Ca de Mama: TEP y Disnea
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La paciente de 46 años ingresó al hospital debido a una infección en su mama izquierda que presentaba un angiosarcoma epitelioide. Presentaba disnea y hipoxemia que podrían deberse a un posible tromboembolismo pulmonar. Su historial médico incluye carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda.
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- 1. Sesión clínica: TEP en paciente con Ca de Mama • Edwin Daniel Maldonado Domínguez
- 2. Nombre: L.E.H.C Edad: 46 años Originaria: Durango Residente: Durango Escolaridad: Secundaria Ocupación: Ama de casa Religión: Católica Estado Civil: Soltera Fecha de valoración: 23/04/2021 Fecha de identificación
- 4. Habita casa habitación con todos los servicios de urbanización, material de ladrillo con techo de loza. Cuenta con 2 habitaciones. Habitan 4 personas. Higiene: baño y cambio de ropa cada tercer día. Alimentación regular en calidad y cantidad. Antecedentes personales no patológicos
- 5. Niega enfermedades crónicodegenerativas. Quirúrgicos: negado. Alérgicos: negado. Traumáticos: negado. Transfusionales: negado. Toxicomanías: negado. Convivencia con animales: negado. Antecedentes personales patológicos
- 6. Menarca: 12 años. FUM: 02/03/2021 Ritmo: 21x3 IVSA: 24 años. Número de parejas sexuales: 1 MPF: negado. Papanicolau: hace 7 años, negativo. Antecedentes ginecoobstétricos
- 7. Inició hace aproximadamente 10 meses con aumento de tamaño progresivo de mama izquierda con dolor tipo urente intensidad 7/10 a la palpación sin irradiaciones, posteriormente se agregó dermatosis caracterizada por equimosis que con el paso de las semanas presentó ulceración de aproximadamente 2-3 cm de diámetro, de bordes regulares y sangrante con rubor y calor en el resto de la mama por lo que es protocolizada por consulta externa en Marzo de 2021. Padecimiento actual
- 8. En los últimos 5 días inició con astenia, adinamia, hiporexia, disnea de medianos esfuerzos y secreción purulenta de herida con mal olor e incremento del sangrado y del dolor hasta ser intensidad 10/10 motivo por el que es enviada de consulta externa para hospitalización.
- 9. Exploración física Signos vitales a su ingreso TA 140/70 FC: 104 FR: 20 T 36.9 Sat 98% con Fio2 al 21%
- 10. Edad aparente igual a la cronológica. Neurológico sin alteraciones. Cuello cilíndrico, sin adenomegalias. Tórax con movimientos de aplexión y amplexación normales, cardiorrespiratorio sin compromiso. Mama derecha de mediano volumen, sin lesión palpable, no ganglios axilares. Mama izquierda con tumoración de aproximadamente 18 cm ulcerada con mal olor, con adenopatía móvil de 2 cm no dolorosa en axila izquierda. Abdomen asignológico.
- 11. Biometría hemática: Leu 16,300 células. Neutrófilos 83% Linfocitos 10% Hb 8.8 HTO 29.8 VGM 86.1 C. Hb C. 25.5 Plaquetas 160,000 Exámenes de gabinete Diferencial manual: Linfocitos 9% Segmentados 53% Bandas 33% T. neutrófilos 87% Mielocitos 1% Blastos 0% Anisocitosis + Hipocromia + Linfocitos atípicos (nucleo cerebroide y remanente nuclear) neutrófilos hiperlobulados, neutrófilos con granulación tóxica, codocitos +.
- 12. Tipos de coagulación: TP 15.7 TTP 25 INR 1.4 Fibrinógeno 474 Química sanguínea: Glucosa 91 BUN 12.15 Urea 26 Cr 0.6 Electrolitos séricos: Na 138 K 4.5 Cl 102 Calcio 7.6 P 5.7 Mg 1.9 Pruebas de función hepática: PT 6 Alb 2.5 Glo 3.5 BT 0.5 BD 0.2 BI 0.3 AST 70 ALT 52 FA 257 Dímero D: 2613 Prueba de antígeno para SARS-CoV-2 19/04/2021: negativa.
- 13. ¿Cuál es el primer diagnóstico en la paciente? Lesión en mama
- 14. Se dividen en: Benignas Malignas Aproximadamente el 90% o más de las masas mamarias palpables en mujeres de entre 20 y 50 años son benignas N Engl J Med. 1998;338(16):1089.
