Nutrición Niño Oncológico
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Nutrición Niño Oncológico
- 1. CANCER - NUTRICION L. Sierrasesúmaga Catedrático de Pediatría Universidad de Navarra Pamplona, 2015 NUTRICION en el NIÑO ONCOLOGICO Prof. F. Grande Covián 1909 - 1995
- 2. CANCER - NUTRICION NUTRICIÓN Y CÁNCER • Descripción del problema. Tipo de Malnutrición. • Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional. • Efectos nutricionales del ttº del cáncer. • Tratamiento Nutricional. • Nutrición Oral • Medicación • Nutrición Enteral • Inmunonutrición • Nutrición Parenteral • Conclusiones
- 3. CANCER - NUTRICION MALNUTRICION ENERGETICO – PROTEICA 30.000 pre-escolares (< 6 a.) mueren cada día en el mundo, una mayoría de ellos afectos de malnutrición. Dicha mal- nutrición puede ser de carácter primario o secundario. U.S. Agency for International Development. 1987 Factores Etiológicos de la malnutrición 1ª: • Pobreza • Familiar • Deprivación económica nacional • Mala planificación Socio-Política • Mala calidad del agua • Infecciones • Alta inversión político-visual (estructura pública, militar, etc.) • Corrupción • Escasez de alimentos • Hábitos dietéticos 26 por ciento de los menores ?
- 4. CANCER - NUTRICION MALNUTRICION MUNDIAL 1ª • Underweight P/E • Wasting P/T • Stunting T/E
- 5. CANCER - NUTRICION P/E P/T T/E Prof. D. ANGEL BALLABRIGA (1920-2008)
- 6. CANCER - NUTRICION MALNUTRICION SECUNDARIA • Origen Nutricional (Efecto Bonsai) • Enfermedad Subyacente Origen Nutricional: • Ingesta dietética escasa y/o inadecuada • Equilibrio precario entre ingesta y necesidades energéticas • Manifestaciones clínicas de subnutrición: • Ganancia estaturo-ponderal inferior al potencial genético • Talla y Peso = ó < P3 • Peso adecuado para la talla • Retraso en la edad ósea • Retraso en el desarrollo puberal • Marcadores bioquímicos nutricionales normales • Actividad Na+K+ATPasa eritrocitaria baja (*) (*)Lifshitz F y col. Am.J.Clin.Nutr. 1991
- 7. CANCER - NUTRICION Enfermedad Subyacente: • Malnutrición causada por una enfermedad y dependiente de la presencia de uno o varios de los siguientes mecanismos: • Reducción en el aporte de nutrientes • Trastornos en la absorción de nutrientes • Pérdida anormal de nutrientes • Aumento del gasto energético • Hiperproducción de mediadores catabó- licos endógenos • Trastornos en el mecanismo de síntesis proteica MALNUTRICION SECUNDARIA Enfermedad Subyacente: • Afecciones inflamatorias Intestinales Crónicas • Colitis Ulcerosa • Enfermedad de Crohn • Fibrosis Quística • Enfermedad Celíaca • Diarrea • Afecciones Hepáticas • Enfermedades Neurológicas • Cardiopatías Congénitas • S.I.D.A. • Quemados • Procesos Renales • Enfermedades Oncológicas
- 8. CANCER - NUTRICION - Merritt RJ y col. A.J.C.N. 1979 N=129; 36% presentaban signos de malnutrición 18% formas agudas graves - Cooper A y col. J.Pediatr.Surg. 1981 - Parson HG y col. A.J.C.N.1980 - Pollack MM y col. Crit.Care Med. 1981 Pacientes en "riesgo de malnutrición" Malnutrición en el 35% a 60% - Hendricks KM y col. Arch.Ped.Adol.Med.1995 N=268; Crónicos Hospitalizados 25.5% - Malnutrición aguda 1,3% grave 5,8% moderada 17,4% leve 27,3% - Malnutrición crónica 5,1% graves Riesgo de Malnutrición en el Niño Hospitalizado
