Enfermedades óseas Diabetes
Gota Consumo altos de proteínas de animal
(canes)
Excreción alto de calcio, Ácido úrico,
Oxalatos
Consumo alto de sal
Automedicarse Consumo bajo de potasio
IU residivante Ph alterado
Consumo alto de cafe
LITIASIS RENAL FACTORES DE RIESGO

HISTOLOGÍA:
Litiasis renal-Depósitos de sales en riñón. Se observa un depósito de material, color violeta en el parénquima renal (DS), por encima de la lesión
se observa autolisis en túbulos contorneados (ATC)

CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas clasifican a la litiasis en una
patología complicada o no complicada y según esto se
orienta el abordaje terapéutico
hematuria
Puede presentarse con:
bacteriuria
dolor crónico atípico en el
ángulo costovertebral
El cólico renoureteral constituye la manifestación clínica más frecuente y se define
como un dolor agudo a nivel lumbo abdominal causado por una tensión brusca de la
vía excretora proximal a la obstrucción.
El aumento de
la presión
Lleva a la estimulación de síntesis de
prostaglandinas por parte de la médula renal,
aumento del flujo sanguíneo y de la tasa de
filtración glomerular

PLAN DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico clínico debe confirmarse
mediante una técnica de imagen apropiada
Es obligatorio el uso de una técnica de imagen en los
pacientes con fiebre o un único riñón, o cuando existan dudas
sobre el diagnóstico de litiasis.

PLAN DIAGNÓSTICO:
● Se recomiendan dos recogidas de
orina de 24 horas para cada serie
de análisis.
● Las recogidas de orina se repiten en
caso necesario (aclaramiento de
creatinina no concluyente)
● Las botellas para recogida deben
prepararse con timol al 5% en
isopropanol (10 ml para una
botella de 2-l) o conservarse en
frío (a < 8°C)
Detectar los factores de riesgo metabólicos de
formación de cálculos

TRATAMIENTO
Este tratamiento incluye el manejo del cólico
nefrítico (tratamiento farmacológico, medidas
higiénico dietéticas y tratamiento expulsivo) y
el tratamiento de prevención de las
recurrencias.
El abordaje inicial del cólico nefrítico va dirigido a calmar
el dolor
Los antiinflamatorios no esteroideos son
los fármacos de primera elección, seguidos
de los opioides y la dipirona;
La probabilidad de expulsión de un cálculo depende de su tamaño y de su
localización.

TRATAMIENTO COLICO NEFRITICO
❖ Los fármacos de primera opción son los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
(grado de recomendación [GR:A])
❖ El diclofenaco es el AINE con mayor grado
de evidencia en el tratamiento del cólico
nefrítico, en dosis de 75 mg por vía
intramuscular, repitiendo la dosis después de
30-60 minutos
❖ AINE como el ketorolaco, de igual
eficacia per con más riesgo de efectos
secundarios, tiene un uso limitado por su
indicación de uso hospitalario
opioides (GR:A), como el cloruro mórfico al
1% o el tramadol
indicados en los casos en que no exista respuesta a
los AINE
efectos secundarios (náuseas, vómitos, mareo,
restreñimiento y depresión respiratoria) y más necesidad
de dosis de rescate a corto plazo.
❖ La dipirona (metamizol) sería otra
opción ante contraindicaciones o
ineficacia de los grupos anteriores.
Se desaconseja el uso de los fármacos
espasmolíticos, como la hioscina , dada la baja
evidencia sobre su eficacia y la possibilidad de
atrasar la expulsión del cálculo por su efecto
relajante.
Ante la presencia de vómitos, se puede añadir
metoclopramida 10 mg IM

