Enfermedad cerebrovascular 2023

Especialistas en enfermedad
cerebrovascular
MEDICINA FAMILIAR
Actualización: 21 de Junio del 2023.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD.
Maira Alejandra Guayambuco Medina MD.
Juan Carlos Álvarez Camargo MD.

Introducción
Medicina Familiar
Neurología

Residentes del programa de medicina familiar: Copyright © 2023-
Neurología
Autores de la revisión de tema: J.S. Saavedra Torres MD. / M.A. Guayambuco Medina MD./ J.C. Álvarez Camargo MD.
Medicina Familiar
Bibliografía: https://bestpractice.bmj.com/topics/es-es/1078 -
El accidente cerebrovascular se define como un déficit neurológico agudo causado por una
lesión cerebrovascular.
Se subdivide a su vez en:
• Accidente cerebrovascular isquémico (causado por oclusión o estenosis arterial).
• Accidente cerebrovascular hemorrágico (causado por la rotura vascular, que da lugar a una
hemorragia intraparenquimatosa y/o subaracnoidea).
Definición universal

Fisiopatología
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: Campbell, B.C.V., De Silva, D.A., Macleod, M.R. et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers 5, 70 (2019). https://doi.org/10.1038/s41572-019-0118-8

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Interrupción del suministro de sangre y patogénesis del accidente cerebrovascular isquémico. ATP indica adenosina trifosfatasa; IFγ,
Interferón gamma; IL-1B, interleucina 1B; K, potasio; Na, sodio; TNFα, factor de necrosis tumoral α.
REVIEW article- Front. Neurol., 31 May 2022- Sec. Stroke- Volume 13 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fneur.2022.870141- Neuroprotection in Acute
Ischemic Stroke: A Battle Against the Biology of Nature-

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
REVIEW article- Front. Neurol., 31 May 2022- Sec. Stroke- Volume 13 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fneur.2022.870141- Neuroprotection in Acute
Ischemic Stroke: A Battle Against the Biology of Nature-
Papel de las células microgliales en
la lesión por accidente
cerebrovascular isquémico. BDNF
indica: NO, óxido nítrico; ROS,
especies reactivas de oxígeno; TNFα,
factor de necrosis tumoral α.

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Fisher, M., Savitz, S.I. Pharmacological brain cytoprotection in acute ischaemic stroke — renewed hope in the reperfusion
era. Nat Rev Neurol 18, 193–202 (2022). https://doi.org/10.1038/s41582-021-00605-6
•Los intentos anteriores de
desarrollar una terapia
citoprotectora no han tenido éxito,
pero este enfoque ahora debe
reconsiderarse como una terapia
complementaria a la trombólisis y
la trombectomía.

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
REVIEW article- Advancement of epigenetics in stroke -Front. Neurosci., 13 October 2022
Sec. Translational Neuroscience- Volume 16 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fnins.2022.981726 -

Definición
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, et al. One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke. N Engl J Med. 2016 Apr 21;374(16):1533-42.
El accidente isquémico transitorio (AIT):
Se define como un episodio transitorio de disfunción neurológica ocasionado por isquemia focal
en el cerebro, la médula espinal o en la retina, sin infarto agudo. Los pacientes con AIT tienen un
alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico temprano.
Definición universal

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: Enfoque del paciente en medicina intensiva – Marco A. González – ECOE EDICIONES – Fondo editorial – año 2018 -
Términos Definiciones
Ataque cerebrovascular
Deficiencia neurológica súbita producida por
isquemia y hemorragia cerebral.
Accidente Cerebrovascular
Isquémico
Disfunción neurológica con evidencia de
infarto en imágenes cerebrales.
Ataque isquémico transitorio Disfunción neurológica transitoria sin evidencia
de infarto en las imágenes cerebrales.