- 9. CANCER - NUTRICION Pacientes Hospitalizados - Chen WJ. J.For. Med.Asoc. 1985;84:228 30% - 57% - Spiekerman ME. Arch.Pathol.Lab.Med. 1993;117:184 32% - Huang YC. Nutrition 2001;17:745 30% - 50% Cirugía Mayor - Hill GL. Lancet 1977;1:689 50% Soporte Ventilatorio - Driver AG. JAMA 1980;244:2195 38% Pacientes UCI - Giner M. Nutricion 1996;12:23 43% Enfermos Críticos - Huang YC. Clin.Nutr. 2000;19:23 100% Riesgo de Malnutrición en el Paciente Hospitalizado
- 10. CANCER - NUTRICION 1ª causa de muerte la caquexia (N=400) Warren S. Am.J.Med.Sci. 1932
- 11. CANCER - NUTRICION Las prácticas nutricionales óptimas pueden contribuir a mantener el peso y las reservas nutricionales corporales en pacientes de cáncer, con lo cual se mi- tigan los síntomas que inciden en la nu- trición y se mejora la calidad de vida
- 12. CANCER - NUTRICION Niños Oncológicos con riesgo grave de Malnutrición según tipo de Tumor • Tumores Sólidos: • S. de Ewing • Osteosarcoma • Neuroblastoma • Rabdomiosarcoma • Cabeza y Cuello • LMA • L.N. Hodgkin B • LLA. tipo T • Enf. Metastásica • HD Qtpa • T.M.O. Neuroblastoma Osteo NHL Brain Ewing 0.00 0.25 0.50 0.75 LAG TIME (YEARS)Martin E y col. Arch.Pediatr. 2006 a)Metabolismo Celular Tumoral b)Tiempo hasta el Diagnóstico
- 13. CANCER - NUTRICION c)INCIDENCIA DE MALNUTRICION EN CANCER INFANTIL Hasta un 20% de pacientes que fallecen, lo hacen como consecuencia de la malnutrición Ottery FD. Cancer Practice. 1994. Inicio Dx. Inducc. Remisión Fin de Ttº Progresión 0 10 20 30 40 50 60 70 T. Líquidos, BE T. Sólidos, BE Grupos de Riesgo Mala Evolución Martin E y col. Arch.Pediatr. 2006
- 14. CANCER - NUTRICION ANOREXIA CAQUEXIA EMACIACION
- 15. CANCER - NUTRICION EMACIACION • Peor Calidad de Vida • Peor Tolerancia al Ttº • Peor Pronóstico Vital Tisdale MJ. J.N.C.I. 1997 CANCER ANOREXIA • Sacietinas D, 41-kd glicoproteína • Niveles inadecuados de Leptina • Disfunción del Neuropéptido Y (NPY) • Activación de la melanocortina • Actividad serotoninérgica elevada CAQUEXIA • Hipermetabolismo • Autoconsumo: • Masa grasa • Masa magra • Atrofia visceral • Astenia, Debilidad • Anergia • Anemia
- 17. CANCER - NUTRICION EMACIACION • Peor Calidad de Vida • Peor Tolerancia al Ttº • Peor Pronóstico Vital Tisdale MJ. J.N.C.I. 1997 CANCER ANOREXIA • Sacietinas D, 41-kd glicoproteína • Niveles inadecuados de Leptina • Disfunción del Neuropéptido Y (NPY) • Activación de la melanocortina • Actividad serotoninérgica elevada CAQUEXIA • Hipermetabolismo • Autoconsumo: • Masa grasa • Masa magra • Atrofia visceral • Astenia, Debilidad • Anergia • Anemia
- 19. CANCER - NUTRICION Knoxs LS y col. Ann. Surg. 1983. REE > 12% equivale a una pérdida de 1 a 2 Kg / mes 36%
- 20. CANCER - NUTRICION These data suggest that the BMR of children with a solid tumour is increased at diagnosis (44%) and possibly during the first phase of oncologic treatment. This may be important when determining energy requirements for nutritional support.
- 22. CANCER - NUTRICION MALNUTRICION POR CAUSA TUMORAL •Hipofagia relativa (alt. del gusto) •Obstrucción mecánica •Alteración del metabolismo • Proteico • Lipídico • Hidratos de carbono •Liberación de mediadores endógenos: • TNF alfa, IL-1, IL-6, IFN gamma, Factor inhibidor de leucemia, Factores movilizadores de lípidos, Factor movilizador de proteínas.
