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Neumonia de la comunidad y n nosocomial
- 1. CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONÍA. UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO MONAGAS HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. MANUEL NUÑEZ TOVAR POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA Dra. María José Tohme (R1)
- 3. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Cuando se adquiere en un ambiente extra- hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión.
- 4. EPIDEMIOLOGÍA NAC 01 04 02 05 03 MAYORES DE 65 AÑOS, (media 61,9) diabetes y EPOC varones 6TA CAUSA de muerte general y la causa infecciosa más frecuente de defunción, con una tasa global del 14%. MORTALIDAD A corto plazo 1-5%. Pacientes ambulatorios 14% en hospitalizados y hasta 50% B. Pérez-Deagoa , C. Alonso-Porcel, Epidemiología y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad durante más de una década. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). 2018.
- 5. EPIDEMIOLOGÍA NAC B. Pérez-Deagoa , C. Alonso-Porcel, Epidemiología y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad durante más de una década. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). 2018.
- 6. ETIOLOGÍANAC BACTERIAS VIRUS Streptococcus pNEUMONÍAe Mycoplasma NEUMONÍA Clamydia pNEUMONÍAe Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Klebsiella pNEUMONÍAe Eschericha coli Staphylococcus aureus - (SARM-AC) Legionella Mycobacterium tuberculosis Virus Sincitial Respiratorio Virus de la Influenza Parainfluenza HONGOS Histoplasma capsulatum Coccidioides paracoccidioides braziliensis Aspergilus
- 7. CLÍNICA • Fiebre • Tos seca o productiva • Disnea • Dolor pleurítico. • Crepitantes
- 8. CURB-65. 0 - 1 puntos, considerar tratamiento ambulatorio. 2 puntos, Hospitalización. 3 puntos, UCI. CONCIENCIA BUN >7mmol/L (20 mg/dL) FR >30rpm Presión Arterial < 90/60 mmHg Edad- >65 años TOTAL = 5 PUNTOS
- 9. CRIterios de hospitalizaciÓn y gravedad Criterios de ingreso a uci
- 10. diagnÓstico Muestra de secreción respiratoria Cultivo de esputo OTROS: • Fibrobroncoscopia para: aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillo telescopado, balón protegido y biopsia transbronquial. • Punción transtorácica. • Biopsia a cielo abierto o por toracoscopia.
- 11. TRATAMIENTO NAC Macrólidos o Tetraciclinas. R = Betalactamico + Macrolidos. Amoxacilina/Ac. Clavulánico 2 tab 875/125 mg VO c/12 horas o Sultamicilina 750 mg vía oral cada 6 horas + Macrólido Fluoroquinolona Levofloxacina 750 mg VO C/24 H Moxifloxacina400mg VO c/24H Menoresde 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidad. GRUPO 1 GRUPO 2 Mayoresde 65 años, con o sin factores de riesgo o con o sin comorbilidad pero sin criterios de gravedad Betalactamico + Macrolidos. Amoxacilina/Ac. Clavulánico 2 tab 875/125 mg VO c/12 horas o Sultamicilina 750 mg vía oral cada 6 horas + Macrólido Fluoroquinolona Levofloxacina 750 mg VO C/24 H Moxifloxacina400mg VO c/24H
- 12. Amoxicilina–Ácido clavulánico o Ampicilina- Sulbactam, o Cefalosporinas de 3era generación (Ceftriaxona, Cefotaxima) + Claritromicina EV o Azitromicina EV. Ertapenem + Claritromicina en determinados grupos Fluoroquinolona como monoterapia. con criterios de hospitalización y de no ingreso a UCI. TRATAMIENTO NAC GRUPO 3 Pacientes con criterio de uci GRUPO 4 Sin riesgo de P. aureginosa Ampicilina-Sulbactam, Amoxicilina/Ácido Clavulánico, cefotaxima, ceftriaxona, ertapenem + macrólido o fluoroquinolona. riesgo de P. aureginosa Beta-lactámicos de amplio espectro (Cefepime, Piperacilina- tazobactam, Imipenem, Meropenem) + Ciprofloxacino o Levofloxacino Beta-lactámicos + aminoglucósido + macrólido o fluoroquinolona
