1. El “LABERINTO” de la OSTEOPOROSIS
Ángeles Morales Martínez
Centro de Salud de Natahoyo. Gijón.

2. Definición
 La osteoporosis consiste en la disminución de la
masa ósea junto con una alteración de la
microarquitectura del hueso, que conduce a un
aumento de la fragilidad ósea y a un mayor riesgo
de fracturas

3. Clasificación
OSTEOPOROSIS PRIMARIA
-POSTMENOPAÚSICA
- SENIL
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

4. Osteoporosis postmenopaúsica
“ MUJERES MADURAS”

5. Osteoporosis postmenopaúsica
 Aparece después de la menopausia
 Se pierde fundamentalmente hueso trabecular
 Son típicas la FRACTURA DE COLLES y la
FRACTURA VERTEBRAL (que aparece a
partir de los 65 años)

6. Vértebra normal Vértebra osteoporótica

7. Osteoporosis senil
 Aparece a partir de los
70 años
 Se pierde hueso
trabecular y cortical
 Son típicas las fracturas
de cadera

8. ¿Qué pasa con la osteoporosis?
 Es un factor de riesgo para la aparición de
fracturas.
 Es a la fractura lo que el colesterol al infarto
 Es responsable de unas 500000 fracturas al año
en España

9. Fracturas por osteoporosis
 La fractura por aplastamiento VERTEBRAL es la
mas frecuente, supone el 44%.
(el 70% son asintomáticas y se descubren de
modo casual en las radiografías)
 La fractura de Colles representa el 14%
 La fractura proximal de fémur representa el 20%
de las fracturas debidas a osteoporosis

10. Fracturas vertebrales
Fractura morfométrica vertebral
En Rx se aprecia una disminución de ≥ 20%
de la altura de un cuerpo vertebral.
Condicionan una CIFOSIS dorsal

11. Sin embargo,
lo que nos preocupa es …
la fractura de cadera

12. Las fracturas de cadera…
 La edad media a la que se producen es de
80 años
 El 30% de los que las sufren fallecen el 1º año
 El 30% queda incapacitado para una vida
independiente
 Solo menos de 1/3 se recupera sin secuelas

13.  La incidencia de fracturas de cadera en España es
de 100-300 casos por 100.000 habitantes en la
población general
 En mayores de 65 años:
Reino Unido 500/ 100000
Noruega y Finlandia 800 / 100000
España e Italia 325 y 400 /100000
Incidencia de fracturas de cadera

14. Diagnóstico de osteoporosis
 ¿Cómo la diagnosticamos?
 Directamente si existe una fractura por fragilidad
 Por valores de densitometría, si la densidad
mineral ósea se encuentra por debajo de unos
determinados límites

15. Diagnóstico de osteoporosis
 La OMS en 1994 establece por consenso un criterio
densitométrico para el diagnóstico de la osteoporosis
¡¡¡Transforma un factor de riesgo
en criterio diagnóstico!!!

16. Densitometría

17. Tomando como referencia la densidad mineral ósea
(DMO) del adulto joven (20-40 años) se considera
que se sufre
osteoporosis
si la DMO es menor de -2,5
desviaciones estándar
comparada con la DMO
del adulto joven
(t-score < -2,5 DE)

18. Categorías diagnósticas por densitometría OMS 1994
NORMAL T-score > -1 DS
OSTEOPENIA T-score -1 a -2,5 DS
OSTEOPOROSIS T-score < -2,5 DS
OSTEOPOROSIS establecida T-score < -2,5 DS + fractura

19. En España en 100.000 mujeres > de 50 años
 300 mujeres tendrán una fractura de cadera
 Sin embargo, 99700 mujeres no la tendrán
 ¿la densitometría nos puede indicar quienes son las
mujeres que están en riesgo?