- 23. CANCER - NUTRICION ETIOPATOGENIA DE LA MALNUTRICION Inicio del Tumor CAUSA TUMORAL Progresión de enfermedad TRATAMIENTO CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO
- 24. CANCER - NUTRICION Relación con el Paciente: • Psicológicos • Dolor • Crecimiento y Desarrollo Acción del Tumor: • Mecánico • Metabólico • Mediadores endógenos • Anorexia Tumoral Acción del Tratamiento: • Cirugía • Radioterapia • Quimioterapia • Inmunoterapia
- 25. CANCER - NUTRICION MALNUTRICION SECUNDARIA AL TRATAMIENTO HOSPITALISMO • RADIOTERAPIA • CIRUGIA • QUIMIOTERAPIA • INMUNOTERAPIA
- 26. CANCER - NUTRICION • Orofaringe: • Pérdida de gusto, xerostomía, saliva gruesa, odinofagia, mu- cositis, pérdida dental. •Tórax: • Esofagitis, disfagia, estenosis y/o fibrosis esofágica, reflujo. •Abdomen: • Fibrosis, NyV, retracción, colitis actínica, malabsorción, diarrea. • Dosis > 3000 cGy inducen fibro- sis hepática e hipertensión por- tal. TOXICIDAD GI RADIOTERAPIA
- 28. CANCER - NUTRICION MALNUTRICION POR CIRUGIA • Resección radical en orofaringe: • Dificultad en salivación y masticación • Esofagectomía y Gastrectomía: • Estasis gástrica e hipocloridria por vagotomía. Síndr. Dumping. Esteatorrea. Diarrea • Resección intestinal: • Malabsorción, déficit de B12, pérdida de sales biliares, hiperoxaluria,acidosis metabólica. • Ileostomía, colostomía: • Complicaciones en el balance de sales y agua. • Pancreatectomía: • Malabsorción y diabetes • Síndr. de asa ciega Lawrence W. Cancer 1979
- 29. CANCER - NUTRICION MALNUTRICION SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA • Intoxicación: Náuseas y vómitos. • Anorexia • Alteraciones en el gusto. • Aversiones relacionadas • Mucositis, Esofagitis • Lesiones de mucosa absortiva • Estreñimiento. Ileo intestinal • Melenas • Toxicidad hepática • Otras toxicidades relacionadas con el tracto GI (Infección)
- 31. CANCER - NUTRICION • Pérdida de calidad de vida • Depresión • Disfunción inmune • Disfunción orgánica • Incremento de los procesos infecciosos • Disminución de la tolerancia al ttº • Alteración del crecimiento • Muerte del paciente CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICION
- 32. CANCER - NUTRICION SITUACIONES DE RIESGO NUTRICIONAL • Malnutrición presente en el diagnóstico • Gran carga de tumor inicial • Programas de Qtpa. Intensiva / T.M.O. • Cirugía Mayor • Rtpa. en campos extensos / Rtpa. G.I. • Recidiva de enfermedad • Sépsis • Alt. Comportamental / Depresión • Dolor crónico • Falta de apoyo familiar
- 33. CANCER - NUTRICION SUGERENCIAS GENERALES • Considerar la NUTRICION como parte importante del tratamiento • Tratar la DEPRESION • Tratar el DOLOR Valoración Nutricional en TODOS los ingresos
- 35. CANCER - NUTRICION REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS Y CALORIAS SEGUN EDAD (1) Incrementan los requerimientos: Fiebre (12% por grado > 37Cº), Cirugía (20% - 30%), Sépsis (40% - 50%). Ramirez I y col. Am. J. Clin. Nutr. 1985. Edad Kcal/Kg (1) Proteinas(g/Kg) 0 -6 m. 110 -120 2,2 6m -12 m 100 -110 2 1 -3 a. 90 -100 1,8 4 -6 a. 80 -90 1,5 7 -10 a. 75 -85 1,2 11 -14 (F) 50 -60 1 11 -14 (M) 60 -70 1 15 -18 (F) 35 -45 0,8 15 -18 (M) 45 -55 0,8
- 36. CANCER - NUTRICION Smith DE y col. Eur. J. Pediatr. 1991.
