El documento aborda el diagnóstico y manejo del síncope, definiéndolo como una pérdida temporal de conciencia debido a hipoperfusión cerebral. Se clasifican diferentes tipos de síncope según su pronóstico, causas y factores desencadenantes, con énfasis en la importancia del diagnóstico etiológico y la evaluación clínica. Además, se detallan procedimientos diagnósticos, recomendaciones sobre tratamiento y manejo en pacientes mayores o con comorbilidades.

1. Síncope Dr. Lorenzo Fácila Rubio CARDIOLOGÍA Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón

2. Reacción del médico ante el síncope

3. Concepto Pérdida de conciencia completa y transitoria, precedida o no de pródromos Con recuperación espontánea en un breve intervalo de tiempo. Secundaria a hipoperfusión cerebral.

4. Primer paso: categorizar el “ mareo ” Paciente con Vértigo : (25%) Paciente con sintomas inespecíficos (+ frec) Paciente con desequilibrio Paciente con síncope o presíncope (- frec)

5. Definiciones Mareo: Término impreciso. Desequilibrio, inestabilidad, desvanecencia. Afectación de los sistemas que dan información sobre la posición de la cabeza y cuerpo en el espacio Daño: sist. Propioceptivo, visual y/o vestibular Vértigo: Alucinación de movimiento rotatorio. El paciente gira alrededor de las cosas, o el medio gira a su alrededor. Daño: sistema vestibular

6. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Solo llegaremos al diagnóstico seguro de la etiología sincopal si en el paciente, que está adecuadamente monitorizado, hay un hallazgo diagnóstico en el curso de un síncope espontáneo. Esta situación es excepcional; siendo en la mayoría de las veces, el diagnóstico etiológico del síncope a través de datos indirectos.

7. Síncope de mal pronóstico (13%) Cardiopulmonar Taquiarritmias ventriculares 6 % (2 a 18) Bradiarritmia 4 % (3 a 9) Enfermedad cardiaca orgánica 2 a 4 % Cardiopatía isquemica 1 a 5 % Tromboembolismo pulmonar 0 a 2 % Sistema nervioso central Enfermedad cerebro vascular 1 a 5 % Convulsiones 0 a 29 %

8. Sincope de buen pronóstico (49 %)[8 - 77] Mediado neuronalmente Neurocardiogénico Vasovagal (clásico o no) 37 % (1 a 59) Situacional 5 % (1 a 8) Sincope del seno carotideo 0 a 3 % Inducido por drogas 5 % (2 a 9) Hipotensión otostatica 8 % (4 a 12) Sistema nervioso central Migraña u otros 0 a 2 % Metabólico 0 a 3 % Psicogénico Aprox. 5 % Causas inexplicadas 42 % (38 a 47) Factores para considerar en los mayores de 60 años Multifactoriales Polifarmacia Hipotensión proprandial Descartar cardiopatía (ecocardiograma, pruebas cardiológicas)

9. Tipos Neuromediados Vasovagal Situacional Ortostatico HSC Cardiacos Arritmicos No arritmicos

10. Vasovagal Síncope que: ocurre en situaciones favorecedoras (ortostatismo prolongado, aglomeraciones, calor ambiental, etc). Y puede estar desdencadenado por una causa precipitante (dolor, miedo, agresión o instrumentación, etc) o En un paciente con ECG normal y sin cardiopatía de base, habitualmente precedido de pródromos.

11. Vasovagal: Diagnóstico Pacientes con síncope de causa desconocida, sin cardiopatía estructural y ECG basal normal, en los que haya una respuesta positiva a la prueba en tabla basculante. En pacientes con cardiopatía de base o alteraciones de conducción en el ECG basal, sólo se establecerá el diagnóstico de síncope vasovagal cuando se consideren excluídas causas cardiogénicas de síncope.

12. Síncope

13. Situacional Cuando se asocian a determinadas situaciones, aunque el hecho de que el síncope se asocie a alguna de las circunstancias que se describen no excluye otras causas. Síncope tusígeno . Cuando se presenta inmediatamente después de un acceso importante de tos, sin ninguna otra causa aparente. Síncope miccional . Cuando se presenta inmediatamente antes, durante o inmediatamente después de la micción sin ninguna otra causa aparente. Síncope defecacional . Cuando se presenta durante o inmediatamente después de la defecación, sin ninguna otra causa aparente. Síncope deglutorio . Cuando el síncope es desencadenado por la deglución, sin ninguna otra causa aparente.

