Este documento describe la neumonía adquirida en la comunidad, definiéndola y explicando su epidemiología, etiología, factores de riesgo, presentación clínica, diagnóstico, patrones radiológicos y sistema de puntuación de riesgo PORT. La neumonía es una infección pulmonar común causada principalmente por bacterias como Streptococcus pneumoniae. Afecta a millones de personas anualmente y es una importante causa de mortalidad. Su presentación y hallazgos dependen de múltiples factores como la edad
2. DEFINICIÓN
La neumonía es una enfermedad infecciosa
aguda del aparato respiratorio bajo, que
produce un proceso inflamatorio en el
parénquima pulmonar y que se caracteriza por la
presencia de tos, usualmente productiva,
acompañada en ocasiones por otros síntomas
como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.
Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007.
ATS-IDSA
3. DEFINICIÓN
La BTS la define como:
“… presencia de síntomas y signos dados
por una infección del tracto respiratorio
inferior, acompañada de nuevas
imágenes radiológicas para las cuales no
existe una explicación alternativa …”
BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009
5. EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.
5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.
4 millones de muertes cada año en el mundo.
USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta.
causa de mortalidad.
Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad
Chilena de Infectología
6. EPIDEMIOLOGIA
La mayoria no requiere
hospitalización y la mortalidad es
tan baja como 1%.
El 20% restante la mortalidad se
incrementa en forma global al 12%,
y del 30 al 50% de los que son
manejados en uci.
7. México:
El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.
5 a ll por cada l000 personas por año.
8va. Causa de mortalidad general.
3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.
15. ETIOLOGÍA DE LA NAC.
Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni
factores de riesgo asociado.
Streptococcus pneumoniae.
Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella.
Virus Respiratorios.
Haemophilus influenzae.
Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
15
16. ETIOLOGIA DE LA NAC.
Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente
(cardiaca, EPOC, diabetes).
Mismos más bacterias gram negativas.
Considerar pseudomona en EPOC
( con 3 exacerbaciones repetidas.
Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
16
17. ETIOLOGÍA DE LA NAC.
Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.
Streptococcus pneumoniae.
Legionella.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Bacterias gramnegativas.
17
18. Grupo 4.- NAC en Situaciones
Especiales:
Tabaquismo H. Influenzae
Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos
gramnegativos, virus, S. aureus.
EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella,
Legionella.
Alcoholismo Klebsiella y anaerobios.
Broncoaspiración Anaerobios
VIH Mycobacterium tuberculosis, H.
influenzae, Pneumocystis carinii,
Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Coccidiodes immitis.
Neumologí
ayCirugía
deTórax,
Vol.
63(2):67-
78,2004
Neumonía
Adquirida
en la
Comunidad
18
19. Fisiopatologia
La via respiratoria es esteril
Producto de los mecanismos
eficaces de filtrado y
eliminacion.
Las particulas de la superficie
traqueobronquial son
arrastradas por las secreciones
de glándulas mucosas y por
movimiento ciliar.
20. Las particulas que sobrepasan hasta
alveolos son eliminadas por fagocitosis
(macrofagos alveolares) y factores
humorales.
Los macrofagos alveolares producen y
presentan antigenos a los linfocitos.
Los linfocitos B y T secretan citocinas
21.
22. Se produce respuesta inflamatoria
Se activan macrofagos y reclutan
mas fagocitos
Se crea exudado inflamatorio
Las citocinas son las que producen
fiebre, escalofrios y malestar general
23. Los mecanismos de trasmision identificados son
1. Aspiracion de microorganismos de bucofaringe
2. Inhalacion de aerosoles infecciosos
3. Hematogena
4. Inoculacion directa o por contiguidad
25. SIGNOS EN LA NAC.
Estertores crepitantes y/o sibilancias.
Síndrome de condensación.
En ocasiones derrame pleural y atelectasia.
Choque en casos graves.
26. PRESENTACIÓN ATIPICA
Síntomas y Signos:
Predominan síntomas
extrapulmonares.
Cefalea.
Mialgias.
Artralgias.
Tos y disnea en menor grado.
27. DIAGNÓSTICO
Radiografía de Tórax.
BH.
Química Sanguínea.