- 13. Tratamiento de la Neumonía por Streptococcus pNEUMONÍAe resistente a antibióticos. • Amoxicilina VO a dosis de 3g/día. • Levofloxacino 750 mg/día, Moxifloxacino 400 mg/día. • Linezolid en pacientes alérgicos a beta-lactámicos y con tratamiento previo con quinolonas. • Cefotaxima o Ceftriaxona. • Levofloxacino 750 mg/día, Moxifloxacino 400 mg/día. • Vancomicina. • Linezolid a.- Terapia oral: b.- Terapia intravenosa:
- 14. Tratamiento de nAC por aspiración: CLINDAMICINA + FLUOROQUINOLONA O CEFALOSPORINA DE 3ERA GENERACION MOXIFLOXACINO EN MONOTERAPIA Beta-lactámicos: Ampicilina/sulbactam, Amoxicilina/Ácido Clavulánico, Piperacilina/Tazobactam, Carbapenems
- 15. NAC: TRATAMIENTO DE GÉRMENES ATÍPICOS. a- Doxiciclina: Chlamydophilia pNEUMONÍAe y Mycoplasma pNEUMONÍAe. b.- Macrólidos: Claritromicina suele ser más efectivo que Azitromicina para Legionella pneumophila y Chlamydophila pNEUMONÍAe. Azitromicina* tiene mejor actividad contra Mycoplasma. c.- Fluorquinolona: Levofloxacino 750 mg/día, Moxifloxacino. * La dosis de Azitromicina debe ser 500 mg/día por 5 días para gérmenes típicos y atípicos.
- 16. Respuesta terapéutica Criterios de estabilidad clínica La mejoría radiológica suele ser tardía y sólo se justifica la realización de nuevos estudios radiológicos, si la evolución del paciente no es la adecuada
- 17. EN CASO DE FALLA TERAPEUTICA CONSIDERAR: • Resistencia del germen a los antibióticos o la presencia de microorganismos no considerados inicialmente. • Selección inadecuada de la terapia inicial. • Complicaciones de la neumonía • Reacciones adversas a los medicamentos • Presencia de cuerpos extraños • Infección nosocomial agregada • Exacerbación de enfermedad de base • Diagnóstico incorrecto de NAC
- 18. PREVENCION DE NAC a.- Evitar o suspender el tabaquismo Inmunizaciones: Vacuna antigripal contra virus de la Influenza Vacuna antineumocóccica polivalente 23 serotipos
- 19. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Y NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA
- 20. CONCEPTOS NN: Infiltrado Radiológico que se presenta >48 horas de hospitalización o < 7 días de egreso. NAVM: se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica. NACS: aquellas adquiridas en centros de atención médica de enfermedades crónicas, centros de cuidados a ancianos, centros de diálisis, albergues para pacientes con cáncer, etc. Clasificación: 1. Tempranas. 2. Tardías
- 21. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS NN 5/1000 en menores de 35 años y de 15/1000 en mayores de 65 años Es la primera causa de mortalidad por infecciones hospitalarias SEGUNDA CAUSA MAS FRECUENTE DE INFECCION HOSPITALARIA PROLONGA LA ESTANCIA HOSPITALARIA
- 22. FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MULTIRESISTENTES
- 25. BACILOS GRAM - P. aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter spp, bacilos entéricos: 55-58% Cocos gram positivos Staphylococcus aureus 20-30% polimicrobiana 40 – 50% GERMENES MAS FRECUENTESEN UCI O VENTILACION MECANICA
- 26. MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES EN LATINOAMERICA
- 28. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS 1. TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL
- 29. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS 2. TERAPIA DE ESCALACION EN EL TRATAMIENTO DE NN 3. USO DE CPIS Y EL USO DE ANTIBIOTICOS
- 30. ESQUEMA DE ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO NN
- 31. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO NN no complicada: 7 a 10 días NAVM: 8 a 15 días, hasta 21 días.
- 32. Metodos de control de infección Prevencón de aspiracion INTUBACIÓN Y VENTILACION MECANICA prevención MODULACION DE COLONIZACION MINIMIZAR EL USO DE ESTEOIDES TRANSFUSIONES SANGUINEAS
- 33. BIBLIOGRAFIA 1. Iii reunión y consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las enfermedades respiratorias,sociedad venezolanade neumonologíay cirugía de torax,2008. 2. B. Pérez-Deagoa , C. Alonso-Porcel, Epidemiología y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad durante más de una década. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). 2018.