14. Ortostático Síncope que aparece al adoptar la posición erecta, cuando se documenta hipotensión ortostática asociada a síncope o presíncope. En el diagnóstico deben definirse las posibles causas ( farmacológicas , hipovolemia, hemorragia, etc), los casos de alteración autonómica primaria deben de ser tratados por neurología . Los síntomas asociados con la hipotensión ortostática que preceden al sincope ( incluso pueden no desembocar en él ) son mareos, sensación de cabeza liviana, visión borrosa y debilidad, por lo general mas intensos por la mañana. Las causas mas comunes son depleción del volumen y efectos adversos de fármacos, sobre todo en los ancianos.

15. HSC Síncope desencadenado por alguna maniobra que puede causar estimulación del seno carotídeo (afeitado, corbata, movimientos del cuello etc.) y se comprueba una respuesta patológica en el masaje del seno carotídeo. Ante esa sospecha se debe remitir a TTB, para evaluar mediante la medida incruenta de la PA las variaciones que se producen ante este.

16. Cardiacos no arritmicos Por isquémia miocárdica Obstructivo HTP Otras patologías cardiopulmonares Taponamiento Disección

17. Arritmicos BAV completo BAV 2º grado Bloqueo trifascicular Marcapasos disfuncionante Enfermedad del nodo sinusal

19. Alteraciones psiquiátricas Son hasta el 5-10% de todos los síncopes Mas frecuente en jóvenes y en mujeres Ansiedad generalizada Ataques de pánico Trastornos de somatización Abuso de drogas

20. Síncope

21. VALORACIÓN INICIAL Establecer si el paciente ha sufrido un verdadero síncope , diferenciandolo de otros procesos que pueden cursar con pérdida de consciencia o del tono postural. Diagnosticar los sincopes vasovagales típicos, la hipotensión ortostática, situacionales, y arritmicos muy evidentes, junto con procesos metabólicos que puedan producir alteración de la consciencia. Diagnosticar o sospechar la existencia de cardiopatía o enfermedad neurológica y solicitar pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico. Valorar el estado neuropsíquico del paciente y la posible contribución farmacológica o tóxica al desencadenamiento del cuadro. Valorar la urgencia de la situación y determinar si el paciente debe de ser ingresado.

22. Anamnesis Se prestará especial atención al contexto en que ocurrió el síncope, factores desencadenantes, fármacos y posible cambios de dosis, antecedentes familiares, presencia o no de pródromos y duración de los mismos, relajación de esfínteres, convulsiones o traumatismo, duración del síncope y forma de recuperación. El síncope debe de distinguirse de otros procesos que pueden cursar con pérdida de consciencia o tono postural como las crisis epilépticas , AIT´s, dropps attacks, cataplexia o vértigos, sincopes psicogénicos.

23. D.Dif entre sincope/epilepsia Epilepsia Síncope Datos durante la pérdida de consciencia Contracciones tónico-clónicas prolongadas y su comienzo coincide con el inicio de la pérdida de consciencia Contracciones hemilaterales Mordedura de lengua Cianosis facial Pueden aparecer contracciones tónico-clónicas pero de breve duración (<15 s) y comienzan tras la pérdida de consciencia Síntomas previos Aura Nauseas, vómitos, frialdad, diaforesis (vasovagaL) Síntomas tras el episodio Estado confusional Dolor muscular Cefalea Escasos Cansancio

24. Exploración física: Auscultación cardiopulmonar (soplos, hiperreactividad bronquial, hipoventilación, etc) Temperatura (infecciones, tóxicos) Presión arterial Saturación (TEP) Radiografía de tórax: Imprescindible (cardiomegalia, patologías pulmonares, derrames, neumotorax,etc) Analítica general: Hemograma: anemia, discrasias sanguineas Bioquímica: hipoglucemia, alteraciones del calcio, potasio, función renal. Dimero D Troponina si ha presentado dolor torácico o alteraciones en el ECG sugestivas de isquemia. Niveles de t óxicos o fármacos

