Bivalirudina vs heparina ± inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con IAMCEST some?dos a ICP primaria: Análisis conjunto HORIZONS­AMI y EUROMAX. Luis Ortega Paz H. Universitari Clínic de Barcelona. Universitat de Barcelona

1. Bivalirudina vs heparina ± inhibidores de la
glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con
IAMCEST some?dos a ICP primaria: Análisis
conjunto HORIZONS-­‐AMI y EUROMAX.
Luis
Ortega
Paz
H.
Universitari
Clínic
de
Barcelona
Universitat
de
Barcelona

2. Temas a discu?r
• Comentario
del
ar;culo
• Comentario
del
editorial
• Guía
de
Sociedad
Europea
de
Cardiología
• Ensayos
clínicos
aleatorizados
y
meta-­‐análisis
recientes
• Literatura
recomendada

3. Introducción
• Desde
la
introducción
de
la
intervención
coronaria
percutánea
(ICP)
en
1977
por
Andreas
Grüntzig,
el
único
anOcoagulante
disponible
fue
la
heparina,
en
los
úlOmos
20
años
se
han
hecho
muchos
esfuerzos
en
encontrar
otros
anOcoagulantes
que
mejoren
la
eficacia
y
seguridad
de
la
heparina.
• En
la
década
de
los
años
2000
se
inicia
el
estudio
del
la
bivalirudina
en
el
tratamiento
del
SCACEST
con
ICP
primaria
(ICPP)
encontrando
resultados
diversos.

4. J
Am
Coll
Cardiol.
2015
Jan
6;65(1):27-­‐38.

5. HORIZONS-­‐AMI & EUROMAX
• HORIZONS-­‐AMI,
NCT00433966
(2008):
• La
anOcoagulación
con
bivalirudina
sola
comparado
con
heparina
+
GPI
reduce
la
tasa
de
hemorragia
mayor
(clasificación
de
TIMI)
y
la
tasa
de
eventos
adversos
neto
(variable
resultado
compuesta:
muerte,
reinfarto,
revascularización
del
vaso
diana
guiada
por
isquemia
e
ictus)
a
los
30
días,
• La
bivalirudina
se
asoció
a
mayor
tasa
de
trombosis
aguda
del
stent.
• EUROMAX,
NCT01087723
(2013)
:
• Bivalirudina
iniciada
durante
el
transporte
hacia
ICPP
se
asoció
a
menor
tasa
de
sangrado
mayor
no
relacionado
a
cirugía
de
bypass
coronario
(CABG)
a
los
30
días.
•
La
bivalirudina
se
asoció
a
mayor
tasa
de
trombosis
aguda
del
stent.
• Ambos
estudios
fueron
potenciados
en
muestra
para
el
objeOvo
primario
a
30
días,
no
así
para
los
seguimientos
a
1
y
3
años.

6. Uso
de
heparina
antes
de
bivalirudina
en
más
del
50%
de
los
pacientes
del
HORIZONS-­‐
AMI
(por
diseño)
dificulta
el
análisis
de
la
eficacia
y
seguridad
de
la
bivalirudina
en
este
ensayo.

7. Caracterís?cas basales
• Al
unir
ambas
poblaciones
(N=5800)
lo
primero
a
destacar
que
estadísOcamente
no
se
encontró
heterogeneidad
en
las
comparaciones
para
ambos
objeOvos
principales.
• De
las
caracterísOca
basales
no
se
encontraron
diferencias
significaOvas
con
excepción:
• Mayor
trombocitopenia
basal
en
el
grupo
de
heparina.
• Mayor
uso
de
GPI
durante
la
ICP
en
el
grupo
de
heparina
±
GPI
(por
diseño
del
HORIZONS-­‐AMI).

10. Obje?vos principales a 30 días
• Primero
para
isquemia:
muerte
(todas
las
causas
&
cardiaca),
reinfarto,
revascularización
guiada
por
isquemia,
ictus,
trombosis
del
stent
definiOva/probable
y
eventos
cardiovasculares
mayores
adversos
(MACE).
• Segundo
para
hemorragia:
sangrado
mayor
no
relacionada
a
cirugía
de
bypass
coronario
(CABG),
sangrado
menor
y
mayor
(clasificación
TIMI),
transfusiones
sanguíneas,
trombocitopenia
adquirida
(<150000
x103
células/mm3
.
• Tercero:
Tasa
de
eventos
adversos
netos
compuestos
(MACE
o
sangrado
mayor
no
relacionado
a
CABG).

