Este documento presenta información sobre el soporte nutricional en la unidad de cuidados intensivos. Describe diferentes variables para la valoración nutricional de pacientes como índices antropométricos, bioquímicos y funcionales. Explica que ningún marcador cumple con todos los requisitos ideales, pero que métodos como la valoración subjetiva global y el índice de masa corporal son útiles para identificar pacientes con alto riesgo de desnutrición.

1. UCI 7B
LOGO
HNERM
SOPORTE NUTRICIONAL
Cuidados Intensivos
Dra. Rocío Jiménez Rodríguez
Dra. Rocío Jiménez Rodríguez
Médico Asistente
Médico Asistente
Unidad de Cuidados Intensivos 7B
Unidad de Cuidados Intensivos 7B
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
rociojimenez71@yahoo.es
rociojimenez71@yahoo.es
Mayo 2008 1

2. UCI 7B
HNERM
Soporte Nutricional
UCI
• Indicación
• Patologias
Soporte
diversas
Nutricional
• Respuestas
• Tipo de sustrato
metabólicas
nutrientes
diferentes
• Vias
• Fármaco
administración
Nutricional.
Mayo 2008 RJR 2

3. UCI 7B
HNERM
Malnutrición
 Definición
 “Estado patológico que resulta de un
defecto o un exceso relativo o absoluto
de uno o más nutrientes esenciales”
(Caldwell)
 Estado patológico con un mayor riesgo
de presentar complicaciones y que
podría beneficiarse de un tratamiento
nutritivo” (Baker)
Mayo 2008 RJR 3

4. UCI 7B
HNERM
Malnutrición
 Definición
 Es un desorden de la composición corporal
con deficiencia de macronutrientes y/o
micronutrientes, ocurre cuando la ingesta
nutricional es menor que la requerida. Y
resulta en disfunción de órganos,
anormalidades en la química sanguínea,
masa corporal disminuida y evoluciones
clínicas subóptimas.
ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.
Mayo 2008 RJR 4

5. UCI 7B
HNERM
Malnutrión Causas Iatrogénicas
Ausencia de peso y talla
Falta seguimiento de peso
Fluidoterapia prolongada
Falta de seguimiento de la ingesta
MALNUTRION
Inadecuado cálculo de necesidades
Ayuno por test diagnósticos
Inadecuada nutrición enteral /parenteral
Mayo 2008 RJR 5

6. UCI 7B
HNERM
Valoración en UCI Consideraciones especiales
ANTECEDENTES UCI HISTORIA ACTUAL
Pobre ingesta
Alcoholismo crónico Enfermedades asociadas
Abuso de drogas con hipercatabolismo:
Desórd. psiquiátricos síndrome nefrótico,
Baja de peso > 10% en 3 quemaduras, diálisis
infección, fiebre,
meses, o 5% en 3 semanas hipertiroidismo, FOM
Riesgo malnutrición: > Edema, caquexia, atrofia
60 años, enfermedades muscular
debilitantes, disfagia, mala Inmovilización
absorción crónica IMC < 18.5 kg/m2
Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001
Mayo 2008 RJR 6

7. UCI 7B
HNERM
Soporte Nutricional Recomendaciones
SEMICYUC ESPEN
Los pacientes en Todos los pacientes
estado crítico que
no van a poder que no vayan a
nutrirse durante un recibir dieta VO
período mayor de dentro de 3 días,
5 – 7 días deben DEBEN recibir
recibir SOPORTE
NUTRICIONAL Nutrición enteral. (C)
ESPECIALIZADO
(C)
 (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.
SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223
Mayo 2008 RJR 7

8. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional Requisitos de Marcadores
EXACTITUD Acuerdo entre medición y realidad
PRECISIÓN Resultados repetitivos
Consistentemente anormal en
SENSIBILIDAD pacientes malnutridos
Consistentemente normal en
ESPECIFICIDAD pacientes sin malnutrición
Mayo 2008 RJR 8

9. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional
Evaluar el riesgo de morbilidad
y mortalidad de la malnutrición
Identificar e individualizar las causas
y consecuencias de malnutrición
OBJETIVOS
Analizar el grupo de enfermos con
mayor posibilidad de beneficiarse
del soporte nutricional
Mayo 2008 RJR 9

10. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional Variables
INDICES PRONÓSTICOS
Bristian
FUNCIONALES
Función muscular e inmunológica
BIOQUÍMICAS
Proteínas musculares y viscerales
ANTROPOMETRICAS
Peso, IMC, VGS
Mayo 2008 RJR 10

11. UCI 7B
HNERM
Variables antropométricas
 Evalúan y detectan malnutrición pre existente
 Los cambios corporales y el estado de
hidratación cambiante invalidan estos
parámetros para seguimiento y pronóstico de
pacientes críticos
1. Peso
2. Índice de masa corporal
3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo
4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL
Mayo 2008 RJR 11

12. UCI 7B
HNERM
Variables Antropométricas
PESO
 Mide el total de los
componentes corporales
 Pérdida involuntaria > 10%
en últimos 6 meses
 Su valor no ha sido
analizado en pacientes
críticos
 Debe considerarse que los
pacientes críticos pueden
estar edematosos, y el peso >10 %
medido generalmente no va
a reflejar la masa corporal
celular normal
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
Mayo 2008 RJR 12

13. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional
INDICE DE MASA CORPORAL
 Evalúa relación entre peso y
talla
 Índices menores a 15 kg/m2
 Se asocia aumento de
mortalidad en pacientes
quirúrgicos
< 18,5 kg/m²: Bajo peso
18,5 a 24,9: Peso normal
25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1
IMC: Peso (kg) x Talla(m) 2
30 a 39,9: Obesidad grado 2
> 40: Obesidad severa o grado 3
Mayo 2008 RJR 13

14. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional OTRAS VARIABLES
ANTROPOMETRICAS
 Pliegue del tríceps y área
muscular del brazo
(medidas de la grasa
subcutánea y masa
muscular)
 Escasa utilidad en la
valoración nutricional de
pacientes críticos
Mayo 2008 RJR 14

15. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional VSG
 VALORACION
SUBJETIVA GLOBAL
 Utiliza interpretación
clínica y algunas
variables fisiológicas
 Es un buen indicador de
malnutrición.
Recomendada por
FELANPE
Mayo 2008 RJR 15

16. UCI 7B
Valoración Nutricional HNERM
Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they really
assess?
Barbosa – Silva, M Cristina G
Deparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May
2008
•Malnutrición es un proceso continuo
•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni
consumir demasiado tiempo
•Métodos como la VGS son suficientes para identificar
aquellos pacientes que necesitan intervención
nutricional.
Mayo 2008 RJR 16

17. UCI 7B
Valoración Nutricional HNERM
Original
Valoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entre
distintas metodologías
L. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. González Pérez-Crespo*, C.
Iniesta
Navalón*, M.ª C. Mira Sirvent*, M. Martínez Penella* y S. Rabell Íñigo*
*Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutrición del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena,
España.
Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72
•Ningún marcador cumple los requisitos del marcador ideal.
•La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto
riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la
desnutrición.
•Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.
•Son aconsejables como métodos de rutina en distintos tipos
de pacientes
Mayo 2008 RJR 17

18. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas
• Se encuentran interferidas por los cambios
que ocurren en pacientes críticos, por lo
cual su interpretación es limitada.
1. Indicativas del estado de las proteínas
musculares
2. Indicativas del estado de las proteínas viscerales
Mayo 2008 RJR 18

19. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas Proteínas musculares
 Indice Creatinina / Altura
 Mide catabolismo muscular
 Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la
Disminución corporal de proteínas:
edad -80% leve
 No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad,
dieta , estrés, ejercicio. -60 – 80% moderada
 En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor
pronóstico o seguimiento. -< 60% severa
 3-Metil-Histidina
 Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico
 Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos
 Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.
 Excreción de Urea
 Mide catabolismo proteico
 Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal
 Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés
 Balance Nitrogenado
 En post operados es un buen parámetro de renutrición
 En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como
índice pronóstico nutricional
Mayo 2008 RJR 19

20. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas Proteínas viscerales
 Albúmina
 Pre – albúmina
 Proteína ligada al
retinol
 Transferrina
 Somatomedina
 Otras proteínas
 Colesterol
Mayo 2008 RJR 20

21. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas ALBUMINA
 Albúmina
 Parámetro bioquímico más frecuentemente
usado en la valoración nutricional
 Su disminución se asocia a aumento de
ALBUMINA
complicaciones y aumento de la mortalidad
Desnutricion Leve: 2.8 – 3.4
 En pacientes críticos su valor al ingreso2.1 – 2.7
Desnutricion Moderada: tiene
valor pronóstico Desnutricion Severa: <2.1
 Por su elevada vida media (20 días) sus
valores son poco sensibles a los cambios
agudos, tampoco es buen parámetro de
seguimiento nutricional.
Mayo 2008 RJR 21

22. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas PRE ALBUMINA
 Pre – albúmina
 Por su vida media corta ( 2
días) es un buen parámetro
de evolución y seguimiento
en pacientes críticos.
 Sus valores pueden ser
alterados por otros
parámetros no nutricionales:
• Disminuyen en la infección y en
insuficiencia hepática
• Aumentan en el fracaso renal
Mayo 2008 RJR 22

23. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas PROTEINA LIGADA AL RETINOL
 Por su vida media corta
( 12 horas) También es
buen marcador de
seguimiento nutricional
 Aumenta con la ingesta
de vitamina A.
 Disminuye en la
enfermedad hepática,
infección y estrés grave
 Carece de valor en la
insuficiencia renal
Mayo 2008 RJR 23

24. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas TRANSFERRINA
 Baja sensibilidad y especificidad
cuando se analiza en forma individual
 Aumenta en la anemia ferropénica y
disminuidos en la enfermedad
hepática, sepsis, síndrome de mala
absorción y alteraciones inespecíficas
inflamatorias
 El déficit crónico de hierro, poli
transfusión y alteraciones en la
absorción intestinal, lo invalidan como
parámetro en el paciente crítico
 Su vida media es de 8 a 10 días
Rango de déficit proteíco visceral:
•150-200 mg/100 ml : leve
•100-150 mg/100 ml : moderado
•< 100 mg/100 ml: severa
Mayo 2008 RJR 24

25. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas SOMATOMEDINA
• Péptido de bajo peso
molecular cuya síntesis
está regulada por la
hormona de crecimiento
y el factor I de la Insulina
• Mide la intensidad de la
respuesta metabólica a
la agresión y es un buen
parámetro de
seguimiento nutricional
Mayo 2008 RJR 25

26. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas Otras proteínas
» Proteína C
» Alfa 1 antitripsina
» Alfa 1 glicoproteína
» Alfa 2 macroglobulina
» Fibronectina
» Fibrinógeno y Haptoglobina
Proteínas inespecíficas relacionadas con la intensidad
de la respuesta metabólica
Se altera por un gran número de situaciones no
relacionadas al estado nutricional
Mayo 2008 RJR 26

27. UCI 7B
HNERM
Variables bioquímicas COLESTEROL
La hipocolesterolemia
se asocia con
malnutrición en
pacientes críticos y se
relaciona con un
incremento de la
mortalidad
Se ha observado disminución en pacientes
desnutridos, insuficiencia renal, hepática y
síndrome de mala absorción.
Mayo 2008 RJR 27

28. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional
The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit
patients.
Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, Claude
Division of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003
En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi
semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto
con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la
“condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)
Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los
niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del
soporte nutricional.
Mayo 2008 RJR 28

29. UCI 7B
HNERM
Variables Funcionales
• Parámetros de
función muscular
• Análisis de la fuerza
muscular activa y
pasiva
• En UCI se altera por
sedo-analgesia y poli
neuropatías
• Parámetros de función
inmunológica
• Disminución del recuento de
linfocitos (<1500), indice
CD3/CD4 (<50) y ausencia de
la respuesta de inmunidad
retardada
Mayo 2008 RJR 29

30. UCI 7B
HNERM
Indices pronósticos nutricionales
•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones
post operatorias
•El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN,
validado en pacientes quirúrgicos pero no
en pacientes críticos
 Determina el grado de
estrés catabólico. Considera
catabolismo Índice
catabólico la ingesta nitrogenada o
proteica, que si esta baja,
Normal < 0 (estrés
ausente)
demostrara el aumento en
la conversión de proteína
Hipercatabolismo 1-5 (estrés leve) endógena y dietaria a
leve
glucosa y urea por
Hipercatabolismo > 5 (estrés gluconeogénesis
moderado moderado)
Mayo 2008 RJR 30

31. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional Otros métodos
 Imagenología: componentes corporales
 Impedancia bioeléctrica
 Potasio total corporal
 Activación de neutrones en vivo
 Agua corporal total
 Pruebas de funcionalidad
Mayo 2008 RJR 31

32. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional Conclusión ACCP
 No se puede recomendar un solo parámetro
de evaluación nutricional.
 Cualquier método puede ser apropiado,
conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus
limitaciones.
 Si con un parámetro se detecta malnutrición,
debe hacerse una evaluación mas compleja.
Mayo 2008 RJR ACCP
32
consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

33. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional Recomendación SEMICYUC
 No hay estudios sobre valoración nutricional
en pacientes críticos que validen el uso de
diferentes parámetros (recomendación C)
(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.
 En forma orientativa se recomienda lo
siguiente:
Mayo 2008 RJR 33
SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

34. UCI 7B
HNERM
Valoración Nutricional Recomendación SEMICYUC
Probable utilidad Parámetro
Valoración de malnutrición al Pérdida de peso Índice de masa corporal
ingreso Índice creatinina/altura Colesterol sérico
Valoración subjetiva global
Renutrición 3-metil histidina Balance nitrogenado
Pre albúmina Somatomedina
Proteína ligada al retinol
Respuesta metabólica Excreción de urea
3 – metil histidina
Proteínas de fase aguda Urea
Seguimiento nutricional Prealbúmina Albúmina
Proteína ligada al retinol Función muscular
Somatomedina
Pronóstico Balance nitrogenado
Albúmina
Mayo 2008 RJR 34
SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

35. UCI 7B
LOGO
HNERM
REQUERIMIENTOS
MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES
Mayo 2008 35

36. UCI 7B
HNERM
Soporte Nutricional
Brindar soporte nutricional consistente con la
condición clínica del paciente, status nutricional
y ruta disponible para la administración de
nutrientes
Prevenir o tratar las deficiencias de macro
y micro nutrientes
Proporcionar dosis de nutrientes compatibles
OBJETIVOS
con el metabolismo existente
Evitar complicaciones relacionadas a la técnica
de administración de nutrientes
Mejorar la evolución de los pacientes
Mayo 2008 RJR 36

37. UCI 7B
HNERM
Requerimientos
Fase 1
Fase 1 Fase 2
Fase 2 Fase 3
Fase 3
DISTRIBUCION:
CALCULO DE -PROTEINAS MICRO
NECESIDADES -CARBOHIDRATOS NUTRIENTES
-LIPIDOS
Mayo 2008 RJR 37

38. UCI 7B
Cálculo requerimientos HNERM
energéticos
Métodos
Calorimetría Método de
Estimación
Indirecta Fick
Gasto Energ.
Mayo 2008 RJR 38

39. UCI 7B
HNERM
Requerimientos energéticos Calorimetría indirecta
•“Patrón de oro”
• Consiste en medir el consumo de O2 y
la producción de CO2
• Equipamiento costoso
• Tiempo para realizar mediciones
• Experiencia
• Es más exacto mantener las medicio-
nes durante 24 horas para conocer
el gasto energético total
Mayo 2008 RJR 39

40. UCI 7B
HNERM
Requerimientos energéticos
Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L.
McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey
University of Louisville Scholl of Medicne, Kentucky, USA
Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001
La calorimetría indirecta es un método conveniente,
accesible, y altamente eficaz para la medición de los
requerimientos calóricos y el de mucho valor para la
optimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidados
intensivos.
Mayo 2008 RJR 40

41. UCI 7B
HNERM
Requerimientos energéticos
Método de Fick
• Método alternativo, a partir de la medición del
gasto cardiaco, concentración Hb y concentra-
ción de oxígeno en sangre arterial y venosa
mixta
GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) 95.18
Mayo 2008 RJR 41

42. UCI 7B
HNERM
Requerimientos energéticos Estimación del gasto energético
•Harris – Benedict
GEB Hombres=66.5+(13.75 x peso)+ (5.003 x altura)-(6.775 x edad)
GEB mujeres =655.1+(9.563xpeso)+(1.850 x altura) – (4.676 x edad)
•Frankenfield
GE=1000 + 100(volumen espirado) + 1.3(Hb) +300(sepsis si=1,no=0)
•Irenton-Jones revizada:
Respiración espontánea:
GE=629-(11 x edad)+ (25 x kg)- (609 x O(presente=1, ausente=2)
O:obesidad > 30% peso ideal o IMC > 27 kg/m2
Con Ventilación mecánica:
GE=1784 – (11 x edad) + (5 x kg) + (244 x sexo(hombre:1, mujer:0))
+ ( 239 x trauma (si:1, no:0))+ (804 x quemadura (si:1, no:0))
Mayo 2008 RJR 42

43. UCI 7B
HNERM
Requerimientos energéticos
Comparison of indirect calorimetry, the Fick Method, and prediction equations
in estimating the energy requirements of critically ill patients.
Flancbaum l. Choban PS, Sambucco S., Verducci J., Burge JC.
Am J. Clin Nutr 1999, 69: 461-6
En pacientes críticos se comparó la medición del GE por
calorimetría indirecta frente al método de Fick y a las
estimaciones basadas en las fórmulas de Irenton Jones,
Frankenfield, Fusco y Harris-Benedict
Existe una pobre correlación con el gasto energético medido,
con una sobre valoración en el 80% de los cálculos.
Los pacientes críticos constituyen una población diferente a la
que sirvió de base para dichas fórmulas.
Mayo 2008 RJR 43

44. UCI 7B
HNERM
Requerimientos energéticos
McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81).
Mayo 2008 RJR 44

45. UCI 7B
HNERM
Aporte energético
 Aportes iso nitrogenados y calóricos superiores ,
inferiores o iguales que el gasto energético en reposo no
previene el catabolismo proteico, por lo cual no es
necesario aportar todo el gasto medido, al menos en las
primeras fases de estrés.
 En el caso de usar calorimetría indirecta se recomienda
un aporte energético alrededor del 80% en los primeros 7
– 10 días, posteriormente se debe aumentar pero sin
sobrepasar el 120-130%
 Si no se puede medir el gasto energético se utilizan las
recomendaciones de ACCP y ASPEN
Mayo 2008 RJR 45

46. UCI 7B
HNERM
Inapropiada alimentación
complicaciones
SOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION
•Estrés •Aumento de
psicológico complicaciones
•Compromiso •Supresión
respiratorio inmune
•Ventilación •Hospitalización
mecánica prolongada
prolongada •Compromiso
•Estado respiratorio
hiperosmolar •Pobre curación
•Hiperglicemia de heridas
•Disfunción •Infección
hepática nosocomial
•Costo excesivo •Ventilación
•Supresión mecánica
inmune
Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey
prolongada
Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001
•
Mayo 2008Sobrecarga de RJR 46

47. UCI 7B
HNERM
Aporte energético
 Calorías 20-30 kcal/kg de peso (ASPEN y
ACCP)
 Según Índice de Masa Corporal (AGA)
 Según el Aporte Nitrogenado
 Proporción calNP/gN: 110-130 cal/gN
 En grados de estrés avanzado, esta relación puede
descender hasta 80 calNP /gN
INDICE DE MASA NECESIDADES ENERGETICAS
CORPORAL (kg/m2) (kcal/kg/d)
<15 35 – 40
15 – 19 30 – 35
20 – 29 20 – 25
> 30 15 - 20
Mayo 2008 RJR 47

48. UCI 7B
HNERM
Carbohidratos
 La glucosa es el principal sustrato calórico
en el paciente critico
 Debe darse entre 30 a 70% total de
calorías
 Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no
sobrepase el valor de 5 g/Kg./d.
 Debe vigilarse los niveles de glicemia
Mayo 2008 RJR 48

49. UCI 7B
HNERM
Lípidos
 El aporte de lípidos es imprescindible para evitar
el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de
acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico
 Se emplean TCL solos o en combinación de
TCM
 Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte
calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no
proteico
 La cantidad mínima es 1 g/kg/d
 Se debe suspender su administración con
niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl.
Mayo 2008 RJR 49

50. UCI 7B
HNERM
Proteínas
 Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu,
Isoleu; y en pediatría: Arg e His.
 El 15- 20% de las calorías totales diarias deben ser
aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes
de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance
nitrogenado y cambios en la urea plasmática
 Según la AGA, la recomendación varia según la
situación clínica
SITUACION CLINICA NECESIDADES PROTEICAS
DIARIAS (g/kg peso)
Normal 0.8
Estres metabólico 1.0 – 1.5
IRA sin diálisis 0.8 – 1.0
Hemodiálisis 1.2 – 1.4
Mayo 2008 RJR 50

51. UCI 7B
HNERM
Proteínas Relación CalNP/gr N
 Es indispensable mantener esta relación para lograr
síntesis proteica
Nitrógeno calNP/gr N
(mg/kg/día)
Post operado 250 (-350) 130-184
con NPT
Sepsis con 240 (-350) 130-180
NPT
Soporte 250 -350 90-100
metabólico
Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III. 1994
Mayo 2008 RJR 51

52. PATRON METABOLICO EN
Proteínas PACIENTE CRITICO
NO HAY AHORRO PROTEICO
LAS PROTEINAS SE OXIDAN PARA OBTENER ENERGIA
LA PROTEÓLISIS ESTÁ ELEVADO A PARTIR DE LA PROTEÍNA MUSCULAR
AUMENTAN AA AROMATICOS Y DISMINUYEN LOS RAMIFICADOS
GLU Y ALA SON LA MITAD DEL N2 LIBERADO, NIVELES BAJOS DE GLUTAMINA
HIPOPROTEINEMIA POR DISMINUCIÓN DE SÍNTESIS Y AUMENTO CATABOLISMO
LA SINTESIS ESTA REDIRIGIDA A LA PRODUCCION DE REACTANTES DE FASE AGUDA
PERDIDAS AUMENT. N UREICO, CREA, P Y K, REFLEJAN DAÑO CEL, Y PÉRDIDA MCC
BALANCE NITROGENADO NEGATIVO
PERDIDA CONTINUA DE PROTEINA VISCERAL
Mayo 2008 RJR 52

53. UCI 7B
HNERM
Electrolitos
 Son imprescindibles ELECTROLITO REQUERIMIENTO
DIARIO
los aportes de K, Mg
y P para evitar SODIO 50-250 mEq
complicaciones POTASIO 30-200 mEq
potencialmente CLORURO 50-250 mEq
malignas como MAGNESIO 10-30 mEq
arritmias cardiacas.
CALCIO 10-20 mEq
 Monitorizar
FOSFORO 10-40 mmoles
electrolitos en orina
Mayo 2008 RJR 53

54. UCI 7B
HNERM
Electrolitos
 En la preparación de NPT tener presente:
 Las sales de fosfatos deben ser añadidas a
las soluciones de nutrientes previamente a la
adición de Calcio
 Las sales de Calcio son incompatibles con
bicarbonato de Sodio
 Una ampolla de gluconato de Calcio al 10%
contiene 0.5 mEq de Calcio /ml
Mayo 2008 RJR 54

55. UCI 7B
HNERM
Elementos traza
 Son 9 los oligoelementos esenciales. Fierro, Zinc,
Cobre, Manganeso, Yodo, Selenio, Cromo, Cobalto y
Molibdeno
 El Zn es necesario para el proceso reparador de
heridas y que su déficit altera la inmunocompetencia.
Puede administrarse hasta 13 mg/d, aunque un aporte
de 4.5 - 6 mg/d, mas un suplemento de 12.2 mg/d si
hay perdidas intestinales importantes debe ser
suficiente. Un exceso de aporte puede interferir con el
metabolismo del Cobre
 Aportes de 2-3 mg/d de Cobre, manganeso 0.8 mg/d,
Cromo 0.1 mg/d, selenio hasta 120 mg/d y molibdeno
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Vitaminas
Vitamina Suplemento parenteral Dosis/dia, enfermedad
/día severa
A 3300 UI 5000 UI
D 200 UI 400 UI
E 10 UI 100 UI
K 5 mg/semana 10 mg/semana
B1 (TIAMINA) 3 mg 25 mg
B2 (RIBOFLAVINA) 3.6 mg 25 mg
B3 (Ac. PANTOTENICO) 15 mg 50 mg
B5 (NIACINA) 40 mg 200 mg
B6 (PIRIDOXINA) 5 mg 50 mg
B7 (BIOTINA) 60 mcg
B9 (ACIDO FOLICO) 400 mcg 2.5 mg
B12 (CIANOCOBALAMINA) 5 mcg 5 mg
C (Ac. ASCORBICO) 100 mg 600 mg
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Monitoreo
1 2 3
Promover la
Evitar retención de Monitorear
sobrealimentación nitrogeno y evitar trigliceridos:
sobrecarga
-Usar protocolos proteica: -Mantener niveles
-R/Q 0.80-1.0 -BN cada 5 a 7 días < 500mg/dL
-Reducir calorias -BUN <100 mg/dL
totales -Formulas especiales
para IRenal Aguda
-Considerar diálisis
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Monitoreo
4 5 6
Monitoreo Monitoreo de Monitoreo de
semanal de fluidos y vitaminas y
proteinas electrolitos elementos
viscerales -Potasio traza:
-Fosfato En casos de
Moniteo semanal -Magnesio sospecha clinica
de función -Calcio de deficiencia.
hepática -Zinc
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Soporte Nutricional Consideraciones especiales
Enfermedad
Enfermedad Alteraciones
Alteraciones Nutrición
Nutrición
• Aumento • Aumento de
requerimiento de calorías 10-20 %
calorias • Control de
glicemia, uso de
• Hiperglicemia
insulina
• Intolerancia • Si TGC > 500
SIRS CON O SIN triglicéridos mg/dL, disminuir
DISFUNCION DE • Aumento dosis o aumentar
ORGANOS catabolismo proteíco infusión a 24 hrs.
• Aumento • Proteínas: 1.5 – 2
requerimientos de gr/ kg/dia ( no > 2.2)
• Monitoreo estricto
macro y
K, Zn, Mg, Ca y P
micronutrientes
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60. UCI 7B
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Soporte Nutricional Consideraciones especiales
Enfermedad
Enfermedad Alteraciones
Alteraciones Nutrición
Nutrición
• Intolerancia a
• En Insuficiencia
Fluídos
renal aguda no
• Aumenta K, Mg,
alterar la cantidad
• Líquido de Diálisis
de proteínas
INSUFICIENCIA peritoneal tiene
• En Insuficiencia
glucosa
RENAL renal crónica
• La dialisis peritoneal
disminuir
remueve 40 – 60 gr/d
proteínas 0.5 -0.8
AA
• Mantener pH
• La hemodiálisis
>7.35
remueve 3 – 5 g/d AA
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61. UCI 7B
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Soporte Nutricional Consideraciones especiales
Enfermedad
Enfermedad Alteraciones
Alteraciones Nutrición
Nutrición
•Restricción de
• hipermetabolicos
fluidos
• Aumento AA • Balance hidrico
aromáticos: Tir, estricto
Fen, Tri, Met, Glu, • Disminuir
FALLA HEPATICA Asp y ornitina proteínas a 1.0-1.3
• Disminución de
g/ kg
AA ramificados: • Si persiste
Leu, ISO, Val encefalopatía:
• Aumentan
Nutrientes
pérdidas de k, Mg, enfermedad
Zn especificos
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62. UCI 7B
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Soporte Nutricional Consideraciones especiales
Enfermedad
Enfermedad Alteraciones
Alteraciones Nutrición
Nutrición
• Aumento en •Evitar
producción de CO2 sobrealimentación
•Aumenta •Monitoreo de R/Q,
demanda de mantener entre
oxigeno 0.85 – 0.90
INSUFICIENCIA •AA cadena
•Difícil destete
RESPIRATORIA ramificada mejoran
la función de
mucosa
respiratoria
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Recomendaciones SEMICYUC
 El gasto energético debe ser medido por
calorimetria indirecta continua (A).
La Calorimetría indirecta discontinua
tambien se considera un método válido (B)
 El método de Fick y otros métodos no
muestran una buena correlación con la CI
(C).
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Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

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Recomendaciones SEMICYUC
 Se considera adecuado un aporte de 25-
30 kcal /kg de peso.
 El aporte de glucosa es necesario en
pacientes críticos (A).
 Se recomienda que el aporte sea inferior a
5 g/kg/dia (B)
 El aporte energético debe ser mixto
hidratos de carbono /grasas (A)
 El aporte de grasas no debe exceder la
cantidad de 1.5 g/kg/d (c).
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Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

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Recomendaciones SEMICYUC
 El aporte de proteínas es necesraio en los
pacientes críticos (A)
 La cantidad de aporte proteico deberia
encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/kg/dia (C).
 Electrolitos: es imprescindible el aporte de
potasio, magnesio y fosforo (A)
 Los requerimientos de micronutrientes no
han sido establecidos (C).
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Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

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Soporte Nutricional
SOPORTE
NUTRICIONAL
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