- 34. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik GRACIAS
- 35. RADIOGRAFÍAS
Notas del editor
- La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurítico, signos clínicos a la exploración semiológica del tórax tales como alteración de los ruidos respiratorios, presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no homogénea con broncograma aéreo en su interior (infiltrados radiológicos pulmonares) de reciente aparición. En ocasiones, la fiebre y otros síntomas y signos de neumonía, pudiesen estar ausentes en pacientes mayores de 65 años o con enfermedades debilitantes. Sin embargo, habría que considerar los trastornos del estado de conciencia y aumento de la frecuencia respiratoria como signos importantes que orientan al médico al diagnóstico presuntivo de NAC en este grupo etario
- La neumonía se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión. Es importante mencionar, aquellos pacientes residentes en casas de cuidados, así como también los que acuden a centros de atención médica ambulatoria a recibir tratamientos, los cuales podrían ser incluidos como pacientes de la comunidad. No obstante, cuando evaluamos a este grupo habría considerar la presencia de patógenos que producen infecciones respiratorias intrahospitalarias. Es por ello, que estas dos últimas clases, no son considerados en este documento sino como un aparte en las guías de infecciones respiratorias nosocomiales.
- Factores de Riesgo a.- Edad > 65 años. b.- Comorbilidad: Enfermedad neoplásica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), alteración del parénquima pulmonar, diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad hepática crónica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad degenerativa cerebral, aesplenia, alcoholismo, cáncer, malnutrición, uso de esteroides sistémicos, drogas inmunosupresoras y antineoplásicas. c.- Condición Social que determine imposibilidad de acceso al tratamiento.
- El Streptococcus pNEUMONÍAe (neumococo) continua siendo el patógeno más frecuente en NAC. El Mycoplasma pNEUMONÍAe puede ser el agente causal, al igual que la Chlamydophila pNEUMONÍAe, dentro del grupo de los atípicos, siendo el primero mas frecuente en pacientes menores de 50 años, incluso sin comorbilidad. En ocasiones, cada uno de ellos pueden producir infección en conjunto con el neumococo. Los bacilos gram negativos también son causa de este tipo de infección, donde el más frecuente es el Haemophilus influenzae, principalmente en pacientes con comorbilidad, al igual que la Moraxella catarrhallis aunque en menor frecuencia. También las enterobacterias, como Klebsiella pNEUMONÍAe y Escherichia coli pueden en ciertas condiciones ser agentes causales, tomando en consideración la posibilidad de que estas sean productoras de beta-lactamasas sobre todo de espectro expandido (BLEE), lo cual las hace de difícil tratamiento ya que inactivan la mayoría de los antibióticos de la clase de los beta-lactámicos exceptuando los carbapenems y en menor proporción la piperacilina-tazobactam. Por ello, es relevante el conocimiento del patrón local de sensibilidad y resistencia a los antibióticos, la prevalencia de estos patógenos que producen BLEE, así como también los factores de riesgos que conllevan a esto (Ver tabla 4). A pesar que la Pseudomonas aeruginosa es uno de los más frecuentes en neumonía nosocomial sigue siendo un patógeno, cuya sospecha debe ser considerada en pacientes con factores de riesgo. (Ver tabla 5). El problema para su tratamiento radica en los múltiples mecanismos de resistencia que posee este germen y que es capaz de desarrollar durante la terapia antimicrobiana. El Staphylococcus aureus puede ser un patógeno responsable de NAC, sobre todo en pacientes de edad avanzada, quienes han tenido infección previa por virus de la Influenza e incluso en aquellas infecciones que cursan con bacteriemia. Actualmente hay que alertar de la posibilidad de neumonía producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en comunidad (SARM-AC). Para ello hay que considerar ciertos factores de riesgos como son: enfermedad renal crónica, uso previo de antibióticos, infección por virus de la Influenza y drogadicción endovenosa, siendo esta última poco frecuente en nuestro medio. A pesar que la prevalencia de SARM–AC en NAC es baja, es importante considerar a este agente etiológico, en pacientes con neumonía necrotizante o cavitaria con o sin bacteriemia. Dentro de los agentes virales sigue siendo una causa importante el virus de la Influenza. Sin embargo, en la actualidad el Virus Sincitial Respiratorio cobra un papel protagónico, sin dejar de mencionar aunque en menor frecuencia el virus Parainfluenza. La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja, sin embargo en la actualidad es objeto de investigación. Debería considerarse sólo en pacientes que hayan viajado recientemente a lugares con alta prevalencia (Europa y Estados Unidos) o con factores de riesgo (exposición a aguas de spas, cambios de plomería doméstica, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, insuficiencia hepática y enfermedades neoplásicas. En nuestro medio siempre se debe descartar la presencia de infección por Mycobacterium tuberculosis. En relación a las micosis, los hongos causales de NAC en Venezuela, en su mayoría suelen ser endémicos y sus infecciones no siempre afectan sólo al parénquima pulmonar. Dentro de ellas podríamos mencionar el Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides braziliensis. Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes inmunocomprometidos, lo cual no es objeto de discusión en esta guía
- La NAC presenta signos focales a la exploración del tórax, como alteración de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca no homogénea con broncograma aéreo en su interior (infiltrados pulmonares) de reciente aparición en la Rx de Tórax.