- 15. Neoplasias benignas Fibroadenoma • Masa sólida benigna • Firme, móvil • En mujeres jóvenes Absceso mamario • Acumulación de exudado inflamatorio • Antecedente de mastitis o celulitis no tratada Cambios fibroquísticos • Tejido mamario difuso, sensible, generalmente no forma una masa bien definida • Dolor mamario Necrosis grasa • Se desarrolla después de un traumatismo cerrado de mama • Se asocia frecuentemente a equimosis cutánea The Oncologist. 2006; 11(5):435-49
- 16. Recordemos los datos de alarma de las lesiones malignas de mama:
- 17. Lesión única dominante Lesión dura Inmóvil Bordes irregulares Cambios cutáneos (eritema, induración, ulceración) Adenopatías Macroscópicamente las características clásicas de una lesión maligna de mama son: Breast Cancer Res Treat. 2011 Dec;130(3):725-34.
- 18. ¿Cómo se dividen las neoplasias malignas? Ca de mama Carcinoma in situ Enfermedad invasiva Ductales Lobulares Otras neoplasias Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 60 - 76.
- 19. Otras neoplasias Juntos representan el 5% de las neoplasias malignas Carcinoma metaplásico Mucinoso Tubular Medular Papilar Sarcoma Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 60 - 76.
- 20. Carcinoma ductal en situ No hay manifestaciones clínicas especificas La mayoría de las pacientes son asintomáticas Hallazgos en la mastografía National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma In Situ (DCIS). http://consensus.nih.gov/2009/dcis.htm
- 22. ¿Cuál es la neoplasia maligna de mama más frecuente? El Carcinoma ducal infiltrante, que proviene del epitelio ductal, es el tipo más común y constituye el 70-80% de los casos. Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 60 - 76.
- 23. Carcinoma ducal infiltrante, datos clínicos: Masa palpable Cambio de textura en piel Adenopatías Cambios en el pezón, o secreción Cambio en el tamaño o forma de la mama Dolor en mama Pudiera ser compatible con el cuadro de la paciente Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 60 - 76.
- 24. Enfermedad de Paget •Lesión eritematosa, escamosa, vesicular o ulcerada •Comienza en pezón y se extiende a aereola •Se asocia a otra neoplasia de mama subyactente Otras lesiones malignas: Rheumatology (Oxford) . 2017 Dec 1;56(12):2050-2059.
- 25. Tumores filoides • Tumores fibroepiteliales poco frecuentes • Generalmente una masa o hallazgo en mastografía • La masa es lisa, multinofular, bien definida, móvil e indolora Linfoma • Masa unilateral indolora • Mujer de edad avanzada • La mayoría son no Hodking Otras lesiones malignas:
- 26. Otras lesiones malignas: Sarcoma de mama • Raros • Surgen de novo, o después de radioterapia • Masa unilateral, bien definida, grande, indolora • Rara vez afectan la piel, excepto los angiosarcomas, que pueden estar asociados a engrosamiento, eritema o coloración azulada que se confunde con celulitis o hematoma J Clin Oncol. 2003; 21 (13): 2583.
- 27. Sin embargo el diagnóstico es histopatológico ¿Qué dice el reporte histopatológico de la paciente?
- 28. Descripción macroscópica Estructura circular, café grisáceo, de 3 x 3 x1 cm. Una de sus caras recubierta por piel color café rojizo con zonas oscuras. Cara contralateral color amarillo de aspecto adiposo con zonas hemorrágicas. Descripción microscópica Abundantes vasos sanguíneos, dilatados, recubiertos por células endoteliales atípicas. Enrtre estos vasos una proliferación de células grandes pleomórficas dispuestas en sábanas que varían de aspecto epitelioide a fusiforme, con núcleo grande, vascular, con nucléolo prominente y abundante citoplasma eosinofílico, algunas de estás células con luces intracitoplasmáticas, se encuentran entremezcladas con espacios vasculares capilares irregulares, prominentes lagos de eritrocitos, numerosas mitosis atípicas y áreas de necrosis, así como células gigantes multinucleadas tipo osteoclasto. No se observa tejido glandular residual.
- 29. Diagnóstico Angiosarcoma epitelioide ulcerado de glándula mamaria izquierda
- 30. • ¿Qué otro diagnóstico tiene la paciente? • ¿Cuál es el motivo de ingreso? Infección de piel y tejidos blandos
- 31. Padecimiento actual Recordando: En los últimos 5 días inició con astenia, adinamia, hiporexia, disnea de medianos esfuerzos y secreción purulenta de herida con mal olor e incremento del sangrado y del dolor hasta ser intensidad 10/10 motivo por el que es enviada de consulta externa para hospitalización.
