Osteoporosis en ap

OSTEOPOROSIS
EN
A.P.

José
María

LARA
OTERINO

lara.oterino@seiomm.net

OSTEOPOROSIS

“Resistencia ósea
comprometida”
“Riesgo de fractura
aumentado”
1,2

1 Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Am J Med 1993;94:646–650. 2 (NIH, National Institutes of Health 2001).

25/11/13

www.osteoporosisonline.es

2

ALTA
INCIDENCIA
DE
FRACTURAS

ESPAÑA
•  CADERA: 720 casos / 100.000 habitantes y año.

331.200

•  HÚMERO: 452 casos / 100.000 habitantes y año.

207.920

•  RADIO: 661 casos / 100.000 habitantes y año.

304.060

•  VERTEBRAL: en torno a los 1800 casos/ 100.000 habitantes y
año, aunque es dificil de saber ya que, solamente el 30% de
las fracturas vertebrales son sintomáticas.1
1. AFOE. Acta de la Fractura Osteoporótica en España 2003.

25/11/13


3

ALTO
COSTO
ECONÓMICO

COSTE SANITARIO ANUAL DE LA FRACTURA
OSTEOPORÓTICA FRENTE A LA DIABETES DE TIPO 2.1,2

1. Jönsson B. Diabetologia 2002;45:S5–S12. 2. Kanis JA et al. Osteoporos Int 2005;16:229–238.

25/11/13


4

COSTO
CALIDAD
DE
VIDA

CAPACIDAD DE LOS PACIENTES 1 AÑO DESPUÉS DE UNA
FRACTURA DE CADERA1

Un 30 % de los pacientes morirán en el primer año.
1. Cooper C. Am J Med 1997;103:12S–19S.

25/11/13


5

COMO
DIAGNOSTICAR
EN
A.P.

•  Factores de riesgo.
•  Densitometria.

•  Rx.
•  Clínica.
•  Escalas de riesgo de fractura.
•  Marcadores de remodelado óseo.

25/11/13


6

FACTORES
DE
RIESGO

NO MODIFICABLES1

MODIFICABLES1

Edad.

Bajo peso.

Sexo femenino.

Tabaquismo.

Raza caucásica.

Dieta desequilibrada.

Menopausia precoz.

Consumo de alcohol > 2 undes. / día*

Fractura previa por fragilidad.

Deficit de Vitamina D.

Antecedentes familiares de fractura de cadera.

Baja ingesta de Calcio.

Antecedentes de Artritis reumatoide.

Deficit de estrógenos.

Osteoporosis secundaria.

Sedentarismo.

Antecedentes de uso de corticoides.

Propensión a las caidas.

Patologías previas.

Masa Ósea.

1. NOF National Osteoporosis Fundation, 2011.

25/11/13

*1 unidad = 8 g de alcohol ~ 1 caña de cerveza ~ 1 copa de vino.3


7

DENSITOMETRÍA

NORMAL

PUNTUACIÓN T MAYOR DE
(-1)

OSTEOPENIA

PUNTUACIÓN T ENTRE (-1) Y
(-2,5)

OSTEOPOROSIS

PUNTUACIÓN T MENOR DE
(-2,5)

OSTEOPOROSIS SEVERA
O ESTABLECIDA

PUNTUACIÓN T MENOR DE
(-2,5) + FRACTURA ÓSEA

Puntuación
T

DXA
mide
la
DMO
para
evaluar
el
grado
de
pérdida
ósea
y
el
riesgo
de

fractura1

Densidad
ósea
normal

-1,0

Osteopenia

-2,5

Osteoporosis

Una mujer con T Score entre -1 y -2.5 que ha
sufrido una fractura por fragilidad debe ser
diagnosticada de osteoporosis, no de osteopenia.
1. World Health Organization. Technical Report Series 921. Prevention and Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. 2003.