Se recomienda antes de antibióticos:
Gram de expectoración.
Cultivo de expectoración.
Hemocultivo.
Gasometría Arterial (sospecha de
complicaciones).
Electrolitos.
28. PATRONES
RADIOLOGICOS
Clásicamente se distinguen tres tipos de
neumonías según sus características morfológicas
en la radiografía:
1. Neumonías alveolares.
2. Bronconeumonías.
3. Neumonías intersticiales..
29. NEUMONIAS ALVEOLARES
Los espacios aéreos se encuentran llenos de
exudado inflamatorio, inicialmente constituido
por edema y fibrina.
Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de
hepatización roja),
Son después reemplazados por leucocitos (fase
de hepatización gris).
30. Condensación homogénea no
segmentaria con broncograma
aéreo ubicada en el lóbulo inferior
derecho.
se observa preferentemente en la
infección por gérmenes
capsulados (S. pneumoniae,
Klebsiella spp.), capaces de resistir
la fagocitosis
31. Condensación lobular
con aumento de
volumen, evidenciado
por abombamiento de la
cisura horizontal.
Este fenómeno puede
observarse en neumonías
muy exudativas
causadas por Klebsiella
pneumoniae y, con
menor frecuencia, por S.
pneumoniae y otros
gérmenes.
32.
33. BRONCONEUMONIAS
Generalmente existen desde el comienzo
múltiples focos de condensación pequeños que
se ubican en las vías aéreas finas.
Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende,
comprometiendo los alvéolos tributarios.
La imagen radiográfica corresponde a
condensaciones pequeñas en focos múltiples
38. NEUMONIAS
INTERSTICIALES
En su mayoría son causadas por virus.
El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente
en el espesor de los tabiques alveolares.
Afectan en forma difusa ambos pulmones,
produciendo una imagen radiográfica de tipo
reticular o nodular.
Zonas peribroncovasculares e hiliares.
39. Neumonía intersticial
con focos de
condensación en los
lóbulos inferior derecho,
inferior izquierdo y
superior izquierdo.
Este patrón se observa
en neumonías por
Mycoplasma y
Chlamydia spp.
42. Sistema de Puntuación y estratificacion
de riesgos, de acuerdo con el estudio
PORT
1.-DEMOGRÁFICOS1.-DEMOGRÁFICOS
CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOSPUNTOS
ASIGNADOSASIGNADOS
HombresHombres Edad en años.Edad en años.
MujeresMujeres Edad en años -10.Edad en años -10.
Residente en un asiloResidente en un asilo +10+10
47. Asignación de clases de riesgo y tasas
de mortalidad
Clase deClase de
riesgoriesgo
PuntosPuntos MortalidadMortalidad TratamientoTratamiento
II < 50 puntos< 50 puntos 0.1%0.1% AmbulatorioAmbulatorio
IIII 51 -7051 -70
puntospuntos
0.6%0.6% AmbulatorioAmbulatorio
IIIIII 71 – 9071 – 90
puntospuntos
0.9 – 2.8%0.9 – 2.8% Ambulatorio o breveAmbulatorio o breve
estancia hospitalestancia hospital
IVIV 91 – 13091 – 130
puntospuntos
8.2 - 9.3%8.2 - 9.3% HospitalizadoHospitalizado
VV > 130 puntos> 130 puntos 27 – 29.2%27 – 29.2% HospitalizadoHospitalizado
48. CURB-65 scoring
Confusion
Urea > 7 mmol/l
Respiratory rate ≥ 30/min.
Blood pressure (systolic blood pressure < 90 mm Hg or diastolic
blood pressure ≤ 60 mm Hg)
Age 65 years or more.
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía
Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
50. NAC Grave: Dos criterios menores ó uno
mayor.
Criterios Mayores:
Necesidad de ventilación mecánica.
Incremento > 50% en los infiltrados
radiológicos en las primeras 48 horas.
Choque séptico o necesidad de
vasopresores > 4 horas.
Insuficiencia renal aguda (gasto urinario <
80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL
en ausencia de insuficiencia renal crónica.
51. NAC Grave: Dos criterios menores ó uno
mayor.
Criterios Menores:
F.R. > 30 x´
Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90%
(respirando aire ambiente).