Tratamiento Médico Expulsivo
La probabilidad de expulsión del cálculo aumenta en las litiasis pequeñas
(< 5 mm), y se reduce progresivamente a medida que éstas van
aumentando de tamaño (87% de probabilidad de expulsión si 1 mm; 25%
en 9-10 mm)
localización ureteral distal
Existen diferentes metanálisis y estudios de
duración máxima de 4 semanas que muestran el
efecto de diferentes fármacos en disminuir el tono
basal, las contracciones y el peristaltismo
ureterales, facilitando así la expulsión de los
cálculos ureterales menores de 10 mm y, por
tanto, reduciendo la necesidad extra de analgesia.
Alfabloqueantes: Su administración disminuye el
dolor y aumenta la probabilidad de expulsión
espontanea de litiasis distales (72% con
alfabloqueantes vs. 52% sin alfabloqueante), y se
reduce el tiempo para la expulsión en una media de
3 días
tamsulosina a 0,4 mg/día la que ha demostrado ser
más eficaz que los antagonistas del calcio en la
expulsión de los cálculos, además de reducir la
intensidad y duración del dolor.
La evidencia muestra que se puede iniciar durante o
inmediatamente después del episodio agudo, se limita a casos de
litiasis < 10 mm y situadas en el uréter distal (a menos de 1 cm) .
Bloqueantes del canal del
calcio: eficacia inferior a los
alfabloqueantes.
El nifedipino . Muestra una reducción del período
expulsivo similar a tamsulosina a cambio de un
mayor riesgo de efectos secundarios (15%) como
hipotensión, palpitaciones, cefalea, vómitos y
astenia. Por tanto, se ha de reservar como
segunda opción.
Corticoides : su combinación con los alfabloqueantes puede acelerar la
expulsión en comparación a los alfabloqueantes solos .

Ureterorrenoscopia
Es la instrumentación del uréter que se realiza con un endoscopio (ureterorrenoscopio) que se
introduce a través del tracto urinario inferior y se asciende hasta el sistema pielocaliceal (técnica
retrógrada) o se logra a través del abordaje percutáneo de las cavidades renales y se desciende
por el uréter (anterógrada)
la utilización de ureteroscopio semirrígido o flexible, el tamaño de la litiasis y el tipo de litotricia
endoscópica que se utiliza para lograr la fragmentación que puede ser: electrohidráulica,
ultrasónica, pneumática y con holmium laser
TÉCNICA La posición del paciente no debe ser una
litotomía muy forzada para facilitar el paso de la vaina
protectora y del URS Flex de una forma sencilla y lo
más en línea recta posible. Comenzamos
habitualmente con el paso de un alambre guía a
través del orificio ureteral hasta llegar a pelvis renal o
cáliz superior y visualizamos la litiasis con control
fluoroscópico.
Posteriormente y a través del
alambre guía, pasamos un catéter
balón de dilatación (usamos Boston
o Cook en la mayoría de los casos
y según disponibilidad en el
Servicio) para dilatar hasta 15 Fr
desde el orificio ureteral hasta
uréter ilíaco en los casos que sea
necesario.
Introduciremos una sonda
vesical 10 ó 12 Fr para
asegurar el vaciado vesical
durante la cirugía.
Tras dilatar el uréter hasta el
cruce ilíaco, realizaremos
una ureteropielografía
retrógrada que nos ayude a
controlar posteriormente el
paso de la vaina protectora
del URS Flex que utilizamos
en todos los casos
La vaina protectora la
pasaremos sobre el alambre
guía y quedará alojada en
pelvis renal. Posteriormente
retiramos el obturador de la
vaina protectora con el alambre
guía, dejando únicamente la
vaina protectora en pelvis renal
y la sonda vesical.

la infección urinaria, la sepsis, la estrechez
ureteral, la perforación y avulsión del uréter, el
urinoma, la migración de la litiasis; entre otras
más serias como la pérdida de la unidad renal y
la muerte del paciente.
COMPLICACIONES
Las complicaciones mayores y menores han decrecido a partir
de la mejora tecnológica del ureteroscopio, como son el uso de
endoscopio flexible y el incremento de su calidad, durabilidad y
sus accesorios,
La ureteroscopia, sobre todo con
endoscopio semirrígido, de la
litiasis proximal del uréter tiene un
mayor riesgo de perforación si se
compara con el uréter distal y a su
vez la perforación incrementa el
riesgo de estrechez.