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8

RADIOLOGIA

Técnica fundamental en AP, prueba de fácil acceso, sencilla y
económica para el diagnóstico de la OP postmenopáusica.
La simple realización de una Rx. lateral de columna dorso-lumbar
en bipedestación, centrada en D7 y L2 es de una gran rentabilidad
y es diagnóstica si se demuestra la existencia de una fractura.
En su valoración se considerará:
Ø  Cambios en la densidad ósea (hipertransparencia).
Ø  Características del patrón trabecular (predominio de la
trabécula vertical sobre la transversal).
Ø  Bordes marcados.
Ø  Forma y tamaño de los cuerpos vertebrales.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías.
25/11/13


9

RADIOLOGIA

25/11/13


10

MORFOMETRIA
VERTEBRAL

EVALUACIÓN SEMICUANTITATIVA DE LA GRAVEDAD DE LA
FRACTURA VERTEBRAL
Cuña
Anterior

Bicóncava
Central

Aplastamiento Grado
de
fractura

Posterior
0-‐
Normal

I-‐
Leve

(20-‐25%*)

II-‐
Moderado

(26-‐40%*)

III-‐
Grave

(>40%*)

*
Reducción
porcentual
de
las
alturas
vertebrales
anterior,
media
y/o
posterior.
Adaptado
de:
Genant
et
al.,
199313.

25/11/13


11

CRITERIOS
CLÍNICOS

En ningún caso obviaremos la historia clínica y del papel
preponderante de la anamnesis para detectar los factores de riesgo.
En cuanto a la exploración física prestaremos especial atención a:
•  La talla y su disminución con el paso del tiempo.
•  La envergadura, (se corresponde con la estatura).
•  Cifosis dorsal y posible hiperlordosis lumbar compensadora,
(actitud cifótica, distancia entre la arcada costal inferior y la cresta
iliaca, normal 3 traveses de dedo).
•  Exploración detallada de la columna.
•  Sarcopenia.
•  Problemas de la marcha.
•  Agudeza visual.
•  Etc.
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12

ESCALAS
DE
RIESGO

HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DEL
RIESGO
Se han convertido en unas herramientas imprescindibles para
diagnóstico de la OP y la fractura osteoporótica.
A partir de estudios de grupos poblacionales se elaboran, sobre la
base de unos factores de riesgo fáciles de obtener en la clínica diaria,
algoritmos para establecer el riesgo de padecer una fractura
osteoporótica en los siguientes años.
Actualmente existen dos accesibles a través de internet:
•  Herramienta FRAX WHO.
•  Qfracture.
25/11/13


13

HERRAMIENTA
FRAX

Fortalezas:
Evalúa el riesgo absoluto de fractura a 10 años.
Para hombres y mujeres desde 40 a 90 años.
Con o sin DMO.
Adaptado para poblaciones de distintos paises.
Calcula el riesgo para “ fx cadera” y “ fx mayor ”.
Cada país establece su punto de corte de intervención.
Limitaciones:
Hay dudas sobre su utilidad en pacientes en tratamiento para la OP.
Infravalora el riesgo en pacientes de muy alto o muy bajo riesgo.
Solo considera la DMO de cadera.
No incluye todos los factores de riesgo.
No cuantifica los factores, solamente da opción al si/no.
Solo es válido para raza caucásica.
Herramienta
FRAX®.
(hSp://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm)

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14

HERRAMIENTA
FRAX

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15

QFracture

Diseñado en 2009 se ha revisado y se han introducido mejoras
en 2011.
Evalúa el riesgo absoluto de fractura de 1 a 10 años.
Para hombres y mujeres desde 30 a 99 años.
Diferencia por étnias.
Calcula el riesgo para “ fx cadera” y “ fx osteoporótica”.
Edad, sexo, índice masa corporal, tabaco, alcohol, asma, historia
familiar de fractura, artritis reumatoide, glucocorticoides,
antidepresivos tricíclicos, historia personal de caídas, síntomas
menopáusicos, enfermedad crónica del hígado, mal absorción
intestinal, diabetes, otras enfermedades endocrinológicas.
Permite la cuantificación de algunos factores de riesgo.
Herramienta
QFracture.
(hSp://www.qfracture.org)

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16

QFracture

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17

MARCADORES
DE
REMODELADO

•  Sustancias
liberadas
a
la
circulación
durante
la

formación
y
resorción
ósea.