- En la evaluación clínica inicial, consideramos oportuno mencionar el uso de la escala CURB65, que en sus siglas en Ingles se refieren a estado de conciencia confusión-confusión-, BUN >7mmol/L (20 mg/dL), respiratory rate-frecuencia respiratoria- >30rpm, blood pressure-presión arterial < 90/60 mmHg y age-edad- >65 años. Cada condición representa un punto en la escala, con un total de 5 puntos. • Una puntuación 0 -1, el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la mortalidad a los 30 días en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente. • Una puntuación de 2, el paciente debe ser tratado en sala general de hospitalización y la mortalidad a los 30 días en el estudio fue de 9,2%. • Una puntuación 3 puntos en adelante amerita el ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos y la mortalidad a los 30 días en el estudio fue de 14,5% para 3 puntos, de 40% para 4 puntos y 57% para 5 puntos. El PNEUMONÍA Severity Index (PSI) es otra de las escalas que se pueden utilizar para establecer el riesgo del paciente y decidir donde debe ser tratado. Se basa también en la mortalidad de cada subgrupo por lugar de tratamiento. Este score evalúa la edad, sexo, estancia en hogares de cuidados, comorbilidad, tabaquismo e ingesta de alcohol. Toma en consideración en total 20 parámetros, a los cuales le asigna una puntuación. Sin embargo, podemos acotar que este resulta un instrumento mas complejo para su utilización rutinaria
- Se recomienda la toma de muestras de secreciones respiratorias, ya sea del esputo mediante expectoración espontánea o induciendo el mismo, para la realización de la coloración de Gram y esta se considera representativa cuando posee más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo. Esta coloración tiene un alto valor predictivo en el resultado del cultivo bacteriano. Por lo que la muestra al ser representativa, debe ser siempre sembrada para su cultivo bacteriano. En todo paciente con derrame pleural (>10m m en la radiografía de tórax en decúbito lateral) debe realizarse toracentesis y solicitar análisis citoquímico, citológico, pH, Gram, Zielh-Neelsen, cultivo para bacterias comunes. En casos de neumonías con evolución inadecuada (ausencia o retardo de mejoría clínica, falta de aislamiento del germen causal, pacientes con infección por VIH-SIDA, sospecha de tuberculosis), los métodos complementarios para identificar los microorganismos responsables son: • Fibrobroncoscopia para: aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillo telescopado, balón protegido y biopsia transbronquial. • Punción transtorácica. • Biopsia a cielo abierto o por toracoscopia.
- Las medidas generales ante una NAC, incluyen correcta hidratación, analgésicos, antipiréticos y medidas de soporte como oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio para garantizar un adecuado aporte de oxigeno tisular. El antibiótico debe seleccionarse tomando en cuenta la severidad de la enfermedad, la edad del paciente, características clínicas, comorbilidad, medicación concomitante, exposición ambiental y aspectos epidemiológicos. También es necesario considerar el tipo de antibiótico y sus efectos adversos, interacciones medicamentosas, farmacocinética, farmacodinamia y costo-efectividad.
- La neumonía por aspiración se debe sospechar en pacientes alcohólicos, con alteración del estado mental y de conciencia, convulsiones y enfermedad periodontal. La etiología suele ser mixta, con predominio de anaerobios de la flora oral y bacilos Gram negativos.