Neurología
Medicina Familiar
ACV isquémico
Síndrome clínico de 60 minutos de duración, y
con cambio en la imagenología y en la
anatomía patológica.
Esta acompañado de un tiempo de evolución
definido.
Definición de la guía colombiana

Neurología
Medicina Familiar
Ataque isquémico transitorio
Episodio temporal, de menos de 60 minutos de
duración, con deficiencia neurológica causada
por isquemia focal cerebral, espinal o
retiniana, sin ataque agudo y sin cambios en
las imágenes de resonancia magnética.
Definición de la guía colombiana

Neurología
Medicina Familiar
Clasificación según duración
Hiperagudo temprano Hiperagudo tardío
Se determina como hiperagudo temprano
dentro de las seis primeras horas.
Luego de las 6 hasta las 24 horas
ACV isquémico
Agudo Subagudo
Luego de 24 horas hasta los 7 días Luego del séptimo día hasta tres semanas

Neurología
Medicina Familiar
Clasificación según duración
Crónico
Luego de tres semanas
ACV isquémico

Comorbilidades de
alto riesgo
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Trastornos que pueden presentarse
concurrentemente o como factor causal
1. El síndrome coronario agudo
2. Insuficiencia cardíaca congestiva
3. Fibrilación auricular
4. Aleteo auricular
5. Disección carotídea
6. Disección vertebrobasilar
7. Disección aórtica torácica (menos común)
Riesgo alto – para ACV

Factores de riesgo
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
No modificables Modificables
Edad avanzada
Sexo masculino
Afroamericano
Previo ACV
Historia de enfermedad cardiaca
Historia de ACV en familia
Personas menores de 60 años
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Hiperhomocisteinemia
Apnea del sueño
Obesidad
Sedentarismo
Síndrome metabólico
Uso de drogas ilícitas
Factores De Riesgo

Clasificación
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
La escala The Trial of ORG-10172 in Acute Stroke Treatment
(TOAST) es ampliamente utilizada en la investigación clínica para
clasificar el subtipo de ACV isquémico y no ha sido validada para
español.
Los autores utilizaron una base de datos de las variables registradas
en ACCES previamente diseñada.
Adams, H. P., Jr, Bendixen, B. H., Kappelle, L. J., Biller, J., Love, B. B., Gordon, D. L., & Marsh, E. E., 3rd (1993). Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter
clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 24(1), 35–41. https://doi.org/10.1161/01.str.24.1.35
La etiología del accidente cerebrovascular isquémico afecta el pronóstico, el
resultado y el manejo.
Clasificación del subtipo de ictus
isquémico agudo.

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Tipo Porcentaje
Otras causas 2.6%
La clasificación de los subtipos de ACV isquémico es por el estudio
TOAST, que se basa en la clínica, la neuroimagen y estudio de origen:
Tipo Porcentaje
Vasculopatías no ateroescleróticas
Estados de hipercoagulabilidad
Trastorno hematológicos
Bajo gasto cardiaco
36.9%

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Tipo Porcentaje
Aterosclerosis de grande arteria 16.3%
La clasificación de los subtipos de ACV isquémico es por el estudio
TOAST, que se basa en la clínica, la neuroimagen y estudio de origen:
Tipo Porcentaje
Oclusión de pequeño vaso perforante 15.9%
Tipo Porcentaje
Cardioembolia 29.1%

Epidemiologia
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: https://www.heart.org/en/about-us/heart-and-stroke-association-statistics - Heart and Stroke Statistics

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: Heart Disease and Stroke Statistics—2023 Update: A Report From the American Heart Association- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001123

Clínica medica
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Localización Signos y síntomas
Arteria cerebral media (ACM)
• Hemisferio dominante: Afasia, hemiparesia contralateral.
• Hemisferio no dominante: inatención, negligencia, prosodia, confusión,
agitación, y hemiparesia contralateral.
Arteria cerebral anterior (ACA) • Debilidad motora en la pierna y cara del lado contralateral, abulia,
alteración de la memoria episódica, agitación y ansiedad.
Arteria coroidea anterior
(ACoA)
• Hemiparesia contralateral, perdida hemi -sensitiva contralateral,
hemianopsia y defecto homónimo en campo superior o inferior en el
mediato horizontal.
Clínica anatómica