11. NNT:
111
NNT:
83
NNH
100
NNT
:
número
necesario
para
tratar
NNH:
número
necesario
para
hacer
daño

13. Resultados del análisis conjunto
• A
los
30
días
la
bivalirudina
comparado
con
heparina
±
GPI
es
capaz
de
disminuir
la
tasa
de
eventos
hemorrágicos
(sangrado
mayor,
transfusiones
y
trombocitopenia),
la
tasa
de
mortalidad
cardiaca
y
la
tasa
de
eventos
clínicos
adversos
netos.
• Aumento
de
la
tasa
de
trombosis
aguda
del
stent.

14. 1. ObjeOvo
secundario,
no
potenciado
en
muestra
2. Significancia
discreta
3. Solo
observado
en
el
HORIZONS-­‐AMI
4. No
penalización
estadísOca
5. ¿Error
Opo
I?
Claro
daño
Discreto
beneficio
en
sangrados
graves

15. Kaul,
S.
(2015).
"Choice
of
OpOmal
AnOcoagulant
to
Support
Primary
PCI:
Out
With
the
New,
In
With
the
Old."
J
Am
Coll
Cardiol
65(1):
39-­‐42.

16. Crí?cas de la calidad del análisis conjunto

17. Úl?mos ensayos clínicos aleatorizados con bivalirudina
• HEAT-­‐PPCI
(NCT01519518):
Heparina
no
fraccionada
vs
a
bivalirudina
en
la
intervención
coronaria
percutánea
primaria
(HEAT-­‐ICPP):
un
estudio
abierto,
único
centro,
ensayo
controlado
aleatorio
• BRAVE-­‐4
(NCT00976092):
ComparaOva
de
prasugrel
+
bivalirudina
vs
clopidogrel
+
heparina
en
pacientes
con
SCACEST:
Estudio
de
Evaluación
de
AlternaOvas
de
Baviera
(BRAVE)
4.
• BRIGTH
(NCT01696110):
Bivalirudina
vs
heparina
sola
vs
heparina
+
Orofibán
en
pacientes
con
IAM
tratados
con
ICPP.
(Resultados
no
publicados,
resultados
preliminares
presentados
en
TCT
2014*)
*Han,
Y.
(2014).
Bivalirudin
versus
Heparin
and
Heparin
plus
Tirofiban
in
PaOents
with
AMI
Undergoing
PCI.
Thirty-­‐Day
and
One-­‐Year
Outcomes
of
the
BRIGHT
Trial.
TCT
Wasington,
DC.
Disponible:
hyp://
www.tctmd.com/show.aspx?id=126013.

20. Conclusiones estudio BRIGTH

21. Navarese,
E.
P.,
et
al.
(2015).
"Comprehensive
Meta-­‐Analysis
of
Safety
and
Efficacy
of
Bivalirudin
Versus
Heparin
With
or
Without
RouOne
Glycoprotein
IIb/IIIa
Inhibitors
in
PaOents
With
Acute
Coronary
Syndrome."
JACC
Cardiovasc
Interv
8(1
Pt
B):
201-­‐213.

22. Interesante
análisis
planteado
por
los
autores
en
donde
se
divide
los
pacientes
con
SCA
en:
1)
Uso
ruFnario
de
GPI
y
2)
Uso
provisional
(prácFca
clínica
actual).

23. Ensayos clínicos incluidos

24. Ensayos clínicos incluidos

25. No
hay
diferencias
en
la
mortalidad
total,
no
se
analizó
mortalidad
cardiaca.

26. Beneficio
neto
en
la
prevención
de
sangrados
mayores,
Impulsado
por
disminución
de
riesgo
de
sangrado
con
el
uso
ruFnario
de
GPI,
que
no
es
la
prácFca
clínica
habitual.

27. Aumento
del
riesgo
de
trombosis
del
stent,
con
un
aumento
del
riesgo
de
4.5
veces
en
la
trombosis
aguda
del
stent

28. NNH:
95
NNT:
28
NNH:
135
NNT:
36
n
≈
8649
SCACEST
NNT
:
número
necesario
para
tratar,
NNH:
número
necesario
para
hacer
daño

29. Conclusiones
• En
pacientes
con
SCA:
• No
diferencias
en
la
mortalidad
• La
bivalirudina
disminuyó
significaOvamente
la
tasa
de
sangrado
mayores
en
el
grupo
de
uso
ruOnario
de
de
GPI
pero
no
en
el
de
uso
provisional.
• Aumento
de
4.5
veces
el
riesgo
de
trombosis
aguda
del
stent.
• Sub-­‐análisis
de
SCACEST:
• No
diferencias
en
la
mortalidad,
aumento
discreto
de
la
tasa
de
Infartos
y
trombosis
de
definiOva
del
stent.
• La
bivalirudina
disminuyó
significaOvamente
la
tasa
de
sangrado
mayores
en
el
grupo
de
uso
ruOnario
de
de
GPI
pero
no
en
el
de
uso
provisional.
• Disminución
de
la
tasa
de
eventos
adversos
clínicos
netos
en
el
grupo
de
uso
ruOnario
de
GPI
pero
no
el
en
el
de
uso
provisional.
• Es
llamaOvo
que
en
el
sub-­‐grupo
de
bivalirudina
+
uso
provisional
de
GPI
beneficios
teóricos
(disminución
de
tasa
de
sangrado
mayor
y
eventos
clínicos
adversos)
no
se
observaron
mientras
que
efectos
deletéreos
como
trombosis
del
stent
si
se
observaron.

