Clase síncope 2014

SINCOPE
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2014

Síncope: Un sindrome, no un diagnóstico
 Pérdida de conciencia y
del tono postural
autolimitada
 Comienzo relativamente
rápido
 Síntomas de alarma
variables
 Recuperación espontánea y
completa, generalmente
rápida y sin intervenciones
médicas
El mecanismo subyacente es la
hipoperfusión cerebral global
transitoria.

SINCOPE
Fisiopatología: hipoperfusión cerebral global
transitoria, en la mayoría de los casos causada
por disminución transitoria de la presión arterial
sistémica.
La hipoxemia aguda puede ser un causal o
contribuyente en una minoría de los casos.
Clin Cardiol (2013) 31: 9-25

SINCOPE
Fisiopatología: la pérdida del tono postural es
una consecuencia de la pérdida de conciencia.
Pueden haber movimientos ritmicos después del
inicio de la pérdida de conciencia.
A veces hay incontinencia esfinteriana
(urinaria: común), fecal(rara)
Clin Cardiol (2013) 31: 9-25

SINCOPE
*Representa el 1- 3% de las consultas en el servicio
de emergencia y llega a hospitalizarse un tercio de
los pacientes ( de estos el 80% tienen más de 65 años)
*Problemas: si no hay testigo para el relato o que el
paciente no se acuerda de lo ocurrido previamente,
sin sintomatologia cuando consulta.
Paciente añoso y no añoso: síncope vs . caída
(causa o consecuencia)
Journal of Internal Medicine 2013 (273):320
Cardiol Clin 2013 (31)27-38
Ann Emerg Med. 2007:49:431
EMP 2014 Vol 16 N°4

PRESINCOPE
*Sensación de inminente pérdida de conciencia sin
llegar a la misma.
*Varios signos y síntomas llevan a esa sensación:
debilidad, visión en túnel, nauseas, mareos, sudoración,
palidez.
*Es controvertido el pronóstico de presíncope vs. síncope,
por lo que es conveniente considerar el enfoque en
conjunto como una misma entidad.

Síncope: Un síndrome, no un diagnóstico
 Las principales causas son benignas o inexplicadas
 Pero es una presentación cardinal de alto riesgo en
el departamento de emergencia: identificar
pacientes con riesgo de mala evolución: mortalidad
a la semana del 1%.
 Es una de las 10 principales presentaciones en el
servicio de emergencias: 1-6% de las consultas
Morbilidad seria o mortalidad en el 4-6% en el
servicio de emergencia
Emerg. Med. Clin N Am (2010)28:487
Cardiol Clin (2013) 31:9-25; 27-38

Síncope: Un síndrome, no un diagnóstico
 Aunque las causas van desde entidades benignas
hasta causas que amenazan la vida, el síncope
puede llevar a traumatismos, accidentes que
afectan al paciente o a terceros y deteriora la
calidad de vida del que las pedece.
Cardiol Clin 2013 (31):9-25

Clasificación de la pérdida transitoria
de la conciencia (PTC)
PTC real o aparente
Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
 Síncope
 Sindromes reflejos
neuralmente mediados
 Hipotensión ortostática
 Arritmias cardíacas
 Cardiopatía estructural
 Alteraciones que
simulan síncope
 Con pérdida de la conciencia
 Sin pérdida de la conciencia

CAUSAS DE PERDIDA TRANSITORIA DE
LA CONCIENCIA para no olvidar
 Intoxicación por CO
 Hemorragia subaracnoidea
 Disección-aneurisma de aorta
 TEP
 Taponamiento cardíaco
 Crisis epiléptica
 Hipovolemia: hemorragia digestiva, ruptura de
AA, embarazo ectópico, sepsis
 TEC
 Hipoglucemia
 Hipertensión endocraneana aguda

Impacto del Síncope
 35% de la población
experimentará un síncope al
menos una vez en la vida
 1-6% de internaciones
 10% de las caídas de los
ancianos son por síncope
 Morbilidad mayor: 6%
ej, fracturas, accidentes
automovilísticos
 Morbilidad menor: 29%
ej, laceraciones, hematomas
 Recurrencia a los 3 años del
35%