Neurología
Medicina Familiar
Arteria cerebral posterior (ACP)
• P1 que puede simular un compromiso de la ACM
• Ramas perforantes (Tercer par craneal, ipsilateral, hemiparesia
contralateral, ataxia contralateral, y alucinosis peduncular)
• P3 con hemianopsia homónima contralateral
• El tope de la basilar genera alteración de los movimientos oculares,
anormalidades de la pupila, trastorno del comportamiento, deficiencias
visuales y carencias sensitivo motoras.
Clínica anatómica
Limítrofe Arteria cerebral media (ACM)
Arteria cerebral anterior (ACA)
Arteria cerebral posterior (ACP)

Neurología
Medicina Familiar
Cerebelo • Arteria cerebelosa anteroinferior y superior, comprensión del tallo
cerebral y del cuarto ventrículo con hemiataxia cerebelosa.
• Arteria cerebelosa posteroinferior – vértigo, ataxia de tronco e
inestabilidad, ataxia de extremidad y dismetría.
• Arteria cerebelosa anteroinferior: vértigo, ataxia de tronco, sordera,
ipsilateral, sexto y séptimo pares craneales.
Clínica anatómica
Puente y bulbo raquídeo Hemiparesia motora, mano extraña, sexto par craneal, séptimo par craneal.
Oftalmoplejía internuclear y síndrome de enclaustramiento.
Debilidad motora de la lengua, hemiplejia contralateral, perdida sensitiva,
analgesia del tronco, síndrome de hornes y paresia de paladar, de la cuerda
vocal y la faringe.

ABCD2 Score
Medicina Familiar
Estima el riesgo de accidente cerebrovascular después de una
sospecha de accidente isquémico transitorio (AIT).
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Johnston, S. C., Rothwell, P. M., Nguyen-Huynh, M. N., Giles, M. F., Elkins, J. S., Bernstein, A. L., & Sidney, S. (2007). Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after
transient ischaemic attack. Lancet (London, England), 369(9558), 283–292. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60150-0
Estima el riesgo de accidente cerebrovascular después de
una sospecha de accidente isquémico transitorio (AIT).
Se basó en factores de riesgo identificados en cohortes del norte de California y
Oxford, Inglaterra, optimizados para predecir el riesgo de accidente
cerebrovascular a los 2 días. Inicialmente se validó en cohortes independientes
de esos dos lugares, pero ahora se ha validado en muchas otras poblaciones.
ABCD² Score for TIA

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
https://www.mdcalc.com/calc/357/abcd2-score-tia#creator-insights - Johnston, S. C., Rothwell, P. M., Nguyen-Huynh, M. N., Giles, M. F., Elkins, J. S., Bernstein, A. L., & Sidney, S. (2007). Validation and
refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet (London, England), 369(9558), 283–292. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60150-0
• Alto riesgo - puntuación 6-7, 8,1% riesgo de ictus a los 2 días
• Riesgo moderado (puntuación 4-5, 4,1% riesgo de ictus a los 2 días)
• Bajo riesgo (puntuación 0-3, 1,0 % de riesgo de ictus a los 2 días)
ABCD² Score for TIA
Dra. S. Claiborne Johnston

Señales de
advertencia FAST
Medicina Familiar
Usar como medio de educación -
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-symptoms -
Al aprender y compartir las señales de advertencia FAST,
es posible que salve una vida de un derrame cerebral.
Señales de advertencia RÁPIDAS
Usa las letras en RÁPIDO para detectar un derrame cerebral
F = Cara caída : ¿un lado de la cara está caído o está entumecido? Pídele a la persona que
sonría. ¿La sonrisa de la persona es desigual?
A = Debilidad en el brazo : ¿un brazo está débil o entumecido? Pida a la persona que levante
ambos brazos. ¿Tiene un brazo tendencia a la baja?
S = Dificultad del Habla – ¿Habla arrastrando las palabras?
T = Tiempo para llamar al 911 : el accidente cerebrovascular es una emergencia. Cada minuto
cuenta. Llame al 911 inmediatamente. Tenga en cuenta el momento en que aparece cualquiera
de los síntomas por primera vez.