- Si la antibioticoterapia ha sido adecuada, las manifestaciones clínicas de la neumonía deberían mejorar en las primeras 48 a 72 horas. Sin embargo, factores relacionados al paciente y a los microorganismos pudieran intervenir como variables en la falla de respuesta al tratamiento. La duración del tratamiento depende del patógeno responsable de la infección, de la respuesta clínica al tratamiento y del antimicrobiano seleccionado. Sin embargo, la terapia con antibióticos debe cumplirse por un mínimo de 5 días, el paciente debe permanecer afebril por mas de 48-72 horas y tener los criterios de estabilidad clínica (ver Tabla 7). Hay estudios donde se ha tratado pacientes con infecciones por Neumococo, con una sola dosis de antibióticos (Azitromicina, ceftriaxone). A pesar de ello, pudiésemos recomendar un tratamiento con mínimo de 5 días y en aquellos pacientes con factores de riesgos, comorbilidad y criterios de gravedad podría prolongarse por 7 a 10 días. En el caso de NAC por Pseudomonas aeruginosa por 14 días de terapia antimicrobiana
- En caso de diagnóstico incorrecto de NAC: Se debe considerar: • Insuficiencia cardiaca congestiva • Tromboembolismo pulmonar • Tuberculosis • Infecciones por hongos • Sarcoidosis 16 • Alveolitis alérgica extrínseca • Neumonía eosinofílica • Neumonítis por hipersensibilidad • Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada • Granulomatosis de Wegener • Aspergilosis broncopulmonar alérgica • Carcinoma broncogénico y metástasis
- Prevención de NAC a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC, por tanto, la primera medida preventiva debe ser que el paciente fumador abandone su adicción al cigarrillo. b.- Inmunizaciones: • Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona mayor o igual a 50 años o con factores de riesgos para tener complicaciones por infección por elvirus de la Influenza (personal de salud, contactos con personas con alto riesgo para Influenza) deben recibir la vacuna cada año, siguiendo las recomendaciones y las cepas que notifica la Organización Mundial de la Salud (OMS). • Vacuna antineumocóccica polivalente 23 serotipos: en mayores de 50 años de edad o enfermos crónicos, con susceptibilidad aumentada para infección neumocóccica.
- Se definen como neumonías asociadas a establecimientos de salud, aquellas adquiridas en centros de atención médica de enfermedades crónicas, centros de cuidados a ancianos, centros de diálisis, albergues para pacientes con cáncer, etc. Se entienden como NAVM : aquellas neumonías que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica. Se clasifican de acuerdo al momento de inicio en tempranas y tardías (tempranas: inicio en menos de 5 días y tardías: cuyo inicio es a partir de los 5 días). Pues esto determina el tipo de germen y por consiguiente el tipo de tratamiento a administrar.
- Los gérmenes causales van a depender de los factores de riesgo presentes en el paciente, y debe intentarse su búsqueda en todo paciente con NN en especial en aquellos con neumonía severa o de comienzo tardío (Lynch 2001). Es importante considerar: • El tiempo de hospitalización (temprano: < 5 días, tardío > 5 días). • Si hay factores de riesgo asociados. En especial si está en ventilación mecánica. • Un cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior debería ser colectado en todo paciente con NN antes del inicio de los antibióticos, pero ello no debe ser excusa para retardar la antibioticoterapia en pacientes críticamente enfermos (ATS/IDSA 2005). • Deberían exigirse cultivos cuantitativos o semicuantitativos (ATS 2005). En Venezuela deben seleccionarse laboratorios regionales para ello
- Pseudomonas y Acinetobacter (calcoaceticus y baumannii), son infrecuentes fuera de UCI. Suelen ser resistentes a muchos antibióticos. Cada centro tiene sus patrones de gérmenes resistentes. En pacientes en ventilación mecánica los gérmenes mas frecuentes son P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Staphylococcus aureus, observados en 30% a 50%. Hacia ellos se dirigen las nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas. Los hongos no suelen ser organismos causantes de neumonía nosocomial en pacientes inmunocompetentes. (ATS/IDSA 2005). La presencia de moniliasis oral en estos pacientes se asocia más frecuentemente a neumonías por P. aeruginosa.
