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ANALGESIA ELÉCTRICAANALGESIA ELÉCTRICA
•Fundamentos.
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TENSTENSCON
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• Fácil de manejar, incluso para personas sin experiencia.
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simultanea la frecuencia y la anchura de onda.
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Variable, Tren de Impulsos y Frecuencia Variable.
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• Fabricado en España.
Sale & Service,S.L. c/ José D. Sanz, 6; 28708 San Sebastián de los Reyes.Madrid. (España)
Tratamiento contra el DOLOR
Sin efectos secundarios
- 3 -
La estimulación eléctrica del nervio periférico con electro-
dos de superficie a través de la piel mediante equipos portáti-
les, se conoce bajo el nombre de T.E.N.S. (transcutaneous
electrical nerve stimulation).
Se trata de una técnica no invasiva, fácil de aplicar, que uti-
liza la corriente alterna de baja frecuencia con fines analgési-
cos, y que ha supuesto un importante avance en el tratamien-
to de los procesos dolorosos tanto agudos como crónicos.
Desde el año 1.970, fecha en la que aparecieron los primeros
T.E.N.S. portátiles, el empleo de la analgesia eléctrica se ha
ido incrementando día a día gracias a su sencillez de manejo,
eficacia y carencia de efectos indeseados.
Aunque la aplicación de la electricidad con fines antiálgicos
tiene numerosos antecedentes históricos, fueron los trabajos
de Melzack y Wall13
(Gate Control Theory) y la profundiza-
ción sobre el conocimiento de las características de las fibras
aferentes del nervio periférico los que sirvieron para sentar las
bases neurofisiológicas de la analgesia moderna127
.
El dolor, puede definirse como: "La señal de alarma que
avisa a nuestro organismo de la existencia de alguna causa
que amenaza su integridad para que ponga en marcha, a la
mayor brevedad posible, una reacción de defensa o de protec-
ción.
La existencia de dolor requiere de dos componentes:
• El sensorial: Que corresponde a los mecanismos neurofi-
siológicos que permiten la transición y decodificación del estí-
mulo doloroso.
• El emocional o afectivo: Que corresponde a la toma de con-
ciencia de la existencia del dolor. Esta toma de conciencia,
transforma el mensaje de dolor en una sensación de sufri-
miento que es la que le confiere el carácter de alarma.
Se llama nociceptor a una terminación nerviosa especializa-
da capaz de registrar estímulos dolorosos.
Los nociceptores transmiten el mensaje doloroso a través de
las fibras sensitivas (ver tabla)10,11,12
.
Las fibras sensitivas, se clasifican en dos grandes grupos:
• Fibras Aß: Son rápidas y de grueso calibre. Transmiten las
sensaciones táctiles.
• Fibras A∂ y C: Son lentas y de calibre fino. Sólo transmi-
ten sensaciones dolorosas.
La transmisión del mensaje doloroso, se realiza mediante
impulsos eléctricos, los cuales, provocan la liberación de unas
sustancias químicas llamadas neurotransmisores o substan-
cias algógenas (que provocan dolor).
Existen gran número de sustancias algógenos como: la his-
tamina, el potasio, la serotonina, las prostaglandinas, etc.pero,
el principal neurotransmisor algógeno es la sustancia P.
La sustancia P se encuentra acumulada en las terminaciones
de las fibras C en forma de vesículas, las cuales hacen sinap-
sis a nivel de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la
médula espinal.
Cuando hay un estímulo doloroso las vesículas liberan la
sustancia P cuyas moléculas pasan a la hendidura sináptica, se
fijan a los receptores de la membrana postsináptica y transmi-
te un impulso percibido como dolor.
Ahora bien, formando sinapsis con las fibras C, a nivel de la
sustancia gelatinosa, están las interneuronas moduladoras que,
ante ciertos estímulos, liberan encefalina sobre las terminales
Introducción.
Neurofisiologia del dolor
AnalgAnalgesia eléctresia eléctrica:ica:
Una alterUna alternanatitivva para para mejora mejorarar
la calidad de vida de los pacientes.la calidad de vida de los pacientes.
Fundamentos, descrFundamentos, descripción, métodos, indicaciones y aipción, métodos, indicaciones y aplicación práctica.plicación práctica.
Fibras Aß Fibras A∂ Fibras C
- Mielínicas
- Calibre grueso: 6 a 12 micras
- Velocidad de conducción rápida: 50 a 70
m/seg.
- Responsables de la transmisión de sens,
epicríticas y cinestésicas
- Poco mielinizadas
- Calibre fino: 1 a 6 micras
- Velocidad de conducción intermedia: 20-
25 m/seg.
- Implicadas en la transmisión del dolor
rápido.Que induce retirada inicial.
- Amielínicas
- Calibre muy fino: 0,2 a 1 micra
- Velocidad de conducción muy baja: 1-2
m/seg.
- Transmiten el dolor "lento".Mal localiza-
do o difuso. Tipo quemadura. Que produce
una respuesta de contractura o inmovilidad
Características más importantes de las fibras aferentes del sistema nervioso periférico
Teoría de la puerta
de las fibras C, impidiendo la expulsión de la sustancia P a la
hendidura sinaptica, bloqueando de esta forma la transmisión
del dolor22,23,24
.
Todo este mecanismo fué explicado por Wall y Melzack en
el año 1.965, con su teoría de la barrera o de la puerta de entra-
da (Gate Control Theory)13
(Fig.1).
Estos autores, sugieren que la sustancia gelatinosa del asta
posterior de la médula espinal actúa como una compuerta del
dolor ejerciendo un grado variable de inhibición sobre la
transmisión de los impulsos nociceptivos desde la periferia
hasta el cerebro.
El incremento de los estímulos aferentes sensitivos de las
fibras Aß tendería a cerrar la compuerta del dolor, mientras
que el aumento de la actividad de las fibras A∂ y C la abriría.
Por otra parte, puede existir una derivación de las grandes
fibras Aß que estimule los centros superiores de percepción
del dolor, originando estímulos descendentes que irían hasta la
sustancia gelatinosa y tenderían a cerrar la compuerta.
Aunque esta teoría ha sido muy debatida, lo esencial: «que
los estímulos de las fibras de gran diámetro inhiben a las
de pequeño diámetro», ha sido aceptada como cierta.
Del mismo modo, y aunque todavía quede mucho por des-
cubrir sobre el origen, el modo y las causas que originan o
modifican los parámetros de generación y transmisión de
impulsos eléctricos a través del sistema nervioso, se sabe que:
«la estimulación del nervio periférico con impulsos de
corriente eléctrica a frecuencias comprendidas entre los
80Hz y 150Hz produce un efecto analgésico».
El efecto analgésico de la estimulación eléctrica tiene lugar
a dos niveles distintos dependiendo de la modalidad de esti-
mulación empleada 9,12,16,17
: a baja frecuencia (1-3 Hz) y a
media frecuencia (40-150Hz)
1º Estimulación a baja frecuencia.
a) Elevación de las concentraciones en LCR de neurotrans-
misores endógenos con propiedades morfinomimétricas que
bloquean la sustancia P (encefalinas y betaendorfinas)22,23,24
.
b) Reduce la tensión y las contracturas musculares, propi-
ciando un alivio eficaz en todas aquellas alguias originadas
por este tipo de patologías.
2º Estimulación a media frecuencia.
a) Modifica la conducción nerviosa periférica con aumento
de la actividad de las fibras Aß y bloqueo, más o menos selec-
tivo de las fibras A∂, a nivel del lugar donde se estimulan127
.
b) Aumento de la actividad de los circuitos inhibidores pre y
postsinápticamente19
de la transmisión del dolor en las neuro-
nas de las astas medulares posteriores, con predominio de la
transmisión de otros impulsos. El bloqueo ocurre, sobre todo,
a nivel de la metámera estimulada13
.
Los equipos de neuroestimulación eléctrica transcutánea
están constituidos por los siguientes elementos:
• Un generador de impulsos eléctricos alimentado a pilas.
• Un conjunto de cables.
• Uno o dos pares de electrodos.
Generador de impulsos eléctricos.
Incorpora los mandos para regular los diferentes parámetros
de estimulación. Son del tamaño aproximado de una cajetilla
de cigarrillos y de muy poco peso (fig.2). Fáciles de manejar
y de transportar, suelen incorporar una pinza que permite col-
garlos del cinturón.
A menudo, los mandos de regulación y control de la fre-
cuencia y de la anchura de onda se sustituyen por controlado-
res automáticos que facilitan su programación.
Cables.
Deben ser flexibles para facilitar su acoplamiento a través de
la ropa y de longitud suficiente que permita alcanzar fácil-
mente desde la cintura las extremidades superiores e inferio-
- 4 -
Estimuladores nerviosos. Descripción.
Selector de
modos
Selector de
frecuencias
Salida cables
Regulación
intensidad
Canal 1 y 2
Compartimento batería
Pinza sujección
fig. 2
Representación esquemática de la teoría de Melzack y Wall
A) La activación predominante de las fibras Aß bloquea en
el asta posterior medular la transmisión del impulso nociceptivo
conducido por las fibras A∂ y C (situación basal normal).
B) El predominio dela estimulación de fibras A∂ y C permite el
paso del mensaje doloroso al tr acto espinotalámico.
SG: Interneurona inhibidora de la sustancia gelatinosa de Rolando
T: Primera célula transmisora del sistema nervioso central en el
asta posterior.
+: excitación.
- : inhibición
fibras Aß
fibras A∂y C
transmisión
del dolor
SG
flujo dominante
fibras Aß
fibras A∂y C
bloqueo
del dolor
SG
flujo dominante
fig. 1
Modos de estimulación
res. La Norma UNE 60601-1/A2 exige que los terminales de
los cables, en su parte de conexión al equipo vayan aislados de
forma que no sea posible el acceso a sus partes metálicas
desde el exterior. Los terminales que se conectan a los elec-
trodos deben disponer de algún dispositivo elástico que facili-
te su conexión y desconexión (fig.3).
Electrodos.