Neurología
Medicina Familiar
Otros síntomas de accidente cerebrovascular
Esté atento a lo repentino:
•ENTUMECIMIENTO o debilidad de la cara, el brazo o la pierna,
especialmente en un lado del cuerpo
•CONFUSIÓN , dificultad para hablar o entender el habla
•PROBLEMAS PARA VER con uno o ambos ojos
•PROBLEMAS PARA CAMINAR , mareos, pérdida de equilibrio o
coordinación
•DOLOR DE CABEZA SEVERO sin causa conocida
Señales de advertencia

Enfermedad
cerebrovascular en
pacientes jóvenes
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Acta Neurol Colomb. vol.37 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2021 Epub May 06, 2021
https://doi.org/10.22379/24224022361
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-87482021000100039
Adultos Jóvenes Factores de riesgo tradicionales
• Los adultos jóvenes, que se ubican entre las
edades de 15 a 50 años, representan hasta el 15
% de los casos.
• En los casos isquémicos hay protagonismo de la
cardiopatía embólica y la ateroesclerosis
temprana de grandes vasos, que se ve más
reflejada en el subgrupo de 35-45 años.
• Aparte de los factores de riesgo tradicionales, también se
observan otros factores como: consumo de cannabis,
cocaína y metanfetaminas. La ECV de origen isquémico
sigue siendo el evento cerebrovascular más frecuente, sin
embargo, el porcentaje del hemorrágico aumenta en
comparación con el resto de la población adulta.

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Otras causas de ACV en jóvenes con
menor probabilidad de incidencia
Acta Neurol Colomb. vol.37 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2021 Epub May 06, 2021
https://doi.org/10.22379/24224022361
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-87482021000100039

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
DISEASES OF THE AORTA, PULMONARY AND PERIPHERAL VESSELS: EDITED BY ALAN C. BRAVERMAN
Ischemic stroke in young adults
Current Opinion in Cardiology 33(6):p 594-604, November 2018. | DOI: 10.1097/HCO.0000000000000564
Causas más prevalentes del ACV en jóvenes.
Las causas de patología cerebrovascular son diferentes a los factores de riesgo habituales, siendo las principales las
disecciones arteriales, los estados protrombóticos, el uso de drogas y malformaciones vasculares o cardiacas.
Estamos viendo un aumento de ACV relacionados a los factores de riesgo vascular como la hipertensión arterial o la
dislipemia, algo que no era frecuente de ver hace 10 o 20 años.
Se enfatizan causas importantes que incluyen disección y vasculopatías inflamatorias y no inflamatorias. También se
discuten los diagnósticos de trombosis venosa cerebral, accidente cerebrovascular cardioembólico y embolia
paradójica.

Ventana
terapéutica
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Hay un margen de tiempo muy estrecho para el tratamiento de reperfusión
(ventana terapéutica); para la fibrinolisis venosa de 4.5 horas; y para la fibrinolisis
arterial o trombectomía mecánica es de 8 horas en la circulación anterior arterial.
Ventana terapéutica
Recomendación Signos y síntomas
Se recomienda tener protocolo organizado para la
evaluación emergente del paciente con sospecha de
ACV, con equipo multidisciplinario (personal
medico, enfermería, laboratorio e imágenes).
• El objetivo es iniciar la terapia fibrinolítica a los 60 minutos
de llegada el paciente urgencia.
• Tener un código de ACV se considera un punto de buena
practica clínica.

Estándar de oro
para el accidente
cerebrovascular
isquémico
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Patient education: Ischemic stroke treatment (Beyond the Basics); Louis R Caplan, https://www.uptodate.com/contents/ischemic-stroke-treatment-beyond-the-
basics#:~:text=After%20an%20ischemic%20stroke%2C%20the,the%20onset%20of%20stroke%20symptoms.
¿Cuál es el objetivo del manejo en el ictus isquémico?
Después de un accidente cerebrovascular isquémico, el objetivo del tratamiento es restaurar el flujo sanguíneo al
área afectada del cerebro lo más rápido posible , es decir, dentro de las primeras horas después del inicio de los
síntomas del accidente cerebrovascular.
¿Cuál es el estándar de oro para el accidente cerebrovascular
isquémico?
Una inyección IV de activador del plasminógeno tisular recombinante (TPA), también llamado alteplasa (Activase) o
tenecteplasa (TNKase), es el tratamiento estándar de oro para el accidente cerebrovascular isquémico.

