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NEUMONIA
DR. JAIR DANIEL FLORES RODRIGUEZ
R1 MEDICINA EN URGENCIAS MEDICAS

Definición:
• NAC:
Infección aguda del parénquima pulmonar en pacientes que no han sido hospitalizados o
exposición reciente al sistema sanitario.
• Neumonia Nosocomial:
Aquirida en el hospital >48hrs de ingreso.
• Neumonia por ventilación mecánica:
> 48hrs post intubación
DeLaney M, Khoury C. Community-acquired pneumonia in the emergency department. Emerg Med Pract. 2021 Feb;23(2):1-24.
Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M.S. et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers 7, 25 (2021). https://doi.org/10.1038/s41572-021-00259-0

Etiologia:
•BACTERIANA
• Streptococus pneumonia, hipoglobulinemia y esplenomegalia.
• Haemophilus influenzae, S. Aureus, Pseudomonas aeruginosa, y Moraxella catarrhalis
•Virus: 20%
•Neumonía atípica 15%
• No zoonóticas: M. pneumoniae (5% al 15% > niños y adultos jóvenes), C. pneumoniae y legionela
• Zoonóticas: Chlamydia psittaci, Francisella tularensis,yC burnetii Inmunocomprometidos.
• Virus  Adenovirus, Influenza A y B, Parainfluenza, RSV, metapneumovirus humano y coronavirus
Modi AR, Kovacs CS. Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment. Cleve Clin J Med. 2020 Mar;87(3):145-151. doi: 10.3949/ccjm.87a.19067

Neumonía Atipica:
El Diagnostico se basa en la presentación clínica que no permite tomar desciones terapéuticas
comunes
Imágenes con características particulares

Rothberg MB. Community-Acquired Pneumonia. Ann Intern Med. 2022 Apr;175(4):ITC49-ITC64. doi: 10.7326/AITC202204190

Factores de riesgo:
CB Nair, MS Niederman / Farmacología y terapéutica 217 (2021) 107663

Fisiopatologia:
MECANISMOS
Inhalación /
microaspiración
Hematogena
Continuidad Inoculación directa

Ticona JH, Zaccone VM, McFarlane IM. Community-Acquired Pneumonia: A Focused Review. Am J Med Case Rep. 2021;9(1):45-52. doi: 10.12691/ajmcr-9-1-12. Epub 2020 Nov 4. PMID: 33313398;

Mandell LA, Niederman MS. Aspiration Pneumonia. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):651-663. doi: 10.1056/NEJMra1714562.
Neumonía por
aspiración /
Neumoitis quimica
Mortalidad (29,4 %
frente a 11,6 %) a
comparación de
NAC
Neumonitis
química
Exposición 120cc
PH de 1
65%

Diagnostico:
•Clinico: Sx condensación: movilidad y volumen torácico disminuido. Vibraciones vocales
aumentadas, percusión mate o submate
Martin-Loeches I, Torres A. New guidelines for severe community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med. 2021 May 1;27(3):210-215. doi: 10.1097/MCP.0000000000000760.
Fatiga
Alteración
del estado
mental
Esputo y
dolor
pleurítico
70%
Disnea 70%
Tos 80-90% Hipoxia
Crepitantes
Taquicardia
Fiebre
CLINICO:
Delirio
Gravedad
Características Esputo:
• Óxido -S. pneumoniae
• Verde -P. aeruginosa
• Jalea de grosella roja -K.
pneumoniae
•Maloliente - Anaerobios

Imagen:
• Radiografía  S: 43.5-77% y E: 93%  Opacidades pulmonares / RX lateral aumenta
rendimiento dx
• NAC  S: 66% y E: 77%
• TAC de tórax S: 100% 
DeLaney M, Khoury C. pneumonia in the emergency department. Emerg Med Pract. 2021 Feb;23(2):1-24.

Patrones Radiologicos:
•Neumonia Focal no segmentaria ó Lobar:
•Broncograma aéreo
• Neumonia Típica  S. Pneumoniae
• Opacidad del espacio aéreo en un segmento o lóbulo
• Antibióticos alterar su fisiopatología crea patrón de
opacidad multilobulillar en parches.