30. Guía de la ESC de revascularización coronaria
• Los
estudios
recientes
que
comparan
bivalirudina
con
heparina
sin
uso
sistemáOco
de
GPI
aumentan
la
preocupación
por
el
incremento
del
riesgo
de
trombosis
aguda
del
stent,
mientras
que
las
diferencias
en
los
sangrados
importantes
son
pequeñas.
• No
incluidos
resultados
del
BRIGHT.
Windecker,
S.,
et
al.
(2014).
"[2014
ESC/EACTS
Guidelines
on
myocardial
revascularizaOon]."
Kardiol
Pol
72(12):
1253-­‐1379.

31. Guía de la ESC de revascularización coronaria

32. Futuros ensayos clínicos

33. Diseño del ensayo clínico aleatorizado MATRIX
Valgimigli,
M.
and
M.
invesOgators
(2014).
"Design
and
raOonale
for
the
Minimizing
Adverse
haemorrhagic
events
by
TRansradial
access
site
and
systemic
ImplementaOon
of
angioX
program."
Am
Heart
J
168(6):
838-­‐845
e836.

34. Hipótesis en estudio
• El
programa
MATRIX
ha
pre-­‐especificaron
3
comparaciones
aleatorias
independientes:
• La
valoración
del
acceso
transradial
vs
acceso
transfemoral
(MATRIX
siOo
de
acceso
).
• La
evaluación
de
la
bivalirudina,
ya
sea
parado
o
conOnuó
después
de
la
ICP
en
comparación
con
HNF
+
GPI
provisionales
(MATRIX
anOtrombina).
• El
valor
de
prolongar
la
infusión
bivalirudina
a
la
dosis
de
0,25
mg/kg
durante
≥6
horas
o
a
1,75
mg/kg
por
hora
por
≤4
horas
vs
a
parar
la
infusión
al
final
del
procedimiento
(MATRIX
duración
del
tratamiento).

35. Lectura recomendada
1. Stone,
G.
W.,
et
al.
(2015).
"Follow
the
Data:
Bivalirudin
(and
Not
Heparin
Alone)
During
Percutaneous
Coronary
IntervenOon
Provides
the
Best
Clinical
Outcomes."
JACC
Cardiovasc
Interv
8(1PB):
225-­‐227.
• Revisión
que
apoya
el
uso
de
bivalirudina
por
ser
más
eficaz
y
segura.
2. Clemmensen,
P.,
et
al.
(2015).
"Acute
Stent
Thrombosis
A‚er
Primary
Percutaneous
Coronary
IntervenOon:
Insights
From
the
EUROMAX
Trial
(European
Ambulance
Acute
Coronary
Syndrome
Angiography)."
JACC
Cardiovasc
Interv
8(1
Pt
B):
214-­‐220.
• Análisis
secundario
del
EURMOAX
donde
se
estudia
los
casos
de
trombosis
aguda
del
stent
y
posterior
evolución
clínica.
3. Stone,
G.
W.,
et
al.
(2014).
"ReducOon
in
cardiac
mortality
with
bivalirudin
in
paOents
with
and
without
major
bleeding:
The
HORIZONS-­‐AMI
trial
(Harmonizing
Outcomes
with
RevascularizaOon
and
Stents
in
Acute
Myocardial
InfarcOon)."
J
Am
Coll
Cardiol
63(1):
15-­‐20.
• Análisis
secundario
del
HORIZONS-­‐AMI
donde
se
estudia
los
factores
pronósOcos
asociados
a
la
disminución
de
la
mortalidad
cardiaca.
4. Dangas,
G.
D.,
et
al.
(2011).
"Frequency
and
predictors
of
stent
thrombosis
a‚er
percutaneous
coronary
intervenOon
in
acute
myocardial
infarcOon."
CirculaOon
123(16):
1745-­‐1756.
• Análisis
secundario
del
HORIZONS-­‐AMI
donde
se
estudia
los
factores
pronósOcos
de
trombosis
aguda
del
stent
y
se
relaciona
con
al
dosis
y
Oempo
de
infusión
de
la
bivalirudina.

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