Grado de deficiencia
neurológica
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Singer, D. E., Chang, Y., Borowsky, L. H., Fang, M. C., Pomernacki, N. K., Udaltsova, N., Reynolds, K., & Go, A. S. (2013). A new risk scheme to predict ischemic stroke and other
thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score. Journal of the American Heart Association, 2(3), e000250. https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000250 -
Puntuación de riesgo de accidente cerebrovascular ATRIA
• Determina el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular.
• La fibrilación auricular (FA) es una arritmia común que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
de 4 a 5 veces.
Puntuación
Bajo riesgo de ictus (<1%): 0-5 puntos
Riesgo intermedio de ictus (1-<2%): 6 puntos
Alto riesgo de ictus (≥2%): >6 puntos

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Johnston, K. C., Connors, A. F., Jr, Wagner, D. P., & Haley, E. C., Jr (2003). Predicting outcome in ischemic stroke: external validation of predictive risk models. Stroke, 34(1), 200–202.
https://doi.org/10.1161/01.str.0000047102.61863.e3
Calcula la escala de accidentes cerebrovasculares NIH para
cuantificar la gravedad del accidente cerebrovascular.
Dr. Patrick D. Lyden
NIH Stroke Scale/Score (NIHSS)
Los valores del NIHSS se han clasificado en cinco grupos:
-Describir en historia clínica: gravedad del evento cerebrovascular:
• 0 indica paciente sin déficit
• 1-4 déficit leve
• 5-15 déficit moderado
• 16 a 20 déficit importante
• Más de 20 déficit grave.

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
¿Cuando Anticoagular según NIHSS?
Respuesta aceptada. En un paciente que ha sufrido un ictus isquémico,
tras haber descartado un sangrado intracraneal mediante TC o RM, se
puede iniciar la anticoagulación:
• Después de 24 horas tras un AIT.
• A partir del 3er día tras un ictus ligero (NIHSS <8).
Johnston, K. C., Connors, A. F., Jr, Wagner, D. P., & Haley, E. C., Jr (2003). Predicting outcome in ischemic stroke: external validation of predictive risk models. Stroke, 34(1), 200–202.
https://doi.org/10.1161/01.str.0000047102.61863.e3

Neurología
Medicina Familiar
Puntaje temprano de TC del programa de accidentes
cerebrovasculares de Alberta (ASPECTS)
El ASPECTS es una escala topográfica cuantitativa para evaluar los cambios isquémicos en los
estudios iníciales de TC craneal en pacientes con ictus isquémico agudo del territorio de la arteria
cerebral media (ACM).
El ASPECTS se calcula partiendo de una puntuación inicial de 10 puntos, a la que se le va restando un
punto por cada región con evidencia de hipoatenuación o edema.

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Pexman, J. H., Barber, P. A., Hill, M. D., Sevick, R. J., Demchuk, A. M., Hudon, M. E., Hu, W. Y., & Buchan, A. M. (2001). Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT
scans in patients with acute stroke. AJNR. American journal of neuroradiology, 22(8), 1534–1542.

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Banks, J. L., & Marotta, C. A. (2007). Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and synthesis. Stroke, 38(3), 1091–1096.
https://doi.org/10.1161/01.STR.0000258355.23810.c6
Mide el grado de discapacidad o dependencia en las
actividades diarias de las personas que han sufrido
un ictus u otras causas de discapacidad neurológica.
Escala de Rankin modificada
para discapacidad neurológica