- 37. CANCER - NUTRICION Medidas Parámetro Criterio de Riesgo Interpretacion Ingesta Kcal /Kg < 80% Hipofagia Antropométricos Talla/Edad < 5th percentil Crecimiento pobre; MEPcrónica Peso > 5% pérdida MEPaguda Peso/Edad < 5th percentil MEPaguda o crónica Peso/Talla < 5th percentil MEPsi la talla > 10th percentil Plieguescutáneos(1) < 10th percentil Pérdida del depósito graso Bioquimica Albúmina (2) < 3,2 gr/dl; disminucion > 10% MEPaguda o crónica Transferrina < 200 mg/dl; disminución > 20% MEP VALORACION NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER (1) Pueden modificarse por el edema o los corticoides. (2) Puede variar por disfunción hepática severa; (3) sus valores se modifican en la infección y en la ferropenia. Rickard K y Col. Cancer. 1986. IMC -Quetelet (3)
- 39. CANCER - NUTRICION SOPORTE NUTRICIONAL Valoración Nutricional en TODOS los ingresos ALTO RIESGO BAJO RIESGO • Educación Nutricional • Consejo Dietético Medicación AM Mala respuesta Buena respuesta Intestino funcionante Si No NUTRICION PARENTERAL NUTRICION ENTERAL Fracaso
- 40. CANCER - NUTRICION SUGERENCIAS ANTE LA INAPETENCIA • Animar al paciente a comer sin hambre • Comidas pequeñas y frecuentes • Primero sólidos y después líquidos • Evitar líquidos no calóricos • Consumir alimentos ricos en calorías • Realizar un ejercicio moderado • Añadir suplementos comerciales: • Máxima energía en mínimo volumen • Dieta completa • Aporte equilibrado de energía • Sabor agradable o versión neutra • Fácil dosificación y manejo
- 41. CANCER - NUTRICION SUGERENCIAS ANTE LOS CAMBIOS DEL GUSTO • Utilizar hierbas y especias aromáticas • Comidas de colores atractivos • Comidas frías • Bebidas refrescantes • Evitar olores a cocina • Evitar sabores excesivamente dulces • Cambiar las fuentes proteicas • Pescado Azul • Utilizar utensilios de plástico
- 42. CANCER - NUTRICION DEFICITS ESPECIFICOS DE MICRONUTRIENTES Etiología Deficiencia Dieta Vegetariana Calcio, Hierro, B12, Riboflavina Dieta Láctea Hierro Resección intestinal Vitaminas liposolubles, minerales Fístulas Intestinales Na, K, Mg, Zn CDDP, IFX Mg
- 43. CANCER - NUTRICION ALTO RIESGO BAJO RIESGO • Educación Nutricional • Consejo DietéticoMedicación Mala respuesta Buena respuesta Intestino funcionante Si No NUTRICION PARENTERAL NUTRICION ENTERAL Fracaso SOPORTE NUTRICIONAL Valoración Nutricional en TODOS los ingresos
- 44. CANCER - NUTRICION AGENTES FARMACOLOGICOS ANTIANOREXICOS • Corticoesteroides • Agentes Progestágenos • Acetato de Megestrol • Ciproheptadina • Antagonistas 5HT3 • AA Ramificados (leucina, iso, valina) • Procinéticos • EPA (Eicosapentanoico ac.) • 5´-Deoxy-5´-Fluorouridina • Otros: • Melatonina • Thalidomida • Clembuterol • NAIDS • Pentoxifilina • Sulfato de Hidracina
- 47. CANCER - NUTRICION APETITO E INGESTA ENERGETICA
- 48. CANCER - NUTRICION 121086420 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 meses SDS tratado control *** ***** *** ** * ** * * * ** ** Peso 121086420 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 meses SDS tratado control *** ** *** * ** Indice de Masa Corporal
- 51. CANCER - NUTRICION • Reducción en el metabolismo hepático • Descenso en el Gasto Energético Basal • Ganancia ponderal moderada
- 54. CANCER - NUTRICION Buena respuesta Mala respuesta o intolerancia oral SOPORTE NUTRICIONAL Valoración Nutricional en TODOS los ingresos ALTO RIESGO BAJO RIESGO •Educación Nutricional •Consejo DietéticoMedicación AM Intestino funcionante Si No NUTRICION PARENTERAL NUTRICION ENTERAL Fracaso
- 55. CANCER - NUTRICION A. Ballabriga, A. Carrascosa. NUTRICION en la infancia y adolescencia. Cap. 22. 1998
- 56. CANCER - NUTRICION Dietas poliméricas, ricas en fibra y enriquecidas con glutamina Ziegler TR y col. Am.J.Med.Sci. 1998 NUTRICION ENTERAL. • Dietas elementales • Dietas semielementales • Dietas poliméricas • Dietas oligoméricas • Dietas monoméricas • Dietas modulares
- 57. CANCER - NUTRICION A. Papadopoulou y col. Arch. Dis.Child. 1997 Barron MA y col. MPO. 2000
- 63. CANCER - NUTRICION Buena respuesta Mala respuesta o intolerancia oral SOPORTE NUTRICIONAL Valoración Nutricional en TODOS los ingresos ALTO RIESGO BAJO RIESGO •Educación Nutricional •Consejo DietéticoMedicación AM Intestino funcionante Si No NUTRICION PARENTERAL NUTRICION ENTERAL Fracaso
- 64. CANCER - NUTRICION • En pacientes que toleran la N.E. no aporta beneficio. • No aporta beneficio en pacientes bien nutridos • No incrementa la intensidad de dosis de Qtpa • Es fuente importante de complicaciones. N.P.T.