LITOTRICIA
EXTRACORPÓREA POR
ONDAS DE CHOQUE

Definición
Tratamiento no invasivo mediante la
aplicación de ondas de choque generadas por
una fuente externa, que permite la
fragmentación de los cálculos urinarios en
partículas tan pequeñas que pueden ser
expulsadas a través de las vías excretoras.
21
INTRODUCTION

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INDICACIONES
Litiasis Renal
● De hasta 2 cm² y localizada en uretra posterior
(masculina). Nota: En todos los casos, la vía urinaria de
salida de los fragmentos litiásicos pos-litotricia deberá
estar expedita
Litiasis ureteral
● Piélicas de hasta 4 cm² y de consistencia blanda o intermedia.
● Caliciales de hasta 2,2 cm² y de consistencia blanda o
intermedia.
● Restos litiásicos pielocaliciales luego de cirugía abierta o
endoscópica (tratamiento combinado de cálculos coraliformes).
Litiasis vesical
● De hasta 9 cm², consistencia blanda o intermedia. Sin
obstrucción infravesical.
Litiasis uretral
● Preferiblemente de localización lumbar o pelviana, de
hasta 2 cm² y con permanencia menor de cuatro
semanas.

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CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Relativas
● Trastornos de la coagulación no controlables.
● Obstrucción completa de la vía distal al cálculo.
● Riñón no funcionante y no recuperable.
● Gestación.
● En riñón en herradura.
● En divertículo calicial.
● En derivaciones urinarias.
● Litiasis cistínica.
● Litiasis coraliforme.
● Nefrocalcinosis.

2
4
Procedimiento
Preparación pre-operatoria
● Dieta líquida sin leche ni refrescos gaseados desde las 24 horas
previas al tratamiento.
● Limpieza del tracto digestivo (bisacodilo, Tabl 5 mg) 2 tabletas
trituradas a la 1:00 PM y 7:00 PM el día antes de la operación.
● Diazepam (5 mg) o meprobamato (400 mg) 1 tableta 6:00 AM el
día del tratamiento.
● Presentarse a las 8:00 AM, con un acompañante.
● Traer consigo: historia clínica ambulatoria, el modelo de la
consulta de anestesia, los estudios imagenológicos (Rx y
ecografía) y el resto de los que se le hayan indicado
(hemograma, urocultivo, etc.), así como la tarjeta de donación
de sangre.
Técnica
● Ubicar el paciente sobre la mesa de tratamiento.
● Canalizar vena periférica y se instala hidratación parenteral.
● Colimar el cálculo bajo control fluoroscópico.
● Embadurnar con gel conductor la piel de la zona que será
tratada y se pone el aplicador de ondas en contacto con ésta.
● Se conectan los electrodos para el monitoreo cardiaco.
● Se realiza el método anestésico escogido (analgesia y
sedación, general endovenosa, regional o general orotraqueal).
● Se sincroniza la aplicación de la onda de choque con el ritmo
cardiaco y se inicia el tratamiento bajo control fluoroscópico.
● El número de ondas de choque y su intensidad, serán las
necesarias para lograr una adecuada fragmentación del
material litiásico (fragmentos menores de 2 mm), lo que se
comprobará mediante un Rx TUS
● Concluido el tratamiento, el paciente es trasladado hacia la sala
de recuperación y de allí a su domicilio, informándole de su
llegada a su Médico de Familia al cual le entregará nuestras
orientaciones por escrito para su seguimiento.