Disfagia por accidente
cerebrovascular
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0b013e3182877f57 - Detección de disfagia: Estado del arte | Accidente cerebrovascular
Pantalla de disfagia por accidente cerebrovascular
del Barnes Jewish Hospital
Evalúa la capacidad de tragar sin aspiración después de un accidente cerebrovascular.
•Diseñado específicamente para ser utilizado de manera confiable por profesionales
que no son patólogos del habla capacitados .
•Se ha demostrado que el BJH-SDS es sensible para detectar disfagia y riesgo de
aspiración (94 % sensible/66 % específico para disfagia; 95 % sensible/50 % específico
para aspiración).
https://www.mdcalc.com/calc/1894/barnes-jewish-hospital-stroke-dysphagia-
screen#pearls-pitfalls

Paraclínicos
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Para todos los pacientes Para algunos pacientes
• Tomografía computarizada (TC), TC con perfusión
y resonancia magnética (RM)
• Glucosa sérica
• Electrolitos y función renal
• Tiempo de protrombina (TP) y Tiempo parcial de
tromboplastina (TPT)
• Electrocardiograma
• Marcador isquemia cardiaca (troponina)
• Saturación de oxigeno
• Exámenes de función hepática
• Pruebas de toxicología
• Valores de alcoholemia
• Prueba de embarazo
• Gases arteriales (si hay hipoxemia)
• Radiografía de tórax (Enfermedad pulmonar de base)

Imagenología
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Tomografía computarizada Resonancia magnética
• Es suficiente para identificar las
contraindicaciones de la fibrinolisis.
• El Alberta Stroke Program Early CT score
(ASPECT) mejora la detección de isquemia: si su
puntaje es menor de 7 se considera seguro para
realizar fibrinolisis.
• es 88 a 100% mas sensible y especifica en un 95 a 100%.
• Ventaja de evaluar ACV agudo
• Valora el territorio vertebro basilar
• Permite definir fibrinolisis con mayor seguridad.

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: Herpich, F., & Rincon, F. (2020). Management of Acute Ischemic Stroke. Critical care medicine, 48(11), 1654–1663. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004597
¿Cuál es el manejo del accidente cerebrovascular isquémico
agudo?
• Oxigenación y Ventilación. Es posible que se requiera oxígeno suplementario si la saturación del paciente es
inferior al 94 %.
• Valorar Presión arterial.
• Valorar Control Glicémico.
• Valorar Edema cerebral.
• Valorar Fiebre y modulación de temperatura objetivo.
• Valorar e inducir a Rehabilitación.
• Admitir en un programa de Nutrición.
• Modificación de Factores de Riesgo (Prevención Secundaria)

Neurología
Medicina Familiar
¿Cuáles son las buenas pautas para el accidente cerebrovascular
2021?
•
La guía NICE sobre accidentes cerebrovasculares y ataques isquémicos transitorios en mayores de 16 años
establece: para personas con hemorragia intracerebral aguda: ' Apunte a un objetivo de presión arterial sistólica
de 130 mmHg a 140 mmHg dentro de 1 hora de comenzar el tratamiento y mantenga esta presión arterial
durante al menos 7 días.

Criterios para
aplicación de rtPA.
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Criterios de inclusión
• Diagnostico clínico de infarto cerebral de la arteria cerebral media, la arteria cerebral anterior o de la arteria
cerebral posterior con una deficiencia neurológica cuantificable como la escala de NIHSS.
• Inicio de los síntomas ≤ 4.5 horas
• Edad ≥ 18 años
Criterios de exclusión
• Trauma craneoencefálico o infarto cebral en los tres meses previos
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea espontanea
• Historia de hemorragia cerebral
• Puntuaciones arteriales en zonas no comprensible en los 7 primeros días.
• Neoplasias intracraneales, malformación arteriovenosa o aneurismas.

Fibrinolisis
venosa
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Fibrinolisis Venosa
•
Se recomienda administrar rtPA IV. En los pacientes elegibles con un ACV agudo desde el inicio de los síntomas
hasta las primeras 4.5 horas de los mismos.
• Dosis de rtPA es de 0.9 mg/Kg (máximo 90mg): el 10% de la dosis en un minuto y el resto en 60 minutos.