SINCOPE
Riesgo de mortalidad:
*Edad
*Eventos sincopales previos
*ECG anormal
*Presencia de enfermedad estructural
del corazón
*Trauma
Cardiol Clin (2013) 31:9-25

SINCOPE
Riesgo de mortalidad al año:
*Síncope cardíaco: 21-30%
vs.
*Síncope no cardíaco: 4-12%
Cardiol Clin (2013) 31:51-66

Sincope
por
hipotension ortostatica

CAUSAS DE SINCOPE
NEUROREFLEJO ORTOSTATICO CAUSA CARDIOVASCULAR
ARRITMICO ENFERMEDAD
ESTRUCTURAL
Vasovagal Inducido por Bradi- Estenosis aórtica
S. Seno carot. drogas Enf. Seno C. HT pulmonar
Situacional Disautonomia Bloqueo AV Disección Ao.
1° Taqui. Robo de la
2° TV subclavia
TSV IAM/isquemia
Canalopatias Estenosis mitral
M. hipertrofica
60% 15% 10% 5%
DESCONOCIDA= 10%

Síncope: el segundo dilema
Evitar estudios innecesarios
Evitar el sub-diagnóstico

Cómo NO evaluar el Síncope
Baja eficacia, alto costo
TAC de cerebro
Eco doppler Vasos del Cuello
EEG
Consulta neurológica – 0-4%
eficacia diagnóstica2,3
(TAC de cerebro, Doppler
carotídeo)
Consulta psiquiátrica
Enzimas cardíacas
1Olshansky B. In: Grubb B and Olshansky B. eds. Syncope: Mechanisms and Management. Futura. 1998:15-71.
2 Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.
3 Kapoor W. JAMA. 1992;268:2553-2560

Cómo SI evaluar el Síncope
4 preguntas
 El paciente sufrió una verdadera pérdida
transitoria de la conciencia (PTC)?
 Esta PTC fue por síncope o por otra causa?
 Existe cardiopatía o ECG anormal presente?
 La historia clínica sugiere una causa
específica?

aportes al diagnóstico
 Historia clínica 32-74%
 Exámen físico
 Evaluación diagnóstica (ECG: 1-11%,
monitoreo cardíaco, Ecocardiograma)
 Estratificación de riesgo
Emerg. Med. Clin N Am (2010)28:487

Historia
 Información del paciente, familia, testigos
 Circunstancias (de pie o al pararse,
supina,comida, durante o post ejercicio, micción,
tos,defecación), ambiente caluroso o cerrado
 Prodromos (mareos, palidez, diaforesis, visión
borrosa, calor) y recuperación de los síntomas

Historia
 Frecuencia y duración de los síntomas
 Síntomas asociados: palpitaciones,
dolor torácico, dolor abdominal, disnea,
cefalea súbita,melena, diarrea, fiebre,
debilidad

Historia
 Número y frecuencia de los síncopes
 Otros: mecanismo de caída, TEC secundario,
duración de pérdida de conciencia, movimientos
asociados, color de piel ( palidez, cianosis,
flushing), patrón respiratorio
 Enfermedad concomitante, cardiopatía
 Medicación, historia familiar, edad
La injuria no es predictiva de la causa

Historia
 Despues del espisodio: confusión, tiempo
de recuperación
 Historia de enfermedad neurológica:
epilepsia, Parkinson
 Trastornos metabólicos: DBT

Examen físico
 Inspección del hábito (adolescente longilíneo)
 Signos de ortostatismo ( TA acostado,
parado)
 Presión arterial en ambos miembros

Examen físico
 Examen cardiovascular : ruidos anormales
(R3-R4), búsqueda de soplos: sistólicos
(estenosis aórtica, miocardiopatia hipertrófica),
diastólicos (estenosis mitral, mixoma);
asimetría de pulsos

Examen físico
 Examen cardiovascular: signos de insuficiencia
cardíaca: rales, edemas, ingurgitación yugular
 Examen abdominal (latidos patológicos,
signos de hemorragia)
 Examen neurológico (búsqueda de foco
secuelar, estado post-comicial)
 Masaje seno carotídeo

Síncope cardíaco
 Incluye arritmias y cardiopatía
 Frecuentemente amenazan la vida
Puede ser aviso de enfermedad CV
 Taqui y bradiarritmias
 Isquemia miocárdica, estenosis aórtica,
hipertensión pulmonar,
disección aórtica
Evaluación agresiva de la arritmia
o cardiopatía culpable
 Iniciar tratamiento de inmediato
Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.