- 65. CANCER - NUTRICION • Infecciosas • Mecánicas: • Neumotorax • Embolia aérea • Lesión de estructuras : • Plexo braquial • Arteria subclavia • Tráquea • Conducto torácico • Síndrome de Horner • Trombosis de cava sup. • Perforación cardíaca CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA N.P.T. • Metabólicas: • Hiperglucemia • Coma hiperosmolar • Hipoglucemia • Acidosis hiperclorémica • Hiperamoniemia • Déf. Ac grasos esenc. • Hipofosfatemia • Hipocalcemia • Déf. Vitamínico • Déf. K, Mg, Cu, Zn • Anemia • Colostasis CONTROLES DURANTE LA N.P.T. • Balance hídrico • Balance nitrogenado • Electrolitos • Micronutrientes • Urea, creatinina • Glucemia, glucosuria • Calciuria • Fosfatasa alcalina • Función hepática
- 66. CANCER - NUTRICION INDICACIONES DE N.P.T. • N.P.T. normaliza el metabolismo en el paciente tumoral consiguiendo incrementos significativos del peso corporal. • Indicaciones (*): • Pacientes pediátricos sometidos a T.M.O.(**) • Previsión de ausencia de ingesta oral > a 7 días • Ingesta < al 50% de los requerimientos > a 14 días • Peso ideal < 80% • Albúmina sérica < 3,2 g/l • Pérdida de peso > al 10% (*) Final Report and Statement of the Technology Assessment and practice Guideline Forum. Evaluating Total Parenteral Nutrition. Nutrition. 1991 (**)Weisdorf SA y col. Transplantation 1987. Filler RM y col. Cancer. 1979
- 67. CANCER - NUTRICION INDICACIONES DE N.P.T. • Indicaciones (*): • Pacientes sometidos a T.M.O.(**) • Previsión de ausencia de ingesta oral > a 7 días • Ingesta < al 50% de los requerimien- tos > a 14 días • Peso ideal < 80% • Albúmina sérica < 3,2 g/l • Pérdida de peso > al 10% (*) Final Report and Statement of the Technology Assessment and practice Guideline Forum. Evaluating Total Parenteral Nutrition. Nutrition. 1991 (**)Weisdorf SA y col. Transplantation 1987.
- 68. CANCER - NUTRICION CONCLUSIONES • La Nutrición debe ser considerada un componente fundamental en el tratamiento del paciente oncológico. • En estudios randomizados, realizados en pacientes no malnu- tridos, la hiperalimentación no ha demostrado un beneficio terapéutico, en términos de supervivencia. • Un buen estado nutricional mejora la tolerancia al tratamiento, disminuyendo el número de complicaciones severas. • Ahora bien, el paciente bien nutrido presenta unos índices de ca- lidad de vida superiores. En pacientes malnutridos: • La malnutrición es un factor de mal pronóstico • La incidencia de complicaciones graves es superior • La calidad de vida es inferior
Notas del editor
- At diagnosis, the BMR was higher than the estimated reference BMR in all patients and 44% of the patients were considered hypermetabolic. Mean BMR (as percentage of reference) was significantly increased (11.6% (s.d. 6.7%); P.0.001), but decreased during treatment in 12 of the 13 patients (mean decrease 12.7% (s.d. 3.9%); P<0.0001). Furthermore, a significant negative correlation (P.ÿ0.67; P.0.01) was found between the change in BMR and tumour response. Conclusions: These data suggest that the BMR of children with a solid tumour is increased at diagnosis and possibly during the first phase of oncologic treatment. This may be important when determining energy requirements for nutritional support.