Existen gran variedad de tipos de electrodos para su uso en
electroterapia. Los más conocidos son los siguientes:
a) Electrodos de silicona conductora: Requieren de la ayuda
o complemento de algún tipo de gel conductor para mejorar su
contacto con la superficie de la piel y de un esparadrapo para
adherirlos a ésta.
b) Electrodos pregelados: Llevan incorporado un hidrogel
adhesivo que garantiza el contacto y permite su fijación direc-
ta sobre la piel. Como base soporte, se utiliza bien la silicona
conductora o un tejido vinílico (figs. 4 y 5).
Los parámetros que definen un pulso eléctrico son: su forma,
su intensidad, su frecuencia y su anchura.
Forma de onda.
La mayoría de los TENS existentes en el mercado utilizan
corrientes de tipo alterno, rectangular simétricas o asimétricas
(fig.6).
A nivel clínico, no se ha llegado a demostrar que exista supe-
rioridad alguna, en el plano de la eficacia, entre la utilización
de una u otra forma de onda26,27
.
Intensidad.
Determina los miliamperios que aplicamos durante la esti-
mulación. Su control se realiza por medio de un potencióme-
tro de rueda o mediante pulsador.
Frecuencia.
Indica el número de pulsos por segundo de la corriente de
estimulación. Los equipos deben disponer de mandos que per-
mitan seleccionar entre el modo de media o baja frecuencia, y
de la posibilidad de modular ésta última.
Anchura de onda.
Define el tiempo de duración de un impulso medido en µseg.
Su modulación, automática evita la pérdida del efecto placebo.
En la eficacia de la analgesia eléctrica confluyen tres facto-
res importantes que conviene tener presentes, tanto a la hora
de elegir el equipo como a la hora de prescribir el tratamiento
o de aplicarlo. Dichos factores son los siguientes: (fig.8).
- 5 -
fig.3
fig.4
fig.5
Formas de onda más comunes
Simétrica
Onda china o asimétrica
fig.6
Parámetros de estimulación.
Parámetros quedefinen una corriente eléctrica
a
f
i
i = intensidad
a = anchura de onda
f = frecuencia
fig.7
Factores de eficacia.
- 6 -
- Un efecto físico o neurofisiológico.
Basado en la influencia de la corriente eléctrica sobre la acti-
vidad de las fibras nerviosas periféricas.
A éste respecto, hay que tener en cuenta lo siguiente:
1º Se sabe, que las frecuencias medias aumentan la actividad
de las fibras Aß, pero, se desconoce cual es el valor concreto
de la frecuencia que resulta más eficaz. Incluso, la esperiencia
ha demostrado que, éste valor, puede variar de unos pacientes
a otros.
2º Una estimulación prolongada a una frecuencia media de
valor fijo produce un efecto de “habituación” o disminución
en la actividad de las fibras Aß y, como consecuencia, una
menor eficacia.
Por tanto: Es importante, que el equipo utilizado disponga de
una función o método de estimulación que permita modular o
hacer barridos de frecuencia de forma automática, ya que, de
esta forma, resulta mucho más sencillo dar con la frecuencia
analgésica adecuada y, a la vez, se evita el efecto de habitua-
ción.
- Efecto placebo de la analgesia eléctrica.
La estimulación eléctrica provoca en el paciente una sensa-
ción de hormigueo o escozor agradable sobre la zona de apli-
cación que produce una sensación de alivio similar a la que se
obtendría al frotar con firmeza la zona dolorida. La razón está
en la disminución de la respuesta de las neuronas a los estí-
mulos dolorosos al existir una activación de neuronas conver-
gentes, que proceden del mismo campo receptor (el área dolo-
rosa), por otras modalidades de sensibilidad12
.
Con el paso del tiempo, éste efecto se diluye a consecuencia
del acostumbramiento del paciente.
Para evitarlo, se utiliza una técnica que consiste en variar el
ancho de los pulsos automáticamente, de forma contínua y
durante todo el tratamiento (modulación del pulso). El
paciente, percive entonces una sensación variable en intensi-
dad, en forma de ola, que retarda la habituación. Todos los
T.E.N.S. modernos disponen para ésto de un mando que sue-
len denominar “anchura variable o modulada”.
- Factor psicológico de la analgesia eléctrica.
La estimulación eléctrica, incorpora una serie de connota-
ciones importantes que, bien manejadas, van a influir de
forma muy positiva tanto en la predisposición del paciente
hacia el tratamiento como en el resultado del mismo.
Las más importantes, son:
• Su novedad: pocos pacientes conocen el tratamiento
• El tratamiento con T.E.N.S., es considerado por el pacien-
te como método natural ya que no requiere de la ingestión de
ninguna clase de química.
• Su naturaleza no invasiva.
• El paciente participa en el tratamiento, al menos, para regu-
lar la intensidad.
• El ritual de preparación necesario para programar el equi-
po y aplicar los electrodos.
• El paciente percibe el tratamiento cuando se lo aplica.
Básicamente, existen cinco métodos de estimulación, cada
uno de los cuales puede luego aplicarse bajo el modo de baja
o media frecuencia. Estos métodos son los siguientes (Fig.10):
Eficacia
Efecto Físico
Gate Control Teory
Efecto
Psicológico
Efecto
Placebo
Factores de eficacia
fig.8
Métodos de estimulación
FRECUENCIA FIJA
ANCHURA VARIABLE
FRECUENCIA VARIABLE
TREN DE IMPULSOS
FRECUENCIA Y ANCHURA VARIABLES A LA VEZ
Métodos de estimulación
fig.9
• Frecuencia fija.
• Anchura variable
• Tren de impulsos o ráfagas.
• Frecuencia variable.
• Frecuencia y anchura variables a la vez.
Frecuencia fija.
Es el método de estimulación convencional. Se aplica, sobre
todo, para estimular en baja frecuencia (1 a 3 Hz). En trata-
mientos prolongados a media frecuencia, no es recomendable
su utilización ya que, con el paso del tiempo, pierde eficacia.
Anchura variable o modulada.
Ofrece una variación constante de la anchura de los impulsos
eléctricos provocando una sensación de estimulación variable
en su intensidad que retrasa la perdida del efecto placebo.
Tren de impulsos.
Consistente en alternar el paso de la corriente con interrup-
ciones de la misma duración. Se trata de una técnica habitual
en estimulación muscular, pero de escaso interés en el trata-
miento del dolor..
Frecuencia variable o modulada.
Varia automáticamente la frecuencia de los impulsos entre
un rango de valores previamente programados. Es el mejor
método para acertar con la frecuencia analgésica del paciente
y evitar el efecto de habituación a la frecuencia que se pre-
senta en los tratamientos prolongados.
Frecuencia y anchura variables a la vez.
Reune las ventajas de las dos anteriores. Por ello, está consi-
derado como el método más eficaz de estimulación a media
frecuencia.
Los T.E.N.S. pueden ser de uno (dos electrodos) o dos cana-
les (cuatro electrodos). El más utilizado es el de dos canales
ya que ofrece mayores posibilidades: permitir estimular zonas
más amplias o estimular dos miembros diferentes a la vez.
La correcta aplicación de los electrodos, es importante para
lograr un resultado eficaz. No obstante, una colocación inco-
rrecta sólo acarrea que no logremos nuestro objetivo.
Existen técnicas diferentes y reglas de carácter general de
demostrada eficacia. Algunos especialistas, piensan que:
“muchas veces es más una cuestión de ensayo-error”37,42,43
, ya
que, dentro de una misma patología, se han observado res-
puestas diferentes entre unos pacientes y otros en función de
la técnica utilizada para la colocación de los electrodos. Sin
embargo, ésto no siempre es cierto y, en la mayoría de los
casos en que ocurre, es más por causa de un dignóstico equi-
vocado que por las razones expuestas con anterioridad.
Como normas generales pueden considerarse las siguientes:
a) En cuanto a la posición.
• Un electrodo directamente o alrededor de la zona dolorosa
y el otro a unos 10 cm siguiendo la dirección de la ramifica-
ción nerviosa del punto (patologías reumáticas o traumáticas).
• Sobre el tronco nervioso que inerva la zona afectada o
paravertebralmente de la apófisis espinosa (lumbalgias o lum-
bocitalgias).
• Sobre la emergencia de las raíces nerviosas (neurálgias).
• Sobre puntos gatillo o de acupuntura.
• Sobre los puntos motores de músculos dolorosos (contrac-
turas).
Nunca se deben aplicar los electrodos sobre la zona carótida,
ni sobre el globo ocular. Tampoco se deben aplicar directa-
mente sobre heridas, eritemas, dermatitis o varices.
b) En cuanto a la aplicación.
• El tamaño del electrodo debe estar en concordancia con la
zona a estimular. Un electrodo demasiado pequeño puede cau-
sar irritaciones en la piel debido a que acumula mayor inten-
sidad por cm2
. Por el contrario, un electrodo demasiado gran-
de puede no llegar a estimular las fibras nerviosas aferentes.
Por tanto, las intensidades que se apliquen deberán estar en
concordancia con el tamaño del electrodo elegido.
Utilice electrodos pequeños (30 mm de ø) para estimular
zonas puntuales en cara, manos, etc. Los electrodos grandes
(50 x 100 mm) se utilizan para estimular algunas zonas
amplias de la columna, muñones grandes en los amputados,
etc. En los demás casos se utiliza un electrodo medio de
50x50 mm.
• Siempre debe asegurarse un buen contacto entre el electro-
do y la piel. De no ser así, el paso de la corriente se concentra
puntualmente y la estimulación resulta desagradable.
La duración y frecuencia de los tratamientos dependerá de
los siguientes factores:
- Según la modalidad de estimulación aplicada.
A baja frecuencia: sesiones de 20 a 30 minutos una o dos
veces al día.
A media frecuencia, los tratamientos pueden prolongarse
más tiempo, incluso horas, en cuyo caso, conviene utilizar el
método de anchura y frecuencia variables.
- En función del paciente.
La electroestimulación, produce un importante efecto rela-
jante que en ocasiones, y de pendiendo de las características
del paciente, puede hacer recomendable aumentar o prolongar
las sesiones de tratamiento. En este sentido, es importante
tener en cuenta que, hasta la fecha, no se han dado casos de
adicción a la electroestimulación.