•Bronconeumonia multifocal o lobular:
• Patrón parcheado,
• S. aureus, Haemophilus influenzae y hongos

•Neumonia intesticial, focal o difusa:
• No broncograma aéreo
• Patrón parcheado,
• Bacterianos atípicas Legionella pneumophila, micoplasma
pneumoniae, y Chlamydophila pneumoniae
• Viral  bilateral difuso
• Bases pulmonares.
• Patrón Reticulonodular bilateral difuso
• Inician opacidades lobares aisladas

Micoplasma: opacidades peribroncovasculares en vidrio deslustrado y engrosamiento de la
pared bronquial

Legionela: neumonía multilobular
progresiva.
más frecuencia Consolidación de un
solo lóbulo, predilección lóbulos
inferiores
Puede durar 4 a 8 semanas
Dueck NP, Epstein S, Franquet T, Moore CC, Bueno J. Atypical Pneumonia: Definition, Causes, and Imaging Features. Radiographics. 2021 May-Jun;41(3):720-741. doi: 10.1148/rg.2021200131.

Clamidia pneumoniae
Consolidación Unilobular en parches,
predilección por los lóbulos inferiores
un patró
un patrón reticular o lineal n reticular
o lineal
Dueck NP, Epstein S, Franquet T, Moore CC, Bueno J. Atypical Pneumonia: Definition, Causes, and Imaging Features.
Radiographics. 2021 May-Jun;41(3):720-741. doi: 10.1148/rg.2021200131.

Clamidia
Pneumoniae
consolidación
asimétricas
multifocales
TC de tórax
opacidades en vidrio
deslustrado
neumonía
multilobular.

COVID:
ARN coronaviridae
SARS-CoV-1
Areas focales de consolidación
unilaterales o bilaterales, o una
combinación de ambas.
Vidrio esmerilado,
engrosamiento del intersticio
intralobulillar o tabiques
interlobulillares. Aspecto de
empedrado loco

Neumonía y neumonitis por aspiración:

Imagen:
• Us Pulmonar S: 88 – 94% y E: 89-96%  90% dx Neumonía
DeLaney M, Khoury C. pneumonia in the emergency department. Emerg Med Pract. 2021 Feb;23(2):1-24. Fraile Gutiérrez V, Ayuela Azcárate JM, Pérez-Torres D, Zapata L, Rodríguez Yakushev A,
Ochagavía A. Ecografía en el manejo del paciente crítico con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19): una revisión narrativa [Ultrasound in the management of the critically ill patient with SARS-CoV-2 infection
(COVID-19): narrative review]. Med Intensiva (Engl Ed). 2020 Dec;44(9):551-565. Spanish. doi: 10.1016/j.medin.2020.04.016
Ventajas del UP Inconvenientes del UP
• Imágenes a pie de cama, reduce exposición de personal y minimiza riesgos de
traslado
• Permite discriminar pacientes de bajo riesgo de aquellos de mayor riesgo
• Operador dependiente (experiencia y formación) , su aprendizaje exige un proceso
estructurado de formación
• Superior a la radiología simple para detectar neumotórax, derrame pleural,
neumonía, síndrome intersticial y Dx diferencial de disnea aguda
• En la ecografía torácica, la clínica es el factor determinante que ayuda a interpretar
los datos obtenidos. Los signos son poco específicos pero muy sensibles
• Utilidad para el reconocimiento de diferentes patrones de línea B y distinguir entre
edema pulmonar cardiogénico y SDRA
• Es una técnica de imagen de superficie, si el proceso patológico no alcanza la pleura
no se visualizará
• Los dispositivos portátiles fáciles de esterilizar más pequeñas que otros dispositivos
radiológicos
• Reservorio y puede ser fuente de contaminación
• Evita la radiación y se puede realizar de forma seriada,

Laboratorios:
◦ Linfopenia <724/mmm3 ↑ riesgo mortalidad 30 días
• Gram y cultivo  Obtiene <50% Tasa baja detección 5-15%
• S:78% Estafilococo pp 80% neumococo E:93-96%
• Hemocultivos ↓ tasa de detección (5-15 %), ↑ valor clínico  Resistencia a los
antimicrobianos
• Procalcitonina >1mcg/L S: 30% y E:90%
• Evita uso de antibióticos // sin elevación 23%
• PCR >40mg/dl: S: 36 y E: 17%
• PCR Virus  S: 70-80% y E: 99-100%

