Monografia grupo-05-diarrea-infecciosa

DIARREA INFECCIOSA AGUDA
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DIARREA INFECCIOSA AGUDA-INTOXICACION
ALIMENTARIA POR CLOSTRIDIOS

3
INDICE
Introducción………………………………………………….4
Dedicatoria ………………………………………………….5
Conceptos generales……………………………………….6
Concepto de diarrea aguda infecciosa……………………9
Salmonella…………………………………………………..10
Shigella………………………………………………………14
Campilobacter………………………………………………18
Escherichia…………………………………………………..22
Vibrio………………………………………………………….26
Yersinia……………………………………………………….30
Diarrea por clostridios……………………………………….33
bibliografia…………………………………………………….39

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I
NTRODUCCION
Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños
menores de cinco años, y ocasionan la muerte de 760 000 millones de niños
cada año. La diarrea puede durar varios días y puede privar al organismo del
agua y las sales necesarias para la supervivencia. La mayoría de las personas
que fallecen por enfermedades diarreicas en realidad mueren por una grave
deshidratación y pérdida de líquidos. Los niños malnutridos o
inmunodeprimidos son los que presentan mayor riesgo de enfermedades
diarreicas potencialmente mortales.
En todo el mundo se producen unos 1 700 millones de casos de enfermedades
diarreicas cada año, y es una de las principales causas de malnutrición de
niños menores de cinco años, pero una proporción significativa de estas
enfermedades se pueden prevenir mediante el acceso al agua potable y a
servicios adecuados de saneamiento e higiene.
El presente trabajo busca dar luz sobre los agentes causales posibles para un
determinado tipo de diarrea, dependiendo de sus características, y del relato
cronológico del paciente. Así mismo el mecanismo que utilizan estos
microorganismos para causar enfermedad, la manera en que se trasmiten y
pautas generales sobre cómo tratarlos y en quienes tratarlo.
OMS | Enfermedades diarreicas [Internet]. WHO.Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/

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Dedicado a todos quienes buscan y necesitan del conocimiento, porque por
ellos está motivada esta monografía. Agradecemos especialmente a todos
quienes nos han hecho posible llegar hasta acá: padres, amigos y maestros.
“El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las
medicinas”.-Benjamin Franklin.
“Todas las grandes cosas son simples y muchas de ellas se pueden expresar
en una sola palabra: Libertad, justicia, honor, deber, misericordia, esperanza.”.-
Winston Churchill.

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Diarrea deriva del griego “diarrhoia” que significa fluir a través de y representa
el síntoma de una enfermedad. La diarrea se puede definir de distintas
maneras como: 1) el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las
deposiciones en relación con el1
habito intestinal habitual de cada individuo y
que revela una alteración de una o varias funciones del intestino e indica un
trastorno del transporte intestinal de agua y electrolitos (Farreras Rozman,
Medicina Interna), 2) como el peso de la deposición no formada, mayor de250g
en 24 horas y que puede caracterizarse por: Aumento del contenido líquido de
la deposición y/o aumento de la frecuencia más de 3 veces al día (REV. MED.
CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 676-686).
La diarrea puede clasificar por:
1. Duración del cuadro:
1.1.Diarrea aguda: es aquella que se presenta en un paciente previamente
sano y que demora menos de 14 dias en resolverse.
1.2.Diarrea sub-aguda: es aquella cuya resolución se alcanza entre los 14 y
los 30 días.
1.3.Diarrea crónica: es aquella cuya resolución demora más de 30 días.
2. Mecanismo de producción
2.1.Diarrea osmótica: Se produce cuando existe un exceso de solutos no
absorbidos o no absorbibles en la luz intestina y el exceso gradiente
osmótico con respecto al plasma retiene agua en la luz intestinal. Las
causas más frecuentes son: a) la ingestión excesiva de hidratos de
carbono poco absorbibles (lactulosa y sustitutos del azúcar); b)
ingestión de antiácidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o
laxantes que contienen aniones poco absorbibles, y c) malabsorcion de
hidratos de carbono (síndrome de malabsorcion, déficit de
disacaridasas. Se caracteriza por: a) cesar con el ayuno; b) el volumen
de las heces es generalmente inferior a 1 L/dia; c) el intervalo osmótico
fecal es superior a 125 mmol/kg (diferencia entre la osmolaridad fecal
290 mmol/kg y la osmolaridad del contenido luminal) dependiente de los
electrolitos fecales (suma de concentraciones de sodio y potasio
multiplicadas por dos); d) el pH fecal suele ser bajo (inferior a 5) debido
a la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos.

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2.2.Diarrea secretora: Se produce por un aumento neto del flujo de iones en
la luz intestinal, secundario a una inhibición de la absorción o a un
estímulo de la secreción intestinal. Las heces suelen ser voluminosas
(más de 1 L/dia), el intervalo osmótico fecal≫ es inferior a 50 mmol/kg y
la diarrea persiste tras un ayuno. Las principales causas de diarrea
secretora son:
2.2.1. Enterotoxinas. Son la causa más frecuente de diarrea secretora.
Pueden estimular la secreción de Cl o inhibir la absorción del Na.
2.2.2. Reducción significativa de la superficie absortiva intestinal.
2.2.3. Factores humorales con efecto endocrino o paracrino: Tumores
productores de hormonas circulantes, mediadores celulares, como
prostaglandinas, histamina, factor activador de las plaquetas,
bradicinina e interleucina 1, estimulan directamente la secreción de
células epiteliales o, de forma secundaria, a las neuronas
sensoriales y motoras del intestino.
2.2.4. Adenoma velloso gigante (mayor de 4 cm) por la elevada
secreción del tumor (hasta 3000 mL al día).
2.3.Diarrea inflamatoria: Suele acompañarse de dolores, fiebre,
hemorragias u otras manifestaciones de inflamación. Su mecanismo se
compone por la exudación, defectos en la absorción de grasas, líquidos
o electrolitos, hipersecreción o hiperperistaltismo originados por la
liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación. En el
análisis de las heces hay presencia de leucocitos o de proteínas
leucociticas, como la calprotectina. Las causas pueden ser:
2.3.1. Infecciones bacterianas, virales o parasitarias que causan con
infiltración leucocitaria de la mucosa y liberación de quimiosinas.
2.3.2. Enfermedad inflamatoria intestinal idiopática como la enfermedad
de Crohn y la colitis ulcerosa crónica.
2.3.3. Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
2.3.4. Gastroenteritis eosinofílica
2.4.Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal: por tránsito intestinal
acelerado, que impide la absorción de electrolitos, agua y nutrientes.
Las heces suelen tener las características de la diarrea secretora.
2.4.1. El hipertiroidismo, el síndrome carcinoide y algunos fármacos
pueden producir hiperperistaltismo.
2.4.2. La diarrea de origen diabético, por neuropatía autonómica
generalizada.
2.4.3. El síndrome de colon irritable.
Mecanismos patógenos:
1. Tamaño del inoculo, que es necesario ingerir para causar enfermedad, varía
enormemente con la especie. Ya que las especies con resistencia al ácido
clorhídrico del estómago necesitan menor inoculo, mientras las que no
tienen resistencia a este, necesitan un inoculo mucho mayor para que
sobrevivan bacterias viables para causar enfermedad.