- De las características del proceso doloroso.
En caso de dolor crónico, se recomienda aplicar la electroes-
timulación cada vez que se inicie una crísis dolorosa.
La instrucción del paciente es importante, al menos, en los
siguientes aspectos:
- Explicarle los fundamentos básicos del método para que
pierda el miedo al dispositivo eléctrico que va a emplear48
.
- Darle instrucciones sencillas y precisas sobre la manera
correcta de utilizar el equipo127
.
- 7 -
Colocación de electrodos.
Duración y frecuencia del tratamiento.
A modo de resumen:
a) Estimulación a baja frecuencia. Utilizar el méto-
do de frecuencia fija a 2 Hz.
b) Para estimulación a media frecuencia. Utilizar el
método de frecuencia y anchura variables modulando
el ancho entre 100 y 200 µseg. y la frecuencia entre 80
Hz y125 Hz.
Información al paciente.
- Dejarle claramente indicada la posición en la que debe apli-
car los electrodos.
- Indicarle que suba la intensidad poco a poco, hasta que per-
ciba un ligero hormigueo. A continuación, puede seguir
subiendo y mantener la intensidad a un nivel en que la esti-
mulación no resulte desagradable.
En principio, es susceptible de aliviarse con T.E.N.S. cual-
quier tipo de dolor agudo o crónico, localizado y de origen
neurológico, siempre que las parestésias puedan ser generadas
en la región sintomática127
.
Por tanto, las indicaciones son muy numerosas y, aunque ini-
cialmente sólo fuera empleado tras el fracaso de otras medidas
paliativas, su eficacia y, sobre todo su carencia de efectos
indeseados, hacen aconsejable su utilización como tratamien-
to de primera línea5,6,7,127
.
Las indicaciones más frecuentes, son:
1º Algias de origen neurológico50
:
- Polineuropatías sensitivas51
.
- Lesiones traumáticas del nervio periférico52
.
- Síndromes compresivos de nervio periférico53,54
.
- Dolor por desaferenciación (amputados, miembro fantas-
ma)55,56
.
- Dolor radicular (lumbociática, neuralgia cérvico-bra-
quial)41,53,57.
- Dolor dental58
.
- Cefalea59,60
.
- Neuritis intercostal61
y neuralgia post-herpética62
.
2º Algias de origen musculo-esquelético63
:
- Artrosis64,65
.
- Artritis Reumatoide66
y otras artritis67
.
- Patología de partes blandas44,68,69
.
- Dolor vertebral (cervicalgia, lumbalgia)70,71
.
- Síndromes miofasciales44
.
- Fracturas72
y secuelas de las mismas74,75
.
- Lesiones deportivas menores75,76
.
3º Dolor postquirurgico80
:
- Laparotomía81,82
- Toracotomía83,84
- Cirugía ortopédica (protesis articulares,operaciones de
columna)85,86,87,88
.
4º Dolor asociado a neoplasias89
.
5º Dolor del parto90
Por contra, no son susceptibles de tratamiento con T.E.N.S.
por no haberse encontrado mejoría habitualmente:
- Las algías de localización amplia o difusa, por ejemplo, las
de origen visceral y psicógeno8,44,93
.
- Dolor de origen central, como el talámico94
, aunque se ha
comunicado algún caso de alivio en Esclerosis múltiple95
.
- Neuropatías metabólicas, alcohólica o diabética94
.
- Dolor perineal y vaginal48
.
- Aracnoiditis5
.
- Dolor asociado a lesión medular5
.
- Algias tras radioterapia5
.
-Algias en neuropatías perifésicas cuando exista marcada
perdida de fibras aferentes Aß44
.
Por su interés documental, reproducimos a continuación la
tabla de resultados obtenidos en un estudio realizado por el
equipo médico del Centro de Salud «Casa del Barco» de
Valladolid y publicado en el año 92 en el nº HT9204 de las
Hojas de Tecnología del Mº de Sanidad y Consumo.
Existen pocas contraindicaciones para el empleo de los neu-
roestimuladores. La más importante es, los marcapasos a la
demanda. En cambio, no hay contraindicación si el paciente es
portador de un marcapasos fijo119,120,121
.
Al no estar demostrada la inocuidad para el feto no es reco-
mendable su empleo sobre el útero grávido en el primer tri-
mestre de gestación por razones médico-legales127
.
En pacientes con cardipoatia isquémica hay que evitar la
corriente de intensidad alta122,123
.
Tal y como adelantamos en el capítulo de los electrodos,
según las zonas, debe tenerse la precaución de no estimular la
musculatura laríngea, el globo ocular, ni el tejido deteriorado
por quemaduras, heridas, etc.
Por último, tampoco se recomienda su utilización con niños,
oligofrénicos o dementes seniles, ya que la colaboración del
paciente es imprescindible127
.
Su uso se considera prácticamente inocuo y sus posibles
efectos secundarios son de escasísima relevancia, general-
mente cutáneos y facilmente subsanables.
Dermatitis alérgica124
. Suele deberse al esparadrapo que suje-
ta los electrodos. Se evita utilizando esparadrapo hipoalérgico
o electrodos pregelados o fijándolos con velcros o cuando esto
sea posible con la propia ropa del paciente.
Reacciones eritematosas. La causa suele estar en el gel
- 8 -
Indicaciones.
Tabla de los resultados obtenidos con estimulación eléctrica, sobre un total
de 96 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 78 años, los cua-
les, habían sido tratados previamente, sin consecuencias positivas, con la
terápeútica analgésica habitual.
Complicaciones.
Contraindicaciones.
empleado y se evita utilizando un gel no irritante118
o un sopor-
te tipo esponjoso humedecido con agua.
Sensación desagradable. Casi siempre a causa de un mal
contacto del electrodo con la piel del paciente, la utilización
de un electrodo demasiado pequeño, la aplicación de intensi-
dades demasiado altas o la colocación del electrodo sobre la
zona donde se origina el dolor.
Como ventajas más significativas de la estimulación eléctri-
ca transcutanea, hay que destacar las siguientes:
- Comodidad de aplicación y facilidad de manejo5,127,128
.
- No se requiere formación específica para su empleo128
.
Salvo contadas excepciones, cualquier paciente puede quedar
capacitado para ello, una vez instruido por el médico.
- Eficacia: Aunque los resultados obtenidos son muy varia-
bles, desde un 13% hasta un 70% de mejorías importantes y
duraderas, dependiendo del tipo de dolor y de las característi-
cas del estudio realizado. En cualquier caso, lograr que un
25%-30% de pacientes con dolor crónico manifiesten res-
puestas positivas persistentes2,9,57,111,118
, es un índice de verdade-
ra eficacia, ya que ningún tratamiento farmacológico, quirúr-
gico o psicológico alcanza tan altos porcentajes de éxito.
- Posibilidad de obviar los efectos secundarios de los fárma-
cos opiáceos5,6,7,128
(sedación, depresión respiratoria, estreñi-
miento, dependencia,...) permitiendo así mejorar la calidad de
vida de los pacientes con enfermedades crónicas que requie-
ren de una medicación continuada.
- Reducción de costes de otras medidas terapéuticas128
.
Teniendo en cuenta su carácter no perecedero, su bajo coste de
adquisición y mantenimiento (repuesto de una batería stan-
dard de 9v) y que un mismo equipo puede ser utilizados por
varios miembros de la familia, puede deducirse fácilmente el
importante ahorro sanitario que pude representar a corto plazo
su utilización.
A continuación, se muestran algunos ejemplos concretos
sobre la utilización de la analgesia eléctrica en el tratamiento
de diferentes tipos de dolor.
Cefaleas por stres.
La mayoría de las llamadas cefaleas por stress suelen venir
asociadas a una contractura muscular, que puede estar origi-
nada por diferentes causas o motivos: tensión del trabajo,
malos hábitos posturales, la contracción inconsciente de los
músculos de la masticación por rechinamiento o apretamiento
durante el día o durante el sueño, etc.
Para su tratamiento, la estimulación eléctrica está plenamen-
te indicada y resulta de una eficacia sorprendente.
1º Cervicalgias.
Desarrollar el tratamiento en dos fases diferentes:
a) Una primera fase de 20 a 30 minutos de duración bajo la
modalidad de media frecuencia con objeto de conseguir un
alivio inicial rápido. La programación del equipo se fija en
80Hz o 130 Hz a frecuencia y anchura variables (fig.11) y los
electrodos, de 50x50 mm., se situan sobre los músculos del
trapecio tal y como muestra en la figura 12. La intensidad se
regula hasta notar una sensación de hormigueo en la zona
estimulada y subiendola paulatinamente hasta quedar justo
por debajo del límite del dolor.
b) La segunda fase, tiene por objeto conseguir la descontrac-
turación de los músculos del trapecio con el fin de eliminar la
causa que dió origen al dolor. El tratamiento se inicia inme-
diatamente después de terminar con la primera fase, reprogra-
mando el equipo en modo de baja frecuencia a 2 Hz y fre-
cuencia fija (fig.10). Los electrodos, se mantienen en la misma
posición y se gradua una intensidad media alta suficiente para
conseguir la contracción del músculo, pero sin llegar a ser
desagradable. La duración de la segunda fase puede mante-
nerse entre 45 y 60 minutos.
Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflama-
torio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel
anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor.
2º Sindrome temporo mandibular o de ATM.
El tratamiento también se desarrolla en dos fases.
a) La primera fase, se realiza exactamente igual que en el
ejemplo anterior, en todos sus parámetros y en el posiciona-
miento de los electrodos.
b) La segunda fase, tiene como objetivo conseguir la des-
- 9 -
Principales ventajas.
Utilización práctica.
fig.10 fig.11
Programación de un Tens multifunción para estimular en baja
(fig.10) y media (fig.11) frecuencia. Esta última, aplicando el méto-
do de anchura y frecuencia moduladas.
fig.12
contracturación de los músculos que intervienen en la masti-
cación a fin de intentar eliminar la causa que origina el dolor.