Criterios de hospitalización:
Comorbilidades
Hospitalización ultimo año
Compromiso sistémico
Escalas CURB 65, PSI

CURB 65
CURB 65
Criterios Puntos: Puntaje total:
C Confusión 1 Externo:
0-1 (1.5%
mortalidad)
U Urea >7mmo/L 1 Internamiento: 2
(9.2%)
R FR >30 x min 1 UCI:
3-5 (22%)
B PAS<90mmHg ó
PAD <60mmHg
1
65 >65 años 1
•1987
•Entre > riesgo mortalidad a 30 días.
•Entornos clínicos concurridos
•S:88.46% y E: 54.39% -74.6% VPP:21.7%
VPN:92%
Esteban Ronda V, Ruiz Alcaraz S, Ruiz Torregrosa P, Giménez Suau M, Nofuentes Pérez E, León Ramírez JM, Andrés M, Moreno-Pérez Ó, Candela Blanes A, Gil Carbonell J, Merino de Lucas E. Application of
validated severity scores for pneumonia caused by SARS-CoV-2. Med Clin (Barc). 2021 Aug 13;157(3):99-105. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2021.01.002.

PSI
•20 Puntos
•Clase I-V
•Ambulatorio: I-II
•Vigilancia estrecha ambulatorioa III
•Hospitalización IV-V
•S: 84.62%, E:52,2%-73.08%, VPP:30.98%, VPN 97.08%
Esteban Ronda V, Ruiz Alcaraz S, Ruiz Torregrosa P, Giménez Suau M, Nofuentes Pérez E, León Ramírez JM, Andrés M, Moreno-Pérez Ó, Candela Blanes A, Gil Carbonell J, Merino de Lucas E. Application of
validated severity scores for pneumonia caused by SARS-CoV-2. Med Clin (Barc). 2021 Aug 13;157(3):99-105. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2021.01.002.

Criterios de UCI
•Alteración estado de alerta.
•Insuficiencia respiratoria grave (FR>35, musculatura accesoria, fatiga muscular, diafragmática,
pO2/FiO2 <250 o <200 en EPOC).
•Inestabilidad hemodinámica (fármacos vasoactivos >4 h o disminución diuresis).
•CID, ERA o Meningitis.
ATS/IDSA
SMART-COP

ATS/IDSA
•Indice de gravedad  UCI
•1 criterio mayor o 3 menores  S:84% y E:78%
• 3 o mas criterios menores  S:56% y E: 91%
Nair GB, Niederman MS. Updates on community acquired pneumonia management in the ICU. Pharmacol Ther. 2021 Jan;217:107663. doi: 10.1016/j.pharmthera.2020.107663.
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, y colaboradores. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and
Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.

SMART COP
•Predicción de la necesidad de soporte respiratorio y
vasopresor intensivo (IRVS)
•8 características clínicas asociadas con la necesidad
de IRVS
•S:92,3 % y E:62,3 %
CB Nair, MS Niederman / Farmacología y terapéutica 217 (2021) 107663

Tratamiento:
Prevención:
Domiciliario.
Hospitalario:
◦ Soporte  Estabilizar proteger via aérea, identificar Sepsis y Shock septico
◦ O2 / VMI
◦ LEV
◦ Trombo profilaxis
◦ Terapia Respiratoria
◦ Monitorización
◦ Antibioticoterapia
◦ NO CORTICOIDES

Prevención:
Vacunación:
◦ Antineumocócica PPV23 Efectividad no ENI o la NAC 25 % y el 63 % en la neumonía neumocócica y
antineumocócica PCV13  Efectividad NAC, NAC no bacteriémica y no invasiva y ENI 45,6%, 45% y 75
%
◦ Influenza, SARS COV2
No Farmacologica:
◦ Lavado de manos
◦ Semifowler 30-60°
◦ Presión globo TET >25 cmH2O