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2. Adherencia, ya que muchos microorganismos deben adherirse a la mucosa
del tubo digestivo como fase inicial en el proceso patógeno; este
mecanismo asegura su permanencia en el intestino en contra de los flujos
rápidos y violentos expulsivos de eses. Algunas proteínas específicas de la
superficie celular que intervienen en la adherencia de las bacterias a los
enterocitos, constituyen determinantes importantes de la virulencia.
3. Producción de toxina, comprenden:
3.1. Las enterotoxinas, causales de diarrea acuosa al actuar de manera
directa en los mecanismos de secreción de la mucosa intestinal.
3.2.Las citotoxinas que causan destrucción de las células de la mucosa y
ocasionan diarrea de origen inflamatorio,
3.3.Las neurotoxinas que actúan de manera directa en el sistema nervioso
central o el periférico.
4. Variación de fase antigénica, a través de la expresión del antígeno capsular
K y del antígeno flagelar H, que pueden ser expresado intermitentemente, lo
que protege a las bacterias.
5. Sistemas de secreción tipo III, consta de 20 proteínas, que facilitan la
secreción de factores de virulencia a las celular dianas del huésped cuando
el microorganismo se adhiere a estas.
6. Secuestro de factores de crecimiento, como el Hierro, desde las proteínas
hem o las transportadoras de hierro (transferrina), a través de proteínas
quelantes bacterianas (enterobactina y aerobactina).
Mecanismos de defensa del hospedero:
1. Flora normal, el gran número de bacterias que habitan normalmente en los
intestinos actúa como una defensa importante del hospedador al evitar su
colonización por posibles enteropatogenos, debido a la inhibición
competitiva por nutrientes para el desarrollo y el metabolismo de ácidos
grasos volátiles tóxicos para algunas bacterias no comensales.
2. Ácido gástrico, constituye uno de los más importantes barreras
esterilizadoras del sistema digestivo, ya que su pH lisa gran variedad y
cantidad de bacterias. Cualquier aumento en el nivel de acides (tratamiento
con antiácidos) o disminución en la secreción de ácido (acloridria
quirúrgicas, atrofia gástrica, tratamiento con inhibidores de bomba)
disminuye dramáticamente el inoculo necesario para desarrollar la
enfermedad.
3. Motilidad intestinal, el peristaltismo normal permite la eliminación de
bacterias junto con el contenido luminal. Si este es deficiente (opiáceos,
anormalidades anatómicas o hipomotilidad, como ascíticos o diabéticos), se
presenta un híper crecimiento bacteriano.
4. Inmunidad:
4.1.La inmunidad humoral consiste en IgG e IgM sistémicas e IgA
secretoria, factores solubles como la lizosima (secretada por células de
la mucosa y las de paneth) y la lactoferrina.
4.2.La inmunidad celular consta de las células M de la superficie luminal en
la porción distal del intestino delgado y el tejido linfoide subepitelial.
5. Integridad de la mucosa, que impide la adherencia de las bacterias a su
superficie, y su paso a través de ella hacia el torrente sanguíneo.

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La diarrea aguda infecciosa es un síndrome caracterizado por la inflamación o
disfunción del intestino producida por un microorganismo o sus toxinas, que
aparece en una persona hasta ese momento asintomática. Clínicamente se
caracteriza por la aparición de diarrea aguda (menos de 14 días), definida por
la realización de 3 o más deposiciones diarias de menor consistencia,
acompañada frecuentemente de otros síntomas como sensación nauseosa,
vómitos, dolor abdominal y fiebre.
La forma de adquisición suele ser por la ingesta de alimentos o agua
contaminada, o por contagio de persona a persona y en la mayoría de los
casos el cuadro clínico cede espontáneamente en el transcurso de varios días,
pero se a de tener especial cuidado en personas con una enfermedad de
fondo (que pueden descompensarse), niños pequeños y adultos mayores.
Las cepas de E. coli se clasifican en un gran número de serotipos según tres
clases de antígenos principales: antígeno somático «O» o termoestable
(endotoxina lipopolisacárida), que es la base de 169 serogrupos; un antígeno
celular termolábil externo denominado «K», capaz de inhibir la aglutinación O; y
en organismos con motilidad, el antígeno «H» o flagelar, que también es
termolábil.

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Salmonella
Fisiología y Estructura:
Bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, del grupo de las enterobacterias,
no fermentador de lactosa y móvil (gracias a flagelos peritricosos), que mide 2-
3x0.3-0.6 um.
Los miembros de las siete subespecies de Salmonella se clasifican en
serotipos con base en el antígeno somático O (lipopolisacáridos que componen
la pared celular), el antígeno de superficie Vi (restringido a S. typhi y S.
paratyphi C) y el antígeno flagelar H.
Las salmonellas producen ácido con la fermentación de la glucosa, reducen los
nitratos y no generan citocromo oxidasa. Además, todas las bacterias del
género Salmonella, con excepción de S.typhi producen gas (H2S).
Clasificación:
La clasificación serológica de las salmonellas es muy compleja, dado que
consta de más de 2500 serotipos. La mayor parte de los laboratorios realiza
unas cuantas reacciones de aglutinación simple en base al antígeno O,
designados A, B, C1, C2, D y E (siendo estos responsables del 99% de
infecciones). En la actualidad se considera más importante su relación respecto
al DNA y se han clasificado dos grupos con serovariantes de importancia
(tablas).Pero en la parte práctica, su clasificación clínica es la más sencilla,
debido al cuadro que causa:

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1. Salmonellas tifoideas:
a. S.Typhi
b. S. Paratyphi A, B, C.
2. Salmonellas gastroenteriticas:
a. S. Enteritidis
b. S. Typhimurium
c. S. Infantis
d. S. Cholerasuis
Trasmisión y reservorio:
Salmonella Typhi y S. Paratyphi A, B o C sólo colonizan al ser humano, y las
infecciones por estos agentes se producen por la ingestión de alimentos o de
agua contaminados con residuos fecales o excretas procedentes de enfermos
o de portadores crónicos.
Las serovariantes no tifoideas pueden colonizar el tubo digestivo de animales
domésticos y salvajes, entre ellos aves, reptiles, mamíferos, y también del ser
humano, con posibles casos de portadores crónicos. La infección por estos
agentes se produce con mayor frecuencia por consumo de alimentos o bebidas
contaminados durante su elaboración o envasado.
Patogenia:
Tras la ingesta y la llegada al estómago, las salmonellas que sobreviven al
ácido clorhídrico se unen a la mucosa del intestino delgado e infiltran las
células M y los enterocitos, gracias a la inyección en la célula, de una proteína
generadora de ondulaciones a través de un sistema de secreción tipo III
(codificado por el islote de patogenicidad I, PAI I). Las salmonellas permanecen
dentro de la vacuola fagocitica y se replican en esta pudiéndola destruir, se
movilizan hacia la membrana basolateral y salen hacia la propia, para poder
invadir los macrófagos que los transportaran hacia los órganos linfoides. A
través del islote de patogenicidad II, la bacteria es capaz de escapar del
macrófago y generando su lisis e inflamación local.