- 32. Evolución: 23/04/2021: Signos vitales: TA 120/70 mmHg FC: 110 FR: 23 T: 36.4° Sat: 90% al aire ambiente Paciente en su 1er día de estancia intrahospitalaria con diagnóstico de hemangiosarcoma de mama izquierda la cual ingresa por datos de infección y dolor. Al pase de visita se encuentra con disnea de reposo, con adecuada coloración de tegumentos, campos hipoventilados, mama voluminosa, con secreción. Abdomen con peristalsis presente, extremidades inferiores edema +++ Solicitamos TAC de torax
- 33. Disnea aguda en un paciente hospitalizado Parte afectada Descripción Manifestaciones Ejemplos Bomba ventilatoria Compuesto por músculos, nervios que envían señales al pulmón, la pared torácica y la pleura que crean presión torácica negativa, vías respiratorias y alvéolos que permiten el flujo de la atmósfera y el intercambio de gases. Aumento del trabajo respiratorio, volúmenes tidales bajos. Problemas neuromusculares (p. Ej., Guillain-Barré), disminución de la distensibilidad de la pared torácica, neumotórax, neumonía, broncoespasmo (EPOC, asma) Intercambio de gases El oxígeno y el dióxido de carbono atraviesan los capilares pulmonares en los alvéolos. La destrucción de la membrana o la interrupción de la interfaz entre el gas y los capilares por el líquido o las células inflamatorias limitan el intercambio de gases Aumento del impulso respiratorio, hipoxemia, hipercapnia crónica Enfisema, neumonía, edema pulmonar, derrame pleural, hemotórax, embolismo Sistema nervioso El mal funcionamiento se presenta como una frecuencia o profundidad respiratoria anormal. A menudo relacionado con la retroalimentación anormal al cerebro desde otras partes del sistema. “Hambre” de aire Retroalimentación anormal al cerebro desde otros sistemas. Acidosis metabólica, ansiedad. Emerg Med Clin North Am. 2016 Feb; 34(1): 129–149
- 34. Intercambio de gases El oxígeno y el dióxido de carbono atraviesan los capilares pulmonares en los alvéolos. La destrucción de la membrana o la interrupción de la interfaz entre el gas y los capilares por el líquido o las células inflamatorias limitan el intercambio de gases Aumento del impulso respiratorio, hipoxemia, hipercapnia crónica Enfisema, neumonía, edema pulmonar, derrame pleural, hemotórax, embolismo Emerg Med Clin North Am. 2016 Feb; 34(1): 129–149
- 35. Con estudio de imagen se pueden descartar algunas: - Neumonía, edema pulmonar, derrame pleural
- 37. Hipoxemia, disnea en reposo, paciente con antecedente de cáncer…. ¿Tromboembolismo pulmonar?
- 38. PROBABILIDAD CLÍNICA Limitada sensibilidad y especificidad de síntomas individuales Se clasifica en probabilidad clínica baja, moderada y alta de TEP Los más empleados son WELLS y GINEBRA 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)
- 39. Puntaje de WELLS VARIABLE PUNTOS Síntomas clínicos de TVP 3 Diagnóstico alterno menos probable que TEP 3 Frecuencia cardiaca mayor de 100 1.5 Inmovilización o cirugía en las últimas cuatro semanas 1.5 TEP o TVP previas 1.5 Hemoptisis 1 Cáncer 1
- 40. Probabilidad clínica •Baja (0-1) •Media (2-6) •Alta (Más de 7) BAJA: 10 % de probabilidad de TEP MEDIA: 30% de probabilidad de TEP ALTA: 65% de probabilidad de TEP Puntaje de la paciente: 5.5
- 41. ¿Estudios de gabinete? Dímero D: 2613 Se eleva por la presencia de activación simultanea de coagulación y fibrinólisis El valor predictivo negativo es alto (91%) y un valor normal de dímero D vuelve el diagnóstico poco probable No es útil para confirmación de TEP 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)
- 42. ANGIO TOMOGRAFÍA PULMONAR Permite una adecuada visualización de las arterias pulmonares Sensibilidad 83% Especificidad 96% Valor predictivo negativo del 96% si se realiza junto con un test de WELLS Valor predictivo positivo 92-96% en pacientes con alta posibilidad de TEP 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)
- 43. Reporte tomográfico: Extensa neoplasia mamaria izquierda de 19.5 cm con invasión a piel e invasión externa a musculo pectoral que muestra un componente intratoracico hacia pleura y región patraesternal izquierda asociada a crecimientos ganglionares patológicos de localización axilar izquierda y región supraclavicular izquierda