Se inicia inmediatamente después de terminar la primera fase,
procediendo de la siguiente manera:1º Reprogramar el equipo
a la modalidad de baja frecuencia a 2 Hz y frecuencia fija
(fig.10). 2º Sustituir los electrodos por otros de menor tamaño
(30 mm ø). 3º Aplicar uno de los electrodos del primer canal
a un lado de la cara, a la altura del trago del maxilar y, el otro
electrodo, sobre la nuca a unos dos dedos por debajo del naci-
miento del pelo y ligeramente ladeado hacia la mismo lado en
que se encuentra su pareja. Los dos electrodos del segundo
canal, se aplican de igual manera, sólo que sobre el otro lado
de la cara (fig.13).
Regular la intensidad hasta conseguir una situación de equi-
librio en las contracciones a ambos lados de la mandibula.
Para que la estimulación no resulte desagradable, es impor-
tante evitar que las contracciones sean demasiado fuertes. La
duración de ésta segunda fase puede prolongarse entre 45 y 60
minutos.
Ciática
Una técnica muy empleada, y con grandes porcentajes de
éxito, consiste en aplicar los dos electrodos de uno de los
canales paravertebralmente sobre la zona lumbar y los otros
dos electrodos del otro canal en el trayecto del ciático (fig.14).
El tamaño de 50x50 mm., puede ser adecuado para los elec-
trodos de ambos canales, si bien, la utilización de electrodos
de 50x100 mm. en el trayecto del ciático amplia considera-
blemente la superficie estimulada del nervio.
El equipo se programa en 80Hz a frecuencia y anchura varia-
bles (fig.11). Mantener una intensidad alta por debajo del
límite del dolor. En periodos de crísis, la duración del trata-
miento puede prolongarse durante horas
Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflama-
torio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel
anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor.
Si, la causa del dolor tiene su origen en una contractura mus-
cular, suele resultar eficaz, alternar la estimulación en media
frecuencia, tal y como ha quedado descrito anteriormente, con
la estimulación en baja frecuencia (fig.10) cambiando la posi-
ción de los electrodos sobre la zona lumbar, tal y como se
muestra la figura 16.
Lumbalgia
Técnica 1:
Situar cuatro electrodos de 50x100 mm. paravertebralmente
sobre la zona lumbar conectando los canales de forma cruza-
da(fig.15). Programar el equipo a 80 Hz bajo la modalidad de
frecuencia y anchura variables (fig.11). Por lo general, una
sesión de 20 a 30 minutos suele ser suficiente para conseguir
un alivio inmediato. No obstante, en procesos agudos, las
sesiones pueden prolongarse mucho más tiempo.
Las sesiones por la mañana, inmediatamente antes de levan-
tarse de la cama, suelen garantizar un alivio importante duran-
te el resto del día. En éste caso, convien recordar al paciente
que no efectue movimientos bruscos para no provocar una
nueva crisis.
Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflama-
torio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel
anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor.
- 10 -
fig.13
fig.14
fig.15
C1
C1C2
C2
Técnica 2:
Aplicar los electrodos tal y como aparecen en la figura 16, y
aplicando el tratamiento en dos fases: Una primera fase en
media frecuencia a 80 Hz bajo la modalidad de frecuencia y
anchura variables (fig.11) durante 30-40 minutos, para buscar
un alivio rápido. A continuación, y manteniendo en la misma
posición los electrodos, cambiar a frecuencia fija y 2 Hz.
(fig.10) y subir poco a poco la intensidad hasta el máximo que
pueda soportar el paciente. El objetivo de ésta segunda fase,
sería descontracturar la musculatura de la zona afectada que,
en muchas ocasiones, es la causa que origina el dolor.
Artrosis y Artritis Reumatoide.
La estimulación eléctrica provoca un incremento de la tem-
peratura articular y una reducción de la presión y del volumen
del líquido sinovial, así como del contaje de leucocitos67
. Son
recomendables las aplicaciones después de un largo periodo
de inmovilidad, por ejemplo, antes de levantarse de la cama..
Las sesiones, pueden iniciarse a frecuencia media bajo la
modalidad de anchura y frecuencia variables (fig.11) durante
20 o 30 minutos. En enfermos con musculatura espástica, pro-
longar el tratamiento a baja frecuencia en 2 Hz (fig.10) duran-
te unos minutos más.
Elevar la intensidad poco a poco hasta un punto tal que el
paciente note una sensación de excitación indolora o hormi-
gueo agradable en la zona afectada.
El tamaño y la colocación de los electrodos dependeran de la
zona que se vaya a estimular.
Las fig.17 y 18 muestran un ejemplos de como aplicar los
electrodos en los casos de dolor en las manos o en las rodillas.
Tendinitis
La analgesia eléctrica., ofrece también altos porcentajes de
éxito en el alivio de las algias provocadas por procesos de
inflamación de los tendones.
El equipo, se programa a 80Hz a frecuencia y anchura varia-
bles (fig.11) y los electrodos de situan sobre la zona afectada
y sobre su tronco nervioso. La frecuencia y duración del tra-
tamiento dependerá del cuadro doloroso de cada paciente con-
creto. En general, el tratamiento inicial debe ser más intensi-
vo para obtener un alivio más rápido y duradero.
Los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-
inflamatorio que sustituya al hidrogel o al gel conductor.
El tamaño y la colocación
de los electrodos depende de
la zona que se vaya a estimu-
lar.
Las fig.19 y 20 muestran
dos ejemplos de aplicación
para los casos de tendinitis en
el talón y en el codo.
Dolor de hombro
Programar el equipo en media frecuencia a 80Hz bajo la
modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11).
Utilizar los dos canales, aplicando los electrodos de 50x50
mm. a lo largo del tronco nervioso que inerva la zona dolori-
da (fig.21).
La frecuencia y duración del tratamiento dependeran del
cuadro doloroso de cada paciente concreto. En periodos de
crísis, la duración del tratamiento puede prolongarse durante
horas
Es frecuente que el dolor venga asociado a un proceso de
- 11 -
fig.16
fig.18fig.17
fig.20
fig.19
tipo inflamatorio, en cuyo
caso, los electrodos pue-
den impregnarse de algún
tipo de gel anti-inflamato-
rio en sustitución del
hidrogel o del gel conduc-
tor habitual.
Mantener una intensidad
alta por debajo del límite
del dolor. En periodos de
crísis, la duración del tra-
tamiento puede prolongar-
se durante horas
Dolor de espalda
Programar el equipo a
80Hz en frecuencia y
anchura variables (fig.11).
Aplicar los electrodos
paravertebralmente tal y
como se muestra en la
figura 22, a la altura de la
zona dolorida.
Mantener una intensidad
alta por debajo del límite
del dolor. Frecuentemente, los dolores de espalda, suelen estar
asociados a algún problema de tipo muscular, por lo que el tra-
tamiento, suele complementarse con otro de estimulación
muscular sobre los trapecios o los músculos dorsales..
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peripheral conditioning stimulation as an analgesia measure in chro-
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126. Shealey C. N., Maurer D.: Transcutaneous nerve stimulation
for control of pain. Surg. Neurl., 1974; 2: 45.
127. Peña Arrebola A.,García Pérez F.:Electroterapia de baja fre-
c u e n c i a ( T. E . N . S . ) . F u n d a m e n t o s . Po s i b i l i d a d e s
terapéuticas.Indicaciones. Inflamación 93,1992;3,143-154
128. Sánchez MªP,Martín C.,Montero F.J.,Jolín J.,Díez
M.A.:Estimulación eléctrica transcutanea.Posible alternativa anal-
gésica en atención primaria. Hojas de Tecnología.MºSanidad y
Consumo.1990, HT9204,1-2.
- 14 -
Tiempo de aplicación y programa de tratamiento.
2ª Fase...................... minutos.
Con los selectores en la posición indicada
Observaciones: ...................................................................................................................
ON
1 2 3
ON
1 2 3
Método de
estimulación
Frecuencia
aplicada
Tiempo de aplicación y programa de tratamiento.
1ª Fase...................... minutos.
Con los selectores en la posición indicada
Observaciones: ...................................................................................................................
ON
1 2 3
ON
1 2 3
Método de
estimulación
Frecuencia
aplicada
SEGUIMIENTO
Diagnóstico:………………
………………………………
………………………………
………………………………
Resultados sobre escala
del dolor:
Comentarios:…………….