25. Electrocardiograma Hay que realizarlo en todos los pacientes . Anormal en el 20-30% de ellos. Rara vez un ECG muestra la arritmia causante del síncope. La presencia de las siguientes anomalías puede sugerir un síncope arrítmico: Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierda o de rama derecha más hemibloqueo anterior o posterior) Otros trastornos de conducción intraventricular (duración del QRS ≥ 0,12 seg) excepto el bloqueo de rama derecha ya conocido. Bloqueo aurículoventricular de segundo grado tipo Mobitz I Bradicardia sinusal asintomática (< 40 lpm) o bloqueo sinoauricular Salvas de taquicardia ventricular no sostenida Preexcitación ventricular (WPW) Intervalo QT prolongado Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del ST en derivaciones V1-V3 (síndrome de Brugada) Ondas T negativas en V1-V4 u ondas epsilon sugestivas de displasia arritmogénica de ventrículo derecho

26. Estudio de la hipotensión ortostática (ortostatismo activo) El paciente estará previamente (durante 10 minutos) en decúbito, determinándose la presión arterial basal en dos ocasiones, tras lo cual se pondrá en bipedestación. Se determinarán la presión arterial y la frecuencia cardíaca inmediatamente tras la adopción del ortostatismo y cada minuto durante los primeros 3-4 minutos y posteriormente cada 2 minutos hasta los 10 minutos, o siempre que el paciente presente sintomatología. Se considerará anormal si hay una caída de la presión arterial sistólica igual o superior a 30 mmHg.

27. Holter El valor diagnóstico positivo (síncope y arritmia en la monitorización) o negativo (síncope sin arritmias ) es bajo, y no debería de ser utilizado sistemáticamente . La presencia de arritmias significativas sin síntomas aunque no son diagnósticas tienen cierto valor predictivo de síncope arritmico y aconsejan la realización de EEF. Las indicaciones más claras son: Pacientes con cardiopatía o ECG anormal en los que no se ha establecido el diagnóstico. Pacientes sin cardiopatía, con ECG normal y prueba de tabla basculante negativa y que siguen presentando recidivas sincopales.

28. Criterios de Positividad Se considerará diagnóstica cuando haya coincidencia entre un episodios sincopal y una bradi o taquiarritmia. En ausencia de esta correlación se considerarán con valor diagnóstico los siguientes hallazgos: pausa ventricular > 3 segundos con el paciente despierto períodos de Mobitz II o bloque A-V de 3er grado con el paciente despierto taquicardia ventricular paroxística sostenida y rápida

30. Colocación de electrodos 25/01/11

35. Masaje del seno carotídeo Se realizará en pacientes mayores de 40 años sin cardiopatía, con ECG normal. Esta contraindicado en pacientes con soplos carotídeos, alteraciones del pulso carotídeo, ACV o infarto en 3 meses previos. En pacientes con cardiopatía o alteraciones del ECG basal, se indicará cuando no se haya establecido una etiología después de la práctica del estudio electrofisiológico. Metódica y criterios de positividad Siempre se debe realizar monitorizado (PA y ECG) y auscultar previamente. Se realiza un suave masaje a nivel de la carótida (donde late con más fuerza, cercano al ángulo de la mandíbula), durante 5 segundos en cada lado. Es positivo si se produce una pausa de más de 3 segundos y síncope o caída de la Pas de 50 mmHg o más.

36. Prueba en tabla basculante El paciente estará en decúbito 5 minutos antes de la prueba sin canulación endovenosa. Se hará con inclinación de 60-70º durante 20 minutos (máximo 45´) sin fármacos, tras lo cual, si no ha habido respuesta positiva, se administrarán 400 μgr de NTG sl (en spray) manteniendo al paciente en esta situación durante 15 minutos adicionales. Se considera respuesta positiva: la presencia de cuadro sincopal, o presíncope manifiesto, debido a hipotensión y/o bradicardia asociada, que reproduzca los síntomas clínicos del paciente.

37. Indicaciones de TTB Si tras la evaluación clínica y pruebas iniciales no se ha llegado a un diagnóstico etiológico del sincope, el paciente no presenta cardiopatía (ecocardio y ECG normal) y con baja sospecha de origen arrítmico (Holter normal). En aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o con elevada sospecha de síncope arrítmico, sólo se realizará una prueba en tabla basculante si las exploraciones encaminadas a estudiar una etiología arrítmica han sido negativas (EEF negativo). En pacientes con sospecha de síncope vasovagal, puede estar indicada con la finalidad de confirmar el diagnóstico.

