Este documento describe la miastenia gravis, un trastorno autoinmune caracterizado por debilidad y fatiga muscular. Se debe a una disminución de receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares causada por anticuerpos. Los síntomas incluyen debilidad ocular y fatiga que empeora con el uso. El diagnóstico se basa en la clínica, pruebas de estimulación nerviosa y detección de anticuerpos. El tratamiento incluye medicamentos como piridostigmina y terapias inmunosupresoras como

1. Miastenia grave

2. DEFINICIÓN

3. ▪ La miastenia grave (MG, myasthenia gravis) es un trastorno de las
uniones neuromusculares (NMJ, neuromuscular junction)
caracterizado por debilidad y fatiga fácil de músculo estriado.
▪ El defecto fundamental es la disminución del número de receptores
de acetilcolina activos (AChR, acetylcholine receptors) en las uniones
neuromusculares, a causa de un ataque autoinmunitario mediado por
anticuerpos.

4. ▪ Prevalencia en la población estadounidense es de dos a siete casos en
10 000.
• Afecta a personas de todos los grupos de edad, pero su incidencia
máxima se observa en mujeres entre los 21 y 39 años, y en los
varones entre los 50 y los 69.
• De forma general, la frecuencia de ataque es mayor en las mujeres
que en los varones, con una proporción de 3:2, en promedio.

5. FISIOPATOLOGÍA

6. • El defecto fundamental es la disminución en el número de AChR activos en la porción
postsináptica de la membrana muscular. Los pliegues postsinápticos están aplanados o
“simplificados”, cambios que originan que la transmisión neuromuscular sea menos eficiente.
• A pesar de que se libera normalmente ACh, genera pequeños potenciales de placa motora
que no alcanzan a inducir potenciales de acción musculares. La ineficacia de la transmisión en
muchas uniones neuromusculares culmina en debilidad de la contracción muscular.
• La cantidad de ACh liberada en cada impulso disminuye por lo general cuando se repite la
actividad (fenómeno llamado debilitamiento presináptico).
• En el enfermo miasténico, la menor eficiencia de la transmisión neuromuscular, en
combinación con el debilitamiento normal, hace que se activen cada vez menos fibras
musculares por acción de impulsos nerviosos sucesivos y se intensifique la debilidad, es decir,
se presenta la fatiga miasténica.

8. Recambio acelerado de los AChR por mecanismos que
comprenden los enlaces cruzados y la endocitosis rápida de los
receptores
daño de la membrana muscular postsináptica por parte del
anticuerpo, junto con la acción del complemento
bloqueo del sitio activo del receptor acetilcolínico, es decir, el sitio
que por lo general se une con la ACh.

9. • La respuesta inmunitaria a la cinasa mioespecífica (MuSK,
muscle-specifi c kinase), proteína que participa en el
agrupamiento de los receptores en las uniones
neuromusculares, también ocasiona miastenia grave.
• No se conoce en detalle la forma en que comienza la respuesta
autoinmunitaria y se perpetúa en la MG, pero al parecer en tal
fenómeno interviene el timo. Dicha glándula es anormal en
alrededor de 75% de los pacientes con MG y anticuerpos
positivos contra AChR (AChR, antibody– positive MG)

10. • Cerca de 65%, dicho órgano presenta “hiperplasia”, con la presencia de
centros germinales activos detectados por medio de histología, a pesar de
que el timo hiperplásico no está obligadamente agrandado.
• El adicional 10% de los pacientes tiene tumores tímicos (timomas).
• Las células mioides dentro del timo que tienen en su superficie AChR
pueden ser la fuente de autoantígenos e inducir la reacción
autoinmunitaria dentro de la glándula mencionada.

