Miastenia gravis

HISTORIA
Thomas Willis uno de los más famosos y notables escritores médicos del siglo
XVII, proporcionó la primera descripción clínica de la miastenia gravis. En 1672 en
su libro “De anima Brutorum” describió la debilidad progresiva con la tendencia
de los síntomas a agravarse con el ejercicio y mejorar con el reposo
En 1877 Sir Samuel Wilks del “Guy’s Hospital” de Londres, describe una serie
de pacientes con debilidad pero sin lesiones cerebrales. Una de sus pacientes es
una mujer joven con debilidad generalizada, incluyendo síntomas bulbares y
oculares, que al mes de desarrollar la enfermedad fallece de una insuficiencia
respiratoria
En 1901 Carl Weigert, profesor de patología en Frankfurt había descrito por
primera vez la hiperplasia tímica y las linforragias intramusculares.
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Manual de Diagnóstico Clínico y Tratamiento 4ta Edición, Tierney L, Saint S, Whooley M. McGraw Hill Interamericana 2011.

Mary Walker, médico residente del “St.Alfege’s Hospital “ en Inglaterra en 1930,
escribe una carta que es publicada en la revista Lancet,
aportando los resultados obtenidos con un inhibidor de la anticolinesterasa, la
neostigmina, cuyos efectos terapéuticos favorables fueron mostrados en la
reunión de “The Royal Society of Medicine” celebrada en 1935
Patrick y Lindstrom del ”Salk Institute” de California, en 1973, en un estudio
experimental con conejos,demostraron la existencia de anticuerpos anti-receptor
de la Ach (AC-antiRAch) en la enfermedad.
En 1906 Dale y Feldberg. Observaron que la fisostigmina, un inhibidor de la
acetilcolinesterasa, producía una mejoría clínica en los pacientes por lo que Dale
sugiere que la debilidad se debe a una alteración en la función de la placa
motora. Por estos descubrimientos se les otorgó el premio Nóbel en 1936.
HISTORIA
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Manual de Diagnóstico Clínico y Tratamiento 4ta Edición, Tierney L, Saint S, Whooley M. McGraw Hill Interamericana 2011.

MIASTENIA GRAVIS
Es un trastorno neuromuscular
autoinmunitario que produce
debilidad y tendencia a la fatiga
de los músculos esqueléticos; se
debe a autoanticuerpos dirigidos
contra los receptores de
acetilcolina (AChR) en las uniones
neuromusculares
DEFINICION
Harrison Principios de Medicina Interna. 18ª Edición.

MIASTENIA GRAVIS
La denominación proviene del
latín y el griego, y significa
literalmente «debilidad muscular
grave ».
La característica principal es una
debilidad muscular que aumenta
durante los períodos de actividad
y disminuye después de períodos
de descanso.

Incidencia
0.5 casos por 100,000 habitantes
Prevalencia
5-12 casos por 100,000 habitantes
Tercera década de la vida
Relación mujer: hombre de 3:1
Sexta-Séptima décadas de la vida
Predominio en sexo masculino
EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

 Disminución en el numero de receptores de la acetilcolina.
 Por lo que a pesar de liberarse normalmente la Acetilcolina, se generan
pequeños potenciales.
 Que no alcanzan a inducir potenciales de acción musculares.
 Lo que culmina en debilidad de la contracción muscular.
 Normalmente la cantidad de acetilcolina liberada disminuye con cada impulso,
cuando se repite la actividad.(debilitamiento presinaptico)
 En el paciente Miasténico la menor eficiencia de la transmisión mas este
debilitamiento presinaptico hace que se activen cada vez menos fibras
musculares.(Fatiga miastenica).
 Se produce una respuesta autoinmunitarias por anticuerpos específicos contra receptores
acetilcolinicos.
 Este ataque se da por medio de 3 mecanismos:
 1.Recambio acelerado de los receptores acetilcolinicos y endocitosis rápida de los
receptores.
 2.Daño de la membrana muscular postsinaptica.(dada por anticuerpos y complemento).
 3.bloqueo del sitio activo del receptor.
FISIOPATOLOGIA