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Procedimiento Orientaciones pos-litotricia
● Es normal la expulsión de arenillas con la orina
(cálculo fragmentado).
● La emisión de orinas rojizas (con sangre) durante
24 á 48 horas después de la aplicación de la
litotricia no constituye una complicación.
● Debe ingerir no menos de 3 litros de líquidos por
día, fundamentalmente agua (1 vaso cada 1 ó 1 ½
horas hasta el momento de dormir).
● Analgésico anti-inflamatorio no esteroideo en
tabletas o supositorios (ibuprofeno 400 mg, o
naproxeno 250 mg, o diclofenaco sódico 75 mg, o
piroxicán 20 mg, o indometacina 25 mg) 2 ó 3
veces al día durante no menos de una semana.
● Realizarse un Rx TUS y un ultrasonido renal 48
horas después de la litotricia y acudir con estos
estudios a la consulta de su médico.
● Si dolor intenso (cólico nefrítico), acudir a su
Médico de Familia o al cuerpo de guardia del
hospital más cercano.
● Si fiebre (de 38°C o mayor) acudir de inmediato al
médico de guardia del servicio de litotricia

2
6
Procedimiento
● La colocación de una endoprótesis interna antes
de la LEOC se recomienda cuando van a tratarse
cálculos con un diámetro ≥ 20 mm (~300 mm2 )
ubicados en el riñón
Endoprótesis
● Una endoprótesis en doble J reduce las
complicaciones obstructivas e infecciosas que
pueden aparecer tras el uso de LEOC para tratar
cálculos renales grandes.

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COMPLICACIONES
● Cuando la LEOC se utiliza para tratar cálculos renales grandes (es
decir, diámetro > 20 mm o superficie > 300 mm2 ), algunas
complicaciones frecuentes son:
• dolor
• hidronefrosis debida a “calle litiásica”
• fiebre
• sepsis de origen urinario ocasional, debido a dificultades para
expulsar las partículas litiásicas, especialmente cuando la
disgregación no resulta suficiente

NEFROLITOTOMÍA
PERCUTÁNEA
Descripción general
La nefrolitotomía percutánea es un
procedimiento que se utiliza para extraer los
cálculos renales del cuerpo cuando no se
pueden eliminar por sí solos. En este
procedimiento se introduce un endoscopio a
través de una pequeña incisión en la espalda
para extraer los cálculos renales.
McDougall E et al. Percutaneous approach Percutaneous approach es to the upper urinary tract. En: Walsh P En Walsh
P, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ: Campbell´s Urology 8thª Elsevier

NEFROLITOTOMÍA
PERCUTÁNEA
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana:
Previene la infección
urinaria, del trayecto
percutáneo y del riñón.
-Tobramicina
TOBRADISTIN) 240mg iv.
En caso de IRC se cambia a
Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1
g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Y VÍA DE ACCESO
• Colocación de un catéter ureteral. Por vía retrógrada se
coloca un catéter ureteral 6-7 F por el que se instila
contraste mediante una perfusión continua o mediante
bolos con una jeringa cargada.
• Posición. Decúbito prono con una almohadilla
abdominal que abra el espacio costo-iliaco. Algunos
autores prefieren el decúbito supino realizando la punción
en la línea axilar media (Fig. 1)

TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Punción con aguja de Chiba de 22 G. En la línea
axilar posterior en dirección oblicua
posterolateral a 3 cm bajo la 12ª costilla (evita la
pleura, colon, bazo, hígado y las principales
arterias), o en la línea axilar media si está en
decúbito supino. Una vez atravesada la cápsula
renal, la aguja se desplaza con la respiración y se
nota una cierta falta de resistencia al penetrar en
la vía urinaria. Se retira el fiador de la aguja y se
aspira con una jeringa de 10 mL hasta extraer
orina. La punción se efectúa ecodirigida para
elegir el cáliz deseado y mediante un arco
fluoroscópico en C se controla la entrada de la
aguja a la profundidad deseada (Fig. 2)