CARACTERISTICAS QUE
SUGIEREN SINCOPE CARDIACO
 Características basales:
Historia previa de enfermedad cardiovascular
Historia previa de arritmia ventricular
Historia previa de insuficiencia cardíaca
Historia familiar de síncope o paro cardíaco
Síncope en contexto inusual (ejercicio, posición
supina, estímulo auditivo)

CARACTERISTICAS QUE
 Antes del sincope:
Falta de pródromo autonómico
Disnea
Dolor torácico
Palpitaciones (irregulares)
Prodromo < 5 segundos

CARACTERISTICAS QUE
 Evento sincopal:
Posición supina
Durante el ejercicio
Durante el sueño
Con estrés emocional

CARACTERISTICAS QUE
 Post-sincope:
Corta duración de los síntomas luego del
síncope
Falta de fatiga prolongada

CARACTERISTICAS QUE
 ECG ANORMAL:
Cualquier ritmo no sinusal
HAI
BRI
Eje a la izquierda
Bloqueo bifascicular
BRD con BAV de 1° grado
BRD con HAI o HPI
Bloqueo de 2° tipo Mobitz II o bloqueo de 3° grado

CARACTERISTICAS QUE
 ECG ANORMAL:
TV no sostenida
Síndrome de prexcitación
QT prolongado
Patrón de Brugada
Signos de IAM o isquemia

Síncope debido a cardiopatía estructural
Principales mecanismos
 Miocardiopatia dilatada no
isquémica
 IAM/isquemia
 2ario a bradicardia neuro
refleja – vasodilatación,
arritmias,
bajo VM (raro)
 Miocardiopatía hipertrófica
 VM limitado durante el
ejercicio (aumento de
obstrucción, mayor
demanda), arritmias, reflejo
neural
 Disección aórtica aguda
 Mecanismo neuro reflejo,
taponamiento cardíaco
 Embolia pulmonar/
hipertensión pulmonar
 Reflejo neural, flujo inadecuado
con ejercicio
 Anomalías valvulares
 Estenosis aórtica – VM limitado,
vasodilatación periférica neuro
refleja
 Estenosis mitral, mixoma
auricular – obstrucción al flujo
 Estenosis tricuspidea
Journal of Internal Medicine 2013(273)336-344

ECG
 Banderas rojas de «alarma»
 Bradiarritmias:
*Bradicardia sinusal < 40/min.
En paciente despierto
*Pausas sinusales de 3 segundos o más
*Bloqueo AV Mobitz II
*Bloqueo AV completo o bloqueos de
rama alternantes

ECG
 Taquiarritmias:
*TV o FV documentadas
*Ondas Q patológicas
*HVI
*QTc prolongado o corto
*Patrón de Brugada
*Síndrome de preexcitación
*Ondas Epsilón, ondas T invertidas V1-V3

ECG
 Cambios en la repolarización:
* QTc largos o cortos
* Ondas T invertidas en precordiales anteriores
* ST elevado en derivaciones precordiales
anteriores

Síndrome de Wolf Parkinson White

FA de alta respuesta ventricular en el mismo paciente

ECOCARDIOGRAMA
*En paciente con sospecha o conocida
enfermedad estructural del corazón como
causa del sincope
*Estimar función ventricular, anormalidades
en la función, dilatación e hipertrofia
ventricular, estenosis valvular, HTP
*Diagnóstico diferencial: derrame
pericárdico, dilatación del VD por TEP

Ritmo cardíaco durante síncope inexplicado
Compuesto: N=133 de 7109
Bradicardia
(11-21%)
Seidl K. Europace. 2000;2(3):256-262.
Krahn AD. PACE. 2002;25:37-41.
Medtronic ILR Replacement Data. FY03, 04. On file.
No Recurrencia
36%
(31-48%)
Ritmo Sinusal Normal
31%
(17-44%)
16%
Otros 11%
Arritmia
22%
(13-32%)
Taquicardia 6%
(2-11%)

Síncope debido a arritmias
 Bradiarritmias
 Paro sinusal, bloqueo sino-auricular
 Bloqueo AV de alto grado o completo
 Pueden estar acompañados de vasodilatación