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Antes
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Manual de Uso del Tens

  • 2. TENSTENS m u l t i f u n c i ó n • Fácil de manejar, incluso para personas sin experiencia. • Único en su categoría con capacidad para modular de forma simultanea la frecuencia y la anchura de onda. • Regulación: 0 a 150 Hz; 100 a 200 µseg.; 0 a 80 mA. • Cuatro funciones de uso combinado: Frecuencia Fija, Anchura Variable, Tren de Impulsos y Frecuencia Variable. • Peso: 135 gr. (batería incluida). • Un año de garantía. • Fabricado en España. Sale & Service,S.L. c/ José D. Sanz, 6; 28708 San Sebastián de los Reyes.Madrid. (España) Tratamiento contra el DOLOR Sin efectos secundarios
  • 3. - 3 - La estimulación eléctrica del nervio periférico con electro- dos de superficie a través de la piel mediante equipos portáti- les, se conoce bajo el nombre de T.E.N.S. (transcutaneous electrical nerve stimulation). Se trata de una técnica no invasiva, fácil de aplicar, que uti- liza la corriente alterna de baja frecuencia con fines analgési- cos, y que ha supuesto un importante avance en el tratamien- to de los procesos dolorosos tanto agudos como crónicos. Desde el año 1.970, fecha en la que aparecieron los primeros T.E.N.S. portátiles, el empleo de la analgesia eléctrica se ha ido incrementando día a día gracias a su sencillez de manejo, eficacia y carencia de efectos indeseados. Aunque la aplicación de la electricidad con fines antiálgicos tiene numerosos antecedentes históricos, fueron los trabajos de Melzack y Wall13 (Gate Control Theory) y la profundiza- ción sobre el conocimiento de las características de las fibras aferentes del nervio periférico los que sirvieron para sentar las bases neurofisiológicas de la analgesia moderna127 . El dolor, puede definirse como: "La señal de alarma que avisa a nuestro organismo de la existencia de alguna causa que amenaza su integridad para que ponga en marcha, a la mayor brevedad posible, una reacción de defensa o de protec- ción. La existencia de dolor requiere de dos componentes: • El sensorial: Que corresponde a los mecanismos neurofi- siológicos que permiten la transición y decodificación del estí- mulo doloroso. • El emocional o afectivo: Que corresponde a la toma de con- ciencia de la existencia del dolor. Esta toma de conciencia, transforma el mensaje de dolor en una sensación de sufri- miento que es la que le confiere el carácter de alarma. Se llama nociceptor a una terminación nerviosa especializa- da capaz de registrar estímulos dolorosos. Los nociceptores transmiten el mensaje doloroso a través de las fibras sensitivas (ver tabla)10,11,12 . Las fibras sensitivas, se clasifican en dos grandes grupos: • Fibras Aß: Son rápidas y de grueso calibre. Transmiten las sensaciones táctiles. • Fibras A∂ y C: Son lentas y de calibre fino. Sólo transmi- ten sensaciones dolorosas. La transmisión del mensaje doloroso, se realiza mediante impulsos eléctricos, los cuales, provocan la liberación de unas sustancias químicas llamadas neurotransmisores o substan- cias algógenas (que provocan dolor). Existen gran número de sustancias algógenos como: la his- tamina, el potasio, la serotonina, las prostaglandinas, etc.pero, el principal neurotransmisor algógeno es la sustancia P. La sustancia P se encuentra acumulada en las terminaciones de las fibras C en forma de vesículas, las cuales hacen sinap- sis a nivel de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal. Cuando hay un estímulo doloroso las vesículas liberan la sustancia P cuyas moléculas pasan a la hendidura sináptica, se fijan a los receptores de la membrana postsináptica y transmi- te un impulso percibido como dolor. Ahora bien, formando sinapsis con las fibras C, a nivel de la sustancia gelatinosa, están las interneuronas moduladoras que, ante ciertos estímulos, liberan encefalina sobre las terminales Introducción. Neurofisiologia del dolor AnalgAnalgesia eléctresia eléctrica:ica: Una alterUna alternanatitivva para para mejora mejorarar la calidad de vida de los pacientes.la calidad de vida de los pacientes. Fundamentos, descrFundamentos, descripción, métodos, indicaciones y aipción, métodos, indicaciones y aplicación práctica.plicación práctica. Fibras Aß Fibras A∂ Fibras C - Mielínicas - Calibre grueso: 6 a 12 micras - Velocidad de conducción rápida: 50 a 70 m/seg. - Responsables de la transmisión de sens, epicríticas y cinestésicas - Poco mielinizadas - Calibre fino: 1 a 6 micras - Velocidad de conducción intermedia: 20- 25 m/seg. - Implicadas en la transmisión del dolor rápido.Que induce retirada inicial. - Amielínicas - Calibre muy fino: 0,2 a 1 micra - Velocidad de conducción muy baja: 1-2 m/seg. - Transmiten el dolor "lento".Mal localiza- do o difuso. Tipo quemadura. Que produce una respuesta de contractura o inmovilidad Características más importantes de las fibras aferentes del sistema nervioso periférico Teoría de la puerta
  • 4. de las fibras C, impidiendo la expulsión de la sustancia P a la hendidura sinaptica, bloqueando de esta forma la transmisión del dolor22,23,24 . Todo este mecanismo fué explicado por Wall y Melzack en el año 1.965, con su teoría de la barrera o de la puerta de entra- da (Gate Control Theory)13 (Fig.1). Estos autores, sugieren que la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal actúa como una compuerta del dolor ejerciendo un grado variable de inhibición sobre la transmisión de los impulsos nociceptivos desde la periferia hasta el cerebro. El incremento de los estímulos aferentes sensitivos de las fibras Aß tendería a cerrar la compuerta del dolor, mientras que el aumento de la actividad de las fibras A∂ y C la abriría. Por otra parte, puede existir una derivación de las grandes fibras Aß que estimule los centros superiores de percepción del dolor, originando estímulos descendentes que irían hasta la sustancia gelatinosa y tenderían a cerrar la compuerta. Aunque esta teoría ha sido muy debatida, lo esencial: «que los estímulos de las fibras de gran diámetro inhiben a las de pequeño diámetro», ha sido aceptada como cierta. Del mismo modo, y aunque todavía quede mucho por des- cubrir sobre el origen, el modo y las causas que originan o modifican los parámetros de generación y transmisión de impulsos eléctricos a través del sistema nervioso, se sabe que: «la estimulación del nervio periférico con impulsos de corriente eléctrica a frecuencias comprendidas entre los 80Hz y 150Hz produce un efecto analgésico». El efecto analgésico de la estimulación eléctrica tiene lugar a dos niveles distintos dependiendo de la modalidad de esti- mulación empleada 9,12,16,17 : a baja frecuencia (1-3 Hz) y a media frecuencia (40-150Hz) 1º Estimulación a baja frecuencia. a) Elevación de las concentraciones en LCR de neurotrans- misores endógenos con propiedades morfinomimétricas que bloquean la sustancia P (encefalinas y betaendorfinas)22,23,24 . b) Reduce la tensión y las contracturas musculares, propi- ciando un alivio eficaz en todas aquellas alguias originadas por este tipo de patologías. 2º Estimulación a media frecuencia. a) Modifica la conducción nerviosa periférica con aumento de la actividad de las fibras Aß y bloqueo, más o menos selec- tivo de las fibras A∂, a nivel del lugar donde se estimulan127 . b) Aumento de la actividad de los circuitos inhibidores pre y postsinápticamente19 de la transmisión del dolor en las neuro- nas de las astas medulares posteriores, con predominio de la transmisión de otros impulsos. El bloqueo ocurre, sobre todo, a nivel de la metámera estimulada13 . Los equipos de neuroestimulación eléctrica transcutánea están constituidos por los siguientes elementos: • Un generador de impulsos eléctricos alimentado a pilas. • Un conjunto de cables. • Uno o dos pares de electrodos. Generador de impulsos eléctricos. Incorpora los mandos para regular los diferentes parámetros de estimulación. Son del tamaño aproximado de una cajetilla de cigarrillos y de muy poco peso (fig.2). Fáciles de manejar y de transportar, suelen incorporar una pinza que permite col- garlos del cinturón. A menudo, los mandos de regulación y control de la fre- cuencia y de la anchura de onda se sustituyen por controlado- res automáticos que facilitan su programación. Cables. Deben ser flexibles para facilitar su acoplamiento a través de la ropa y de longitud suficiente que permita alcanzar fácil- mente desde la cintura las extremidades superiores e inferio- - 4 - Estimuladores nerviosos. Descripción. Selector de modos Selector de frecuencias Salida cables Regulación intensidad Canal 1 y 2 Compartimento batería Pinza sujección fig. 2 Representación esquemática de la teoría de Melzack y Wall A) La activación predominante de las fibras Aß bloquea en el asta posterior medular la transmisión del impulso nociceptivo conducido por las fibras A∂ y C (situación basal normal). B) El predominio dela estimulación de fibras A∂ y C permite el paso del mensaje doloroso al tr acto espinotalámico. SG: Interneurona inhibidora de la sustancia gelatinosa de Rolando T: Primera célula transmisora del sistema nervioso central en el asta posterior. +: excitación. - : inhibición fibras Aß fibras A∂y C transmisión del dolor SG flujo dominante fibras Aß fibras A∂y C bloqueo del dolor SG flujo dominante fig. 1 Modos de estimulación
  • 5. res. La Norma UNE 60601-1/A2 exige que los terminales de los cables, en su parte de conexión al equipo vayan aislados de forma que no sea posible el acceso a sus partes metálicas desde el exterior. Los terminales que se conectan a los elec- trodos deben disponer de algún dispositivo elástico que facili- te su conexión y desconexión (fig.3). Electrodos. Existen gran variedad de tipos de electrodos para su uso en electroterapia. Los más conocidos son los siguientes: a) Electrodos de silicona conductora: Requieren de la ayuda o complemento de algún tipo de gel conductor para mejorar su contacto con la superficie de la piel y de un esparadrapo para adherirlos a ésta. b) Electrodos pregelados: Llevan incorporado un hidrogel adhesivo que garantiza el contacto y permite su fijación direc- ta sobre la piel. Como base soporte, se utiliza bien la silicona conductora o un tejido vinílico (figs. 4 y 5). Los parámetros que definen un pulso eléctrico son: su forma, su intensidad, su frecuencia y su anchura. Forma de onda. La mayoría de los TENS existentes en el mercado utilizan corrientes de tipo alterno, rectangular simétricas o asimétricas (fig.6). A nivel clínico, no se ha llegado a demostrar que exista supe- rioridad alguna, en el plano de la eficacia, entre la utilización de una u otra forma de onda26,27 . Intensidad. Determina los miliamperios que aplicamos durante la esti- mulación. Su control se realiza por medio de un potencióme- tro de rueda o mediante pulsador. Frecuencia. Indica el número de pulsos por segundo de la corriente de estimulación. Los equipos deben disponer de mandos que per- mitan seleccionar entre el modo de media o baja frecuencia, y de la posibilidad de modular ésta última. Anchura de onda. Define el tiempo de duración de un impulso medido en µseg. Su modulación, automática evita la pérdida del efecto placebo. En la eficacia de la analgesia eléctrica confluyen tres facto- res importantes que conviene tener presentes, tanto a la hora de elegir el equipo como a la hora de prescribir el tratamiento o de aplicarlo. Dichos factores son los siguientes: (fig.8). - 5 - fig.3 fig.4 fig.5 Formas de onda más comunes Simétrica Onda china o asimétrica fig.6 Parámetros de estimulación. Parámetros quedefinen una corriente eléctrica a f i i = intensidad a = anchura de onda f = frecuencia fig.7 Factores de eficacia.