•  Reflejan
la
acavidad
metabólica
del
hueso.

•  En
sangre
y
en
orina.

•  Marcadores
de
formación
ósea
y
marcadores
de

resorción
ósea.

•  De
ualidad
en
la
invesagación.

•  No
permiten
cuanaficar
la
masa
ósea.

•  Amplia
variabilidad
en
la
sensibilidad
y
especificidad

que
hace
que
se

cuesaone
su
ualidad
en
la
prácaca

clínica.
25/11/13


18

TRATAMIENTO

El objetivo global de cualquier
estrategia de tratamiento de la
osteoporosis es la reducción del
riesgo de fractura.
Los cambios del estilo de vida son de recomendación
universal y un enfoque clave para el manejo de la
enfermedad, basados en la dieta con un consumo
adecuado de calcio y vitamina D, evitar hábitos
tóxicos, ejercicios regulares de resistencia y la
prevención de las caídas.
1
Naaonal
Osteoporosis
Foundaaon.
Clinician’s
guide
to
prevenaon
and
treatment
of
osteoporosis.

25/11/13


19

VITAMINA
D

Un nivel de 25 (OH) vitamina D inferior a 30 ng/dl
hace que la respuesta al tratamiento con
bifosfonatos no sea adecuada hasta en un 53% de
los pacientes.1,2
Un descenso de 1 ng/dl en los niveles de 25(OH)
Vitamina D produce un descenso, aproximadamente,
de un 5% en la respuesta adecuada a bifosfonatos.

1
A.S.
Camel,
Osteoporosis
int
(2012).
2
Guayabens,
N.
(2012)

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20

CUANDO TRATAR
Además de la terapia no farmacológica, se recomienda que
las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis
establecida, T Score menor de -2.5 o con fractura previa
por fragilidad, sean tratadas con un agente farmacológico.
Para las mujeres postmenopáusicas de alto riesgo con T
Score entre -1.0 y -2.5 también se recomienda el
tratamiento farmacológico.

En la prevención secundaria de la fractura
osteoporótica es obligado el tratamiento
farmacológico.
25/11/13


21

TRATAMIENTO

Aproximadamente 8 de cada 10 mujeres con una
fractura reciente de cadera o de muñeca no reciben
tratamiento para la osteoporosis1…

…a
pesar
de
que
todos
los
tratamientos
resultan
ser

coste-‐efecavos
frente
a
no
hacer
tratamiento
en

pacientes
con
alto
riesgo
de
nueva
fractura.

25/11/13


1. Brown SA, Rosen CJ. Osteoporosis. Med Clin N Am 2003;87:1039–1063.

22

FÁRMACOS

TRATAMIENTOS PARA LA OSTEOPOROSIS APROBADOS ACTUALMENTE EN ESPAÑA1-14
Grupo terapéutico

Principio activo

Forma y frecuencia de administración

Alendronato

Oral, diaria o semanal1,2

Risedronato

Oral, diaria, semanal o mensual3-5

Ibandronato

Oral, mensual6 ó Inyección i.v., cada 3 meses7

Zoledronato

Perfusión i.v., anual8

Modulador selectivo de
los receptores de
estrógenos (SERMs)

Raloxifeno

Oral, diaria9

Bazedoxifeno

Oral, diaria10

Hormona paratiroidea
(PTH)

Teriparatida

Inyección subcutánea, diaria11,12

PTH 1-84

Inyección subcutánea, diaria11,12

Calcitonina

Calcitonina

Uso actualmente restringido13

Otros

Ranelato de estroncio

Uso actualmente desaconsejado13

Anticuerpo anti-RANKL

Denosumab

Inyección subcutánea, semestral

THS

Tibolona

Diario.