Bloqueo II grado Mobitz II con BRI en IAM

Bloqueo AV completo en el mismo paciente

Síncope debido a arritmias
 Taquiarritmias
 Fibrilación/aleteo auricular de alta respuesta
(ej, sindrome de preexcitación)
 Taquicardia paroxistica supraventricular
 Taquicardia Ventricular

Síncope relacionado a arritmias
 Bloqueo sino-auricular repetitivo, bradicardia sinusal
< 40/min. , pausas sinusales > 3 seg.
 Bloqueo AV de II grado Mobitz II o completo
 Alternancia de BRD con BRI
 TPS o TV
 Episodios de TV polimorfa no sostenida e intervalo QT
largo o corto
 Malfunción del marcapaso o cardiodesfibrilador
implantable con pausas cardíacas
European Heart Journal 2009; 30:2631

Sindromes de QT largo
Mecanismo
 Anormalidades en canales de Na/K
 Suceptibilidad a TV polimorfas (Torsade de pointes)
Prevalencia
 Inducido por drogas – Común
 Formas genéticas – relativamentre raras, pero
incrementándose su reconocimiento
 “formas “ocultas”:
 Pueden ser comunes
 Pueden ser la base del secundario a drogas
Schwartz P, Priori S. In: Zipes D and Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology. Saunders;2004:651-659.

 Pistas diagnósticas:
 Historia
 Síncope con ejercicio/estres emocional/posición supina
 Síncope mientras duerme
 Historia de convulsiones recurrentes
 Historia personal o familiar de sordera congénita
 Historia familiar de síndrome de QT prolongado
 Historia familiar de muerte súbita cardíaca a
edad < 30 años
Clin Cardiol (2013) 31: 51-66

 Pistas diagnósticas:
ECG
 QT corregido > 450 miliseg(hombre),
> 470 miliseg.(mujer)
 Torsida de puntas documentada
 Ondas T alternantes
 Ondas T melladas
 Baja frecuencia cardíaca para la edad
Clin Cardiol (2013) 31: 51-66

QT prolongado secundario a drogas
 Antiarrítmicos
 Clase IA ...Quinidina,
Procainamida, Disopiramida
 Clase III…Sotalol, Ibutilide,
Dofetilide, Amiodarona,
 Agentes antianginosos
 Bepridil*
 Agentes psicoactivos
 Fenotiazinas, Amitriptilina,
Imipramina, Ziprasidona
 Antibioticos
 Eritromicina, Pentamidina,
Fluconazole, Ciprofloxacina y
sus derivados
 Antihistamínicos no
sedativos
 Terfenadina*, Astemizol
 Otros
 Cisapride*, Droperidol,
Haloperidol
*Removed from U.S. Market

Sindrome de QT prolongado postparo

SINDROME DE BRUGADA
Pistas diagnósticas:
*Clinica:
TV o FV documentada
Historia familiar de muerte súbita cardíaca
prematura
Miembros de la familia con patrón Tipo I de Brugada
Inducible TV por estudio electrofisiológico
Síncope documentado
Episodios en reposo o durante el sueño
Respiraciones agónicas nocturnas

SINDROME DE BRUGADA
Pistas diagnósticas:
*ECG:
Patrón de Brugada tipo I
Elevación del ST 2 o más mm en al menos 2
derivaciones de V1-V3 con onda T invertida
*Gatilladores:
Fiebre, alcohol, drogas(antiarritmicos Clase IA),
anormalidades electrolíticas, hipotermia

SINCOPE NEUROREFLEJO
*Síncope vasovagal
*Síndrome del seno carotídeo
*Síncope situacional

*Síncope vasovagal
Paciente joven sin enfermedad cardíaca estructural
Es la causa más frecuente de sincopes recurrentes
Ambientes calurosos
Después de estar de pie en forma prolongada, estrés
emocional ,dolor, instrumentación, Valsalva
Pródromos de sensación de frío/calor, flushing y
sudoración, nauseas.
Postingesta de alimentos
Fatiga post-evento

*Síncope vasovagal
Fisiopatología:
El estrés ortostático lleva a respuestas fisiologicas
al estar de pie. La reducción del retorno venoso
al estar de pie gatilla mecanismos eferentes vagales
que aumentan la actividad simpatica central y periférica
y como consecuencia final bradicardia, hipotensión con
hipoperfusión cerebral transitoria

