Presentación por alumnos de 5to año de la Facultad de Medicina, U.A.N.L.

1. Universidad Autónoma
de Nuevo León
Facultad de Medicina
Oncología
Historia Clínica
Equipo: Sloan-Kettering
M.I.P. 5- Carlos David Izquierdo Mtz.
M.I.P. 5- José Angel Yáñez Navarro
M.I.P. 5- Fanny Goel Treviño Reyna
M.I.P. 5- David Barragán Mtz.
M.I.P. 5- Hernán Ramírez Durán

3. Historia Clínica
Ficha de Identificación
Sexo: Masculino
Edad: 52 años
Estado civil: Soltero
Ocupación: Mecánico automotriz
Escolaridad: 3ro de primaria
Motivo de consulta
Sangrado de cavidad oral.

4. Antecedentes Personales Patológicos
Alérgicos: Asma de 8 a 12 años de edad, tratada eficazmente
con manteca de puerco.
Quirúrgicos: Amputación hace 21 años de pierna izquierda, 6
centímetros debajo de la rodilla a consecuencia de
accidente automovilístico, perdida de ojo izquierdo.
Transfusiones: a causa de accidente automovilístico,
desconoce cantidad.

5. Antecedentes Personales No Patológicos
Alcoholismo: 24 latas de cerveza diarios (320g de
alcohol) de los 20 a los 45 años, abstinencia de un
mes de duración.
Tabaquismo: Positivo, 1 paquete año desde los 12
años de edad. Abstinencia hace un mes.
Drogas: Negado

6. Antecedentes Heredo-Familiares
Padre: Desconoce.
Madre: Finada a los 76 años a causa de I.A.M.
Hermanos: 2, desconoce.

7. PEEA

8. Inició su padecimiento en el mes de enero del 2013, al
presentar aparición intermitente de vesículas en la base
de la lengua, de tamaño aproximado de 3 mm, no
dolorosas; en febrero en el transcurso de 3 semanas
refiere un aumento del tamaño de las vesículas
acompañado de la formación de una lesión en borde
lateral derecho de lengua la cual fue aumentando de
volumen en forma progresiva hasta presentar limitación
de los movimientos de la lengua y disfagia progresiva de
sólidos.

9. El día 28 de febrero del 2013 acude a consulta del
hospital universitario por sangrado abundante de la
lesión en cavidad oral. Al valorar lesión en la consulta se
observa tumoración exofítica desde base de lengua de
lado derecho hasta la punta, de apariencia verrugosa,
con aumento de volumen de hemilengua derecha, lengua
fija, no móvil, con aumento de volumen submentoniano,
indurado de aprox. 5x4 cm y múltiples adenopatías en
zona IA, IB, IIA, IIB y III de hemicuello bilateral.

10. 
El día 8 marzo del 2013 el paciente acude a
servicio del Hospital Universitario para toma de
biopsia de la lesión, a la valoración continua con
disfagia de sólidos con buena tolerancia a líquidos,
niega fiebre. A la exploración se observa tumoración
con mismas características, fétida, con ausencia de
sangrado.

11. Cuello con aumento de volumen en zonas IA y B
derechas, pétreo, no doloroso, sin erosiones en piel.
Múltiples adenopatías de 2 cm aprox. Se le solicita
TAC contrastado. Posteriormente el 13 de marzo, el
RHP mediante la biopsia se confirma carcinoma
epidermoide moderadamente diferenciado en la base
de la lengua. Se clasifica como T4a N2 Mx EC IV.

12. El 2 de abril del 2013 se realiza interconsulta con
Oncología, en donde se decide realizar un plan de
quimioterapia de inducción, a base de cisplatino y 5fluorouracilo, seguido de radioterapia. A causa de
persistencia de la disfagia se decide enviar a
valoración al Departamento de Cirugía General para
colocación de sonda de gastrostomía, realizada el 13
de junio, sin complicación alguna.

13. Iniciando el 2 de mayo de 2013 tratamiento con QT PF x 3
ciclos con duración programado hasta el 24 de junio. Por
motivos económicos se aplazaron algunas fechas. Como
resultados de Quimioterapia hubo disminución del tamaño de
la tumoración en un 70% y mejoría significativa del dolor y la
disfagia por lo que se programa posteriormente para realizar
RT a la cual el paciente no asistió por causas no especificadas.

14. El 23 de septiembre de 2013, el paciente regresa a consulta de
Hospital Universitario para reiniciar tratamiento, en la
valoración se encuentra neurológicamente integro, ECOG 2,
palidez en tegumentos, cavidad oral con tumoración exofítica
de 4×3 cm. del lado derecho de la lengua sin pasar la línea
media abarcando base de la lengua y respetando el trígono
retro molar sin adenopatías cervicales palpables a ningún nivel;
se programa para cuarto ciclo de QT y se cita a consulta con BH
en 3 semanas para valoración. El 21 de octubre de 2013 se
indica transfundir 2 paquetes globulares por anemia y se cita
con BH en 1 semana; realizándose la transfusión el 22 de
octubre sin problema alguno, pendiente inicio de radioterapia.

15. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Neurológico: Negado
Oftalmológico: Ceguera de ojo derecho por
accidente.
Oído, Nariz y Laringe: La enfermedad le impide
respirar y hablar claramente.
Gastrointestinal: Negado.
Cardiovascular: Negado
Respiratorio: Negado.
Genitourinario: Negado
Musculoesquelético: Negado

16. Exploración Física
Habitus Exterior:
Masculino de edad mayor a la cronológica, de
complexión delgada, consciente, cooperador,
orientado en sus 3 esferas, vestido con jeans y
camisa de cuadros en posición libremente
elegida.
Signos Vitales
TA: 110/70
Pulso: 64x’
Peso: 64 kg Talla: 1.75m.
T: 36.4°C FR: 18 x’
IMC: 20.91

17. Cabeza y cuello
Presencia en cara de cicatriz de 10 centímetros de largo
desde pómulo izquierdo a terminación de ceja, ojo
izquierdo ausente.
Perdida de 4 piezas dentales inferiores y el resto de los
dientes en mal estado general.
Lengua inflamada, fija a piso de la boca con movimiento
limitado, aspecto agrietado, ulcerado, eritematoso no
friable, olor ligeramente fétido.
Cuello simétrico, sin adenopatías palpables.

18. Tórax
Pulmonar sin alteraciones
Cardiaco sin alteraciones
En la exploración se observa cicatriz de 15 centímetros de
longitud, en pectoral izquierdo, resto sin alteraciones.

19. Abdomen
Blando, depresible, no doloroso, se observa red venosa colateral,
no se palpa hígado.
Extremidades
Presencia de estrías en hombros y muslos. Ausencia de
extremidad inferior izquierda. Utiliza prótesis.
Neurológico
Sin alteraciones

20. Datos Positivos relevantes

Perdida de peso de aproximadamente 20
kilos en un mes.

Lengua fija a piso de la boca, con aspecto
indicativo de enfermedad.
Datos Negativos relevantes

Adenopatías en cuello

Fiebre

21. Laboratorios

22. Estudios de imagen

23. 20 de Marzo 2013
Estudios de Imagen:
-TAC de cuello simple y contrastado

27. Estadiaje

28. TNM.

Tx

29. Estadio

30. ECOG

31. Tratamiento según las guías

32. Quimioterapia de inducción: Aplicación de
quimioterapia antes de iniciarse un
tratamiento radical (radioterapia o cirugía)

33. Seguimiento

34. Cáncer de cabeza
y cuello

35. Epidemiología

95% carcinoma epidermoide

5% carcinomas de glándula salival

Tres veces más frecuente en hombres que en mujeres

Orofaringe es la localización más frecuente de éstos
tumores (asociado a VPH)

36. Factores de riesgo

Derivados del tabaco y el alcohol

Radiación

Fundición y refinado de metales

Vapor de combustión de diésel

Exposición al amianto

Irritación crónica

VPH-16 responsable de 50% de los carcinomas
orofaringeos

VEB se asocia a carcinoma nasofaringeo

37. Lesiones premalignas

Leucoplasia (parche de tejido mucoso blanquecino)
evoluciona a cáncer en un 30%

Eritoplasia (hiperqueratosis rojiza) evoluciona a cáncer
en un 60%

Resección quirúrgica no influye en su desarrollo

38. Manifestaciones clínicas

Tumoración indolora, masa o úlcera dolorosa o
engrosamiento de la mucosa

Afectación del habla (lengua/XII par)

Aflojamiento dentario (gingival)

Ronquera o cambios en la voz (cuerda vocal,
supra/subglóticos, seno piriforme)

Dolor

Obstrucción de la vía aérea

Hemoptisis o epistaxis (senos paranasales)

39. Manifestaciones clínicas

Tumores de la amígdala o de la base de la lengua

Asintomáticos y alcanzan un gran tamaño; se observan
como masas solidas o quísticas

40. Estadificación

Carcinoma epidermoide

TNM (Pronostico depende principalmente de N y M)

41. Diagnóstico

Exploración física

Exploración con fibroscopio por Otorrinolaringología

Biopsia diagnóstica

Radiografía de tórax

TC (base de cráneo hasta las clavículas)

RM (masas blandas vs. Secreciones retenidas)

42. Diagnóstico

Biopsia con aguja gruesa o fina (masa > 3 cm)

Disección cervical simple (masa < 3 cm)

43. Tratamiento

Estadios I y II: curación con cirugía local o regional o
radioterapia en un 80-95%

Sobrevida de operados con afectación del margen, dos o
más ganglios afectados o extensión extracapsular <30% a
los 5 años

44. Tratamiento

Estadios III y IV: se discute el tx. curativo.

Supervivencia a 3 años



III.- 50 – 75%
IV.- 15 – 50%
Radioterapia o quimiorradioterapia para evitar recidivas

45. Tratamiento

Radioterapia: a dosis diarias fraccionadas para mejor
control local y mejorar supervivencia.

Quimioterapia: Cisplatino y 5-fluorouracilo I.V. durante
5 días cada 3-4 semanas.

46. Pronóstico

Estadio N es el indicador más importante de recidiva
seguido del T.

Estadio I: 90% control del tumor

Estadio II: 85%

Estadio III: 50-75%

Estadio IV: 20-50%