  • 6. - 6 - - Un efecto físico o neurofisiológico. Basado en la influencia de la corriente eléctrica sobre la acti- vidad de las fibras nerviosas periféricas. A éste respecto, hay que tener en cuenta lo siguiente: 1º Se sabe, que las frecuencias medias aumentan la actividad de las fibras Aß, pero, se desconoce cual es el valor concreto de la frecuencia que resulta más eficaz. Incluso, la esperiencia ha demostrado que, éste valor, puede variar de unos pacientes a otros. 2º Una estimulación prolongada a una frecuencia media de valor fijo produce un efecto de “habituación” o disminución en la actividad de las fibras Aß y, como consecuencia, una menor eficacia. Por tanto: Es importante, que el equipo utilizado disponga de una función o método de estimulación que permita modular o hacer barridos de frecuencia de forma automática, ya que, de esta forma, resulta mucho más sencillo dar con la frecuencia analgésica adecuada y, a la vez, se evita el efecto de habitua- ción. - Efecto placebo de la analgesia eléctrica. La estimulación eléctrica provoca en el paciente una sensa- ción de hormigueo o escozor agradable sobre la zona de apli- cación que produce una sensación de alivio similar a la que se obtendría al frotar con firmeza la zona dolorida. La razón está en la disminución de la respuesta de las neuronas a los estí- mulos dolorosos al existir una activación de neuronas conver- gentes, que proceden del mismo campo receptor (el área dolo- rosa), por otras modalidades de sensibilidad12 . Con el paso del tiempo, éste efecto se diluye a consecuencia del acostumbramiento del paciente. Para evitarlo, se utiliza una técnica que consiste en variar el ancho de los pulsos automáticamente, de forma contínua y durante todo el tratamiento (modulación del pulso). El paciente, percive entonces una sensación variable en intensi- dad, en forma de ola, que retarda la habituación. Todos los T.E.N.S. modernos disponen para ésto de un mando que sue- len denominar “anchura variable o modulada”. - Factor psicológico de la analgesia eléctrica. La estimulación eléctrica, incorpora una serie de connota- ciones importantes que, bien manejadas, van a influir de forma muy positiva tanto en la predisposición del paciente hacia el tratamiento como en el resultado del mismo. Las más importantes, son: • Su novedad: pocos pacientes conocen el tratamiento • El tratamiento con T.E.N.S., es considerado por el pacien- te como método natural ya que no requiere de la ingestión de ninguna clase de química. • Su naturaleza no invasiva. • El paciente participa en el tratamiento, al menos, para regu- lar la intensidad. • El ritual de preparación necesario para programar el equi- po y aplicar los electrodos. • El paciente percibe el tratamiento cuando se lo aplica. Básicamente, existen cinco métodos de estimulación, cada uno de los cuales puede luego aplicarse bajo el modo de baja o media frecuencia. Estos métodos son los siguientes (Fig.10): Eficacia Efecto Físico Gate Control Teory Efecto Psicológico Efecto Placebo Factores de eficacia fig.8 Métodos de estimulación FRECUENCIA FIJA ANCHURA VARIABLE FRECUENCIA VARIABLE TREN DE IMPULSOS FRECUENCIA Y ANCHURA VARIABLES A LA VEZ Métodos de estimulación fig.9
  • 7. • Frecuencia fija. • Anchura variable • Tren de impulsos o ráfagas. • Frecuencia variable. • Frecuencia y anchura variables a la vez. Frecuencia fija. Es el método de estimulación convencional. Se aplica, sobre todo, para estimular en baja frecuencia (1 a 3 Hz). En trata- mientos prolongados a media frecuencia, no es recomendable su utilización ya que, con el paso del tiempo, pierde eficacia. Anchura variable o modulada. Ofrece una variación constante de la anchura de los impulsos eléctricos provocando una sensación de estimulación variable en su intensidad que retrasa la perdida del efecto placebo. Tren de impulsos. Consistente en alternar el paso de la corriente con interrup- ciones de la misma duración. Se trata de una técnica habitual en estimulación muscular, pero de escaso interés en el trata- miento del dolor.. Frecuencia variable o modulada. Varia automáticamente la frecuencia de los impulsos entre un rango de valores previamente programados. Es el mejor método para acertar con la frecuencia analgésica del paciente y evitar el efecto de habituación a la frecuencia que se pre- senta en los tratamientos prolongados. Frecuencia y anchura variables a la vez. Reune las ventajas de las dos anteriores. Por ello, está consi- derado como el método más eficaz de estimulación a media frecuencia. Los T.E.N.S. pueden ser de uno (dos electrodos) o dos cana- les (cuatro electrodos). El más utilizado es el de dos canales ya que ofrece mayores posibilidades: permitir estimular zonas más amplias o estimular dos miembros diferentes a la vez. La correcta aplicación de los electrodos, es importante para lograr un resultado eficaz. No obstante, una colocación inco- rrecta sólo acarrea que no logremos nuestro objetivo. Existen técnicas diferentes y reglas de carácter general de demostrada eficacia. Algunos especialistas, piensan que: “muchas veces es más una cuestión de ensayo-error”37,42,43 , ya que, dentro de una misma patología, se han observado res- puestas diferentes entre unos pacientes y otros en función de la técnica utilizada para la colocación de los electrodos. Sin embargo, ésto no siempre es cierto y, en la mayoría de los casos en que ocurre, es más por causa de un dignóstico equi- vocado que por las razones expuestas con anterioridad. Como normas generales pueden considerarse las siguientes: a) En cuanto a la posición. • Un electrodo directamente o alrededor de la zona dolorosa y el otro a unos 10 cm siguiendo la dirección de la ramifica- ción nerviosa del punto (patologías reumáticas o traumáticas). • Sobre el tronco nervioso que inerva la zona afectada o paravertebralmente de la apófisis espinosa (lumbalgias o lum- bocitalgias). • Sobre la emergencia de las raíces nerviosas (neurálgias). • Sobre puntos gatillo o de acupuntura. • Sobre los puntos motores de músculos dolorosos (contrac- turas). Nunca se deben aplicar los electrodos sobre la zona carótida, ni sobre el globo ocular. Tampoco se deben aplicar directa- mente sobre heridas, eritemas, dermatitis o varices. b) En cuanto a la aplicación. • El tamaño del electrodo debe estar en concordancia con la zona a estimular. Un electrodo demasiado pequeño puede cau- sar irritaciones en la piel debido a que acumula mayor inten- sidad por cm2 . Por el contrario, un electrodo demasiado gran- de puede no llegar a estimular las fibras nerviosas aferentes. Por tanto, las intensidades que se apliquen deberán estar en concordancia con el tamaño del electrodo elegido. Utilice electrodos pequeños (30 mm de ø) para estimular zonas puntuales en cara, manos, etc. Los electrodos grandes (50 x 100 mm) se utilizan para estimular algunas zonas amplias de la columna, muñones grandes en los amputados, etc. En los demás casos se utiliza un electrodo medio de 50x50 mm. • Siempre debe asegurarse un buen contacto entre el electro- do y la piel. De no ser así, el paso de la corriente se concentra puntualmente y la estimulación resulta desagradable. La duración y frecuencia de los tratamientos dependerá de los siguientes factores: - Según la modalidad de estimulación aplicada. A baja frecuencia: sesiones de 20 a 30 minutos una o dos veces al día. A media frecuencia, los tratamientos pueden prolongarse más tiempo, incluso horas, en cuyo caso, conviene utilizar el método de anchura y frecuencia variables. - En función del paciente. La electroestimulación, produce un importante efecto rela- jante que en ocasiones, y de pendiendo de las características del paciente, puede hacer recomendable aumentar o prolongar las sesiones de tratamiento. En este sentido, es importante tener en cuenta que, hasta la fecha, no se han dado casos de adicción a la electroestimulación. - De las características del proceso doloroso. En caso de dolor crónico, se recomienda aplicar la electroes- timulación cada vez que se inicie una crísis dolorosa. La instrucción del paciente es importante, al menos, en los siguientes aspectos: - Explicarle los fundamentos básicos del método para que pierda el miedo al dispositivo eléctrico que va a emplear48 . - Darle instrucciones sencillas y precisas sobre la manera correcta de utilizar el equipo127 . - 7 - Colocación de electrodos. Duración y frecuencia del tratamiento. A modo de resumen: a) Estimulación a baja frecuencia. Utilizar el méto- do de frecuencia fija a 2 Hz. b) Para estimulación a media frecuencia. Utilizar el método de frecuencia y anchura variables modulando el ancho entre 100 y 200 µseg. y la frecuencia entre 80 Hz y125 Hz. Información al paciente.