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Clínica:
 Gastroenteritis
La gastroenteritis es la forma más frecuente de salmonelosis. Los síntomas
suelen aparecer entre las 6 y las 48 horas siguientes a la ingestión de agua o
alimentos contaminados, con una sintomatología inicial de náuseas, vómitos y
diarrea no sanguinolenta. Son también frecuentes la fiebre, los espasmos
abdominales, las mialgias y la cefalea. En la forma aguda de la enfermedad se
puede demostrar la afectación colónica. Los síntomas pueden persistir entre 2
y 7 días antes de la resolución espontánea.
 En la fiebre tifoidea y paratifoidea se describen característicamente 3
etapas:
1. Fase de paso de las bacterias al torrente sanguíneo: en la que predominan
los síntomas de fiebre, escalofríos, cefalea y debilidad generalizada con el
hallazgo posible en la exploración física de distensión abdominal.
2. Segunda fase de eliminación entérica de bacterias, caracterizada por los
síntomas de postración, dolor abdominal, diarreas y estreñimiento. En la
exploración física podemos encontrar un exantema maculopapular
generalizado y hepatoesplenomegalia con hiperplasia de las placas de Peyer.
3. En la tercera fase predominan las complicaciones entéricas, pudiendo
aparecer hemorragias intestinales, dolor abdominal y shock tóxico, con
melenas, perforaciones intestinales, deterioro neurológico grave y coma,
defensa abdominal marcada e íleo paralítico.
 Septicemia
Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia, aunque las
infecciones por Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi y Salmonella
Choleraesuis son las que con mayor frecuencia la producen. El riesgo de
bacteriemia por Salmonella es más alto en pacientes pediátricos, geriátricos y
en pacientes inmunodeprimidos (infectados por VIH, drepanocitosis,
inmunodeficiencia clínica de la bacteriemia por Salmonella es idéntica a la de
otras bacteriemias por gramnegativos, aunque pueden aparecer infecciones
supurativas localizadas (p. ej., osteomielitis, endocarditis y artritis) hasta en el
10% de los pacientes.

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Diagnostico:
El diagnóstico se basa en el aislamiento de la Salmonella typhi,
fundamentalmente en los hemocultivos que suelen ser positivos en la primera
semana en el 90% de los casos, perdiendo sensibilidad con el paso de los días
(50% en la tercera semana). El coprocultivo y el urocultivo suelen ser negativos
en la primera semana y terminan siendo positivos en el 75% de los casos en la
tercera semana. El diagnóstico serológico a pesar de su baja sensibilidad y
especificidad, puede ser útil en aquellos pacientes en los que se sospecha la
enfermedad y que han tomado antibióticos sin toma de hemocultivos, para lo
cual los títulos de anticuerpos tipo Ig M anti-O superiores a 1/640 o aumento de
valores de títulos basales en 4 o más veces tienen valor diagnóstico.
Tratamiento:
El tratamiento de elección en los casos de fiebre tifoidea es ceftriaxona en
dosis de 1-2 g/día durante 10-14 días. En pacientes con alergia a
cefalosporinas puede utilizarse azitromicina1 g al día durante 5 días,
ciprofloxacino 500 mg/12horas (si la cepa es sensible) o cloranfenicol o
cotrimoxazolen caso de sensibilidad a este último.
En las salmonelosis no tíficas, se puede usar un régimen de ciprofloxacino
500mg V.O. cada 12h por 7 días.

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Shigella
Fisiología y estructura:
Bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, perteneciente al grupo de las
entero bacterias, no fermentador de lactosa, inmóvil.
Clasificación:
Se han descrito cuatro especies con más de45 serogrupos basados en el
antígeno O, y pueden expresar a necesidad el antígeno K. No obstante, los
análisis de ADN han determinado que estas cuatro especies constituyen, en
realidad, biogrupos de E. colique difieren a nivel serológico.
1. S. dysenteriae (serogrupo A, 15 serotipos)
2. S. flexneri (serogrupo B, 6 serotipos)
3. S. boydii (serogrupo C, 20 serotipos)
4. S. sonnei (serogrupo D, 1 serotipo)
Cada serogrupo tiene sub divisiones, la S dysenteriae tiene 5 divisiones siendo
la variante 1 la más patogénica.

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Trasmisión y reservorios:
La shigella ha demostrado requerir de un inoculo pequeño (100-200 máximo)
para producir infección, mientras que el ser humano es el único reservorio de
Shigella. Por lo que la mayoría de los casos de shigelosis se producen por
transmisión persona a persona a través de la vía fecal-oral. Pueden observarse
brotes epidémicos si se produce contaminación de alimentos o agua con
excretas humanas.
Patogenia y virulencia:
La shigella posee un plásmido de virulencia de 215 kb que porta la mayor parte
de los genes necesarios para la patogenicidad, sobretodo su capacidad
invasora.
El microorganismo se aloja primero en el intestino delgado donde genera
invasión local e inflamación lo que desencadena una primera diarrea de
características acuosas. Este movimiento lo trasporta hacia el colon donde
generara invasión y diarrea de características disentéricas.
La invasión se da en las células epiteliales o las células M, donde interviene un
sistema de secreción tipo III que ingresa las proteínas IPA (Invasion Plasmid
Antigens) A, B y C (invasivas que detectan en el medio extracelular y promueve
la internalización bacteriana) y la D (adhesina primaria) hacia las células,
generando ondulaciones que favorecen su endocitosis. Estas vacuolas son
lisadas por las bacterias (gracias a un segundo sistema de secreción tipo III),
que escapan al citoplasma donde se replican y obtienen protección antigénica.
Las bacterias se movilizan a través de la polimerización de actina en uno de
sus extremos lo que las empuja contra la membrana basolateral celular y
facilita su traslado hacia otras células maduras o su ingestión por macrófagos
subepiteliales.
La shiguella es capaz de lisar células epiteliales a través de su toxina, la STx-1,
proteínica A1-B5. La subunidad B se une al receptor globotriaosilceramida de
la célula efectora, la subunidad A es internalizada y expresa actividad de N-
glucosidasa de RNA ribosómico (RNA 28s), con inhibición de la síntesis de
proteínas (inhibición de la unión de amino-acilo-tRNA a la subunidad
ribosómica 60S). Las toxinas dañan la célula epitelial intestinal, se trasladan a
la sangre y dañan las células endoteliales glomerulares produciendo SHU.
En los macrófagos la shigella destruye el fagosoma (gracias a un segundo
sistema de secreción tipo III), liberándose al citoplasma donde induce la
activación del receptor NOD 1 (por presencia intracelular de bacterias) y la
liberación de IL-1B, activación de la vía de los pectidoglicanos, del factor
kappaB y la liberación de quimiocinas inflamatorias al medio circundante
generando reclutamiento de leucocitos e incremento de la reacción