Infiltrados bilaterales o multilobares
(Staph. Aureus).
PA sistólica < 90.
PA diastólica < 60.
52. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Edad > 60 años.
Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con
FiO2 de 21%)
Empiema.
Absceso
Atelectasia
Sospecha de broncoaspiración.
Inmunodepresión
DM
Enfermedad cardiorrespiratoria crónica
Empeoramiento clínico tras 48 hrs de tx
ambulatorio.
53. CRITERIOS DE INGRESO EN
UCI
EXPLORACION FÍSICA
• Taquipnea (>30 respiraciones por minuto)
sostenida.
• Hipotensión (<90 mmHg) que no responda
rapidamente con volumen.
• Depresión del nivel de conciencia.
54. CRITERIOS DE INGRESO EN
UCI
DATOS DE LABORATORIO
• Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000 c/mm3
• Alteración de la coagulación.
• Hematócrito < 30
• IRA
• Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <60 mmHg
con FiO2 > 0.5)
55. CRITERIOS DE INGRESO EN
UCI
PATRÓN RADIOLOGICO.
• Afectación multilobar.
• Derrame pleural significativo.
• Presencia de cavitaciones.
57. Tratamiento NAC
ABC
Uso de oxigeno en caso necesario
Medidas de soporte
Tratamiento Antimicrobiano
Diagnóstico y tratamiento
antibacteriano de Neumonía
Adquirida en la Comunidad,
concenso 2007 Méx.
58.
59. TRATAMIENTO
“…el tratamiento inicial de la
NAC es empírico en la
mayoría de los pacientes…”
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
60. TRATAMIENTO
“…La elección del tratamiento
empírico se fundamenta en los
microorganismos que causan NAC
y en los patrones locales de
susceptibilidad antibiótica…”
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
61. TRATAMIENTO
AMBULATORIO.
SALA DE HOSPITALIZACION.
UCI.
SOSPECHA DE P. AERUGINOSA.
MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O NEUMONIA
ASPIRATIVA.
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
62. TRATAMIENTO
“…la primera dosis administrada en las primeras 4
o 8 hrs de la llegada del paciente a un servicio
de urgencia disminuyen la mortalidad…”
Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic
administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with
community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.
63. TRATAMIENTO
AMBULATORIO
S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae
y L. pneumophila.
Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.
Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico -
cefditoren(7 días)
+
Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7
días)
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
64. Terapia Recomendada
La terapia recomendada por las
organizaciones médicas con
reconocimiento internacional para el
manejo empírico ambulatorio de la NAC
incluye:
Macrólidos de nueva generación
- (Azitromicina o Claritromicina)
Fluoroquinolonas “respiratorias”
(Moxifloxacino, Levofloxacino
Diagnóstico y tratamiento
antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso
2007 Méx
65. Tratamiento empirico sugerido
para NAC
Categoria de paciente Antimicrobiano recomendado
Ambulatorio
Paciente inmunocompetente
Sin antibioticoterapia reciente Macrólido o Doxiciclina
Con antibioticoterapia
reciente
Fluoroquinolona respiratoria sola,
Macrólido avanzado mas dosis altas
de amoxicilina o Macrólido
avanzado más dosis altas de
amoxicilina-clavulanato
66. Tratamiento empírico para
NAC
Comorbilidades (EPOC,
DM, IRC, ICC, Neoplasia)
Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o
Fluoroquinolona respiratoria
Con antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola
o Macrólido avanzado más un
Betalactámico
Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina/clavulanato o
clindamicina
Influenza con sobreinfección
bacterina
Betalactámico o fluoroquinolona
respiratoria
67. TRATAMIENTO PACIENTES CON
NAC HOSPITALIZADOS
Quinolona en monoterapia
(levofloxacino,moxifloxacino)
Cefalosporina de tercera generación
(cefotaxima,ceftriaxona)
o
Amoxicilina- clavulanato
+
Macrólido (azitromicina, claritromicina)
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
68. Tratamiento empírico de NAC
Paciente hospitalizado
Sala General
Sin antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola
o Macrólido avanzado más
Betaláctamico
Con antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado más
betalactámico o Fluoroquinolona
respiratoria sola
69. TRATAMIENTO DE PACIENTES
CON NAC QUE AMERITAN
INGRESO A UCI Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h,
cefotaxima 2 g/6–8 h)
+
Macrólido (azitromicina 500mg/día ,
claritromicina 500mg/12h)
Beta- lactámico
+
Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
70. SOSPECHA DE PSEUDOMONA
AERUGINOSA
EPOC.
BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.
ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
71. SOSPECHA DE PSEUDOMONA
AERUGINOSA
Piperacilina-tazobactam o cefepima o
carbapenem
+
ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido.
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
72. SOSPECHA DE ASPIRACION
Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa
(amoxicilina 2g/8h) 14días
o
moxifloxacino,ertapenem o clindamicina
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
75. Duracion del tratamiento
La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10
días para Streptococcus pneumoniae sensible a
la penicilina
14 días para Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.
Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en
la Comunidad, concenso 2007, Méx
76. PROLONGAR
TRATAMIENTO
Persistencia de fiebre
Inestabilidad clínica
Cobertura inicial inadecuada
Aparición de complicaciones extrapulmonares.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean
NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
77. Criterios de mejoria
Los datos clínicos de mejoría son la desaparición
de:
Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia
Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90 mmHg,
Saturación arterial de oxígeno >90% respirando
aire ambiente.
La leucocitosis
Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida
en la Comunidad, concenso 2007, Méx
78. NAC QUE NO RESPONDEN AL
TRATAMIENTO
10 - 15% de los pacientes hospitalizados.
Hasta un 21% en pacientes ambulatorios.
NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o
empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.
NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de
imágenes radiológicas a las 4-6 semanas.
Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest.
2007;32:1348–55.
79. NAC QUE NO RESPONDEN AL
TRATAMIENTO
PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA.
Aumento o disminución de los valores inferior al
40–50% respecto al primer día.
Proteína c reactiva <100mg/l el día 1
Proteína c reactiva >210mg/l el día 1
Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community
acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.
80. NAC QUE NO RESPONDEN AL
TRATAMIENTO
72 hrs:
Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl
Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml
Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no
aparecerán complicaciones .
Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor
of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.
84. MACROLIDOS
Alta concentración en células fagocíticas.
Inhibición de importantes vías de señalización
intracelular .
Supresión de la producción
de factores de
transcripción.
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
85. MACROLIDOS
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
Disminución de afluencia
de neutrófilos y mitiga
actividad de los neutrófilos
en los pulmones inflamados
y las vías respiratorias.
EPOC: aumento en 10 años
la supervivencia
89. ASPIRINA
Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC
Reducción del 37% en la mortalidad.
Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave.
40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso
a UCI y menor estancia hospitalaria.
Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical
impact and underlying mechanisms. Platelets 2009
Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in
community acquired pneumonia. Am J Med 2008.
90. OTROS AINES
Voiriot:
Mayor riesgo de enfermedad invasiva
Mayor riesgo de cavitación pulmonar
Mayor riesgo de empiema
Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory
drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia.
Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.
91. GLITAZONAS
Activan el PPAR – gama que suprime las
reacciones inflamatorias.
Aumentan el riesgo de neumonía grave o
infecciones del tracto respiratorio.
Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the
associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review
and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.
93. CORTICOESTEROIDES
Los glucocorticoides han sido propuestos como
terapia adyuvante desde 1950.
El primer estudio clínico apareció en 1956.
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
94.
95.
96. CORTICOESTEROIDES
Reducción de los días de EIH.
Resolución más rápida de los síntomas clínicos.
Menor necesidad de ventilación mecánica.
Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with
community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet 2011.
Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of
community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011
97. 213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC
40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.
Sin mayor beneficio.
Más complicaciones.
Mayor necesidad de nuevos antibióticos .
98.
99.
100. MODALIDAD RECOMENDACIÓN
MACROLIDO
S
Uso rutinario, junto con los betalactámicos
en neumonia neumocócica.
Como tratamiento adyuvante en todos los
tipos de neumonía
ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto
riesgo de neumonía .
Fase aguda de NAC grave.
GLITAZONAS No recomendadas.
ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto
riesgo de neumonía.
Fase aguda de NAC grave.
OTROS AINES No recomendados.
CORTICO - Se necesitan estudios adicionales.