11. clasificación
Clasificación de Osserman de la Miastenia Gravis

12. Tipo Características
I Miastenia ocular pura limitada a los músculos externos del ojo y el párpado
(Cualquier debilidad de músculos oculares, puede haber debilidad para el
cierre palpebral).
II Miastenia generalizada leve (debilidad ligera en músculos distintos a los
oculares, puede existir afectación menor de los músculos orofaríngeos)
III Miastenia generalizada moderado (Debilidad moderada en músculos
distintos a los oculares, puede existir debilidad de cualquier grado en los
músculos oculares)
IV Miastenia generalizada severa, con debilidad intensa en músculos distintos
a los oculares, puede existir debilidad de cualquier grado en los músculos
oculares.
V Intubación con o sin ventilación mecánica, excepto al utilizarse durante el
tratamiento posquirúrgico de rutina. El uso de una sonda para alimentación
sin intubación coloca al paciente en la clase IVb.
La clasificación II a IV tiene dos subgrupos
A Compromiso a predominio de músculos de extremidades, axiales o ambos,
puede existir afectación menor de los músculos orofaríngeos.
B Afectación predominante de músculos orofaríngeos, respiratorios o ambos,
también puede existir afectación menor o idéntica de músculos de
extremidades, axiales o ambos.

13. CUADRO CLÍNICO

14. Manifestacione
s cardinales
Fatiga
muscular
Debilidad
muscular

15. • La debilidad muscular sigue una distribución
característica.
• Los músculos craneales, en particular los
párpados y los extraoculares, de manera típica
son los más afectados en los comienzos de la
enfermedad manifestaciones iniciales
comunes son la diplopía y la ptosis.
• La debilidad facial ocasiona una expresión de
“refunfuño” cuando el paciente intenta
sonreír.
• La debilidad al mascar se advierte más
después de intentos prolongados, como sería
al masticar un trozo de carne.
• El habla puede tener un timbre nasal, por la
debilidad del paladar blando y una
característica disártrica “apagada”, por
debilidad de la lengua.

16. • Dificultad de la deglución como consecuencia de la debilidad
del paladar blando, la lengua o la faringe, lo cual ocasiona
reflujo nasal o broncoaspiración de líquidos o alimentos.
• La debilidad de músculos lumbares es notable,
especialmente en la forma de la miastenia con positividad de
anticuerpos musk.

17. Debilidad Proximal Asimétrica
Reflejos
osteotendi
noso
presentes
• En alrededor de 85% de los enfermos la debilidad se
generaliza y también afecta los músculos de
extremidades.

18. MANIOBRAS DE FATIGABILIDAD CLÍNICA MANIFESTACIONES
Agotamiento palpebral (mirada sostenida
hacia arriba por 30 a 60 segundos).
Acentuación de la ptosis y debilidad del
recto interno
Abducción de extremidades superiores
sostenida (2 minutos).
El paciente no puede elevar los brazos
hacia arriba, o debilidad objetivada con
tareas manuales
Elevación sostenida de miembros
inferiores en decúbito dorsal (90
segundos)
El paciente no puede mantener los
miembros inferiores elevados por mucho
tiempo
Levantarse repetidas veces de la silla sin
usar los brazos (20 veces).
Fatiga después de varios intentos.
Contar hasta 50 en voz alta. Acentuación de la disartria o disfonía.

19. DIAGNÓSTICO Y
VALORACIÓN INICIAL

21. farmacológico
• El test de Tensilon o prueba de Edrofonio
✔Consiste en administrar hasta 10 mg de edrofonio EV
✔inicialmente se administra 2 mg y se observa 90 segundos,
dependiendo de la respuesta se va administrando de 3 mg a 8 mg,
con la dosis que se obtenga respuesta adecuada (elevación del
parpado) se puede suspender la prueba
✔La sensibilidad de este test oscila entre 71.5% a 95% en MG
generalizada , aunque en algunos casos de MG anti-musk puede ser
negativo

22. Inmunológico
• La sensibilidad del dosaje de anticuerpos es bajo sobre todo en la MG
ocular; pero su especificidad para el diagnóstico de MG es cerca del
99% con los anticuerpos anti-RACh.
Anticuerpos en MG Características
Anti-RACh Presentes en el 50% de pacientes con MG ocular
y en el 85% de pacientes con MG generalizada.
Aproximadamente un 50% de paciente
inicialmente seronegativos serán positivos con
técnicas como ensayo basado en células. No
correlaciona con la severidad de los síntomas.
Anti-Musk Son hallados en el 40% del 15% MG generalizada
negativa a anticuerpos anti-RACh. Son
raramente positivos en Miastenia ocular.
Anti-LRP4 Son encontrados en aproximadamente el 18%
de pacientes que son seronegativos para
anticuerpos anti-RACh y anti-Musk

23. test neurofisiológicos
• Estimulación repetitiva del nervio
• La electromiografía de fibra única.