*Síndrome del seno carotídeo
Pacientes añosos, predominio masculino
asociado a enfermedad ateroesclerótica
Luego de rotar o estirar el cuello
Testear con masaje carotídeo

Masaje del seno carotídeo
 Indicaciones
 Sospecha de seno carotídeo hipersensible
 Recomendado en pacientes >40 años con síncope de
causa desconocida
 Método-procedimiento no estandarizado
 Remover la almohada
 Con el cuello del paciente levemente extendido,
masajear 5-10 segundos en el punto de máximo
impulso
 Requiere de presión moderada sobre ambos lados en
forma secuencial

Masaje del seno carotídeo
Resultado
 Positivo si la TA cae > 50 mmHg y/o > 3 seg. de
asístolia1
Contraindicaciones absolutas
 IAM, AIT, o ACV en los últimos 3 meses; soplos
carotídeos (salvo que este excluida la estenosis por
eco doppler)
Contraindicaciones relativas
 TV o FV previas
1Kenny RA. Heart. 2000;83:564.

*Síncope situacional
Tusígeno
Miccional
Defecatorio
Deglutorio
Postejercicio
Con vómitos
Estimulación/hipersensibilidad del seno
carotideo

SINCOPE ORTOSTATICO
Hipotensión ortostática:
Disminución de la presión arterial sistólica igual o
mayor a 20 mmHg ( > 30mmHg en pacientes
hipertensos con PAS > 160 mmHg en posición
supina) o por debajo de 90 mmHg y/o
disminución de la presión arterial diastólica igual o
mayor a 10 mmHg (15 mmHg en pacientes
hipertensos) dentro de los 3 minutos de estar de
pie.

SINCOPE ORTOSTATICO

SINCOPE ORTOSTATICO
Varios tipos:
*Inicial: (0-30 seg)ocurre inmediatamente despues
de pararse, puede ocurrir en población joven, añosos.
*Clasico: (30 seg.- 3 minutos) de pararse, falla
autonómica clasica, añosos
*Demorado : ocurre varios minutos (3 - 45) después
de pararse; añosos( disautonomia, drogas,
comorbilidades)

SINCOPE ORTOSTATICO
Varios tipos:
*Sindrome de taquicardia postural ortostática:
Inicio de los síntomas (0-45 minutos): aumento de la
Fc > 120 /min. o mayor o igual a 30 por arriba del valor
en posición supina.
En personas jóvenes ,mujeres, asociado a enfermedades
respiratorias(asma) o gastrointestinales.

Hipotensión Ortostática
Etiología
 Inducida por drogas
(muy común)
 Diureticos
 Vasodilatadores
 Insuficiencia
autonómica primaria
 Atrofia de sistema
múltiple
 Parkinsonismo
 Insuficiencia
autonómica secundaria
 Sindrome de taquicardia
postural ortostática
(POTS)
 Diabetes
 Alcohol
 Amiloidosis
 Depleción de volumen
 Hemorragia
 Deshidratación
 Diarrea/vómitos
 Sepsis/shock distributivo

Pacientes sin evidencia o sospecha
de cardiopatía:
 Examen físico normal
 ECG normal
 Laboratorio normal
1er episodio sin TEC o injuria-no requiere
estudio posterior ni tratamiento
1er episodio con TEC o injuria, o episodios
reiterados-evaluación autonómica

Pacientes con evidencia o sospecha de
cardiopatía
Descartar causa reversible o síncope no arrítmico
(isquemia, disección aórtica, estenosis aórtica,
miocardiopatía hipertrófica, TEP)
Si lo anterior es negativo
Internación en área con monitoreo de ritmo
cardíaco

Criterio para internación
 Causa cardiovascular o arrítmica
 TEC o injuria severa
 Alteración neurológica nueva
 Episodios múltiples y frecuentes
 Hipotensión ortostática severa
 Paciente añoso
 Tratamiento que requiera internación
 Síncope vasovagal maligno no controlado
Internación rara vez resulta en
diagnóstico de certeza2
1 Olshansky B. Syncope: Mechanisms and Management. Futura Pub. Co. 1998.
2 Ferrick KJ, et al. PACE. 1997;20[Pt. II]:1132.