  • 8. - Dejarle claramente indicada la posición en la que debe apli- car los electrodos. - Indicarle que suba la intensidad poco a poco, hasta que per- ciba un ligero hormigueo. A continuación, puede seguir subiendo y mantener la intensidad a un nivel en que la esti- mulación no resulte desagradable. En principio, es susceptible de aliviarse con T.E.N.S. cual- quier tipo de dolor agudo o crónico, localizado y de origen neurológico, siempre que las parestésias puedan ser generadas en la región sintomática127 . Por tanto, las indicaciones son muy numerosas y, aunque ini- cialmente sólo fuera empleado tras el fracaso de otras medidas paliativas, su eficacia y, sobre todo su carencia de efectos indeseados, hacen aconsejable su utilización como tratamien- to de primera línea5,6,7,127 . Las indicaciones más frecuentes, son: 1º Algias de origen neurológico50 : - Polineuropatías sensitivas51 . - Lesiones traumáticas del nervio periférico52 . - Síndromes compresivos de nervio periférico53,54 . - Dolor por desaferenciación (amputados, miembro fantas- ma)55,56 . - Dolor radicular (lumbociática, neuralgia cérvico-bra- quial)41,53,57. - Dolor dental58 . - Cefalea59,60 . - Neuritis intercostal61 y neuralgia post-herpética62 . 2º Algias de origen musculo-esquelético63 : - Artrosis64,65 . - Artritis Reumatoide66 y otras artritis67 . - Patología de partes blandas44,68,69 . - Dolor vertebral (cervicalgia, lumbalgia)70,71 . - Síndromes miofasciales44 . - Fracturas72 y secuelas de las mismas74,75 . - Lesiones deportivas menores75,76 . 3º Dolor postquirurgico80 : - Laparotomía81,82 - Toracotomía83,84 - Cirugía ortopédica (protesis articulares,operaciones de columna)85,86,87,88 . 4º Dolor asociado a neoplasias89 . 5º Dolor del parto90 Por contra, no son susceptibles de tratamiento con T.E.N.S. por no haberse encontrado mejoría habitualmente: - Las algías de localización amplia o difusa, por ejemplo, las de origen visceral y psicógeno8,44,93 . - Dolor de origen central, como el talámico94 , aunque se ha comunicado algún caso de alivio en Esclerosis múltiple95 . - Neuropatías metabólicas, alcohólica o diabética94 . - Dolor perineal y vaginal48 . - Aracnoiditis5 . - Dolor asociado a lesión medular5 . - Algias tras radioterapia5 . -Algias en neuropatías perifésicas cuando exista marcada perdida de fibras aferentes Aß44 . Por su interés documental, reproducimos a continuación la tabla de resultados obtenidos en un estudio realizado por el equipo médico del Centro de Salud «Casa del Barco» de Valladolid y publicado en el año 92 en el nº HT9204 de las Hojas de Tecnología del Mº de Sanidad y Consumo. Existen pocas contraindicaciones para el empleo de los neu- roestimuladores. La más importante es, los marcapasos a la demanda. En cambio, no hay contraindicación si el paciente es portador de un marcapasos fijo119,120,121 . Al no estar demostrada la inocuidad para el feto no es reco- mendable su empleo sobre el útero grávido en el primer tri- mestre de gestación por razones médico-legales127 . En pacientes con cardipoatia isquémica hay que evitar la corriente de intensidad alta122,123 . Tal y como adelantamos en el capítulo de los electrodos, según las zonas, debe tenerse la precaución de no estimular la musculatura laríngea, el globo ocular, ni el tejido deteriorado por quemaduras, heridas, etc. Por último, tampoco se recomienda su utilización con niños, oligofrénicos o dementes seniles, ya que la colaboración del paciente es imprescindible127 . Su uso se considera prácticamente inocuo y sus posibles efectos secundarios son de escasísima relevancia, general- mente cutáneos y facilmente subsanables. Dermatitis alérgica124 . Suele deberse al esparadrapo que suje- ta los electrodos. Se evita utilizando esparadrapo hipoalérgico o electrodos pregelados o fijándolos con velcros o cuando esto sea posible con la propia ropa del paciente. Reacciones eritematosas. La causa suele estar en el gel - 8 - Indicaciones. Tabla de los resultados obtenidos con estimulación eléctrica, sobre un total de 96 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 78 años, los cua- les, habían sido tratados previamente, sin consecuencias positivas, con la terápeútica analgésica habitual. Complicaciones. Contraindicaciones.
  • 9. empleado y se evita utilizando un gel no irritante118 o un sopor- te tipo esponjoso humedecido con agua. Sensación desagradable. Casi siempre a causa de un mal contacto del electrodo con la piel del paciente, la utilización de un electrodo demasiado pequeño, la aplicación de intensi- dades demasiado altas o la colocación del electrodo sobre la zona donde se origina el dolor. Como ventajas más significativas de la estimulación eléctri- ca transcutanea, hay que destacar las siguientes: - Comodidad de aplicación y facilidad de manejo5,127,128 . - No se requiere formación específica para su empleo128 . Salvo contadas excepciones, cualquier paciente puede quedar capacitado para ello, una vez instruido por el médico. - Eficacia: Aunque los resultados obtenidos son muy varia- bles, desde un 13% hasta un 70% de mejorías importantes y duraderas, dependiendo del tipo de dolor y de las característi- cas del estudio realizado. En cualquier caso, lograr que un 25%-30% de pacientes con dolor crónico manifiesten res- puestas positivas persistentes2,9,57,111,118 , es un índice de verdade- ra eficacia, ya que ningún tratamiento farmacológico, quirúr- gico o psicológico alcanza tan altos porcentajes de éxito. - Posibilidad de obviar los efectos secundarios de los fárma- cos opiáceos5,6,7,128 (sedación, depresión respiratoria, estreñi- miento, dependencia,...) permitiendo así mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas que requie- ren de una medicación continuada. - Reducción de costes de otras medidas terapéuticas128 . Teniendo en cuenta su carácter no perecedero, su bajo coste de adquisición y mantenimiento (repuesto de una batería stan- dard de 9v) y que un mismo equipo puede ser utilizados por varios miembros de la familia, puede deducirse fácilmente el importante ahorro sanitario que pude representar a corto plazo su utilización. A continuación, se muestran algunos ejemplos concretos sobre la utilización de la analgesia eléctrica en el tratamiento de diferentes tipos de dolor. Cefaleas por stres. La mayoría de las llamadas cefaleas por stress suelen venir asociadas a una contractura muscular, que puede estar origi- nada por diferentes causas o motivos: tensión del trabajo, malos hábitos posturales, la contracción inconsciente de los músculos de la masticación por rechinamiento o apretamiento durante el día o durante el sueño, etc. Para su tratamiento, la estimulación eléctrica está plenamen- te indicada y resulta de una eficacia sorprendente. 1º Cervicalgias. Desarrollar el tratamiento en dos fases diferentes: a) Una primera fase de 20 a 30 minutos de duración bajo la modalidad de media frecuencia con objeto de conseguir un alivio inicial rápido. La programación del equipo se fija en 80Hz o 130 Hz a frecuencia y anchura variables (fig.11) y los electrodos, de 50x50 mm., se situan sobre los músculos del trapecio tal y como muestra en la figura 12. La intensidad se regula hasta notar una sensación de hormigueo en la zona estimulada y subiendola paulatinamente hasta quedar justo por debajo del límite del dolor. b) La segunda fase, tiene por objeto conseguir la descontrac- turación de los músculos del trapecio con el fin de eliminar la causa que dió origen al dolor. El tratamiento se inicia inme- diatamente después de terminar con la primera fase, reprogra- mando el equipo en modo de baja frecuencia a 2 Hz y fre- cuencia fija (fig.10). Los electrodos, se mantienen en la misma posición y se gradua una intensidad media alta suficiente para conseguir la contracción del músculo, pero sin llegar a ser desagradable. La duración de la segunda fase puede mante- nerse entre 45 y 60 minutos. Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflama- torio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor. 2º Sindrome temporo mandibular o de ATM. El tratamiento también se desarrolla en dos fases. a) La primera fase, se realiza exactamente igual que en el ejemplo anterior, en todos sus parámetros y en el posiciona- miento de los electrodos. b) La segunda fase, tiene como objetivo conseguir la des- - 9 - Principales ventajas. Utilización práctica. fig.10 fig.11 Programación de un Tens multifunción para estimular en baja (fig.10) y media (fig.11) frecuencia. Esta última, aplicando el méto- do de anchura y frecuencia moduladas. fig.12
  • 10. contracturación de los músculos que intervienen en la masti- cación a fin de intentar eliminar la causa que origina el dolor. Se inicia inmediatamente después de terminar la primera fase, procediendo de la siguiente manera:1º Reprogramar el equipo a la modalidad de baja frecuencia a 2 Hz y frecuencia fija (fig.10). 2º Sustituir los electrodos por otros de menor tamaño (30 mm ø). 3º Aplicar uno de los electrodos del primer canal a un lado de la cara, a la altura del trago del maxilar y, el otro electrodo, sobre la nuca a unos dos dedos por debajo del naci- miento del pelo y ligeramente ladeado hacia la mismo lado en que se encuentra su pareja. Los dos electrodos del segundo canal, se aplican de igual manera, sólo que sobre el otro lado de la cara (fig.13). Regular la intensidad hasta conseguir una situación de equi- librio en las contracciones a ambos lados de la mandibula. Para que la estimulación no resulte desagradable, es impor- tante evitar que las contracciones sean demasiado fuertes. La duración de ésta segunda fase puede prolongarse entre 45 y 60 minutos. Ciática Una técnica muy empleada, y con grandes porcentajes de éxito, consiste en aplicar los dos electrodos de uno de los canales paravertebralmente sobre la zona lumbar y los otros dos electrodos del otro canal en el trayecto del ciático (fig.14). El tamaño de 50x50 mm., puede ser adecuado para los elec- trodos de ambos canales, si bien, la utilización de electrodos de 50x100 mm. en el trayecto del ciático amplia considera- blemente la superficie estimulada del nervio. El equipo se programa en 80Hz a frecuencia y anchura varia- bles (fig.11). Mantener una intensidad alta por debajo del límite del dolor. En periodos de crísis, la duración del trata- miento puede prolongarse durante horas Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflama- torio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor. Si, la causa del dolor tiene su origen en una contractura mus- cular, suele resultar eficaz, alternar la estimulación en media frecuencia, tal y como ha quedado descrito anteriormente, con la estimulación en baja frecuencia (fig.10) cambiando la posi- ción de los electrodos sobre la zona lumbar, tal y como se muestra la figura 16. Lumbalgia Técnica 1: Situar cuatro electrodos de 50x100 mm. paravertebralmente sobre la zona lumbar conectando los canales de forma cruza- da(fig.15). Programar el equipo a 80 Hz bajo la modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11). Por lo general, una sesión de 20 a 30 minutos suele ser suficiente para conseguir un alivio inmediato. No obstante, en procesos agudos, las sesiones pueden prolongarse mucho más tiempo. Las sesiones por la mañana, inmediatamente antes de levan- tarse de la cama, suelen garantizar un alivio importante duran- te el resto del día. En éste caso, convien recordar al paciente que no efectue movimientos bruscos para no provocar una nueva crisis. Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflama- torio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor. - 10 - fig.13 fig.14 fig.15 C1 C1C2 C2