 La respuesta inmune contra la proteína MuSK (cinasa musculoespecifica)que participa en
el agrupamiento de los receptores en la unión neuromuscular, también ocasiona
miastenia grave.
 Los anticuerpos nocivos son IgG y dependen de linfocitos T
 No se conoce con detalle la forma como comienza la respuesta inmune en la MG, pero al parecer
interviene el timo.
 Ya que en un 75% el timo es anormal en pacientes con MG ,en un 65% presenta hiperplasia, y un 10%
presentan timomas.
 Las células mioides dentro del timo que presentan receptor acetilcolinico pueden ser la fuente e auto
antígenos e inducir la reacción autoinmune.
FISIOPATOLOGIA

Edad de inicio
 Neonatal o del adulto
Anticuerpos Anti-AchR
 Seropositiva o seronegativa
Gravedad
 Ocular, generalizada, crisis miasténica.
Etiología
 Adquirida, neonatal transitoria, inducida por fármacos, congénita
GPC Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. México; Secretaría de Salud, 2010.
CLASIFICACION

 Las manifestaciones cardinales son debilidad y fatiga fácil de
los músculos.
 La debilidad se intensifica con el uso repetido(Fatiga),Puede
mejorar después del reposo.
 La debilidad muscular sigue una distribución característica:
 Los músculos craneales en particular los parpados y extraoculares son afectados, lo que provoca
diplopía y pstosis.
 La debilidad facial provoca expresión de refunfuño cuando sonríe el paciente.
 Debilidad al mascar.
 Timbre nasal(por debilidad del paladar blando) y disartria(debilidad de la lengua).
 Dificultad en la deglución.
 Broncoaspiración (debilidad de faringe, paladar y lengua).
 Debilidad lumbar(especialmente en positividad de anticuerpos MuSK).
 En el 85% la debilidad se generaliza y afecta los músculos de las extremidades.
 El cuadro puede progresar hasta una crisis(se necesita soporte ventilatorio).
CUADRO CLINICO

Grado Ia Miastenia Ocular
Grado Ib Miastenia generalizada forma
leve
Grado II Miastenia generalizada forma
moderada
Grado III Miastenia generalizada forma
severa
Grado IV Crisis Miasténica
CLASIFICACION DE OSSERMAN

DIAGNOSTICO Y VALORACION INICIAL

Prueba de anticolinesterasa
Edrofonio 2-8mgIV (una anticolinesterasa
de acción corta):, inhiben la enzima AChE,
por lo que permite que la acetilcolina
interactúe repetidas veces en los
receptores, si hay mejoría neta la prueba es
positiva.(A la mano atropina 0.6mg)
En algunos casos se utiliza neostigmina
15mg VO, que es de larga duración para
valoración mas detallada.
El diagnostico se sospecha con base en la debilidad y la fatiga fácil, sin arreflexia
ni disminución de las sensaciones o de otras funciones neurológicas.

• TAC/RMN del tórax: se busca algún timoma.
• Deben considerarse estudios de tiroides y otros mas (p. ej., ANA) para la enfermedad
autoinmunitaria relacionada.
• Son de utilidad las determinaciones de la función respiratoria basal.
Anticuerpos contra receptores
acetilcolinicos o cinasa musculoespecifica: la
presencia de estos confirma el diagnostico
pero su ausencia no lo descarta. En el 85% de
todos los pacientes con miastenia grave es
positivo.
Estudios Electrodiagnósticos: Estimulación
del nervio con choques eléctricos de 2 a
3/s,y se registran los potenciales de accion
de los musculas. En pacientes con MG, la
amplitud de los potenciales provocados
disminuye rápidamente >10-15%.