41. Criterios de positividad de la TB (VASIS) Tipo 1.Mixto Disminución de la frecuencia cardiaca (>40 lpm o a <40 lpm durante menos de 10 s) con disminución de la PA antes de la disminución de la Fc Tipo 2A. Cardioinhibidor sin asistolia Disminución de la frecuencia cardiaca (<40 lpm más de 10 s), sin pausa de >3s Tipo 2B. Cardioinhibidor con asistolia Disminución de la frecuencia cardiaca (<40 lpm más de 10 s), con pausa de >3s Tipo 3.Vasodepresor puro Sin disminución de la frecuencia cardiaca >10%, caída o no de la PA

48. Estudio electrofisiológico Se realizará a los pacientes con trastorno de la conducción intraventricular (bloqueo de rama derecha avanzado, bloqueo de rama izquierda avanzado, bloqueo bifascicular) y a los pacientes con cardiopatía orgánica (excepto estenosis aórtica y mixoma). Se individualizarán los pacientes con sospecha de arritmias y los pacientes con síncopes recurrentes o con traumatismo y prueba en tabla basculante negativa.

49. Monitor de ECG implantable Pacientes con cardiopatía (especialmente con depresión de la fracción de eyección) o con trastorno de conducción intraventricular con uno o más episodios sincopales, en los que las exploraciones previas no hayan mostrado la etiología. En pacientes sin cardiopatía y ECG normal, en presencia de síncopes recidivantes y clínicamente severos.

50. Implantación del REVEAL

51. Criterios de Ingreso Sospecha fundada de obstrucción severa al tracto de salida del ventrículo izquierdo . Sospecha fundada de bradiarritmia o taquiarritmia especialmente si el episodio sincopal ha sido brusco y en el ECG observamos alteraciones sugestivas. Presencia de cardiopatía severa , especialmente antecedentes de infarto de miocardio o de miocardiopatía. Antecedentes familiares (primer grado) de muerte súbita . Síncope que ha producido un traumatismo grave . M últiples episodios sincopales en un corto periodo de tiempo. Pacientes portadores de marcapasos o desfibrilador implantable (SIEMPRE QUE SE PUEDA EL INGRESO DEBERÁ DE SER EN UN HOSPITAL CON POSIBILIDADES DE INTERROGAR EL APARATO, PREFERIBLEMENTE DONDE SE IMPLANTÓ). CRITERIOS DE INGRESO :

52. Predictores de etiología cardiaca Del Rosso A. Heart 2008

53. Predictores de etiología cardiaca Del Rosso A. Heart 2008

54. Tratamiento SÍNCOPE NEUROMEDIADO E HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Medidas generales Se recomendará evitar los factores desencadenantes y las circunstancias favorecedoras, tales como el ortostatismo mantenido. En pacientes no hipertensos, se aconsejará ingesta rica en sal y abundantes líquidos , evitar la ingesta excesiva de alcohol y las comidas abundantes. Se instruirá al paciente, si presenta pródromos, a realizar ejercicios isométricos (cruzar las piernas con contracción intensa de muslos y nalgas, mantener las manos entrecruzadas mientras hace intensa fuerza centrípeta con los brazos, etc); asimismo, se le recomendará que mantenga la visión fija en un punto lejano (en lugar de cerrar los ojos). Con independencia de estas maniobras se recomendará la posición de sentado con la cabeza baja (entre las piernas) o, preferiblemente, que adopte el decúbito, a fin de evitar traumatismos. Tilt training

55. Fármacos: Se reserva para aquellos pacientes con crisis muy recidivantes o que se acompañen de traumatismos o profesiones de riesgo. En el momento actual, en ausencia de una evidencia sólida del efecto del tratamiento farmacológico en estos pacientes, se considerarán las siguientes indicaciones para la elección del fármaco a ensayar: Fludrocortisona o fármacos alfaadrenergicos en pacientes jóvenes o con tendencia a la hipotensión basal Beta-bloqueantes en aquellos pacientes con datos sugestivos de simpaticotonía (taquicardia sinusal basal o en la mesa basculante, o hipertensión lábil). Inhibidores de la recaptación de serotonina en aquellos pacientes que no se consideren candidatos a los otros fármacos, o que éstos estén contraindicados o en los hayan fracasado Tratamiento SÍNCOPE NEUROMEDIADO E HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

56. Marcapasos En pacientes con síncopes vasovagales severos, recidivantes, en los que hayan fracasado las otras alternativas terapéuticas y en los que se haya documentado un severo componente cardioinhibidor durante el episodio sincopal se individualizará la indicación de marcapasos bicameral. (IIa) Incluso en estas circunstancias, esta indicación se establecerá de un modo excepcional, especialmente en individuos jóvenes. Tratamiento SÍNCOPE NEUROMEDIADO E HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

57. Muchas Gracias