- 45. •Infiltrados alveolares en lóbulo superior derecho asociado a vidrio despulido basal derecho que sugiere proceso inflamatorio •Nodulos pulmonares bilaterales compatibles con enfermedad metastasica pulmonar •Tromboembolia pulmonar en rama superior e inferior de lado derecho e inferior izquierdo •Probable crecimiento ganglionar mesentérico en flanco izquierdo aislado de 12 mm , resto del estudio del abdomen normal
- 47. SOSPECHA CLÍNICA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRITERIOS DE WELLS PROBABILIDAD BAJA O INTERMEDIA DE TEP PROBABILIDAD ALTA DE TEP DÍMERO D POSITIVO ANGIO TAC NO TEP TEP NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO NEGATIVO ANGIO TAC NO TEP TEP NO TRATAMIENTO O INVESTIGAR TRATAMIENTO
- 48. Diagnósticos: • Hemangiosarcoma de mama izquierda metastásico • Infección de piel y tejidos blandos • Tromboemolismo pulmonar
- 49. Tratamiento: - Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica (1 mg/kg cada 12 horas) ¿Es candidata a trombolisis?
- 50. Se emplea en pacientes hemodinámicamente inestables Logra una reperfusión más rápida que los anticoagulantes orales. Mejora la supervivencia los primeros días pero después de una semana no hay diferencias El mayor beneficio es si se emplea dentro de las primeras 48 horas aunque puede ser útil hasta 6-14 días después ALTEPLASA: 100 mg en infusión para 2 horas TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO Agnelli G., Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010; 363:266-74.
Notas del editor
- Fibroadenoma: un fibroadenoma simple es una masa sólida benigna. Por lo general, se identifica en mujeres jóvenes, pero también se puede identificar como una masa calcificada en mujeres mayores. La masa es firme y, a menudo, móvil. Un fibroadenoma puede ser solitario, múltiple y bilateral. (Consulte "Descripción general de las enfermedades benignas de la mama", sección sobre "Fibroadenomas" ). ●Quiste: un quiste simple es una masa benigna llena de líquido que se puede palpar como un componente de los cambios fibroquísticos de la mama o como una masa solitaria discreta, comprimible o apta para bola. Los quistes mamarios se encuentran comúnmente en mujeres premenopáusicas, perimenopáusicas y ocasionalmente posmenopáusicas. (Ver "Quistes mamarios: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento" ). ●Cambios fibroquísticos: los cambios fibroquísticos en la mama son comunes, particularmente en mujeres premenopáusicas, y pueden ser prominentes y organizados. Sin embargo, el tejido mamario tiende a ser más difuso y sensible y generalmente no forma una masa discreta o bien definida. La mayoría de las pacientes presentan dolor mamario que puede ser cíclico o constante y puede ser bilateral, unilateral o focal. El tejido mamario, particularmente en el cuadrante superior externo, puede aumentar de tamaño antes del inicio de la menstruación y luego volver a la línea de base después del inicio del flujo menstrual. En el examen clínico, el tejido mamario con frecuencia es nodular. (Consulte "Descripción general de las enfermedades benignas de la mama", sección sobre "Lesiones no proliferativas" ). ●Galactocele: un galactocele es un quiste de retención de leche común en mujeres que están amamantando. (Consulte "Problemas comunes de la lactancia y el destete", sección sobre 'Galactoceles' ). ●Necrosis grasa: la necrosis grasa es una masa mamaria benigna que puede desarrollarse después de un traumatismo cerrado en la mama; inyección de sustancias nativas o extrañas como grasa [ 11 ], parafina o silicona [ 12,13 ]; un procedimiento quirúrgico como la cirugía de reducción mamaria [ 14 ] o la reconstrucción mamaria autóloga [ 15 ]; y radioterapia [ 16,17 ] en la mama. La necrosis grasa por traumatismo generalmente se asocia con equimosis cutánea. La necrosis grasa a menudo puede ser clínica e incluso radiográficamente difícil de distinguir de una masa maligna. (Consulte "Descripción general de las enfermedades benignas de la mama", sección "Necrosis grasa" ). ●Absceso mamario: un absceso mamario es una acumulación localizada de exudado inflamatorio (es decir, pus) en el tejido mamario. Los abscesos mamarios primarios se desarrollan cuando la mastitis o la celulitis no se tratan o no responden al tratamiento con antibióticos. Las pacientes con absceso mamario primario presentan inflamación localizada y dolorosa de la mama asociada con fiebre y malestar, junto con una masa palpable, sensible y fluctuante. El diagnóstico se establece mediante ecografía que demuestra una acumulación de líquido. (Ver "Absceso mamario primario" ).