24. • Radiología
TC o RM para detectar alteraciones tímicas (hiperplasias o timomas)
• Otros
Estudio de hormonas tiroideas puesto que puede asociarse hipotiroidismo
en 5% de los pacientes y agravar la debilidad miastenica

26. tratamiento

27. ANTICOLINESTERÁSICOS
• La piridostigmina es el fármaco más usado dentro de esta categoría.
• Su acción después de administrada comienza en término de 15 a 30 min y dura 3 a 4 h
• El tratamiento se comienza con una dosis mediana, de 30 a 60 mg tres o cuatro veces al
día.
• La piridostigmina puede ser útil para que el paciente duerma de manera adecuada en la
noche, pero no se utilizará en horarios diurnos, por su absorción variable.
• La dosis máxima útil de piridostigmina rara vez es mayor de 120 mg cada 4 a 6 h durante
las horas diurnas.
• Las dosis excesivas de este anticolinesterásico pueden intensificar la debilidad y generar
otros efectos secundarios. En algunos pacientes, los efectos secundarios muscarínicos
(diarrea, cólicos abdominales, sialorrea, náusea) pueden limitar la dosis tolerada.
• La atropina/difenoxilato o loperamida son útiles en el tratamiento de los síntomas del
tubo digestivo

28. TIMECTOMÍA
• Timectomía debe realizarse en todos los pacientes con MG
generalizada, que están entre los primeros años de la pubertad y
como mínimo 55 años.
• La extirpación quirúrgica del timoma es necesaria ante la posibilidad
de propagación local del tumor, aunque muchas de estas neoplasias
son histológicamente benignas.
• La ventaja de la timectomía es que permite la posibilidad de beneficio
a largo plazo, y en algunos casos disminuye o elimina la necesidad de
que el tratamiento médico sea ininterrumpido.

29. Corticoterapia
• Para disminuir los efectos secundarios habrá que administrar la
prednisona en una sola dosis y no en fracciones durante el día.
• La primera dosis debe ser relativamente pequeña (15 a 25 mg/día),
para evitar el debilitamiento inicial o temprano que se presenta en
cerca de 33% de los pacientes que reciben inicialmente una dosis alta.
• La dosis se aumenta poco a poco, según lo tolere la persona (por lo
común 5 mg/ día, a intervalos de dos a tres días), hasta obtener
notable mejoría clínica o llegar a una dosis de 50 a 60 mg/día; la dosis
no se cambia durante uno a tres meses y después de esa fecha se
modifica poco a poco hasta llegar a un régimen en que se administra
cada 48 h durante uno a tres meses adicionales

30. Otros inmunodepresores
• Micofenolato mofetilo
• Azatioprina
• Ciclosporina
• Tacrolimús
• Ciclofosfamida

31. micofenolato mofetilo
• El micofenolato mofetilo se ha vuelto uno de los medicamentos más
utilizados en el tratamiento de la MG, por su eficacia y porque no
genera relativamente efectos secundarios.
• Se recomienda una dosis de 1 a 1.5 g dos veces al día.
• La ventaja del micofenolato incluye su ausencia relativa de efectos
secundarios y la producción ocasional de síntomas del tubo digestivo.

32. azatioprina
• Hay que administrar una dosis inicial de 50 mg/día durante varios días, para
identificar los efectos secundarios mencionados.
• Si el paciente tolera dicha dosis, se aumenta de forma gradual hasta llegar a 2
a 3 mg/kg de peso corporal total o hasta que el recuento leucocítico disminuya
a 3 000 a 4 000/μL.
• Se necesita que transcurran tres a seis meses para que comiencen los efectos
beneficiosos de la azatioprina e incluso lapsos mayores para llegar a su nivel
máximo.
• Los efectos adversos más reportados son los síntomas pseudogripales,
disturbios gastrointestinales, pancreatitis, hepatitis, elevación de enzimas
hepáticas, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, linfoma,
síndromes mielodisplásicos, infecciones oportunistas.