Tratamiento:
•Clasificar:
• No grave
• Severo  MSRA y P. Aeruginosa

TX Ambulatorio:
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, y colaboradores. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society
and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
Terapia combinada
Enfermedad
cardíaca, pulmonar,
hepática o renal
crónica; DM;
alcoholismo; cáncer
o asplenia)
Doxiciclina 100 mg VO
c/12hrs ó •
Fluoroquinolona -
Levofloxacina 750 mg VO
c/24hrs - Moxifloxacina
400 mg VO c/24hrs -
Gemifloxacina 320 mg
VO c/24hrs
Con comorbilidades
Amoxicilina 1 g VO c/8hrs
O
• Doxiciclina 100 mg VO
c/12hrs
O
• Macrólido (Áreas
resistencia neumocócica
a macrólidos
Sin Factores de riesgo de
resistencia
Monoterapia
Amoxi/Clav 500 mg/125 mg VO c/8hrs - 875
mg/125 mg c/12hrs ó 2000 mg/125 mg VO
c/12hrs - -
ó
• Cefalosporina - Cefpodoxima 200 mg VO
c/12hrs - Cefuroxima 500 mg VO c/12hrs + •
Macrólido - Azitromicina 500 mg VO 1r día,
luego 250 mg VO c/24hrs - Claritromicina
500 mg VO c/12hrs ó liberación prolongada
1000 mg VO c/24hrs al día.

Tx NAC no severa:
ó
Combinado betalactámico:
• Ampicilina+
sulbactam 1,5-3 g IV
c/6hrs
• Cefotaxima 1-2 g IV
c/ 8hrs
• Ceftriaxona 1-2 g IV
al día
Macrólido
Azitromicina 500mg VO
o IV c/24hrs o
Claritromicina 500 mg
VO c/12hrs
Doxiciclina 100 mg VO o
IV c/12hrs
Fluoroquinolona:
• Levofloxacina 750 mg VO o
IV c/24hrs
• Moxifloxacino 400 mg VO o
IV c/24hrs
5 dias

Tx Hospitalizados:
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, y colaboradores. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and
Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
MRSA: P. Aeruginosa:
• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV c/6hrs
• Cefepima 2 g IV c/8hrs
• Ceftazidima 2 g IV c/8 hr)
• Imipenem 500 mg IV c/6hrs
• Meropenem 1 g IV c/8hrs
• Aztreonam 2 g IV c/8hrs
• Vancomicina 15
mg/kg IV c/12hrs
• Linezolid 600 mg IV
c/12hrs
Cultivos
Tx prolongado:
1 Neumonía complicada meningitis, endocarditis y otras infecciones profundas
2.-Patógenos menos comunes no cubiertos (p. ej., Burkholderia pseudomallei, Mycobacterium tuberculosisu hongos endémicos)

Neumonía por Aspiración:

Duración de antibiótico
Respuesta 48 a 72 hrs  Resistencia o No infecciosa
Ciclos abreviados seguros y efectivos
Mínimo de 5 días incluso si el paciente está mejorando clínicamente
NAC de leve a moderada  3 a 5 días, no ha habido fiebre durante 48 a 72 horas y signos de infección
extrapulmonar.
 Tos y esputo
 >Antibioticoterapia prolongada
Rothberg MB. Community-Acquired Pneumonia. Ann Intern Med. 2022 Apr;175(4):ITC49-ITC64. doi: 10.7326/AITC202204190

Alta:
◦ SV Estables:
◦ Temp <37°C,
◦ FC <100
◦ Fr <24.
◦ PAS >90mmHg
◦ SpO2 >90%
◦ Estado mental normal
◦ Tx posterior al egreso 5-7 días (3dias)

• Piso: Fluoroquinolona ó Betalactámico más + Macrólido
•UCI: Betalactámico + Macrólido o Fluoroquinolona.
• Doxiciclina  alternativa (de macrólido o fluoroquinolona)
• Neumonia Atípica (Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,y micoplasma pneumonia) y
pacientes con QTc prolongado
• Alérgia a penicilina  Aztreonam + Aminoglucósido y fluoroquinolona.
• Influenza o antecedentes drogas iv, enfermedad pulmonar estructural, Absceso pulmonar,
infiltrados cavitario u obstrucción endobronquial Cobertura resistentes a la meticilina S.
aureus(MRSA)  Vancomicina o Linezolid.
•Influenza Confirmada o sospechada 48 hrs posteriores al síntoma o enf. grave Oseltamivir

Complicación:
 SIRS
 Sepsis  NAC 36% y NAH 48%
 Enfermedad cardiovascular  Sx coronario agudo > actividad de agregación plaquetaria
 Disminución estado cognitivo y funcional:
 Demencia 57%
 Encefalopatia