Infarto cerebral agudo
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Infarto cerebral agudo ≤ 4.5 horas
Arteria carótida interna Arteria basilar Arteria cerebral Media M1
Fibrinolisis intraarterial + Fibrinolisis intravenosa
- Química o mecánica
Fibrinolisis intraarterial química o mecánica
Fibrinolisis intraarterial
Fibrinolisis intraarterial + Fibrinolisis intravenosa

Neurología
Medicina Familiar
Infarto cerebral agudo ≤ 4.5 horas
• Arteria cerebral Media M2, M3,
• Arteria cerebral Anterior
• Arteria Cerebral Posterior
• Contra indicación de Fibrinolisis intravenosa (Arteria cerebral M1-M2+
Arteria cerebral anterior+ Arteria cerebral posterior)
Fibrinolisis intravenosa

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: Hoffman, J. R., & Schriger, D. L. (2009). A graphic reanalysis of the NINDS Trial. Annals of emergency medicine, 54(3), . https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2009.03.019
Eficacia
• Los trombolíticos son más efectivos para accidentes cerebrovasculares de vasos pequeños
• Los accidentes cerebrovasculares agudos de grandes vasos pueden beneficiarse de la terapia endovascular
(eliminación mecánica de coágulos)
• Trombólisis para el accidente cerebrovascular isquémico agudo <3 horas
• El nuevo análisis del estudio NINDS no muestra un beneficio constante y aumenta el riesgo de hemorragia
intracraneal. Es relativo de acuerdo al riesgo beneficio del paciente.

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Alper, B. S., Foster, G., Thabane, L., Rae-Grant, A., Malone-Moses, M., & Manheimer, E. (2020). Thrombolysis with alteplase 3-4.5 hours after acute ischaemic stroke: trial reanalysis adjusted for
baseline imbalances. BMJ evidence-based medicine, 25(5), 168–171. https://doi.org/10.1136/bmjebm-2020-111386
Eficacia
• Trombólisis por accidente cerebrovascular isquémico agudo a las 3 a 4,5 horas
• El nuevo análisis del estudio ECASS III no muestra beneficios y aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal
Trombólisis con alteplasa 3-4,5 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico
agudo: reanálisis del ensayo ajustado para los desequilibrios basales

Riesgos
Trombólisis del ACV
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Riesgos
Hemorragia intra-craneales
Sangrado intra-craneales assintomático:
• -Controles: 2,9%
• -t-PA : 4,5%
Sangrado intra-craneales sintomático
• -Controles: 0,6%
• -t-PA : 6,4%
Clark, WM, Albers, GW, Madden, KP y Hamilton, S. (2000). El ensayo de accidente cerebrovascular agudo de rtPA (alteplasa) de 0 a 6 horas, parte A (A0276g): resultados de un estudio
multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. Terapia trombolítica en investigadores de estudios de accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos. Carrera , 31 (4), 811–
816. https://doi.org/10.1161/01.str.31.4.811

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Clark, WM, Albers, GW, Madden, KP y Hamilton, S. (2000). El ensayo de accidente cerebrovascular agudo de rtPA (alteplasa) de 0 a 6 horas, parte A (A0276g): resultados de un estudio
multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. Terapia trombolítica en investigadores de estudios de accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos. Carrera , 31 (4), 811–
816. https://doi.org/10.1161/01.str.31.4.811
Riesgos
Todo sangrado intracraneal
-Controles: 3,5%
-t-PA : 10,9%
Las muertes hemorrágicas ocurrieron en pacientes
críticamente enfermos
-Muy mal pronóstico antes de t-PA

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: Hoffman J et al. Un nuevo análisis gráfico del ensayo NINDS. Ann Emerg Med 2009. PMID: 19464756
Terapia lítica sistémica en el tratamiento del accidente
cerebrovascular isquémico antes del nuevo análisis

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: https://rebelem.com/thrombolysis-in-acute-ischemic-stroke-now-we-have-no-positive-rcts/?fbclid=IwAR3mSFgIPXJGZZKRbEMJhYeYSZI_Lgtz_KSWQrwnUR6oApWXpx2Jlkfkskc
•Todas las curvas son similares pero las del tPA son ligeramente mejores que las del placebo, lo que sugiere que
el tPA puede ofrecer un pequeño beneficio. Sin embargo, cuando se evalúa el cambio acumulativo en la
puntuación NIHSS desde el inicio hasta los 90 días, desaparece gran parte de la diferencia entre el tPA y el
placebo, lo que sugiere factores de confusión en el gráfico anterior.