- Que es más compatible con las características clínicas que presenta la paciente
- Carcinoma ductal in situ: no hay manifestaciones clínicas específicas para los pacientes con CDIS. La mayoría de las pacientes con una mamografía anormal que sugiere CDIS no presentarán síntomas relacionados con la mama ni hallazgos en la exploración física No es compatinle porque la paciente presenta cambios visibles
- Los síntomas del cáncer de mama ductal invasivo incluyen: • un bulto o engrosamiento del tejido mamario • un cambio en la textura de la piel como arrugas o hoyuelos en la piel • un bulto o hinchazón debajo del brazo • cambios en el pezón • secreción del pezón • un cambio en el tamaño o la forma de la mama • dolor constante en la mama o en la axila • con menos frecuencia, un tipo de erupción que afecta al pezón conocida como enfermedad de Paget de la mama El examen de rutina de la mama a menudo puede detectar el cáncer antes de que la mujer advierta algún síntoma . Por lo tanto, algunas mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama ductal invasivo después de asistir a un examen de mama sin tener ninguno de los síntomas anteriores.
- •Enfermedad de Paget: la enfermedad de Paget de la mama generalmente se presenta como una lesión en carne viva, escamosa, vesicular o ulcerada que comienza en el pezón y se extiende a la areola. Más del 80 por ciento de los casos están asociados con un cáncer de mama subyacente y generalmente son positivos para el factor de crecimiento epidérmico humano 2. (Consulte "Enfermedad de Paget de la mama (EOP)" ).
- •Tumores filoides: los tumores filoides son tumores fibroepiteliales de mama poco frecuentes que pueden comportarse de manera variable y se clasifican como benignos, limítrofes o malignos según criterios histológicos (atipia celular, actividad mitótica, márgenes y sobrecrecimiento estromal). (Consulte "Tumores filoides de la mama" ) Los tumores filoides generalmente se identifican como una masa mamaria o un hallazgo mamográfico o ecográfico anormal. En la exploración, la mayoría de los pacientes tienen una masa firme, lisa, multinodular, bien definida, móvil e indolora . •Linfoma: el linfoma de la mama generalmente se presenta como una masa mamaria unilateral indolora en una mujer mayor. La gran mayoría son linfomas no Hodgkin, más comúnmente de linaje de células B. (Consulte "Descripción general de la patobiología de los linfomas no Hodgkin", sección sobre "Linfoma de células B" ).
- Sarcoma de mama: los sarcomas de mama son tumores raros e histológicamente homogéneos que surgen del tejido conectivo dentro de la mama. Pueden surgir de novo, después de la radioterapia o en el contexto de linfedema. (Ver "Sarcoma de mama: epidemiología, factores de riesgo, presentación clínica, diagnóstico y estadificación" ). Los sarcomas mamarios se presentan con mayor frecuencia como una masa unilateral, bien definida, grande, indolora y firme dentro de la mama; rara vez son bilaterales. Suelen ser de mayor tamaño que los cánceres de mama epiteliales (tamaño medio de 5 a 6 cm) ya menudo se caracterizan por un rápido aumento de tamaño [5,9,57]. La piel de la mama y el complejo areola-pezón sólo rara vez se ven afectados por los sarcomas mamarios [58-60]. Sin embargo, los angiosarcomas son la excepción; pueden estar asociados con engrosamiento de la piel, eritema o decoloración de la piel con un tinte azulado superpuesto [9,41]. Estos hallazgos a veces se confunden con celulitis o hematoma. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' a continuación).
- Todos son datos de un proceso infeccioso de piel y tejidos blandos, sin embargo la disnea no es explicada fácilmente por esta causa
- Puede ser por tres mecanismos:
- Entonces parece ser más por estas causas por alteraciones en el intercambio de gases
- Enfisema, neumonía, edema pulmonar, derrame pleural, hemotórax, embolismo Por lo que con un estudio de imagen se pueden descartar algunas de ellas:
- FC de 100, ritmo sinusal, no datos de isquemia, hipertrofia.