Cardiac output monitoring in the ICU. Pros and Cons of different technologies. Focus on ventilated patientes

1. Monitoreo
Cardiaco en el
paciente ventilado
FRANK B. PERNETT A., M.D.
Clínica del Country

2. Objetivos
• Cambios hemodinamicos en el paciente ventilado
• Métodos de Monitoreo Cardiaco
• Evidencia clinica de los diferentes métodos
• Situaciones Especiales
• Conclusiones

3. Fisiología del Gasto
Cardiaco
Volumen
Sistólico
Precarga
Inter-
dependencia
Postcarga
ContractilidadRitmo
Frecuencia
Sincronía

4. GC y VM
• El principal determinante es la Presion Intra-
Toracica (PIT)
o Vt
o Resistencia Via Aerea
o Distensibilidad Pulmonar y Pared Toracica
• El Corazon es una camara de presion, dentro de
otra camara de presion
o Dificil predecir efecto de la presion sobre los ventriculos
o Evaluar influencia del pericardio
Critical Care 2005, 9:607-621

5. Hemodynamic effects of increased intrathoracic pressure. In Cardiopulmonary Interactions in Acute Respiratory Failure.
Edited by Vincent JL, Suter PM. Berlin-Heidel- berg-New York: Springer; 1987:120-133.

6. Efecto del PEEP en RV y GC
Current Opinion in Critical Care 2011, 17:36 – 42

7. ¿Existe el metodo
perfecto?

8. Monitoreo
Hemodinamico Ideal
Relevancia Medicion relevante al manejo clinico
Exactitud El parametro medido es igual al parametro real
Precision Mediciones repetidas dan el mismo resultado
Tiempo de respuesta Continuamente refleja cambios hemodinamicos
Riesgo No invasivo. Su uso no confiere riesgo al paciente
Facilidad de uso Facil y rapido de iniciar. Minimo entrenamiento
Transportabilidad Capacidad de moverse facilmente
Costo Adquisicion y mantenimiento economico
Familiaridad Similitud con monitores actuales
Generalizacion Utilizable en un gran espectro de escenarios clinicos
Eficacia Beneficio probado en estudios clinicos

9. Monitoreo Cardiaco
Monitoreo
Discontinuo
ContinuoInvasivo
No
Invasivo

10. Vieillard-Baron A, Current Opinion in Critical Care 2009, 15:254–260

11. Termodilucion Trans-
Cardiopulmonar

12. Principios TPTD

13. Anaesthesia and Intensive Care, Vol. 40, No. 3, May 2012
PiCCO
• Cateter arterial con
termistor de estado
solido
• Dispositivo de injeccion
a CVC
• Monitor
• Variables intermitentes
o Termodilucion trans-
cardiopulmonar
• Variables continuas
o Analisis contorno onda de
pulso

14. EV1000
• FloTrac Femoral
• SvcO2 continua
• Integracion en monitor
grafico
• Algoritmo para GEDV
diferente (¿Mejor?)
• Resultados similares a
PiCCO
Kiefer et al. Critical Care 2012, 16:R98

15. Catéter de Arteria
Pulmonar
• Referencia Clinica
para GC
• Mide PaP
• GC continuo
• Invasivo
• “No evidencia de
beneficio”

16. Analisis Curvas CAP
Curr Opin Crit Care 17:36–42

17. -Entender las limitaciones
-Aprovechar los datos
útiles
-Valorar dinámicamente
-Evaluar múltiples datos
-No usar un valor aislado
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 11

18. Analisis de Curva de
Presion Arterial

19. LiDCO
• No requiere acceso
venoso central
• Monitoreo de GC
continuo calibrado
• Precision similar a CAP
• No confiable con:
o consumo cronico de Li+
o BNM
• No se puede medir PaP

20. Vigileo
• Montaje sencillo
• Mediciones continuas
• Requiere linea arterial
• Impreciso en:
o Arritmias
o Valvulopatia aortica
o DAM
o VT bajo (< 8 ml/Kg)

21. PRAM
• Montaje sencillo
• Mediciones continuas
• Requiere linea arterial
• Impreciso en:
o Arritmias
o Valvulopatia aortica
o DAM
o VT bajo (< 8 ml/Kg)

22. Doppler

23. CardioQ
• Medicion en tiempo real
con variabilidad latido-
latido
• Medicion de otras
variables
• Estudios de terapia
guiada en
transoperatorio
• Requiere introducir sonda
esofagica
• Ventana ecografica
pequeña
• Error reportado > 65%

24. HemoSonic
• Medicion en tiempo real
con variabilidad latido-
latido
• Medicion de otras
variables
• Estudios de terapia
guiada en
transoperatorio
• Requiere introducir sonda
esofagica
• Ventana ecografica
pequeña
• Error reportado > 65%

25. USCOM
• No invasivo
• Facil de transportar
• Ventana acustica dificil
• Requiere
entrenamiento
• Medidas intermitentes
• Datos indican precision
muy baja

26. Ecocardiograma
• Valoración global
confiable
• No invasivo
(Transtoracico)
• Validado
• Requiere alto
entrenamiento y
experiencia
• Gran variabilidad inter-
observador
• No Mediciones Continuas
• Costo

27. De la Fisiología a la
Clínica
“No todo lo que puede ser medido
cuenta y no todo lo que cuenta puede
ser medido”
Albert Einstein

29. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 4

30. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 4

31. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 14:2, May-Aug-2011

32. Clinical Medicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 2013:7 45–51

33. Acta Cardiol 2012; 67(2): 177-185

34. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 4

35. Situaciones Especiales

40. Conclusiones
• Evaluar porque es necesario el monitoreo en cada
paciente
• Entender los efectos de la Presion Positiva en las
variables hemodinamicas
• Entender las limitaciones y fortalezas de cada
metodo
• Utilizar racionalmente recursos disponibles