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inflamatoria. Finalmente induce su apoptosis por la activación de la caspasa-1,
mediado por la Ipa-B, lo que evita su destrucción y permite su liberación.
Clínica:
De forma típica, la shigelosis evoluciona en cuatro fases:
1. El periodo de incubación 1-4 días (hasta 8 días).
2. Entre sus manifestaciones, fiebre transitoria, diarrea acuosa que
desaparece por sí sola, malestar general y anorexia. Los signos y los
síntomas pueden variar desde molestias abdominales poco intensas
hasta cólicos muy dolorosas, fiebre y vómitos. Las manifestaciones
casi siempre son más graves en los niños, temperaturas de 40 a
41°C y anorexia más profunda, así como diarrea acuosa más
pronunciada.
3. En cuestión de horas o días surge la disentería, con excreción
ininterrumpida de cantidades pequeñas de heces mucopurulentas y
sanguinolentas, con mayor tenesmo y cólicos abdominales. En esta
fase la Shigella produce colitis aguda que afecta sobre todo la zona
distal del colon y el recto generando una mucosa edematosa y
hemorrágica, con ulceras.
4. Casi todos los episodios desaparecen por si solos y muestran
resolución en cuestión de una semana.
Complicaciones:
Sobre todo en niños menores de cinco años y, en personas de edad avanzada.
Los factores de peligro incluyen: diarrea no sanguinolenta, deshidratación
moderada o grave, bacteriemia, ausencia de fiebre, dolor abdominal a la
palpación y prolapso rectal.
1. El megacolon toxico es consecuencia de inflamación grave que se
extiende a la capa de musculo del colon y que origina parálisis y
dilatación. El cuadro clínico inicial es de distensión y dolor a la palpación
en el abdomen, con signos de peritonitis localizada. En la radiografía de
abdomen se observa dilatación intensa del colon transverso, con pérdida
del perfil normal de haustras.
2. La toxina se ha vinculado con HUS, que es una complicación temprana
que a menudo surge después de varios días de diarrea. El paciente se
encuentra pálido, asténico, irritable y, en algunos casos hay, hemorragia
nasal, gingivorragia, oliguria y edema progresivo. El HUS es una anemia
hemolítica no inmunitaria definida por una triada diagnostica: anemia
hemolítica micro angiopatica, trombocitopenia e insuficiencia renal
aguda por trombosis de los capilares glomerulares.

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3. Síndrome de Ekiri, encefalopatía toxica que se acompaña de posturas
anómalas, edema cerebral y degeneración grasa de vísceras.
Diagnostico:
El método ideal para el diagnóstico de infección por Shigella es el aislamiento y
la identificación del microorganismo patógeno en las heces, su cultivo en agar
(en caso el cuadro clínico sea grave y se requiera pruebas de resistencia) y las
reacciones de aglutinación en placa positivas, con sueros anti-A, anti-B, anti-C
y anti-D son un buen método ante una sospecha clínica fuerte.

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Campilobacter
Son bacilos gram negativos pequeños (0,2 a 0,5 y 0,5 a 5 um), con forma de
coma, móviles gracias a un flagelo polar. La mayoría de las especies son
microaerobias (excepto C. fetus) y necesitan para el crecimiento aerobio una
atmósfera con menor concentración de oxígeno y concentraciones mayores de
hidrógeno y dióxido de carbono, no fermentan la glucosa y no son hemolíticos.
C. fetus poseen una estructura de tipo capsular proteínica (capa S), que le
ofrece resistencia al complemento y a la opsonizacion (por lo que puede
producir bacteriemia y colonizar focos anatómicos), además de capacidad para
cambiar las proteínas de la capa S expresadas (variabilidad antigénica que
favorece su cronicidad).

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Clasificación:
Los microorganismos patógenos humanos se dividen en dos grandes grupos:
los que producen de manera fundamental diarrea y los que generan infección
extra intestinal. El principal agente patógeno diarreico es Campylobacter jejuni,
que origina 80 a 90% de todos los casos de enfermedad identificada originados
por Campylobacter y géneros afines. Otros microorganismos que causan
enfermedad diarreica incluyen C. coli, C. upsaliensis, C. lari, C. fetus. Siendo
esta ultima la que más se relaciona con enfermedad extra intestinal
(bacteriemia, infección de tejidos y endocarditis).
Trasmisión y reservorios:
El campylobacter se puede detectar en el aparato digestivo de animales de
granja y ganado (pollos, ganados bovino, ovinoy porcino), y animales
domésticos (aves, perros y gatos). Por lo que se transmite alser humano a
través de alimentos crudos o poco cocinados o tras elcontacto directo con
animales infectados.
Los reservorios, y agentes más probables por reservorio son:
Patogenia:
Para que se dé una infección se requiere de una ingestión aproximada de 10(4)
bacterias para que el número suficiente llegue al yeyuno, íleon y colon donde
producirán lesión.
Están adaptados para sobrevivir en la capa delmoco gastrointestinal y la lesión
que causan al invadir es una reacción inflamatoria aguda inespecífica con
neutrófilos, monocitosy eosinófilos en la lámina propia, en tanto en el epitelio,
hay la pérdida de la capa de moco, degeneración glandular y formación de
abscesos en las criptas.

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Una vez las bacterias invaden las celulas epiteliales, estas la reconocen y
liberan IL-8 (quimiotrallente de las células blancas), si esta células se lisa libera
las bacterias pudiendo seguir dos vías. La primera es la fagocitosis por los
neutrofilos y macrófagos que reconocen el antígeno flagelar y el LPS gracias a
los receptores TLR5 y 4 respectivamente, generando la activación del FN-kB y
la destrucción intracelular, la localización intracelular del campilobacter en el
macrófago genera la activación de los receptores NOD y la secreción de mas
IL-8 que multiplica a reacción inflamatoria y genera los abscesos en las criptas.
La segunda opción es que el campilobacter a través de mecanismos no
especificados (generación de tolerancia, inmuno modulación, déficit
inmunitario, variación antigénica, etc.) evada la respuesta inmunitaria y genere
colonización, bacteriemia e infecciones a distancia.
A pesar que se han descrito enterotoxinas y citotoxinas clásicas (incluida la
toxina distensora citoletal), no parecen desempeñar una función importante en
la lesión hístologica ni en la producción de la enfermedad.
Clínica:
El C. Jejuni es el agente patógeno intestinal más frecuente dentro del grupo.
Entre 12 y 48 h antes del inicio de los síntomas diarreicos, aparece un
síndrome prodrómico con fiebre, cefalea, mialgias y malestar general. Los
síntomas más comunes en la fase intestinal son diarrea (desde varias
deposiciones blandas hasta deposiciones con sangre), dolor abdominal
(espasmódico, cardinal) y fiebre (en algunas ocasiones la única manifestación).
La enteritis por Campylobacter desaparece de forma espontánea, pero los
síntomas persisten durante más de una semana.
El C. fetus causa enfermedad diarreica similar pero también puede generar
diarrea intermitente o dolor abdominal inespecífico sin signos circunscritos y
enfermedad general recurrente y prolongada (con fiebre, escalofríos y mialgias)
sin un foco primario evidente debido a que gracias a su variación antigénica
puede colonizar el intestino sin respuesta inflamatoria notoria y como muestra
tropismo por los vasos sanguíneos y puede colonizar secundariamente otro
órgano.
El síndrome de Guillain-Barré o su variante de Miller Fisher
(polineuropatíacraneal) puede aparecer después de infecciones
porCampylobacter (en uno de cada 1 000 a 2 000 casos) o de ciertos
serotiposde C. jejuni (como O19) en uno de cada 100 a 200 casos.