Fibrinolisis
intra arterial
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
•
Se recomienda en ACV agudo de ACM dentro de las primeras seis horas si hay contraindicación para la
administración de trombólisis.

Trombectomía
Mecanica
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
11 de junio de 2015
N Engl J Med 2015; 372:2285-2295
DOI: 10.1056/NEJMoa1415061
Trombectomía con stent-retriever
después de t-PA intravenoso versus t-PA
solo en el accidente cerebrovascular.
• El mejor dispositivo para terapia endovascular es el Stent Retriver.
• El estudio se detuvo antes de tiempo debido a la eficacia. En 39 centros,
196 pacientes fueron aleatorizados (98 pacientes en cada grupo).
• En pacientes que recibieron t-PA por vía intravenosa para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo debido a oclusiones en la circulación
intracraneal anterior proximal, la trombectomía con un stent retriever
dentro de las 6 horas posteriores al inicio mejoró los resultados
funcionales a los 90 días.

Cuidados
generales
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Unidades de manejo-
Se establecen metas en las primeras 24 horas en una unidad de ataque cerebrovascular o UCI.
Anticoagulación
Se debe realizar 7 a 10 días luego del infarto cerebral.
En fibrilación auricular no valvular con previo TC simple de cráneo.
*Warfarina
*Dabigatran
*Rivaroxabán
*Apixaban
Medicina practica – Editor Diego Severiche Hernández – 2019 – Segunda edición -

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Evaluación
Todos los pacientes requieren activa recuperación con evaluación de medicina física (Fisiatría), Neurorrehabilitación
con Fisioterapia; Fonoaudióloga.
Intervención Candidatos a fibrinolisis No candidatos a fibrinolisis
Control de presión arterial • Mantener PA ≤180/ 105 mmHg.
• Labetalol 10 a 20 mg I.V- en 1 a 2 minutos.
• Evitar hipotensión.
Mantener PA ≤220/ 120 mmHg.
• Labetalol 10 a 20 mg I.V- en 1 a 2 minutos.
• Evitar hipotensión.
Líquidos endovenosos Solución salina al 0.9% No aplica
Valorar disfagia Antes de dar comida Medicamentos

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Tromboprofilaxis • En disposición mecánicas, iniciar luego de
24 horas.
Heparinas de bajo peso molecular
Profilaxis gastrointestinal Bloqueador de los receptores H2 o Inhibidores de bomba de protones.
Temperatura Mantener la temperatura menor de 37.2*c.
Glucemia • Mantener entre 140 a 180 mg/dl No aplica
Estatinas • Altas dosis Atorvastatina de 40 a 80mg al día

Escala de RANKIN
modificada para
discapacidad
neurológica
Medicina Familiar
Neurología

Neurología
Medicina Familiar
Bibliografía: Medicina practica – Editor Diego Severiche Hernández – 2019 – Segunda edición -
Grado Descripción
1 Ningún síntoma
2 Cefalea moderada o aguda sin defecto neurológico focal, excepto
parálisis del nervio craneal
3 Somnolencia, confusión o defecto neurológico leve
4 Estupor y/o hemiparesia
5 Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo.
Escala de RANKIN modificada para
discapacidad neurológica

Neurología
Medicina Familiar
"Hay una ventana de oportunidad limitada, generalmente de una a tres horas después
de que comienza el accidente cerebrovascular, dentro de la cual usar el tratamiento“
"Cuando las arterias cerebrales están bloqueadas, cada minuto significa que mueren
más neuronas en el cerebro, por lo que ningún medico puede estar sin activar el
código cerebro que cada institución debe tener para actuar muy rápido".
La trombectomía y la fibrinolisis con expertos, tiene mayor beneficio y menos secuelas
neurológicas.
Conclusión

Gracias a todos
por su atención.

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