• Incisión en la piel. Con una lanceta del nº 11 se
incide, sobre la aguja de Chiba, todo el trayecto
de la nefrostomía.
•Colocación de un pasador de doble guía.
Permite insertar una guía de seguridad paralela a
la guía de trabajo.
• Retirada del pasador de doble guía y
dilatación. Con dilatadores progresivos o más
fácilmente con catéteres de dilatación neumática
fascial tipo NEPHROMAX ® o X-FORCE ® . Son
catéteres con un balón de dilatación que
permite, tras su paso sobre la guía de trabajo y
dilatación a 18 At, el paso de una vaina de
Amplatz de calibre adecuado para el paso de un
nefroscopio de 26 F (Fig. 3)

• Paso de la vaina de Amplatz. Por encima del
dilatador fascial neumático o metálico coaxial se
avanza una vaina de Amplatz con un movimento
de rotación en ambos sentidos de las agujas del
reloj hasta que su extremo distal se aloja en el
cáliz deseado o pelvis renal. Se deshincha y
extrae el balón dejando la vaina en su posición
final.
• Paso del nefroscopio. Por el interior de la vaina
de Amplatz se avanza el nefroscopio hasta su
posición de trabajo comenzando la
litofragmentación o la extracción de los cálculos
con pinzas si éstos son pequeños (Fig. 4).

• Fragmentación del cálculo. Existen diferentes fuentes de
energía para romper las litiasis. Las más usadas son:
- Neumática (LITHOCLAST ). Utiliza energía cinética
producida por un pequeño proyectil que oscila,
empujado por aire comprimido, transmitiendo su
impulso a una varilla en contacto con el cálculo con un
efecto de martillo neumático. Algunos equipos
incorporan la utilización conjunta de energía cinética y
ultrasonidos (Fig. 5).
- Ultrasonidos. Hacen vibrar longitudinal y
transversalmente a una sonda de acero en contacto
con la litiasis.
- Laser Holmium. Produce un efecto de termo-
vaporización en la superficie del cálculo.
- Extracción de los fragmentos. Mediante pinzas de
dientes o de tridente cada fragmento es recuperado a
través de la vaina de Amplatz. En aquellos sistemas
con aspiración incorporada parte de los fragmentos se
aspiran con el fluido

• Fragmentos inalcanzables. Para aquellos restos
alojados en cálices de difícil acceso con el nefroscopio
rígido disponemos de tres alternativas: La utilización de
ureterorrenoscopios flexibles, la realización de más
trayectos de nefrolitotomía y la posibilidad de Litotricia
extracorpórea por ondas de choque tras la cirugía.
• Nefrostomía. Finalizado el procedimiento de extracción
de los fragmentos se coloca una sonda de nefrostomía a
través de la vaina de Amplatz cuya misión es asegurar la
permeabilidad de la vía, comprimir el tracto de acceso
para evitar el sangrado y permitir una segunda entrada
del nefroscopio en días sucesivos para la retirada de algún
fragmento que hubiera pasado desapercibido en la
cirugía. Para ello se utilizan tubos multifenestrados de 20-
22 F o una sonda de Foley si utilizamos vainas de Amplatz
con hendidura central para extraer la sonda. Se realiza
un control fluoroscópico con contraste que asegure la
correcta ubicación de la nefrostomía. El sangrado
inmediato se controla ocluyendo con un clamp la
nefrostomía durante 40-60 minutos (Fig. 6).

RIESGOS
Los riesgos más frecuentes de la
nefrolitotomía percutánea comprenden lo
siguiente:
• Sangrado
• Infección
• Lesiones en el riñón u otros órganos
• Extracción incompleta de cálculos
Por qué se realiza
• Cálculos renales grandes que obstruyen más
de una rama del sistema de recolección del
riñón (denominados «cálculos renales
coraliformes»)
• Cálculos renales que tengan más de
0,8 pulgadas (2 cm) de diámetro
• Cálculos grandes que se encuentren en el
uréter
• Cuando otras terapias que hayan fracasado
Antes de someterte a una nefrolitotomía
percutánea, el médico llevará a cabo diversas
pruebas. Los análisis de sangre y orina permiten
detectar signos de infección u otros problemas, y
una exploración por tomografía computarizada
(TC) permite determinar dónde se encuentran los
cálculos en el riñón.

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