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Diagnostico:
La detección del microorganismo en las heces es la prueba inequívoca del
microorganismo causal, pero por su pequeño tamaño es difícil de detectar. Los
coprocultivos en muchas ocaciones salen negativos, si no se tiene la sospecha
que este microorganismo causal y se cultiva en un medio inadecuado (no
microaerofilo).
Se comercializa una prueba inmunológica para la detección de C. jejuni y C.
coli, que cuando se compara con el cultivo, su sensibilidad es del 80%-90% y la
especificidad supera el 95% por lo que es la mejor opción.
Tratamiento:

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Escherichia
Escherichia coli es el miembro más frecuente e importante del género
Escherichia. Este microorganismo se asocia a múltiples enfermedades, incluida
la gastroenteritis e infecciones extraintestinales, como las urinarias (ITU),
meningitis y sepsis. Las cepas patógenas producen factores de virulencia
codificados por plásmidos, fagos o fragmentos cromosómicos (islas de
patogenicidad).Son bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos,
fermentadores y oxidasa-negativos.
Clasificación transmisión y reservorio:
La E.coli tiene su reservorio en el tracto digestivo humano. Se puede clasificar
serológicamente de acuerdo a su antígeno capsular O y al antígeno flagelar H,
pero la clasificación más usada es en donde se les divide en 5 tipos de acuerdo
al tipo de mecanismo por el cual causan enteritis, y de acuerdo a estos se
encuentra su medio de trasmisión y la cantidad de inoculo necesario para
causar infección.

23
E. Coli Transmisión por Inoculo necesario
Enterotoxigenica
(ECET)
Agua 10(6)-10(10)
Enteroagregativa
(ECEA)
Comida y agua
Enteropatogenica
(ECEP)
Comida, agua, persona
a persona
10(5)-10(8)
Enterohemorragica
(ECEH)
Comida 10(2)
Enteroinvaiva (ECEI) comida 10(8)-10(10)
Etiopatogenia, virulencia y clínica:
1. ECEP: fue el primer grupo que se identificó serológicamente se asocia
enfermedades diarreicas en niños de corta edad, incluidos los recién
nacidos. La infección se caracteriza por adhesión de las bacterias a las
células del intestino delgado (gracias los Pili formadores de haces [Bfp], e
intimina) con posterior destrucción de micro vellosidades (histopatología
porunión/ borrado [U/B]) y formación de pedestales “caliciformes” con
abundante actina. La modificación estructural del área absortiva y del cito
esqueleto de actina altera la capacidad absortiva del enterocito. A pesar de
que cura por sí sola (dura cinco a 15 días), puede persistir semanas y las
heces suelen contener moco, pero no sangre.
1.1.Mecanismo: Tras la unión laxa mediada por los BFP, se produce una
secreción activa de proteínas hacia el interior de la célula epitelial por el
sistema de secreción de tipo III bacteriano. El receptor de la intimina
translocada (Tir), se inserta en la membrana epitelial y actúa como
receptor de la intimina (adhesina bacteriana de la membrana externa).
La unión de la intimina con Tir determina la polimerización de la actina y
la acumulación de elementos del citoesqueleto por debajo de las
bacterias ancladas, con pérdida de la integridad de la superficie celular
generando la muerte de la célula.
2. ECEA: In vitro los microorganismos siguen un perfil de “ladrillos apilados” en
adherencia a las células epiteliales. Los factores de virulencia (las fimbrias
de adherencia agregativa AAF I, II y III; Toxina termoestable
enteroagregante (EAST); toxina codificada por plásmidos (Pet)) son
necesarios para que aparezca enfermedad, y algunas cepas de EAEC
pueden ocasionar enfermedad diarreica sobre todo en niños de dos a seis
años en países en vías de desarrollo, se suele asociar a diarrea crónica y
malnutrición. Puede asociarse también a la diarrea de los viajeros.
2.1.Mecanismo: Su autoaglutinación, esta mediado por las fimbrias de
adherencia agregantes I (AAF1). Tras la adherencia de ECEA sobre la
superficie del intestino se estimula la secreción de moco, lo que

24
condiciona la formación de una biopelícula gruesa, que protege a las
bacterias agregadas frente a los antibióticos y las células fagocíticas.
Las toxinas EAST y PET, influyen sobre la secreción de líquido, y
guardan relación antigénica con la toxina termoestable de ECET.
3. ECET: Es el microorganismo que más interviene en la diarrea de los
viajeros, causa principal de diarrea endémica en países subdesarrollados y
suele afectar a los niños pequeños. La enfermedad es mediada de manera
predominante por una toxina termolábil (LT-1) y por otra toxina termoestable
(Sta). El resultado es una diarrea acuosa acompañada de cólicos que
puede ir desde una enfermedad de poca importancia hasta un síndrome
coleriforme letal. Las heces contienen moco, sangre y células inflamatorias.
Los síntomas desaparecen por si solos y de manera típica duran tres días.
3.1.Mecanismo: la LT-I es funcional y estructuralmente semejante a la
toxina del cólera, está formada por cinco subunidades B idénticas que
se unen al Gangliosido GM1, así como a otras glucoproteínas de
superficie de las células epiteliales del intestino delgado. Después de la
endocitosis, la subunidad A de LT-I se transloca por la membrana de la
vacuola y por su actividad ADP-ribosiltransferasa interacciona con una
proteína de membrana (Gs), que regula la adenilciclasa, la ribosila
activándola lo que aumenta las concentraciones de AMPc, con un
incremento de la secreción de cloro y disminución de la absorción de
sodio.La STa es una toxina pequeña que se une al receptor
transmembrana de la guanilato ciclasa, lo que provoca un aumento de
las concentraciones de GMPc y la posterior hipersecreción de líquidos.
4. ECEI: Las cepas patogenicas se asocian fundamentalmente a los serotipos
O124, O143 y O164, que presentan una estrecha relación con las
propiedades fenotípicas y patogenas de Shigella. Dada la infección, tras un
periodo de incubación de uno a tres días, al principio las enterotoxinas
inducen la diarrea secretora de intestino delgado, más adelante, la
colonización y la invasión de la mucosa del colon, seguida de replicación y
propagación de una célula a otra con destrucción epitelial, culminan en la
aparición de colitis inflamatoria que se caracteriza por fiebre, dolor
abdominal, tenesmo y expulsión de escasas heces que contienen moco,
sangre y células inflamatorias.
5. ECEH: El serotipo más notable es O157:H7, pero también se han vinculado
con los síndromes los serogrupos O6, O26, O55, O91, O103, O111, O113
yOX3. El síndrome característico es diarrea fuertemente sanguinolenta
precedida por diarrea secretora inicialmente no sanguinolenta, dolor
abdominal intenso y leucocitos en heces en tanto que no se detecta fiebre.
La cepa más frecuente es el serotipo O157:H7. Que es un clon
evolucionado a partir de ECEP, expresa actividad de anclaje y borramiento
(por Bfp e intimina), además de haber adquirido la toxina Shiga (Stx-1 y Stx-
2).
5.1.Mecanismo: los Bfp, intimina y Stx1 fueron explicados anteriormente. La
Stx2 inactiva Bcl2 e induce la muerte de la célula, tiene un 60% de
similitud con la toxina shiga, y se encuentra relacionada en mayor
medida con el SHU.