Bifosfonatos

1. Ficha técnica de Fosamax® (10 mg), 2009. 2. Ficha técnica de Fosamax® (70 mg), 2009. 3. Ficha técnica de Actonel® (5 mg), 2009. 4. Ficha técnica de
Actonel® (75 mg), 2009. 5. Ficha técnica de Actonel® (35 mg), 2009. 6. Ficha técnica de Bonviva® (150 mg), 2009. 7. Ficha técnica de Bonviva® (3 mg/3 ml),
2009. 8. Ficha técnica de Aclasta® (5 mg/100 ml), 2009. 9. Ficha técnica de Evista® (60 mg), 2008. 10. Ficha técnica de Conbriza® (20 mg), 2009. 11. Ficha
técnica de Forsteo® (20 µg/80 µl), 2009. 12. Ficha técnica de Preotact® (100 µg), 2006. 13 Agencia Española del Medicamento 2013.

25/11/13


23

RANELATO
DE
ESTRONCIO

Su mecanismo es dual (anticatabólico y anabólico)
En toma diaria disminuye el riesgo de fractura vertebral y no
vertebral y en algún subgrupo de alto riesgo en cadera.
Preferiblemente al acostarse, mínimo 2 h después de cenar.
No tomar con alimentos que contengan calcio.
Actualmente se desaconseja su uso por eventos
cardiovasculares no mortales

25/11/13


24

PTH

Con efecto osteoformador, en sus dos formas hormona
paratiroidea(PTH 1,84) y teriparatida (PTH 1,34).
Teriparatida: En inyección diaria subcutánea, durante un tiempo
máximo de 18 meses, disminuye el riesgo de fractura vertebral, no
vertebral pero sin efecto en cadera.
PTH: En inyección diaria subcutánea, durante un tiempo máximo de 24
meses, disminuye el riesgo de fractura vertebral, pero sin efecto en
cadera.

25/11/13


25

BIFOSFONATOS

Son antiresortivos, se incorporan a la matriz ósea en la que
permanecen durante años, provocando la apoptosis del osteoblasto.
En AP se utilizan:
1.  Alendronato: En toma diaria o semanal disminuye el riesgo de
fractura vertebral, no vertebral y de cadera.
2.  Risedronato: En toma semanal y mensual (2 días) disminuye el
riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera.
3.  Ibandronato: En toma mensual disminuye el riesgo de fractura
vertebral y no vertebral (en algunos subgrupos), sin eficacia
demostrada en cadera.
Tomar con agua de grifo en ayuno. 30 min (60 min ibandronato)
paciente erguido. Los IBP disminuyen su absorción.
25/11/13


26

SERM

Son fármacos no esteroideos, no hormonales, que se unen a los
receptores estrogénicos con la particularidad de que son agonistas a
nivel de hueso y metabolismo lípido pero, son antagonistas a nivel de
mama y endometrio.
En AP se utilizan:
1.  Raloxifeno: En toma diaria disminuye el riesgo de fractura vertebral
y en algunos subgrupos la no vertebral.
2.  Bazedoxifeno: En toma diaria disminuye el riesgo de fractura
vertebral y en algunos subgrupos la no vertebral.
Es de destacar su excelente seguridad endometrial que le confiere
seguridad en el cáncer de mama y útero, su favorable perfil lipídico y
su, prácticamente ausencia de interacciones medicamentosas.
25/11/13


27

TRATAMIENTO

Kanis.
Guía
europea,
2008
/
Consenso
Belgian
Bone
Club,
2010

25/11/13


28

EFICACIA
ANTI-‐FRACTURA

PRINCIPIO
ACTIVO

VERTEBRAL

NO
VERTEBRAL

CADERA

RADIO

ALENDRONATO

✚

✚

✚

−

RISEDRONATO

✚

✚

✚

−

IBANDRONATO

✚

✚

−

−

ZOLENDRONATO

✚

✚

✚

−

RALOXIFENO

✚

−

−

−

BAZEDOXIFENO

✚

−

−

−

R.
ESTRONCIO

✚

✚

+⁄−

−

PTH
recombinante

✚

✚

−

−

TERIPARATIDA

✚

✚

−

!