33. • Los inhibidores de calcineurina, ciclosporina y tacrolimús (FK506), tienen casi la
misma eficacia que la azatioprina y se les ha utilizado cada vez más en el
tratamiento de MG.
• Cualquiera de los dos fármacos se puede utilizar solo, pero por lo común se
utilizan sólo como complemento de los glucocorticoides para permitir la
disminución de la dosis de estos últimos.
• La dosis usual de la ciclosporina es de 4 a 5 mg/kg al día y la dosis promedio del
tacrolimús es de 0.07 a 0.1 mg/kg al día, en dos fracciones iguales (para llevar al
mínimo los efectos secundarios).
• Este tipo de efectos con los dos fármacos mencionados incluyen hipertensión y
nefrotoxicidad, que es necesario vigilar con gran detenimiento. Doce horas
después de la dosis correspondiente a la tarde se miden las concentraciones
sanguíneas “mínimas”.
• Los límites terapéuticos de la concentración mínima de la ciclosporina son 150 a
200 ng/L y para el tacrolimús lo son de 5 a 15 ng/L.

34. rituximab
• La dosis usual es 375 mg/m2, administrados por vía IV en infusiones
cada cuatro semanas, o 1 g por vía IV en dos ocasiones separadas por
dos semanas

35. PLASMAFÉRESIS Y
CONCENTRADO
INTRAVENOSO DE
INMUNOGLOBULINA

36. • La plasmaféresis se ha utilizado con fines terapéuticos en la MG.
• El plasma que contiene los anticuerpos patógenos es separado de
forma mecánica de las células hemáticas, que son devueltas al
paciente. Por lo común, se practica un ciclo de cinco cambios (3 a 4 L
por cambio) en un lapso de 10 a 14 días.
• El método logra una disminución en la concentración de anticuerpos
contra AChR a corto plazo, con mejoría clínica en muchos sujetos.
• Es útil como un recurso temporal en individuos afectados gravemente
o para mejorar el estado del enfermo antes de operarlo (como el caso
de la timectomía).

37. • Las indicaciones para usar IVIg son iguales a las que se siguen con la
plasmaféresis: inducir mejoría rápida para que el paciente supere un
periodo difícil de debilidad miasténica o como preparación para la cirugía.
• La dosis usual es de 2 g/kg, que se administran de forma típica en un
lapso de cinco días (400 mg/kg al día). Si el sujeto la tolera, se puede
administrar la dosis total del concentrado en un lapso de tres a cuatro
días. En aproximadamente 70% de los pacientes comienza la mejoría
durante el tratamiento o en término de una semana, que persiste
durante semanas o meses.
• Las reacciones adversas, en términos generales, no son graves, pero
incluyen cefalea, sobrecarga de líquidos y en raras ocasiones meningitis
aséptica o insuficiencia renal.

38. FÁRMACOS QUE NO
DEBEN USARSE EN
MIASTÉNICOS

39. Fármacos que pueden exacerbar MG
Antibióticos
Aminoglucósidos: como estreptomicina, tobramicina, kanamicina
Quinolonas: como ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino, gatifloxacino
Macrólidos: como eritromicina, azitromicina
Miorrelajantes no despolarizantes para cirugía
D-tubocurarina (curare), pancuronio, vecuronio, atracurio
Bloqueadores beta
Propranolol, atenolol, metoprolol
Anestésicos locales y fármacos similares
Procaína y xilocaína en grandes dosis
Procainamida (contra arritmias)
Toxina botulínica
La toxina botulínica exacerba la debilidad
Derivados de quinina
Quinina, quinidina, cloroquina, mefloquina

40. Fármacos con interacciones importantes en
MG
Ciclosporina
Gran variedad de interacciones medicamentosas que
pueden aumentar o disminuir las concentraciones de
ciclosporina
Azatioprina
Es importante no usar de forma simultánea alopurinol,
pues la combinación puede originar mielosupresión