Internación para diagnóstico y/o tratamiento
Firmemente recomendado para diagnóstico
•Cardiopatía significativa sospechada o confirmada
•ECG sugestivo de síncope arrítmico
•Síncope durante ejercicio, síncope causante de injuria severa
•Historia familiar de muerte súbita
Firmemente recomendado para tratamiento
•Arritmias cardíacas,
•Síncope 2° a enfermedades estructurales cardíacas o
cardiopulmonares
•Cuando está programado implante de marcapaso
Ocasionalmente se recomienda internación
•Sin cardiopatía pero con palpitaciones paroxísticas previas o alta
sospecha de causa cardíaca
•Síncope en posición supina,
•Episodios recurrentes frecuentes
ESC Syncope Task Force 2004

Síncope
 Realizar máximo esfuerzo en la primera estratificación de
riesgo: con cardiopatía/arritmia vs sin cardiopatía/arritmia
 Aproximadamente el 50% de los casos puede
diagnosticarse en la primera evaluación, con
elementos de diagnóstico sencillos
 El paciente menor de 40 años, sin sospecha o
evidencia de cardiopatía, con ECG normal, puede
manejarse sin evaluación y/o estudios cardiológicos
específicos

Síncope
 La indicación de internación se determina:
- Por sospecha de causa cardiológica/arrítmica
- Por severidad de la injuria
-Por evaluación del riesgo

Causas de Síncope por edad
Paciente joven < 40 años
Vasovagal
Situacional
QT Largo*
Sindrome de Brugada*
Sindrome WPW*
Displasia del VD*
Miocardiopatía Hipertrófica*
TV catecolaminérgica
Otros sindromes genéticos
Subrayado: benigno
*Raro, no benigno
**No benigno

Causas de Síncope por edad
Paciente > 40 años
 Cardíaco**
 Mecanico
 Arrítmico
 Hipotensión ortostática
 Inducido por drogas
 Neuralmente mediado
 Multifactorial
Subrayado: benigno
*Raro, no benigno
**No benigno

INDICACION DE MONITOREO
ELECTROCARDIOGRAFICO
*Indicado cuando por clínica o ECG se sospecha
European Heart Journal 2009; 30:2631
síncope arritmico:
 Bloqueo bifascicular
 QRS > 120 mseg
 Bloqueo de 2º grado Mobitz I
 Bradicardia sinusal asintomática (<50/min), bloqueo
sinoauricular, pausa sinusal > 3 seg. ,no atribuible a medicación
 TV no sostenida
 Complejo QRS preexcitados
 Intervalos QT cortos o largos
 Repolarización temprana
 Síndrome de Brugada
 Cardiomiopatia arritmogénica del VD en el ECG
 Ondas Q que sugieren IAM

REGLAS PARA ESTABLECER RIESGO
Para la toma de conductas:
*Juicio clínico
*Reglas o score de predicción

REGLAS PARA ESTABLECER RIESGO
*Reglas o score de predicción
Regla de San Francisco
Regla de Rose
Regla de Boston
Score OESIL
EGSYS score

REGLA DE SAN FRANCISCO
Factores de alto riesgo que predicen mala
evolución: con 1 variable presente
*Historia de insuficiencia cardíaca
congestiva
*HTO < 30%
*ECG anormal
*Historia de disnea
*PAS < 90 mmHg
Annals of Emergency Medicine 2013 (62) N°3:267

Sensibilidad del 96% y especificidad del
62% para predecir eventos adversos a una
semana de seguimiento
Eventos adversos: muerte, IAM, arritmia,
TEP, stroke, hemorragia subaracnoidea,
hemorragia significativa o cualquier
situación que requiere evaluación en el
departamento de emergencia u
hospitalización
Cardiol Clin 2013(31) 27-38

La Regla de San Francisco no tiene
sensibilidad suficiente para excluir una
seria evolución; si no se identifica la causa
del síncope, el riesgo de eventos serios en
un corto período es probablemente bajo.