CALCITONINA

✚

−

−

−

DENOSUMAB

✚

✚

✚

✚

T.H.S.

✚

✚

✚

−

25/11/13


29

EFECTOS
SECUNDARIOS

Bifosfonatos: Problemas digestivos, osteonecrosis de mandíbula
(ONM), fractura atípica de femur (FAF), hipocalcemia, mareos,
hiperemia ocular, episodios de F.A.
Denosumab: Celulitis, infecciones urinarias y respiratorias, FAF,
ONM, cataratas y estreñimiento.
Teriparatida y PTH: palpitaciones, anemia, mareo, calambres,
vértigo, disnea, RGE, ↑ sudoración, hipotensión, reacción local,
depresión.
SERM: Insuficiencia hepática, Sofocos, edema periférico, TEV ,
síndrome seudogripal.
Ranelato estroncio: Síndrome de DRESS, trastornos consciencia,
pérdida de memoria, diarrea, dermatitis, TEV, ↑ CPK.

25/11/13


30

TRATAMIENTO

25/11/13


31

TRATAMIENTO

Tasas
normalizadas
y
ajustadas
por
edad
de
fractura
de
cadera
en
mujeres
y
hombres
de
edad
≥
60
años
y

prescripciones
de
bisfosfonatos,
ranelato
de
estroncio,
y
la
terapia
de
reemplazo
hormonal,
de
la
población
del

Territorio
de
la
Capital
Australiana1

1 Fisher et al, publisher and licensee Dove Medical Press Ltd. 2010. Department of Geriatric Medicine, The Canberra Hospital, Canberra, ACT, Australia.

25/11/13


32

Vía RANK-RANKL-OPG

Despues de la menopausia

Ligando del RANK
RANK
OPG

Differentiated
Osteoclast
Osteoclasts RANK
El ligandoPrecursors mediador fundamental para la formación,
del RANK es un
RANK
función y supervivencia de los osteoclastos

Descenso
de

estrógenos

Aumenta la
expresión
del RANKL

La expresión
RANK
Ligand

El aumento del ligandoexcesiva del en las mujeres
del RANK
ligando del
OPG
posmenopáusicas provoca una resorción ósea
RANK supera
la OPG
excesiva

Activated Osteoblasts
Osteoclasts

Resorción y
Osteoblastos
25/11/13

formación
desequilibradas


1. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342. 2. Eghbali-Fatourechi G et al. J Clin Invest 2003;111:1221–1230.

33

33

DENOSUMAB

•  Es un anticuerpo monoclonal totalmente humano con una alta
afinidad y especificidad para unirse a la diana terapéutica
identificada, el RANKL.
•  Su mecanismo de acción es similar a la OPG, (el inhibidor natural
del RANKL), evitando la acción del osteoclasto sobre el hueso.
•  Es una única inyección subcutánea administrada cada 6 meses
•  No se han encontrado anticuerpos neutralizantes anti-DMAB.
•  DMAB tiene una acción:
•  Rápida (entre 12 y 72 horas)
•  Prolongada (6 meses)
•  Reversible (a diferencia de los BFs).
•  Aumenta la DMO ya en el primer mes de tratamiento.

25/11/13


34

TRATAMIENTO
ADECUADO

Eficacia en la prevención de fracturas en todo el
esqueleto (en hueso cortical y trabecular)

Eﬁcacia

Tomado según
las indicaciones
del médico
durante el
período de
tiempo prescrito

Cumplimiento

Tratamiento

Adecuado

Comodidad

Fácil de tomar
y de
administrar

Seguridad

Tolerabilidad

Bien tolerado por los pacientes
25/11/13


35

EFICACIA
DE
DENOSUMAB

Reduce el riesgo de fractura osteoporótica en todas las
localizaciones

25/11/13


36

ESTUDIOS

•  FREEDOM
estudio
pivotal.

