Este documento describe diferentes tipos de nefropatías y diuréticos. Explica que los diuréticos aumentan la excreción de orina al inhibir la reabsorción de sodio en diferentes partes del riñón. También describe lesiones renales agudas prerrenales e intrarrenales, así como glomerulonefritis aguda causada por una reacción inmune anormal.

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Nefropatías y diuréticos
Fisiologia

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Nefropatias y diuréticos
Los diuréticos y sus mecanismos de acción
Los diuréticos aumentan elvolumen deorina. La mayoría de ellos también aumentan la
excreciónurinaria de solutos, en especialde sodio y de cloro.
El aumento de la excreción de aguaes secundario a la inhibición de la reabsorción tubular de
sodio, porque elsodio que permanece enlos túbulos actúamediantemecanismos osmóticos
reduciendo la reabsorción de agua. Debido a que en la reabsorción tubularrenal de muchos
solutos, como elpotasio, elcloro, elmagnesio y elcalcio,también influye deforma secundaria
lareabsorcióndesodio,muchosdiuréticos aumentantambiénlapérdidarenal deestos
solutos.
La pérdida de sodio reduce sobre todo el volumen del líquido extracelular.
Algunos diuréticos puedenaumentarladiuresis más de20vecesunosminutos después desu
administración.Peroelefectodelamayoríadelosdiuréticossobrelapérdidarenaldesaly
agua desaparece en unos días debido a los mecanismos compensadores iniciados por la
reducción delvolumen dellíquido extracelular.Por ejemplo, una reduccióndelvolumen del
líquido extracelular pueden reducir la presión arterial y la filtración glomerular (FG) y
aumentan la secreción de renina y la formación de angiotensinaII; todas estas respuestas
juntas anulan finalmente los efectos mantenidos deldiurético sobre la diuresis todas estas
respuestas juntas anulan finalmente los efectos mantenidos deldiuréticosobrela diuresis.
Excreción de sodio y volumen de líquido
extracelular durante la administración de
diuréticos. El aumento inmediato de la
excreción de sodio se acompaña de una
reducción delvolumen de líquido extracelular.
Sise mantiene constante laingestión de sodio,
mecanismos compensadores igualarán
finalmente la excreción de sodio a su
ingestión, lo que restablecerá elequilibrio del
sodio.
Los muchos diuréticosdisponiblespara uso clínicotienendiferentesmecanismos deaccióny,
portanto,inhibenlareabsorcióntubularendiferentes lugaresalolargodelanefronarenal.
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Losdiuréticos osmóticos reducen lareabsorción deaguaalaumentar la presión osmótica del
líquido tubular
La inyección en eltorrente sanguíneo de sustancias queno se reabsorben fácilmenteen los
túbulos renales, como la urea, elmanitol y la sacarosa, aumenta mucho la concentraciónde
moléculas con actividad osmótica en los túbulos. La presión osmótica de estos solutosreduce
mucho la reabsorción de agua, lo que da lugaralpaso de una gran cantidad de líquidotubular
hacialaorina. Tambiénseformangrandesvolúmenesdeorinaenciertasenfermedades
asociadas a un exceso de solutos queno sereabsorben de líquido tubular.Porejemplo, cuando
la glucemia aumenta muchoen la diabetes mellitus.
Elexceso de glucosa sequeda enlos túbulos, actúa como undiurético osmótico y provocauna
pérdida rápidade líquido enlaorina. Porlotanto,unodelos indicios dediabetes mellitus
incontrolada eslapoliuria (micciónfrecuente),queseequilibraconunaingestiónaltade
líquido (polidipsia) debida a la deshidratación, elaumentode la osmolaridad de los líquidos
extracelulares y la posterior activación del mecanismodela sed.
Losdiuréticos de«asa» reducen la reabsorción activa desodio-cloro-potasio enla rama
ascendente gruesa del asa de Henle
Losdiuréticosdeasareducenlacapacidaddelosriñones deconcentrarodiluirlaorina.La
dilución de la orina se altera porque la inhibición de la reabsorciónde sodio y cloro en elasa de
Henle hace que se excretenmás iones junto auna mayorexcreción de agua. Laconcentración
de la orina se altera porque se reduce la concentración deestos iones en ellíquidointersticial
de la médula renal y,por tanto, laosmolaridad dela médula renal. En consecuencia, disminuye
la reabsorción de líquido en los conductos colectores, de manera que la capacidad de
concentración máxima de los riñones también se reduce mucho. Además, la reducción de la
osmolaridad dellíquido intersticial dela médula renaldisminuye la absorción deaguaen elasa
descendentedeHenle. Debido aestosmúltiplesefectos,el20-30%delfiltradoglomerular
puedellegaralaorina,haciendoque,amuycortoplazo,ladiuresisseahasta25vecescon
respectoa lo normal durante al menos unos minutos.
Losdiuréticos tiacídicos inhiben la reabsorción desodio cloro enla primera parte del túbulo
distal
Los derivados tiacídicos, como la clorotiacida, actúan sobre todoen la primera parte deltúbulo
distalbloqueando elcotransportadorsodio-cloroenlamembranaluminaldelas células
tubulares. En condicionesfavorables,estos fármacos puedenproducir un máximo del5-10%
delfiltradoglomerularpasealaorina,queesaproximadamentelamismacantidaddesodio
que normalmente se reabsorbe en los túbulos distales.
Losinhibidores dela anhidrasa carbónica bloquean lareabsorción desodio-bicarbonato en
los túbulos proximales
La anhidrasa carbónica también está en otras células tubulares, como en las células
intercaladas deltúbulo colector. Como la secreción deion hidrógeno (H+)y la reabsorción de
HCO3–enlostúbulosproximalesestánacopladasalareabsorcióndesodioatravésdel
mecanismo de contratransporte de sodio-ion hidrógeno en la membrana luminal, reducir la