- Es cierto que los gérmenes de las NN tempranas (<5 días) son semejantes a los gérmenes más frecuentes de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). En Latinoamérica, en 4305 episodios de NN documentada por técnicas broncoscopicas o hemocultivos y publicados por ALAT/SEPAR en 2005 los gérmenes más frecuentes fueron (Luna 2005)
- El diagnóstico entraña al menos tres componentes: el clínico, el radiológico y el bacteriológico, (se discute la importancia de marcadores específicos de la enfermedad, en especial la proteína C reactiva y la procalcitonina) – (Stolz 2007). Los aspectos clínico-radiológicos son fundamentales. La combinación de fiebre, leucocitosis, tos con secreción purulenta y un infiltrado nuevo o en crecimiento en la radiografía de tórax; estos dos últimos criterios son obligatorios para el diagnóstico de acuerdo a algunos autores (Andrews 1981, Wunderink 2000). Para otros es un criterio más útil el uso de una escala de diagnóstico como el Score de Clínica de Infección Pulmonar (CPIS) –“Clinical Pulmonary Infeccion Score”- que combinan los tres componentes, clínico, radiológico y bacteriológico (ver tabla 4). RADIOLOGÍA Se sugiere las Rx de tórax PA de pie y lateral en pacientes con síntomas a quien se pueda realizar. Es pacientes graves se sugiere series diarias o Interdiarias de Rx portátil. Hallazgos asociados a criterios de diagnóstico clínico de NN pueden ser: dolor pleurítico y empeoramiento de la oxigenación (Disminución de PaO2/FIO2). (Criterios sensibles pero poco específicos, incluso con cultivos bacterianos –San Pedro 2001). • Manifestaciones clínicas de neumonía sin infiltrados radiológicos son clasificadas como traqueobronquitis purulenta (Rouby 1992
- Se basa en 3 criterios: Severidad, la presencia o no de factores de riesgo para resistencia bacteriana Y el tiempo de comienzo (menor o mayor de 5 días de su ingreso). Con estos elementos se da inicio al tratamiento empírico, posteriormente puede ser modificado luego de la identificación del germen, o si hay fracaso terapéutico. :
- Consiste en comenzar con antibióticos de amplio espectro que se continúan con antibióticos de espectro mas estrecho en la medida que se tienen resultados microbiológicos. Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo de hospitalización y el riesgo de emergencia de cepas resis
- En el grupo I en general de 7 a 10 días. Una duración corta de 7 a 8 días es recomendada en pacientes con neumonía nosocomial no complicada, con tratamiento inicial apropiado, con buena respuesta clínica, sin evidencia de infección con gérmenes gram negativos no fermentadores (ATS 2005). En NAVM se recomienda tratamiento por 8 a 15 días a excepción de aquellos casos debidos a gram negativos no fermentadores (P. aeruginosa, Enterobacter sp. y Acinetobacter spp.) en donde se recomiendan tratamientos más prolongados de hasta 21 días (Chastre 2003, Rello 2006, Drusano 2004). En aquellos pacientes en quienes se han tomado muestras para cultivo mediante métodos invasivos (BAL y cepillo protegido) cuyos resultados sean negativos es posible recomendar suspensión del tratamiento a los 3 días.
- Uso rutinario de métodos de control de infección • Lavado de manos (De especial importancia en hospitales docentes). • Cuidado y limpieza de equipos de terapia respiratoria. • Técnica de aislamiento de fluidos corporales. • Humidificadores pasivos y equipos de recambio de calentamiento disminuyen la colonización de los circuitos del ventilador, reducen la incidencia de VAP pero no la previenen. Nivel I (ATS 2005). Prevención de aspiración • Decúbito supino entre 30 y 45 grados Nivel I (ATS 2005). • Uso de protección gástrica no alcalinizante (Ej. Sucralfato), pero con leve aumento de la incidencia de sangrado vs. antagonistas de H2. Nivel I (ATS 2005). • Nutrición enteral es preferible a la parenteral para reducir riesgos de infección por líneas centrales y previene atrofia de la mucosa intestinal y la traslocación bacteriana Intubación y Ventilación Mecánica • Aspiración de secreciones sub-glóticas puede reducir el riesgo de VAP de comienzo temprano. Nivel I (ATS 2005). • El tubo endotraqueal debería mantenerse a una presión mayor de 20 cm H20, para prevenir la filtración de bacterias patógenas al tracto inferior Nivel II (ATS 2005). • Retiro temprano de ventilación mecánica o uso de Ventilación no Invasiva. Evitar la intubación y la re-intubación hasta donde sea posible Nivel I (ATS 2005). • Intubación oro-traqueal y tubos oro-gástricos en vez de nasales reducen el riesgo de VAP Nivel II (ATS 2005). • Reducción de la intubación y la ventilación mecánicas para prevenir VAP, disminuyendo la sedación y acelerando el destete. Nivel II (ATS 2005)