25
Diagnóstico y tratamiento:
1. Análisis de citotoxicidad en cultivos de tejido: La sensibilidad de células
Vero (células de riñón de mono verde), a Stx es el patrón de oro para la
confirmación de aislamientos de E. coli productor de toxina shiga, por su
alta concentración de Gb3 y de Gb4 en sus membranas plasmáticas.
2. ELISA para la detección directa de Stx
3. Hibridación con sondas de ADN: para determinar la presencia de los genes
stx1 y stx2. Estos procedimientos son altamente sensibles y específicos.
4. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
5. Diagnóstico serológico: El diagnóstico serológico de la enfermedad
provocada por ECST es conveniente cuando el número de ECST en heces
es pequeño, y pueda ser imperceptible por el PCR.
6. Los anticuerpos contra Stx o el LPS se han propuesto como marcadores de
infección reciente, pero se debe considerar el periodo agudo y
convaleciente de la enfermedad, probándose el incremento o descenso de
los títulos de anticuerpos en el suero.
EC Tratamiento Días Observación
ECET
ECEA
ECEP
ECEI
Ciprofloxacino 500 mg
PO c/12 h O levofloxacino 400
mg PO c/24 h
3-5
Acorta el curso de la
enfermedad
ECEH No hay tratamiento
evitar los medicamentos
antimovilidad, ambos
aumentan la liberación de
toxinas y emperorar el SHU;
sólo cuidado de apoyo

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Vibrio
Bacilos gramnegativos curvados, halófilos salvo el V. cholerae, anaerobios
facultativos y fermentadores. La mayor parte de los vibrios tienen flagelos
polares (importantes para su motilidad) y varios pili importantes para la
virulencia. La pared celular cuenta con lipopolisacáridos formados por lípido A
(endotoxina), polisacárido central y una cadena lateral de polisacárido O.
Clasificación trasmisión y reservorios:
Se divide en especies, de las cuales 3 tienen importancia para el ser humano y
se pueden subdivir en serotipos por el antígeno O y biotipos:

27
1. Vibrio Cholerae, con más de 140 serotipos
a. Los serogrupos O1 y O139 sintetizan la toxina del cólera y se
asocian a epidemias.
b. El grupo O1 se subdivide en tres serotipos más: 1) Inaba, 2)
Ogawa y 3) Hikojima (que dependiendo del antígeno que
presenten pueden pasar de una subdivisión a otra).
c. El Grupo O1 presenta 2 biotipos el “clásico” responsable de la 6ta
pandemia por cólera, y “EL Tor” responsable de la 7ma pandemia
y de los casos actuales.
2. Vibrio Bulnificus con 7 serogrupos.
3. Vibrio parahemoliticus con 13 serogrupos.
Vibrio Reservorio/origen Enfermedad Inoculo
Cholerae agua y mariscos
Gastroenteritis,
bacteriemia
En agua 10(3) a
10(6)
En comida 10(2)
a 10(4)
Parahaemoliticus
Crustaceos y
estuarios de agua
salada
Gastroenteritis,
infección de
heridas
Vulnificus
Bacteriemia,
infección de
heridas
Etiopatogenia y virulencia:
Una vez adquirida la infección, el periodo de incubación es por lo general corto,
entre 12 horas y 5 días con una mediana en torno a las 24-72 horas.
Una vez que la bacteria llega a la luz intestinal se caracteriza por no invadirla
mucosa, la coloniza, pero livera diversas toxinas que alteran el funcionamiento
normal del enterocito. Estas toxinas son codificadas por un bacteriófago
(bacteriófago CTXo) que se integra al vibrio y lo vuelve mortal
Las toxinas que codifica el fago son:
1. Latoxina colérica (CTx), que altera la captación y secreción de agua y
electrolitos. Es una proteína que consta de dos partes B y A. El
pentámero B se une al gangliosido GM1, un receptor glucolipidico de la
superficie de las células epiteliales y permite la liberación de la
subunidad activada A1 al citosol donde transfiere de manera irreversible
la ADP-ribosa desde el dinucleotido de nicotinamida y adenina (NAD+) a
la proteína ciclasa de adenilato (a la porción que se une al trifosfato de
guanosina). La proteína G ribosilada por ADP, regula al alza la actividad
de la ciclasa de adenilato con acumulación intracelular de AMP cíclico.
El AMP cíclico inhibe el sistema de entrada de sodio de las células de
las vellosidades y activa el sistema de salida de cloruro en las células de
las criptas. Como el agua se mueve pasivamente para mantener la
osmolalidad, se acumula un líquido isotónico en la luz del intestino, se
produce una diarrea acuosa. Se instaura el estado de choque por la
deshidratación y acidosis por la pérdida de bicarbonato. La toxina de
cólera también potencia la secreción intestinal a través de las
prostaglandinas y los receptores de histamina nerviosos.

28
2. La toxina de la zonula oclusiva [ZOTx], que disminuye el grado de
adhesión en la zonula ocludens y la vuelve permeable.
3. La entertotoxina accesoria del cólera [ETa], que aumenta la secreción
del líquido intestinal.
4. EL pilus corregulado por la toxina [tcp], que cumple doble función,
permite la unión y la colonización de la superficie entérica, y es punto de
anclaje para el fago y su posterior integración al Vibrio.
5. Las proteínas quimiotacticas codificada por los genes cep del fago.
6.
Clínica y diagnóstico:
De acuerdo al microorganismo se puede presentar 3 cuadros infecciosos:
1. Aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas u originan un
cuadro muy leve de gastroenteritis, el cuadro clínico puede ser de
extrema gravedad. El cólera epidémico caracterizado por:
a. aparición de diarrea acuosa abundante, de hasta 0,5-1 l/hora,
con típico aspecto de “agua de arroz” y olor a Pescado.
b. vómitos acuosos, dolor abdominal tipo cólico de intensidad
moderada y raramente fiebre.
c. La elevada pérdida de agua y electrolitos conlleva a
deshidratación grave, insuficiencia renal prerrenal con
hipopotasemia y acidosis.
d. Si el paciente sobrevive gracias a la reposición hidroelectrolítica,
tras un periodo crítico de diarrea de 2 días de duración el enfermo
presenta algo menos de diarrea durante 2-4 días más y
finalmente se auto limita.
e. El diagnóstico microbiológico se realiza a partir del coprocultivo e
identificación mediante pruebas bioquímicas y serotipado.
f. En pacientes con cólera, en el examen de las heces con
microscopio de campo oscuro o de contraste de fases suelen
poder observarse los Vibrios porque las heces contienen un
elevado número de microorganismos por mililitro.

29
2. La infección en seres humanos por V. parahaemolyticus se caracteriza
tanto por provocar un cuadro de gastroenteritis aguda con diarrea,
acompañada generalmente de dolor de cabeza, vómitos, náuseas y
calambres abdominales. El periodo de incubación oscila entre 4 y 96
horas, con una media de 15. El cuadro clínico suele autolimitarse, ser de
gravedad moderada y con una duración media de tres días en pacientes
sanos. En ocasiones la diarrea es sanguinolenta, “como agua de lavar
carne”, lo cual puede plantear el diagnósticodiferencial con causas de
diarrea enteroinvasiva.Además del cuadro gastroentérico, V.
parahaemolyticus puede ser causa de infección de heridas (incluso
graves fascitis necrotizantes) y septicemia.
3. El V. vulnificus produce característicamente un cuadro de miositis y
fascitis necrosarte, especialmente en inmunodeprimidos, diabéticos,
alcohólicos o cirróticos que ingieren aguas saladas contaminadas,
pescado o marisco crudos y desarrollan un episodio de bacteriemia con
metástasis cutáneas y shock séptico grave con aparición de lesiones
cutáneas bullosas en las extremidades (púrpura fulminante).
Tratamiento:
El tratamiento del cólera se fundamenta en la rehidratación oral o intravenosa
en caso de intolerancia o deshidratación grave con soluciones de glucosa y
electrolitos, y debe iniciarse de forma urgente antes de tener cualquier
confirmación microbiológica para asegurar la supervivencia del paciente. El
tratamiento antibiótico ayuda a romper la cadena epidemiológica y se
recomienda su administración siempre que se disponga de él; se realiza con
ciprofloxacino 1 g en dosis única, azitromicina 1 g en dosis única, cotrimoxazol
o doxiciclina, aunque hay cepas resistentes a estos dos últimos.
Las infecciones por otras especies de Vibrio se tratan de forma sintomática en
caso de diarrea con ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante 3 días o doxiciclina
300 mg en dosis única en pacientes con infecciones graves o
inmunodeprimidos y con la combinación de doxiciclina 100 mg/12 horas y
ceftriaxona 2 g al día o con levofloxacino 500 mg/12-24 horas en los pacientes
con infección de heridas o infección sistémica por V. vulnificus, siendo en estos
casos necesario con frecuencia el desbridamiento de la herida.

30
Yersinia
Estructura y fisiología:
Bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos, fermentadores, oxidasa
negativos. El lipopolisacárido consiste en un polisacárido externo somático O,
un núcleo polisacárido (antígeno común) y un lípido A (endotoxina) y la Y.
pestis está cubierta por una cápsula proteica.
Clasificación, hospederos y transmisión:
Las yersiniosis son zoonosis que afectan al hombre de forma accidental. Por lo
tanto su reservorio son animales salvajes y de granja, y su modo de trasmisión
puede ser fecal oral donde requieres un inoculo de 10(9) aproximadamente, o a
través de un vector. El género Yersinia incluye 11 especies, cada una de las
cuales se subdivide en serogrupos de acuerdo al antígeno o. Son tres las
especies:

31
1. Y. pestis, clon de Y. pseudotuberculosis, capaz de infectar las pulgas y
utilizarlas como vectores. Los reservorios naturales del microorganismo
son los roedores urbanos o salvajes y se transmiten entre ellos a través
de la picadura de las pulgas o de la ingestión de tejidos de animales
contaminados. El hombre es un huésped accidental cuando es picado
por las pulgas infectadas de los roedores.
2. Yersinia enterocolitica es un agente poco habitual de diarrea y dolor
abdominal de distribución universal, los serotipos relacionados con
enfermedad humana son el O3 y el O9 en Europa, y en América, el O3
y el O8. El reservorio natural del microorganismo es un gran número de
animales salvajes o domésticos transmisión de la enfermedad se
produce tras la ingesta de agua o alimentos contaminados o bien, en
alguna ocasión, por contacto con animales infectados o con pacientes.
3. Y. pseudotuberculosis está presente en mamíferos salvajes (roedores,
conejos y venados), aves y cerdos domésticos., por lo que el
mecanismo de contagio es similar al descrito para Y. enterocolitica.
Etiopatogenia:
La vía usual de infección es la oral. Después de la replicación inicial en el
intestino delgado, los microorganismos invaden las placas de Peyer valiendose
de las células M, con una propagación anterógrada hasta llegar a los ganglios
linfáticos mesentéricos el higado y el bazo.
La lesión histológica es de microabscesos extracelulares rodeados por una
lesión granulomatosa epitelioide.
Para que ocurra la invasión, se necesita la expresión de algunos factores de
virulencia:
1. Adhesinas:
a. La invasina [Inv] que interactúa directamente con las integrinas
β1, que se expresan en las superficies apicales de las células M,
pero no en los enterocitos.
b. La adhesina A [YadA] que interactúa con proteínas de la matriz
extracelular como el colágeno y la fibronectina para facilitar la
“vinculación” con la integrina de células del hospedador y la
invasión.
2. LA YadA de Y. enterocolitica no posee región N-terminal por lo que se
une al colágeno y la laminina, pero no a la fibronectina y no permite la
invasión. En cambio participa en la obtención de resistencia sérica al
unirse a reguladores de complemento del hospedador, como el factor H
y la proteína de unión C4.
3. EL gen cromosómico, ail (unión y locus de invasión), codifica la proteína
extracelular Ail, que también confiere resistencia sérica al unirse a tales
reguladores del complemento.
4. El sistema de secreción de tipo III [SST III] codificado por el plásmido
pYV (inyectisoma), que altera la respuesta de macrófagos, neutrófilos y
células dendríticas del hospedador.
5. Las toxinas (proteínas externas de Yersinia o Yops), son insertadas por
la SST III en la celula, lo cual afecta las vías de transducción de señales
y origina que disminuya la fagocitosis y quede inhibida la producción de
las especies del oxígeno reactivas.
a. YopH que inhive fagocitosis.

32
b. YopE que induce citotoxicidad a través de la alteración de los
filamentos de actina.
c. YopJ/P que inicia la apoptosis en los macrófagos.
6. La yersiniabactina [Ybt], un sideróforo que permite la obtención de hierro
a partir de la lactoferrina saturada durante la infección y disminuye la
producción de las especies del oxígeno reactivo por células efectoras de
la inmunidad innata.
Clínica:
El cuadro clínico producido por Y. enterocolitica se caracteriza por:
1. Enterocolitis que cursa con dolor abdominal de predominio en fosa ilíaca
derecha y con diarrea que suele ser de comienzo insidioso y que con
frecuencia se prolonga más de 15 días.
2. La invasión bacteriana a nivel intestinal puede producir ulceraciones de
la mucosa en el íleon o el colon:
3. La hemorragia, perforación, peritonitis y trombosis de los vasos
mesentéricos que puede derivar en un cuadro de megacolon tóxico.
4. En pacientes inmunodeprimidos, cirróticos o pacientes con enfermedad
de base (hemocromatosis o enfermedades hematológicas hemolíticas
como la talasemia) la infección puede asociarse a bacteriemia y
complicaciones sistémicas en relación con metástasis y formación de
abscesos a distintos niveles.
5. Los pacientes pueden presentar complicaciones de probable base
inmunológica tales como artritis reactiva, síndrome de Reiter, miocarditis
y glomerulonefritis.
Diagnostico:
En los cuadros diarreicos provocados por Yersinia spp. Se deben procesar las
heces para cultivo. También se puede hacer el diagnóstico serológico, aunque
puede haber reactividad cruzada con Brucella, Salmonella y Vibrio.
Tratamiento:
La administración de una fluoroquinolona es eficaz contra la bacteriemia, por
ejemplo, ciprofloxacina 500 mg cada 12 h V.O. o 400 mg dos veces al día IV
durante una semana. Otra posibilidad es recurrir a una cefalosporina de la
tercera generación, cefotaxima de 6 a 8 g/día en tres o cuatro fracciones.
.

33
Diarrea por clostridios
Estructura y fisiología:
El Clostridium difficile (CD) es el principal patógeno responsable de la diarrea
adquirida en pacientes hospitalizados. Esto se debe en parte a la aparición de
cepas hipervirulentas, y al uso indiscriminado de antibióticos. Los Clostridium
Difficile son bacilos grampositivos, anaerobios, capaces de formar esporas se
ha englobado en el género, incapaces de reducir sulfato a sulfito.
Patogenia:
El contagio por C. difficile tiene fuentes exógenas, a menudo dentro del hospital
y el microorganismo es transportado por las heces de enfermos sintomáticos y
asintomáticos. Los factores identificados como de riesgo para contraer CDI son
la antibiótico terapia previa, senectud, gravedad de la enfermedad, cirugías
gastrointestinales, empleo de termómetros rectales electrónicos, alimentación
con sonda enteral y administración de antiácidos. La colonización se produce

34
por transmisión fecal-oral. Mientras que las células vegetativas se destruyen en
el ambiente ácido del estómago, las esporas resistentes al ácido pasan casi
sin sufrir daños y se convierten en formas vegetativas en el intestino delgado
después de la exposición al ácido biliar primario. Cuando estas formas
vegetativas llegan al ambiente anaerobio del ciego y colon en un hospedero
susceptible, proliferan y colonizan la mucosa, donde generan lesión y necrosis
del epitelio, con reacción inflamatoria y generación de exudados, que forman la
seudo membrana.
Los pasos clave en la patogenia de la diarrea y colitis mediadas por C. difficile
son:
1. la alteración de la microflora colónica normal por antibióticos o
antineoplásicos con actividad antibacteriana.
1. la colonización con C. difficile toxigénico.
2. la elaboración de toxina A, B o ambas (estos dos tipos de toxina median
en la alteración citoesquelética en las células diana).
3. la lesión e inflamación de la mucosa.
Para que se dé la enfermedad la bacteria necesita de la expresión de factores
de virulencia:
1. Factores de adherencia y protección:
a. pili tipo IV, que interactúa con el epitelio intestinal y contribuye a la
adherencia a este y al biofilm.
b. Proteína A adhesina de unión a la fibronectina.
c. El biofilm, compuesto por proteínas, polisacáridos y DNA libre de
la células muerta, aísla a las células vegetativas del estrés
oxidativo, anticuerpos y antibióticos, protegiéndola y creando un
lugar idóneo para la esporulación.
2. Toxinas:
a. Toxinas A y B (enterotoxina y citotoxina) son proteínas grandes,
secretadas por el clostridium, que poseen dominios RHO y RAC
glucosil transferasa (GTDs), median la destrucción celular a
travez de a glucosilacion e inactivación de las proteínas
citosolicas RHO/RAC encargadas de la polimerización de actina
y de la polaridad celular a través del ordenamiento de la tubulina.
esto genera la liberación de las uniones oclullentes celula/celula,
el abaldnamiento de los enterocitos y su posterior destrucción.
Las TcdA o TcdB pueden activar el factor nuclear‑κB (NF‑κB) y a
la proteína activadora 1 (AP‑1) de las vías de señalización del
colonocito, a travez de la forforilacion de las MAPK (mitogen-
activated protein kinases), lo cual termina en la producción de
citocinas inflamatorias por parte de la célula (IL-1, IL-8, CXCL1,
CXCL2) que reclutan leucocitos y comienzan la inflamación.

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b. Toxina binaria (CDT) presente solo en algunas cepas, y
relacionada con hyper virulencia bacteriana. Está formada por dos
proteínas. La CdtA una ADPribosil transferasa que ribosila la
actina, la CdtB la cual forma porros en el endosoma fagocitico y
permite la traslocacion citosolica del CdtA.
c.

36
Clínica:
Las manifestaciones clínicas de la infección por C. difficile son muy variadas y
oscilan desde el estado de portador asintomatico a la colitis inespecífica, la
colitis seudomembranosa y la colitis fulminante:
1. La manifestación clínica mas habitual de C. difficile es la diarrea
asociada a una colitis inespecífica, sin la formación de
seudomembranas, con malestar general, dolor abdominal (colico,
bilateral inferior), nauseas, vómitos, diarrea de mayor o menor número
de deposiciones (5-15), febrícula y leucocitosis.
2. La colitis seudomembranosa produce los mismos síntomas, pero se
agregan unas lesiones inconfundibles, placas blanquecinas o
amarillentas de distribución irregular y de hasta 2 cm de diámetro.
3. La colitis fulminante se produce solo en un 3% de los pacientes
infectados por C. difficile pero es una forma particularmente importante y
grave. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal, diarrea muy
abundante, fiebre alta y una marcada leucocitosis. En caso de
producirse un íleo paralitico, no habrá diarrea y es preciso estar alerta
ante la presencia de megacolon toxico de la posibilidad de que se trate
de una infección por C. difficile. En algunos cuadros graves suele
desarrollarse hipoalbuminemia, por pérdida de proteínas, que puede

37
conllevar la presencia de ascitis. En estos enfermos suelen producirse
complicaciones graves como perforación intestinal y peritonitis, con un
alto riesgo de muerte.
Diagnostico:
El frotis fecal muestra PMN en la mitad de los casos y puede ser hemopositivo.
No se recomienda el coprocultivo para C. difficile porque resulta difícil y costoso
aislar esta microorganismo, y porque el cultivo obtiene muchos resultados
falsos positivos. Los laboratorios diagnósticos, por lo tanto, se han concentrado
en la detección de toxinas.
El ensayo original de citotoxicidad sigue siendo la prueba definitiva. El ensayo
es sensible (94 a 100%) y especifico (99%) cuando lo realiza personal
experimentado, pero es costoso y se requieren de 2 a 3 días para realizarlo.
El equipo de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) que detecta
las toxinas A y B se prefiere hoy en día como prueba inicial de exploración. Es
rápido y menos caro y tiene una especificidad comparable, pero tiene una
sensibilidad más baja (70 a 90%). Muchos ensayos solo detectan la toxina A y
no detectan un pequeño porcentaje de cepas de C. difficile que solo produce
toxina B. en los caso en los que se sospeche fuertemente este diagnóstico, se
debe confirmar un ensayo ELISA negativo por medio de un ensayo citotóxico.
Por lo general no se requiere la endoscopia y tiene riesgo de perforación.
Tratamiento:
El tratamiento se realiza en relación al nivel de gravedad del cuadro.
Nivel de gravedad:

38
Medicación:

39
Para la presente monografía se ha usado la siguiente bibliografía:
(1–15)
1. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas y Bennett.
Enfermedades infecciosas. Infecciones respiratorias y cardiovasculares.
Elsevier España; 2012.
2. Ciril Rozman Borstnar, Francesc Cardellach López. Medicina Interna. 17th
ed. Vol. 2. España: Elsevier España; 3111. 2792 p.
3. Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller. Microbiologia
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4. Harrison, Longo DL. Principios de medicina interna. México: McGraw-Hill;
2012.
5. Southwick FS, Hirschel B, Pineda Sánchez DG. Enfermedades infecciosas.
México: McGraw-Hill; 2009.
6. Vázquez EG, Torres AH, Martínez JH, Gómez JG. Cólera y otras
infecciones del género Vibrio. Med-Programa Form Médica Contin
Acreditado. 2014;11(56):3317–3321.
7. ACUÑA R. DIARREA AGUDA. Rev Médica Clínica Las Condes.
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8. COLON IDY. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa. 2016 Oct 14 [cited
2016 Oct 14]; Available from:
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/39_Diarrea_aguda_de_naturaleza_infecciosa.pdf
9. Saborido DG, Guerrero PP, Blasco ER, Holgado IR. Formas clínicas de
infecciones por enterobacterias. Med-Programa Form Médica Contin
Acreditado. 2014;11(55):3283–3290.
10. Guerrero PP, Sánchez FG, Saborido DG, Lozano IG. Infecciones por
enterobacterias. Med-Programa Form Médica Contin Acreditado.
2014;11(55):3276–3282.

40
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