1. Universidad de Oriente
Hospital Universitario Manuel Núñez Tovar
Postgrado en Cirugía General
Cirugía Oncológica
Caso clínico
Cirugía oncológica
2. Historia clínica
Apellidos y nombres: N D
Edad: 58 años
Fecha y lugar de nacimiento: 08/03/1964 Maturín
Nacionalidad: venezolana
Procedencia por estado: Monagas
Nº Historia: 873030
Telefono:04249180053
Motivo de consulta: Sangrado por genitales.
3. Historia clínica
Se trata de paciente femenino de 58 años de edad, quien
refiere inicio de enfermedad actual en 2020, Cuando
presenta sangrado por genitales; postmenomepausicos de
escaza cuantia. En noviembre 2021, presenta sangrado
genital de moderada, cantidad por lo cual acude a
ginecólogo quien indica estudios de imagen que reportan
patología endometrial, por tal motivo se realiza biopsia
N228-22 y dado los hallazgos decide referir a este centro
donde se evalúa y se ingresa.
4. Antecedentes personales.
• Alergias: Niega
• Asma bronquial : Niega
• Diabetes mellitus: Niega
• Hipertensión Arterial Sistémica:Niega
• Quirúrgicos: Niega
• Otros: FUM: 53 años, Menarquia:13 años sexarquia: niega
• 0 G, 0 P, 0G. 0A, ACO:niega DIU: niega
Historia clínica parte II
5. Antecedentes familiares
Madre: Fallecida, desconoce
Padre: Fallecido, desconoce
Hermanos: 05 vivos sanos
Hijos: Niega
Hábitos psicobiológicos
Tabaco: Niega
Alcohol: Niega
Drogas: Niega
Oficio: comerciante
Examen Funcional
Evacuatorio: 02 vez al día heces formes, sin moco ni
sangre.
Miccional:04/02 orinas claras olor sui generis.
Perdida de peso: de 10kg en 5 meses
Historia clínica parte II
6. Paciente con karnosfky de 80 afebril, eupneica, tolerando
oxigeno ambiente.
Signos vitales
FC: 105 lpm FR: 17rpm SaO2:99 % Peso: 43.7 gr
talla: 1.50 mts IMC: 19.1
Piel: morena llenado capilar <3 segundos
Cabeza:normocefalo sin tumoraciones ni
reblandecimiento
Cuello: cilíndrico móvil tráquea central sin adenopatías
cervicales
Historia clínica parte III
7. Tórax: simétrico, expansible ruidos respiratorios presentes
en ambos hemitorax sin agregados, ruidos cardiacos rítmico
y regulares sin soplo ni galope. Mamas pequeñas,
simétricas, péndulas, CAP bilateral conservado, no se palpa
adenomegalias axilares.
Abdomen: globoso a expensas de tu intrabdominal, Ruidos
hidroaereos presentes, blando, deprimible, no doloroso a la
palpación se palpa tumor en hipogastrio y fosa iliaca
derecha que se extiende hasta cicatriz umbilical de 10 cm de
diametro aproximadamente, consistencia elastica, poco
movil, superficie lisa ,sin signos de irritación peritoneal
generalizada no se palpan adenomegalias inguinales.
Historia clínica parte III
8. Historia clínica parte III
Genitales:
De aspecto y configuración normal no se evidencian
alteraciones
Tacto vaginal normo térmica, hipoelástica cuello corto,
posterior, lateralizado a la derecha cerrado en OCE, se
palpa tumor que comprime fondo de saco anterior
Especuloscopia:mucosa rosada cuello posterior, sin lesiones
aparentes.
Tacto Rectal: esfínter anal normotónico, se palpa tumor que
comprime pared anterior de recto sin infiltrarla superficie lisa
movil. no se palpa paquetes hemorroidales, con escasas
heces en ampolla rectal.