REGLA DE ROSE
Paciente de alto riesgo con la presencia de
una variable:
*BNP >300 pg/ml o bradicardia < 50 en el DE o
antes de llegar al hospital
*Si se sospecha hemorragia
gastrointestinal(examen rectal con sangre oculta)
*Anemia: Hb < 9 g/L
*Dolor torácico
*ECG con onda Q (no en DIII)
*Saturación de O2 al aire < 94%

REGLA DE ROSE
Sensibilidad del 87% y especificidad del 66% para evento
adverso: ni adecuadamente validado
*IAM
*Arritmias fatales (FV, TV sostenida, pausas > 3 seg)
*Marcapaso o desfibrilador implantable dentro del mes
*TEP
*Stroke
*Hemorragia subaracnoidea o intracraneal
*Hemorragia que reuirió 2 U de globulos rojos
*Procedimientos quirúrgicos agudos o intervención
endoscópica

REGLA DE BOSTON
Paciente de alto riesgo con la presencia de una variable:
*Signos y sintomas de sindrome coronario agudo
*Antecedente cardíaco preocupante
*Historia familiar de muerte súbita
*Enfermedad valvular
*Signos de enfermedad de conducción
*Depleción de volumen
*Persistencia (> 15 min.) de signos vitales anormales en el DE
sin necesidad de intervención( O2, drogas vasopresoras,
marcapaso)
*Evento primario del sistema nervioso central

REGLA DE BOSTON
Sensibilidad 97% y especificidad 62% para evento adverso
dentro de los 30 días:
*Muerte
*Paro-RCP
*IAM
*Colocación de marcapaso o cardiodesfibrilador
*Intervención coronaria percutánea
*TEP
*Stroke
*Cirugia, intervención endoscópica
*Transfusión

SCORE DE OESIL
Un solo factor cuenta 1 punto: suma igual a 1 o menos(bajo
riesgo); suma > a 1(alto riesgo) para evento adverso(muerte)
Sensibilidad 88% y especificidad del 60%
*Historia de enfermedad cardiovascular
*ECG anormal
*Edad > 65 años
*Ausencia de síntomas prodrómicos

EGSYS SCORE
Un puntaje de 3 o más es considerado positivo:para predecir
síncope cardíaco
Sensibilidad 92% y especificidad del 69%
*Palpitaciones que preceden al síncope (4 puntos)
*Enfermedad cardíaca o ECG anormal o ambos ( 3 puntos)
*Síncope durante el esfuerzo( 3 puntos)
*Síncope en posición supina ( 2 puntos)
*Precipitantes o factores predisponentes o ambos (- 1 punto)
*Prodromos autonómicos (- 1 punto)

ALGORITMO DE ENFOQUE
DEL SINCOPE EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA
E M PRACTICE
Guidelines uptodate 2010 Vol 2 N°12
E M PRACTICE
april 2014
Vol 16 N°4

Resucitación como sea necesario y corregir
los efectos peligrosos por la pérdida de conciencia
Realizar
Historia
Examen fisico
ECG:
Arritmia
Isquemia
Preexcitación
S. Brugada
Miocardiopatia hipertrófica obstructiva
QTc > 500 ms

Hay datos que sugieran que la pérdida
de conciencia fue una crisis epiléptica?
Aura
Movimientos tonicoclónicos > 15-30 seg.
Maceración de lengua
Incontinencia
Confusión postevento prolongada o letargia
SI NO

SI NO
Evaluación
neurológica
Se requiere excluir
causas peligrosas
de pérdida de
conciencia:
Hemorragia subaracnoidea-HTE aguda
TEP – Intoxicación por CO
Disección aórtica-Hipoglucemia
Derrame pericárdico/taponamiento
Anemia o sangrado interno:
Hemorragia digestiva
Ruptura de embarazo ectópico
Ruptura de aneurisma de aorta
abdominal
SI
NO
Realizar estudios adicionales,
si son negativos, volver al algoritmo
principal

NO
Hay caracteristicas que sugieran etiologia
cardíaca estructural o arritmica?
*Considerar ECG
*Ocurrió en el ejercicio o posición supina
*Historia familiar de muerte súbita
*Ausencia de prodromos
*Precedido por palpitaciones o dolor torácico
*Nuevo soplo
SI NO
Evaluación
internado
Hay caracteristicas que sugieren etiologia benigna?
*Prodromo estereotipado
*Estimulo precipitante
*Historia posicional: supino a parado
*Historia de período prolongado de pie
*Nueva droga antihipertensiva o aumento de dosis
*Situación estereotipada-gatillo
*Respuesta al masaje del seno carotídeo