  • 11. Técnica 2: Aplicar los electrodos tal y como aparecen en la figura 16, y aplicando el tratamiento en dos fases: Una primera fase en media frecuencia a 80 Hz bajo la modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11) durante 30-40 minutos, para buscar un alivio rápido. A continuación, y manteniendo en la misma posición los electrodos, cambiar a frecuencia fija y 2 Hz. (fig.10) y subir poco a poco la intensidad hasta el máximo que pueda soportar el paciente. El objetivo de ésta segunda fase, sería descontracturar la musculatura de la zona afectada que, en muchas ocasiones, es la causa que origina el dolor. Artrosis y Artritis Reumatoide. La estimulación eléctrica provoca un incremento de la tem- peratura articular y una reducción de la presión y del volumen del líquido sinovial, así como del contaje de leucocitos67 . Son recomendables las aplicaciones después de un largo periodo de inmovilidad, por ejemplo, antes de levantarse de la cama.. Las sesiones, pueden iniciarse a frecuencia media bajo la modalidad de anchura y frecuencia variables (fig.11) durante 20 o 30 minutos. En enfermos con musculatura espástica, pro- longar el tratamiento a baja frecuencia en 2 Hz (fig.10) duran- te unos minutos más. Elevar la intensidad poco a poco hasta un punto tal que el paciente note una sensación de excitación indolora o hormi- gueo agradable en la zona afectada. El tamaño y la colocación de los electrodos dependeran de la zona que se vaya a estimular. Las fig.17 y 18 muestran un ejemplos de como aplicar los electrodos en los casos de dolor en las manos o en las rodillas. Tendinitis La analgesia eléctrica., ofrece también altos porcentajes de éxito en el alivio de las algias provocadas por procesos de inflamación de los tendones. El equipo, se programa a 80Hz a frecuencia y anchura varia- bles (fig.11) y los electrodos de situan sobre la zona afectada y sobre su tronco nervioso. La frecuencia y duración del tra- tamiento dependerá del cuadro doloroso de cada paciente con- creto. En general, el tratamiento inicial debe ser más intensi- vo para obtener un alivio más rápido y duradero. Los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti- inflamatorio que sustituya al hidrogel o al gel conductor. El tamaño y la colocación de los electrodos depende de la zona que se vaya a estimu- lar. Las fig.19 y 20 muestran dos ejemplos de aplicación para los casos de tendinitis en el talón y en el codo. Dolor de hombro Programar el equipo en media frecuencia a 80Hz bajo la modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11). Utilizar los dos canales, aplicando los electrodos de 50x50 mm. a lo largo del tronco nervioso que inerva la zona dolori- da (fig.21). La frecuencia y duración del tratamiento dependeran del cuadro doloroso de cada paciente concreto. En periodos de crísis, la duración del tratamiento puede prolongarse durante horas Es frecuente que el dolor venga asociado a un proceso de - 11 - fig.16 fig.18fig.17 fig.20 fig.19
  • 12. tipo inflamatorio, en cuyo caso, los electrodos pue- den impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamato- rio en sustitución del hidrogel o del gel conduc- tor habitual. Mantener una intensidad alta por debajo del límite del dolor. En periodos de crísis, la duración del tra- tamiento puede prolongar- se durante horas Dolor de espalda Programar el equipo a 80Hz en frecuencia y anchura variables (fig.11). Aplicar los electrodos paravertebralmente tal y como se muestra en la figura 22, a la altura de la zona dolorida. Mantener una intensidad alta por debajo del límite del dolor. Frecuentemente, los dolores de espalda, suelen estar asociados a algún problema de tipo muscular, por lo que el tra- tamiento, suele complementarse con otro de estimulación muscular sobre los trapecios o los músculos dorsales.. BIBLIOGRAFIA 1. Salinas Sánchez I.: Electroterapia. En: Molina Ariño, A. Eds. Rehabilitación. Fundamentos. Técnicas y aplicaciones. Valladolid. Editora Médica Europea, S.A. 1990, pp. 83-102. 2. Conejero Casares J. A., Peña Arrebola A., Flórez GarcÌa M. T.: Tratamiento fÌsico del dolor. Nuevas técnicas terapéuticas: láser, electroestimulación antiálgica (T.E.N.S.). Dolor e inflamación, 1989; 2: 640-647. 3. Benezech J., Frerebeau Ph., Batier Ch., Roquefeuil B.: La neu- rostimulation a vissée anti-algique, en Neurochirurgie. En: Simon L., Roquefeuil B., Pelisier J. Eds. La douleur chronique. ParÌs. Masson. 1985, pp. 226-231. 4. Editorial: a new approach to pain. Emerg. Med, 1974; 6: 240. 5. Bond M. R.: Pain. Its nature analysis and treatment. New York. Churchill Livingstone, 2.™ ed. 1984. 6. García Alvarez J., Hansen Ferrer E. S., Aliaga Font L.: Estimu- lación nerviosa. En: Dolor Agudo y Crónico. Actitudes terapéuticas. Reus, Martagraf, S.A. l.™ ed. 1990, pp. 185-193. 7. Sedan R.: Le pourquoi et le comment de la neurostimulation à vissée antalgique. En: Simon L., Roquefeuil B., Pelisier J. Eds. La douleur chronique. ParÌs, Masson. 1985, pp. 221-226. 8. Bruxelle J.: La Stimulation electrique peripherique a vissèe an- tialgique. Encycl. Med Chir. Kinesitherapie, 1988. 26145 C-10. 9. Klein J., Pariser D.: Transcutaneous electrical nerve stimulation. Nelson R. M. y Currier D. P. Eds. Clinical Electrotherapy. Norwalk, Connecticut. Appleton and Lante, 1987, pp. 209-230. 10. Flórez Tascón F. J.: Dolor, 1987. Madrid. Idepsa, S.A. 1987. 11. Nolte J.: The human brain-An introduction to its functional anatomy. St. Louis C. W. Mosby. 1981, p. 98. 12. Bisschop G., Dumoulin J.: Neurostimulation electrique transcu- tanèe antalgique et excitomotrice. ParÌs. Masson. 1991. 13. Melzack R., Wall P. D.: Pain mechanisms. A new theory. Science, 1965; 150: 971-979. 14. Romain M., Ginouves P., Durand P. A., Riera G., Allieu Y.: La stimulation vibratoire transcutanèe en algologie. Ann. Rèadapt. Med Phys., 1989; 32: 63-69. 15. Wolf C. J., Mitchell D., Baret G. D.: Antinociceptive effect of peripheral segmental electrical stimulation in the rat. Pain., 1980; 8: 237-252. 16. Kahn J.: Principles and practice of electrotherapy. New York. Churchill Livingstone 2.™ ed. 1991, pp. 71-117. 17. Low J., Reed A.: Electrotherapy explained. Principes and prac- tice. London. Butterworth Heinemann. 1991, pp. 27-98. 18. Campbell J. H., Taus A.: Percutancous local electrical analge- sia: peripheral mechanism. Adv. Neurol., 1974; 4: 733-736. 19. Handwerker H. O., Iggo A., Zimmermann M.: Segmental and supraspinal action on dorsal horn neurons responding to noxious and non-noxious skin stimuli. Pain, 1975; 1: 147-165. 20. Fitgerald M.: The contralateral input to the dorsal horn of the spinal cord in the decerebrate spinal rat. Brain Res., 1982; 236: 257-287. 21. Le Bars D., Dickinson A. H., Besson J. M.: Diffuse noxious inhi- bitory controls (DNIC). I. Effects on dorsal horn convergent neuro- nes in the rat. Pain, 1979; 6: 283-304. 22.Sjölund B., Terenius L., Ericksson M.: Increased CSF levels of endorphins after electroacupuncture. Acta Physiol. Scand., 1977; 100: 382-384. 23. Billiard M.: Voies et mechanismes du controle de la douleur. En: Simon L. eds. Actualitès de Rèeducation et Rèadaptation Fonc- tionnelles. ParÌs, Masson, 5.™ serie, 1980. 24. Salar G., Job Y., Mingroin S., Bosio N., Trabucchi M.: Effect of transcutaneous electrotherapy on CSF-endorphin content in patient without pain problems. Pain., 1981; 10: 169-172. 25. Mannheimer J., Russek A.: How T.E.N.S. works. Home Care., 1982; 4: 22. 26. Howson D. C.: Peripheral neural excitability: Implications for transcutaneous electrical nerve stimulation. Phys. Ther., 1978; 58: 1.467. 27. Jenkner F. L., Schuhfried F.: Transdermal transcutanous elec- trical nerve stimulation for pain: the search for an optimal wave- - 12 - fig.21 fig.22
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  • 15. Tiempo de aplicación y programa de tratamiento. 2ª Fase...................... minutos. Con los selectores en la posición indicada Observaciones: ................................................................................................................... ON 1 2 3 ON 1 2 3 Método de estimulación Frecuencia aplicada Tiempo de aplicación y programa de tratamiento. 1ª Fase...................... minutos. Con los selectores en la posición indicada Observaciones: ................................................................................................................... ON 1 2 3 ON 1 2 3 Método de estimulación Frecuencia aplicada SEGUIMIENTO Diagnóstico:……………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… Resultados sobre escala del dolor: Comentarios:……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… Antes Después 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HOJA DE PRESCRIPCIÓN PARA TRATAMIENTO CON .................... Nombre del paciente …………………………….……………………….…… Fecha...……………… Tratamiento para estimulador de un canal dos canales. Duración: ……………………………………………… Próxima visita…..….......………………..…… TENS multifunción
  • 16. • Cuatro canales (8 electrodos) • Programación secuencial • Estimulación agradable (sin picos) • Sistema para el seguimiento y control de los tratamientos. • Sofware para programación en Windows (opcional) • Portatil. • Manual de instrucciones en español. La más avanzada tecnología en estimulación muscular y analgesia eléctrica 25 PROTOCOLOS en Ram, para: • Tratamiento de la atrofia. • Fortalecimiento • Contracturas y tonolisis. • Analgesia • Agonista-antagonista • Sindrome ATM • Incontinencia • Rehabilitación post-parto Sale & Service,S.L. c/ José D.Sanz,6; 28708 S.Sebastian de los Reyes; Tf. 91-6236005; Fax 91-6236224 Distribuido por: