Trauma Ocular Químico

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, agosto de 2014
Trauma Ocular Químico

Aspectos Generales

Aspectos Generales
❖ Las quemaduras químicas del ojo,
generalmente se asocian a ácidos y álcalis
fuertes.[1]
❖ Suelen ocurrir en contextos ocupacionales,
laboratorios, riñas y accidentes.[1]
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49

Aspectos Generales
❖ El nivel de daño depende de las
características del químico:
➢ Tipo
➢ Volumen que se expuso a la superficie ocular
➢ pH del químico
■ Los álcalis poseen mayor daño potencial.
➢ Duración de la exposición
NOTA: sin importar el tipo de químico, el manejo de
urgencia y el posterior suele ser el mismo.

Epidemiología

Epidemiología
Incidencia
❖ Quemadura ocular: 18% del trauma ocular
en urgencias.
➢ 84% de esta es por quemadura química
Lugar de ocurrencia
❖ 7% del trauma ocular ocupacional es de tipo
quemadura química

Epidemiología
Lugar de ocurrencia
❖ 63% del trauma ocular químico ocurre en el
lugar del trabajo.
❖ 33% en el hogar.
❖ 10% durante asaltos
➢ Aumenta en niveles socioeconómicos bajos

Epidemiología
Sexo
❖ Relación hombre:mujer de 3:1
Edad
❖ Pico de incidencia entre los 16 y 45 años.

Epidemiología
Tipo de químico
❖ Álcalis más frecuentes que ácidos
❖ Álcalis
➢ Hidróxido de calcio el más frecuente
➢ Hidróxido de amonio el más dañino.
❖ Ácidos
➢ Ácido sulfúrico el más frecuente
➢ Ácido fluorhídrico el más dañino

Sustancia Tipo pH común Fuentes
Hox. de sodio
Álcali
14 Lejía, airbag, relajantes de cabello.
Hox. de calcio 12.4 Mortero de cal, yeso, cemento
Hox. de amonio 11.6 Fertilizantes, refrigerantes, luces de bengala
Hipoclorito de sodio 11 Blanqueadores, limpiadores de drenajes.
Hox. de magnesio 10 Hornos, limpiadores de drenajes.
Ác. acético
Ácido
2.9 Vinagre concentrado
Ác. fluorhídrico 2.1 Removedores de óxido, vidrio, gasolina,
siliconas.
Ác. sulfuroso 1.5 Blanqueadores, refrigerantes
Ác. sulfúrico 1.2 Limpiadores industriales, ácido de batería.
Ác. clorhídrico 1.1. Limpiadores de casas y de cocinas.

Patofisiología

Patofisiología
ÁCIDO en contacto con la superficie ocular
Disociación en [H+
] y anionesAniones
Desnaturalización, precipitación y coagulación
de las proteínas
Necrosis de coagulación
Se crea una película que
limita el daño

Patofisiología
Los ácidos, al crear una barrera por la necrosis de
coagulación, son más benévolos que los álcalis.
❖ Excepto por el ácido fluorhídrico, que sí penetra la
barrera de la necrosis de coagulación
➢ Logra penetrar más que el resto de los ácidos.[1]

ÁLCALI en contacto con la superficie ocular
Disociación en [OH-
] y cationes[OH-
]
Saponificación de las grasas
Necrosis de licuefacción
Continúa penetrando el estroma
Cationes
Interacción con colágeno y
glucosaminoglucanos
Empañamiento del estroma
Ingresa al segmento anterior del ojo
Patofisiología

Patofisiología
Ingreso al segmento anterior del ojo
Daño del sistema trabecular
Aumento de la presión intraocular
Complicaciones:
Iritis
Glaucoma
Disminución de la agudeza
visual

Los álcalis, generan necrosis de licuefacción, sin crear una
barrera como los ácidos, por lo que penetran más profundo
y generan más daño.[1]
Patofisiología
[]

Características Clínicas

Características Clínicas
Tanto la anamnesis como el examen físico
deben posponerse hasta que se haya realizado
la irrigación y logrado el pH neutro en la
superficie ocular.

Anamnesis
Enfermedad actual
❖ Contexto y situación de ocurrencia del
trauma.
❖ Tratar de identificar la sustancia que estuvo
en contacto.
❖ Cantidad de químico, mecanismo del
trauma, tiempo de contacto, eventos
posteriores al contacto.

Anamnesis
Enfermedad actual
❖ Síntomas
➢ Dolor agudo con sensación urente.
➢ Sensación de cuerpo extraño
➢ Epífora
➢ Visión borrosa
NOTA: uno de los objetivos de la anamnesis de la enfermedad actual
es determinar la gravedad del cuadro.
[]

Anamnesis
Antecedentes
Oftalmológicos:
❖ Indagar por la agudeza visual previo a la quemadura.
❖ Traumas oculares químicos previos.
❖ Cirugías oculares
❖ Uso de lentes de contacto
❖ Defectos de refracción, ambliopía
Inmunológicos
❖ Inmunización previa para tétanos.

Establecer agudeza visual
❖ Usar tablas de Snellen.
❖ Usar cuenta dedos, movilidad de mano o percepción de
la luz si la pérdida de la agudeza es muy severa.
Órbita
❖ Examinar en especial si hubo trauma mecánico asociado.
Examen físico
Aplicar anestésico tópico y analgesia sistémica previamente, en especial
en presencia de blefaroespasmo.
Deben examinarse AMBOS ojos

Párpados y sistema lagrimal
❖ Evaluar laceraciones, edema, etc.
Fondos de saco
❖ Cuerpos extraños, restos del quínico.
Córnea
❖ Edema corneano
❖ Isquemia límbica
Examen físico

Esclera y conjuntiva
❖ Quemosis
❖ Necrosis conjuntival o de la esclera.
Pupilas
❖ Forma, tamaño, ubicación, simetríca, reactividad a la
luz directa y consensual.
Movimientos oculares
Examen físico

Imagen T_06: Trauma ocular químico moderado por álcali. Se observa edema en patrón
moteado leve de córnea (flecha azul) e isquemia del limbo (región blanquecina entre la
córnea y la esclera) entre las 8 y las 10 (recuadro).

Imagen T_07: Trauma ocular químico por álcali moderado. Hay edema generalizado de
la córnea y varias regiones de isquemia del limbo, en especial entre las 2 y las 4
(recuadro). La conjuntiva se observa con quemosis (flecha).

Examen con lámpara de hendidura y fluoresceína
Permite establecer daño es estructuras del segmento
anterior del ojo
❖ Epitelio corneano anterior y posterior
❖ Iris
❖ Cristalino
❖ Cuerpo ciliar
[]
Examen físico

Tonometría
❖ Debe repetirse pues el aumento de la presión
intraocular puede ser posterior
Examen de la porción posterior del ojo con
fundoscopia.
❖ Retina
❖ Mácula
❖ Disco óptico
❖ Vasculatura ocular
Examen físico

Clasificación

Clasificación
Puede usarse la propuesta por Hughes y modificada por
Ballen y Roper-Hall.[1][3]
❖ Tiene utilidad descriptiva, terapéutica y pronóstica.
➢ Terapéutica al definir la indicación de trasplante de
limbo.
❖ Toma dos criterios del examen físico:
➢ Transparencia de la córnea
➢ Isquemia del limbo
[]

Clasificación
Tomado de [1]
Grado Opacidad de la córnea Isquemia del limbo Pronóstico
I Ausente Ausente Excelente
II
Levemente nublada; los detalle
del iris son visibles.
< 1/3 Bueno
III
Nublada notoriamente, no
siendo posible ver los detalles
del iris.
De 1/3 a 1/2 Reservado
IV
Opaca. No es posible ver el iris
ni la pupila.
> 1/2; necrosis de la
conjuntiva y escleras
adyacentes
Pobre
De Hughes modificada por Ballen y Roper-Hall

Imagen T_01: Fotografía de paciente con trauma ocular químico grado II
inmediatamente posterior a la agresgión (A) y una semana después posterior a esta (B).
Tomado de [2]
A B

Imagen T_02: Fotografía con trauma
ocular químico grado III.
Tomado de [2]
Imagen T_03: Fotografía con trauma
ocular químico grado IV.
Tomado de [2]

Imagen T_08: Trauma ocular químico por álcali grado IV (severo). Presenta edema
generalizado marcado, que casi no permite distinguir el iris ni la pupila, quemosis
marcada y blanqueamiento del limbo generalizado (isquemia).

Trauma ocular químico
Irrigación profusa inmediata Objetivo: lograr pH neutro
Usar: solución cristaloide e
inclusive agua del grifo
Cantidad: Lo necesario para neutralizar
pH (gte. 2 a 2 L por 15 a 30 minutos)
Realizar historia clínica y
examen físico
Continuar manejo médico
Manejo del dolor
Prevención infección: antibioticoterapia
Prevención espamo ciliar: ciclopléjico
Edema corneano: esteroide
Manejo

¡¡IRRIGAR ES EL NEGOCIO, SOCIO!!
Imagen t_09

Manejo
Objetivos terapéuticos
Sin importar el tipo de agente agresor.
❖ Remover el agente agresor.
❖ Control de:
➢ Dolor
➢ Inflamación
➢ Infección
➢ Presión intraocular
❖ Profilaxis antitetánica
❖ Propiciar la reepitelización

Manejo
Irrigación
Es necesaria de forma inmediata, siendo su objetivo retirar
el agente agresor y restablecer el pH.
❖ ¿Con qué irrigar?
➢ Idealmente solución isotónicas: solución salina al 0,9% o
Lactato de Ringer.
➢ Si no se dispone de soluciones isotónica, el agua domiciliaria
puede servir.[1]
¡¡¡ Nunca debe posponerse la irrigación !!!
¡¡¡ Debe ser iniciada inmediatamente !!!

Manejo
Irrigación
❖ En caso de blefaroespamo, se hace
necesaria la aplicación de
anestésico tópico para permitir
exponer la superficie ocular.
❖ Debe ectoprionizarse los párpados
para irrigar y limpiar con un
aplicador estéril, incluyendo el
fondoo de saco.

Manejo
Analgesia
Debe ser tópica y sistémica.
❖ Tópica
➢ Proparacaina, clorhidrato 0,5%
➢ Tetracaína, clorhidrato 0,4%
➢ Benoxinato
➢ Oxibuprocaina
** Aplicar 2 gotas.
❖ Sistémica
➢ Antiinflamatorio No Esteroideo

Manejo
Antibioticoterapia
Es necesario la prevención de la infección, por lo que debe
cubrimiento antibiótico profiláctico, de amplio espectro y
tópico.
❖ Eritromicina más bacitracina
❖ Tobramicina 0,3%
** 1 gota de 2 hasta 10 veces al día.
[]

Manejo
Ciclopléjico y midriático
Debe usarse para manejo del dolor por espasmo de ciliar y
para prevenir sinequias del iris.
❖ Ciclopentolato 1% [1]
❖ Atropina, sulfato 0,5 ó 1% [1]
❖ Homatrapina, bromidrato
❖ Escopolamina, bromidrato

Manejo
Anti-inflamatorio
Los corticoides tópicos son útiles hasta los 7 a 10 días,
pues posterior a esto frenan el proceso de cicatrización.
❖ Prednisolona, acetato 1% [1]
❖ Fluorometolona, acetato 0,1% [1]

Manejo
Anti-inflamatorio
A partir del día 7 - 10 pueden usarse esteroides de tipo
progestágenos.[1]
❖ Medroxiprogesterona, acatato (tópica, subconjuntival o
sistéica)
AINEs tópicos también pueden ser
❖ Diclofenaco, sódico
❖ Ketorolaco

Manejo
Manejo de la hipertensión intraocular
Se desarrolla especialmente con los álcalis en dos fases:
una elevación inicial por contracción de la esclera y daño
del sistema trabecular y una tardía (a las 4 horas) por
liberación de prostaglandinas
❖ Inhibidor de anhidrasa carbónica
❖ Beta-bloqueador
[]

Manejo
Estimulación de la cicatrización
❖ Citrato de sodio
➢ También tiene efecto antiinflamatorio
❖ Ascorbato [1]
➢ Estimula la polimerización del colágeno
❖ Lágrimas artificiales [1]
[]

Manejo
Seguimiento
❖ 24 horas posteriores al alta médico. [1]
➢ Identificar otros signos de complicaciones.[1]

Manejo
Otras medidas
❖ Lentes de contacto blandos [1]
➢ Acelera la re-epitelización pero puede no ser tolerado.[1]
❖ Membrana amniótica
❖ Trasplante conjuntival o de otras mucosas.
❖ Auto-transplante de limbo
❖ Queratoplastia
❖ Queratoprostesis
➢ Osteo-odonto-queratoprostesis
❖ Tenoplastia

Complicaciones

Complicaciones
❖ Pérdida de la agudeza visual.
❖ Glaucoma
❖ Cataratas
❖ Ulceración o perforación corneana
❖ Cicatriz corneana
❖ Desprendimiento de retina
❖ Defectos de la conjuntiva y de los párpados.
❖ Sinbléfaron
➢ Adhesión del párpado al globo ocular.

Prevención

Prevención
❖ Uso de gafas de seguridad
❖ Duchas de ojos y de
cuerpo en ocupaciones
con riesgo de trauma
químico
❖ Educación del trabajador
sobre medidas inmediatas
ante trauma ocular
químico.
Imagen t_04
Imagen t_05

Referencias
[1] Kosoko A, Vu Q, Kosoko-Lasaki O. Chemical Ocular Burns: A Case Review. American
Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
[2] Trief D, Chodosh J, Colby K. Chemical (Alkali and Acid) Injury of the Conjunctiva
and Cornea. EN: EyeWiki. 2012. URL: http://goo.gl/vmB183. Consultado el 02 ago 2014
[3] Ralph RA. Chemical Injuries of The Eye. En: Duane's Ophthalmology; chapter 28. Ed
2006.

[Imagen t_01, t_02 y t_03]: Autor: James Chodosh, Kathryn Colby. Licencia: Derechos
reservados. URL: http://goo.gl/vmB183
[Imagen t_04]: Autor: User:Clemente (Wikimedia Commons). Licencia: CC-BY-SA 3.0. URL:
http://goo.gl/arqsDb
[Imagen t_05]: Autor: Emergency Shower. Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.
gl/UEZ6c7
[Imagen t_06, t_07, t_08]: Autor: RObert A. Ralph Licencia: Derechos reservados. URL:
http://goo.gl/A3VY9Z
[Imagen t_09]: Autor: United States Army Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.
gl/WDx60h
Imágenes

Siglas y abreviaturas
Hox.: HIdróxido(s)

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