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reabsorción de HCO3– también reducela reabsorciónde sodio. Elbloqueodela reabsorciónde
sodio y HCO3– dellíquido tubular haceque estos iones permanezcan en los túbulos y actúen
como diuréticos osmóticos. Es predecibleque una desventaja de losinhibidoresde laanhidrasa
carbónicasealaproduccióndeunciertogradodeacidosisdebidoalapérdidaexcesivade
HCO3– en laorina.
Losantagonistas dereceptores demineralocorticoides reducen la reabsorción desodioyla
secreción de potasio en los túbulos colectores
La espironolactona y la eplerenonason antagonistas delreceptormineralocorticoide que
compiten con la aldosterona porsus receptores enlas células epiteliales deltúbulo colector.
Enconsecuencia,elsodiopermaneceenlostúbulos yactúacomoundiuréticoosmótico,
aumentando la excreciónde agua,así como la desodio.Debidoa que estos fármacos también
bloquean elefectofavorecedordelaaldosteronadelasecrecióndepotasioenlostúbulos,
reducen la excreción de potasio.
Espironolactona y otros inhibidores dela aldosterona sedenominan diuréticosahorradores de
potasio.
Losbloqueadores deloscanales desodioreducen lareabsorción desodio enlostúbulos
colectores
La amilorida y eltriamtereno también inhiben la reabsorción de sodio y la secreciónde potasio
en los túbulos colectores, como la espironolactona. Peroen lascélulas estos fármacos actúan
directamente bloqueando la entrada de sodioen los canales de sodio de la membrana luminal
de las células epiteliales deltúbulo colector.Debido a estareducción de la entrada desodio en
las células epiteliales, también hay un menor transporte de sodio a través delas membranas
basolaterales celulares y,por tanto, unamenor actividad dela bomba adenosinatrifosfatasa
sodio-potasio.
Nefropatias
Lesión renal aguda prerrenal causada por una reducción del aporte sanguíneo al riñón
Losriñonesrecibennormalmenteunaportesanguíneoabundante deunos1.100ml/min,o
alrededor del20-25% delgasto cardíaco.Elprincipal objetivo de este flujo sanguíneo renalalto
de los riñones es proporcionar suficiente plasma para la elevadafiltración glomerularnecesaria
paralaregulacióndelosvolúmenesdelíquido corporalesydelasconcentracionesdelos
solutos.
En consecuencia, los trastornos que reducende forma aguda elflujo sanguíneorenal suelen
producirunaoliguria, queserefierealadisminucióndeladiuresis pordebajodelnivelde
ingestión de agua y de solutos. Este trastorno causa la acumulaciónde agua y solutos en los
líquidos corporales.Sielflujo sanguíneo renalestámuyreducido,elflujodeorinapuede
interrumpirse totalmente, lo que se denomina anuria. Mientras elflujo sanguíneo renalno sea
inferioral20-25% delonormal,lalesiónrenalaguda puederevertirsehabitualmente sila
causadelaisquemiasecorrigeantes dequesehayandañado las células renales.

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Sila causa de la lesión renalaguda prerrenal nose corrige y la isquemia renalpersiste más de
Unas pocashoras,estetipodelesiónrenalagudaevolucionará aunalesiónrenalaguda
intrarrenal, como secomentará más adelante. Lareducciónaguda delflujosanguíneo renales
una causa comúndeinsuficiencia renalagudaenlospacienteshospitalizados,especialmente
los que padecen lesiones graves prolongadas.
Lesión renal aguda intrarrenal causada por anomalías dentro del riñón
Las anomalías que se originan dentro delriñón y que disminuyen bruscamentela diuresis se
incluyen en la categoríageneralde lesión renalagudaintrarrenal.Esta categoría de lesiónrenal
aguda puede a su vez dividirse en:1) trastornosque lesionanlos capilares glomerulares u otros
vasos renales pequeños; 2) trastornos que lesionanelepitelio tubularrenal, y 3) trastornos que
lesionanelintersticiorenal.Estetipodeclasificaciónserefierealazonaprincipaldelesión,
perodebidoaquelosvasosrenalesyelsistematubularsoninterdependientes enloquese
refiereasufunción,lalesióndelosvasossanguíneos renales puedelesionareltúbulo,yla
lesión tubular primaria puede dañar los vasos sanguíneos renales.
Lesión renal aguda causada por glomerulonefritis
Lesión renalagudaintrarrenal causadahabitualmente por una reaccióninmunitaria anormal
que lesiona los glomérulos. En alrededor del95% de los pacientes con esta enfermedad, la