 Síndrome de Lambert-Eaton (autoanticuerpos contra los conductos de
calcio en las terminales presinápticas de nervios motores): menor liberación
de acetilcolina; puede relacionarse con cáncer.
 Neurastenia: debilidad y fatiga sin un trastorno orgánico subyacente.
 Miastenia inducida por fármacos: la penicilinita puede causar miastenia
grave; se resuelve en un lapso de semanas a meses después de suspender el
fármaco.
 Botulismo: la toxina inhibe la liberación pre sináptica de ACh; se transmite
por los alimentos.
 Diplopía por lesión tumoral intracraneal
 Hipertiroidismo
 Oftalmoplejía externa progresiva
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Fármacos anticolinesterasicos
 Inmunosupresores
 Timectomia
 Plasmaferesis
 Inmunoglobulina IV
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
INHIBIDOR DE LA COLINESTERASA (Piridostigmina) se
utiliza para ayudar al paciente en las actividades
funcionales (masticación, deglución y fuerza durante el
ejercicio).
La dosis inicial habitual es de 30 a 60 mg tres a cuatro
veces al dia; los comprimidos de accion prolongada
ayudan por la noche, pero tienen una absorcion variable
de manera que no son confiables durante el dia.
Efectos secundarios muscarinicos (diarrea, colicos
abdominales, salivacion y nausea) se bloquean con
atropina/difenoxilato o loperamida, si es necesario.

TRATAMIENTO
La Plasmaferesis y la Globulina inmunitaria intravenosa (IV Ig, 400 mg/kg/dia durante cinco dias) proporciona un
refuerzo temporal en los pacientes con afectación grave; se utiliza para mejorar el estado del enfermo antes de
someterse a intervención quirúrgica o durante la crisis miastenica. pacientes con cuadros de miastenia
generalizada moderada a severa.
Glucocorticoides: son la parte fundamental del tratamiento de inmunosupresión crónica.
Se comienza con prednisona a dosis bajas (15 a 25 mg/dia), se aumentan 5 mg/dia cada dos a tres dias hasta que
se alcanza una mejoría clínica notoria o hasta una dosis de 50 a 60 mg/dia.
Se mantiene la dosis elevada durante uno a tres meses y luego se reduce a esquemas de dias alternados.
Los fármacos inmunodepresores (mofetilo de micofenolato, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus y
ciclofosfamida) pueden evitar la dosis de prednisona necesaria a largo plazo para controlar los síntomas

La TIMECTOMIA mejora la probabilidad de la remisión a largo plazo en pacientes
adultos (cerca de 85% mejora; de estos casos, cerca de 35% logra una remisión sin necesidad de
tomar fármacos).Pacientes con timoma y en los que tienen miastenia generalizada con estudios de
imágenes positivos para timo. Son mejores los resultados en pacientes menores de 45 años.
TRATAMIENTO

miastenia ocular
esteroides
por vía oral.
prednisona
(10-20 mg al día), aumentando
la dosis en 10-20 mg cada
tercer día hasta obtener
Mejoría, con una dosis
máxima de 100 mg al día
miastenia
generalizada
inhibidores de la
acetilcolinesterasa
tratamiento de elección:Tipo de MG
30 a 60 mg tres a
cuatro veces al dia
Cuando las medicaciones
sintomáticas fallan se usan
los inmunosupresores que
incluyen los esteroides, la
azathioprina, la ciclosporina.
La azatioprina es un análogo de
las purinas, interviene en la
enfermedad previniendo la
presentación antigénica,
mediada a través de ARN
mensajero (50 mg al día)
En otros casos se ha usado
la ciclosporina, acción
moduladora de la respuesta
de linfocitos CD4+(dósis de 5
mg/kg/día).
Crisis miastenica: Se define como una exacerbación de la debilidad, por lo general
con insuficiencia respiratoria, suficiente para poner en riesgo la vida del paciente.
 El tratamiento experto en una unidad de cuidados intensivos es esencial, lo mismo
que el tratamiento inmediato con IV Ig o plasmaferesis para acelerar la recuperación.

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