CONCLUSION:
USAR herramientas de estratificación de riesgo (ESCALAS)
NO monoterapia con macrólidos
Cultivos de sangre y esputo para pacientes que tienen un mayor riesgo
NO uso empírico de antibióticos de amplio espectro, espera cultivos
Signos de mejoría, limite el uso de antibióticos a 5 días.
Estudios previos sugieren que los pacientes que toman ciclos más prolongados de antibióticos
tienen tasas similares de curación clínica, pero tienen una mayor incidencia de eventos adversos

Esteban Ronda V, Ruiz Alcaraz S, Ruiz Torregrosa P, Giménez Suau M, Nofuentes Pérez E, León Ramírez JM, Andrés M, Moreno-Pérez Ó, Candela Blanes A, Gil Carbonell J,
Merino de Lucas E. Application of validated severity scores for pneumonia caused by SARS-CoV-2. Med Clin (Barc). 2021 Aug 13;157(3):99-105. English, Spanish. doi:
10.1016/j.medcli.2021.01.002.

Modi AR, Kovacs CS. Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and
treatment. Cleve Clin J Med. 2020 Mar;87(3):145-151. doi: 10.3949/ccjm.87a.19067
Martin-Loeches I, Torres A. New guidelines for severe community-acquired pneumonia.
Curr Opin Pulm Med. 2021 May 1;27(3):210-215. doi:
10.1097/MCP.0000000000000760.
Kawecki D, Majewska A, Czerwinski J. Change for the Better: Severe Pneumonia at the
Emergency Department. Pathogens. 2022; 11(7):779.
https://doi.org/10.3390/pathogens11070779
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, y colaboradores. Diagnosis and Treatment of Adults
with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the
American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit
Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.

Fisio:
Bacterias ingresan a la nasofaringe (directo o indirecto, gotitas y aerosoles) Adherencia de
patógenos al epitelio vías respiratorias superiores evadir la eliminación del huésped,
expresión de moléculas que imitan al huésped o que varían antigénicamente, moléculas que
imitan la estructura de las moléculas del huésped o pueden variar sus antígenos para evitar el
reconocimiento por parte de las células inmunitarias del huésped).
microorganismos acceden a las vías respiratorias inferiores por inhalación o, con menos
frecuencia, por siembra pleural de la sangre.
Infección ocurre  defensas del huésped están alteradas y/o ha habido exposición a un
microorganismo altamente virulento o un gran inóculo.

Infiltración de patógenos en el parénquima pulmonar producción de exudados
intraalveolares.
El desarrollo de la neumonía requiere que un patógeno llegue a los alvéolos y que las defensas
del huésped sean superadas por la virulencia del microorganismo o por el tamaño del inóculo.
La introducción de un patógeno en el tracto respiratorio inferior suele ser el resultado de la
aspiración del tracto respiratorio superior. Aunque el resultado de una infección del tracto
respiratorio inferior puede depender de la virulencia del organismo, puede variar el espectro de
gravedad debido a la respuesta inflamatoria en el pulmón

Patología pulmonar:
histopatología de la neumonía bacteriana, clásicamente se han descrito cuatro etapas: congestión, hepatización
roja, hepatización gris y resolución.
Hepatizacion  Aumento de la firmeza del tejido pulmonar inflamado que hace que la consistencia del tejido sea
similar a la atribuida al tejido hepático.
1r Etapa: eumonía bacteriana, el tejido pulmonar muestra edema intraalveolar leve y congestión de los capilares
dentro de los tabiques alveolares.
Le sigue un exudado inflamatorio con acumulación en los espacios alveolares de neutrófilos, glóbulos rojos y
fibrina, y una desintegración gradual posterior de glóbulos rojos y neutrófilos. Los exudados finalmente se
transforman en moldes fibromixoides intraalveolares(consisten en macrófagos y fibroblastos), y luego se produce
una resolución gradual.
Neumonía viral se asocia con inflamación intersticial y daño alveolar difuso. La inflamación intersticial afecta a las
paredes alveolares, que se ensanchan y suelen contener una sustancia inflamatoria. Daño alveolar  membranas
hialinas rosadas que recubren los tabiques alveolares, siguen un patrón de organización y resolución similar al de
la inflamación intraalveolar en la neumonía bacteriana. microorganismos específicos pueden causar diferentes
cambios histopatológicos como granulomas, células gigantes multinucleadas o inclusiones virales específicas.

H

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Notas del editor