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lesión de los glomérulos tiene lugar 1-3 semanas después deuna infecciónen otrolugar del
organismo, habitualmente por ciertos tipos de estreptococos β delgrupo A. a medida que se
producen anticuerposcontraantigenosestreptocócicosa lolargodesemanas,los anticuerpos
y los antigenos reaccionarán entre sí hasta formar un inmunocomplejo insoluble quequedará
atrapado enlos glomérulos,enespecialenlamembranabasaldelos glomérulos.Los
glomérulos quedan bloqueados en estareacción inflamatoria y los que nose bloqueansuelen
estar excesivamente permeables, lo que permite a los eritrocitos y a las proteínas salir dela
sangre de los capilaresglomerulares alfiltrado glomerular. En los casosgraves, seproduceun
cierre total o casitotal del riñón. Puede causarnefropatia cronica
La necrosis tubular aguda como causa de lesión renal aguda
Destrucción de las células epitelialesen lostúbulos. Algunas causas comunesde necrosis
tubular son: 1) la isquemia gravey elaporte inadecuadode oxígeno y nutrientes a las células
epiteliales tubulares, y 2) los venenos, toxinas o medicamentos que destruyen las células
epiteliales tubulares.
Necrosis tubular aguda causada por una isquemia renal grave:
Sila isquemia es lo suficientemente intensa paraalterar gravemente eltransporte de oxígeno y
nutrientes a las células epiteliales tubulares renales, y sila agresiónes prolongada, pueden
lesionarseodestruirselascélulasepiteliales. Cuandoseproduceestedaño,las células
tubulares se «desprenden»y taponan muchas de las nefronas, de maneraque las nefronas
bloqueadas no producenorina
Necrosis tubular aguda causada por toxinas o medicamento
Hay una larga lista de tóxicos renales y medicamentos quepueden lesionar elepitelio tubular y
provocar una lesión renalaguda. Algunas de estas sustancias son eltetracloruro decarbono,
losmetales pesados (comoelmercurioyelplomo),eletilenglicol(queesuncomponente
importante de los anticongelantes), varios insecticidas y algunos medicamentos (como las
tetraciclinas) usados como antibióticos y elcisplatino, que se usa para tratarciertoscánceres.
Cada una de estas sustancias tiene una accióntóxicaespecífica sobre las células epiteliales
tubulares delriñón que causa la muertede muchas de ellas. Como resultado de ello, las células
epiteliales se desprenden de la membrana basal y obstruyen los túbulos. En algunos casos
también se destruye la membrana basal. si esta permanece intacta, pueden crecer nuevas
células tubulares a lo largo de la superficie de la membrana, de manera que eltúbulo se repara
a sí mismoen 10-20 días.
Lesión renal aguda posrenal causada por anomalías de la vía urinaria inferior
En este tipo de lesión renal, la función normal delriñónpuede restaurarse sila causa básica del
problema se corrige en unas horas. Sin embargo, la obstrucción crónica de la vía urinaria, que
duravarios díaso semanas,puedeprovocaruna lesiónrenalirreversible.Algunas de lascausas
de la insuficiencia renal Aguda posrenal son: 1)la obstrucción bilateral de los uréteres o de la
pelvis renalcausada porcálculos ocoágulossanguíneos grandes;2)laobstrucciónvesical,y3)
la obstrucciónde la uretra.
Efectos fisiológicos de la lesión renal aguda
Unefectofisiológicoimportantedelainsuficienciarenalagudaeslaretencióndeagua,
productos de desecho delmetabolismo y electrólitos en la sangre y en ellíquidoextracelular.

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Estopuedellevaraunasobrecargadeaguaysal,loqueasuvezpuedeprovocaredemae
hipertensión. Perolaretenciónexcesivadepotasio esa menudo una amenaza más seria para
los pacientes con lesiónrenalaguda,Como los riñones sonincapaces de excretarsuficientes
ioneshidrógeno, lospacientesconlesiónrenalaguda presentanunaacidosis metabólica,que
por símismapuede sermortal o agravarla hiperpotasemia.
En los casos más graves de lesiónrenalagudaseproduceunaanuriacompleta.Elpaciente
falleceráen8-14días anoserqueserestaurelafunciónrenaloqueserecurraaunriñón
artificial para eliminar delorganismo elexceso de agua, los electrólitos y los productos de
desecho delmetabolismo.