SI NO
Si el síncope es indiferenciado y hay
factores de riesgo para eventos adversos:
*Añoso o con comorbilidades
*ECG anormal
*Hto < 30%
*Historia o presencia de insuficiencia
cardíaca, enfermedad coronaria o
enfermedad estructural del corazón
SI NO
Evaluación
Internado
Evaluación pronta
externado
Evaluación de
rutina externado
Maniobras
físicas de
contrapresión
*

ESTRATIFICACION DE RIESGO
Factores de riesgo de eventos adversos en la
evolución: ALTO RIESGO
*Síncope en posición supina, durante el ejercicio, o
sin pródromos
*Enfermedad cardíaca estructural: isquémico,
arritmia, obstructiva, valvular
*ECG anormal
*Historia de insuficiencia cardiaca pasada o
presente, disminución de la función sistólica del VI
*Disnea

Factores de riesgo de eventos adversos en la
evolución: ALTO RIESGO
*Hipotensión: TAS < 90 mmHg
*Añoso
*Evidencia de hemorragia: melena
*Sexo masculino
*Historia familiar de muerte súbita en menores de
50 años

BAJO RIESGO:
*Pacientes de menos de 40 años con
evento sincopal aislado, con examen físico
normal, ECG normal y sin evidencia de
enfermedad cardíaca estructural o isquemia
con causa benigna clara y sin factores de
riesgo

RIESGO INTERMEDIO:
*Pacientes intermedios , el corte de edad es
discutido si no hay otros factores de riesgo y
el episodio tiene causa clara benigna.
Una posibilidad es la unidad de observación.

CASO 1
Paciente, mujer de 51 años que presentó pérdida
de conciencia mientras conducía bicicleta.
Ingresa lúcida, FC 50/min, PA 90/50 mmHg,
FR 25/min, sat 98% al aire, pero pálida.
Recibió 1 litro de SF y su PA 90/60.Solo recuerda
que presentó dolor en la garganta antes de caer
de la bicicleta y que persistía al momento de la
consulta.
ECG: bradicardia sinusal
Sin antecedentes de importancia, practicaba
deportes periodicamente y nunca le pasó algo asi.

CASO 1
Sospechas:
Dolor de garganta: equivalente anginoso
Obstrucción del flujo: TEP o disección de
aorta
Síncope neuromediado

CASO 1
Angiotomografía:
Disección de aorta tipo A hasta por arriba
de las arterias renales.
Presentó dolor interescapular antes de
ingresar al quirófano, con recuperación
total luego de la cirugía.

CASO 2
Mujer de 19 años que mientras estaba de
pie parada en un parque presentó calor,
sudoración y luego desmayo.
Los amigos refirieron sacudidas en sus
brazos por un período breve.
Cuando se despierta refiere cansancio.
Ingresa: PA 110/70 mmHg, FC 85/ min, FR
18/min., Sat O2 99%, T°36,6

CASO 2
Examen neurológico normal.Sin maceración de
lengua.
Piensa que no está embarazada y el test de
embarazo es negativo.
ECG normal
No presenta factores de riesgo ni causas que
amenazan su vida
Se interpretó como síncope neuromediado y se dio
alta con pautas de alarma

CASO 3
Hombre de 77 años traído por su nieto.
Presentó perdida de conciencia breve sin
caída y con recuperación total .Se siente
bien y se quiere ir a la casa.
PA 150/90 mmHg FR 16/min FC 75/ min sat
96% al aire, T° 37 .No hipotensión
ortostática
ECG: BCRI ( similar a ECG previo)

CASO 3
Antecedentes: IAM con angioplastia, HTA,
DBT.
El episodio no ocurrió al pararse, no
presentó dolor torácico ni palpitaciones.
Toma enalapril, carvedilol, aspirina,
hidroclorotiazida y metformina.
Glucemia 112 mg%

CASO 3
Se estratifica el riesgo y queda internado
en unidad coronaria monitoreado.
Desarrolló durante su internación varios
episodios de taquicardia ventricular.
Requirió un desfibrilador cardíaco
implantable como tratamiento definitivo.

Clase síncope 2014

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