•  DECIDE
frente
a
Alendronato.

•  STAND
frente
a
Alendronato.

•  TTI
frente
a
Ibandronato.

•  TTR
frente
a
Risendronato.

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37

FRENTE
A
BIFOSFONATOS

Denosumab produce aumentos superiores de la DMO frente a los tres principales bifosfonatos orales
como muestran los estudios STAND, TTI y TTR.

25/11/13


38

OSTEOPOROSIS

Reduce rápidamente los osteoclastos activos pocas horas después de la administración como
indican las mediciones de marcadores de remodelado óseo, y aumenta la DMO en tan solo 1 mes
de tratamiento (p < 0,05)1

* CTx: telopéptido C de colágeno de tipo 1. Los niveles séricos de CTx son un marcador de los niveles de resorción ósea.
1. CHMP Assessment Report for Prolia. March 2010. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/
001120/WC500093529.pdf. Fecha acceso: septiembre 2011.

25/11/13


39

SEGURIDAD

•  La seguridad de Denosumab ha sido evaluada en ensayos clínicos
de hasta 5 años de seguimiento1
•  En total, en el programa clínico de Denosumab han participado más
de 10.000 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis o masa
ósea baja 2-6
•  Al ser una proteína soluble circulante, no ha mostrado que se
incorpore a la matriz ósea 3
•  El resultado del tratamiento con Denosumab es un hueso de
calidad y estructura normales 1
•  Ninguna diferencia en las reacciones en el punto de inyección en
comparación con placebo
•  No se requiere ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia
renal 1
•  No se observó ningún retraso en la consolidación de fracturas 2
1. Ficha técnica de Prolia® (denosumab), Laboratorios Amgen. 2. Miller P et al. Bone 2008;43:222–229. 3. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765. 4. Brown JP
et al. J Bone Miner Res 2009;24:153–161. 5. Kendler DL et al. J Bone Min Res 2009;25:72–81. 6. Bone HG et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2149–2157.

25/11/13


40

ADHERENCIA

1. Adapted from Huybrechts KF et al. Bone 2006;38:922–928.

25/11/13


41

INDICACIONES

Denosumab está indicado para:
•  Tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con
riesgo elevado de fracturas. Reduce significativamente el riesgo de
fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera 1
•  Tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal
en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado de fractura.
En hombres con cáncer de próstata sometidos a supresión
hormonal, Denosumab reduce significativamente el riesgo de
fracturas vertebrales.

1.
Ficha
técnica
de
Prolia®
(denosumab),
Laboratorios
Amgen.

25/11/13


42

RESUMEN

Denosumab
es
el
primer
inhibidor
del
RANKL2,3

Denosumab reduce el riesgo de fracturas en todo el esqueleto
(todas las localizaciones medidas): nueva fractura vertebral (68%),
fractura de cadera (40%) y fractura no vertebral (20%) 4
Denosumab es bien tolerado, seguridad y tolerabilidad demostradas
en ensayos clínicos de hasta 5 años de duración. En el programa
clínico participaron más de 10.000 pacientes 4-8
Denosumab es cómodo la mayoría de las pacientes consideraron que
la inyección semestral era más cómoda vs. un comprimido semanal 1,9
1. Ficha técnica de Prolia® (denosumab), Laboratorios Amgen; 2. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342; 3. Hofbauer LC et al. JAMA 2004;292:490–495.4. Cummings SR et
al. N Engl J Med 2009;361:756–765; 5. Brown JP et al. J Bone Min Res 2009;24:153–161;6. Kendler DL et al. J Bone Miner Res 2010;25:72–81; 7. Bone HG et al. J Clin
Endocrinol Metab 2008;93:2149–2157. 8. Miller P et al. Bone 2008;43:222–229. 9. Kendler DL et al. Osteoporos Int 2010;21:837–846.

25/11/13


43

COSTO DE DIFERENTES
TRATAMIENTOS

25/11/13


44

Osteoporosis en ap

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