20. De las 300 fracturas...
120 mujeres tendrán una densitometría diagnóstica de
osteoporosis
180 mujeres con fractura de cadera no tendrán una
densitometría diagnóstica
La densitometría para predecir la posibilidad de que
haya una fractura de cadera tiene una
sensibilidad del 40%

21. ¿Cómo saber quien tendrá una fractura de cadera?
 Melanie con 52 años si:
 hubiera tenido la menopausia a
los 39 años
 no tomara lácteos por
intolerancia
 su madre hubiese tenido una
fractura vertebral a los 60 años
 fumase 10 cigarrillos al día
 y su DMO en cadera fuese
igual a – 2,5 DS

22. ¿Cómo saber quien tendrá una fractura de cadera?
 Bárbara con 72 años si:
 hubiera tenido la menopausia a
los 56 años
 no hubiese fumado
 tomase al menos1000 mg de
calcio al día
 tuviese un IMC de 19
 no caminase por gonartrosis
 y su DMO en cadera
fuese igual a – 2 DS

23. ¿Cómo saber quien tendrá una fractura?
Bárbara 72 años
Menopausia a los 56 años
Toma 1000 mg calcio /día
Tiene un IMC de 19
No camina por gonartrosis
No fumadora
No antecedente familiar
de fracturas
Densitometría con
DMO cadera – 2 DS
Melanie 52 años
Menopausia a los 39 años
No toma lácteos
Tiene un IMC de 29
Camina 4 horas /semana
Fumadora de 10 cig /día
Antecedente materno
de fractura vertebral
Densitometría con
DMO cadera – 2,5 DS

24. Cummings et al. NEJM 1995;332:767-773
Incidencia de fracturas por 1.000 mujeres / año
Lo importante...los factores de riesgo de fractura

25. MAYORES
>70-80 años
IMC <19
perder >10% peso
inactividad
fractura previa
fármacos: corticoides...
diabetes tipo 1
anorexia nerviosa
gastrectomía
anemia perniciosa
MENORES
tabaco
escasa exposición solar
antecedentes fract.familiar
menopausia precoz
artritis reumatoide
ingesta de calcio <500 mg
diabetes tipo 2
hipertiroidismo
hiperparatiroidismo
Factores de riesgo de fracturas

26. FRAX, WHI, BLACK…
Tablas para medir
riesgo de fractura
¿son útiles?

27.  Las tablas pueden encontrarse en Internet y su uso
es muy sencillo
 No está definido claramente el nivel de riesgo a
partir del que se aconseja tratamiento
farmacológico con unas u otras
 Nos pueden orientar para saber:
¿Quién se beneficiaría más del tratamiento
farmacológico Melanie o Bárbara?

28. Melanie con FRAX
Riesgo de fractura de cadera a los 10 años
0,3%

29. Bárbara con FRAX
Riesgo de fractura de cadera a los 10 años
1,8%

30. Bárbara con WHI
Riesgo de fractura de cadera de 1,4% en los próximos 5 años
Tablas obtenidas de datos del estudio Women’s Health Initiative

31. Melanie con WHI
Riesgo de fractura de cadera < 0,5% en los próximos 5 años

32. Escala de BLACK predicción a 5 años del riesgo de fractura de
cadera en mujeres > 65 años, basada en el estudio SOF
Escala de BLACK …en atención primaria sencilla y rápida

33. Y... ¿cuando se da tratamiento???
En EEUU se aconseja instaurar tratamiento si el riesgo de fractura mayor
alcanza el 20%, y el de cadera el 3%.
Los valores correspondientes con datos españoles serían de
aproximadamente 5% y 1,3% respectivamente

34. En las mujeres españolas la tasa de incidencia anual
media es de 300 por 100.000, aumentando
marcadamente con la edad:
175 por 100.000 en mujeres entre 60 y 75 años
1.135 por 100.000 en mujeres > de 74 años
La clave: la edad y fracturas previas

35. Presentar una fractura vertebral aumenta:
5 veces el riesgo de otra fractura vertebral
2 veces el riesgo de fractura de cadera
Fractura por fragilidad = osteoporosis
¿ DMO baja = osteoporosis?

36. ¿De qué tratamientos disponemos?

37. Disponemos de:
1-CALCITONINA
2-TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO
3-BIFOSFONATOS:
ETIDRONATO
ALENDRONATO
RISEDRONATO
IBANDRONATO
Ácido ZOLEDRÓNICO

38. 4-RALOXIFENO y BAZEDOXIFENO (moduladores
de receptores estrogénicos)
5-TERIPARATIDA
6-RANELATO DE ESTRONCIO
7-CALCIO
8-VITAMINA D
… y lo último DENOSUMAB

39. ESTRONCIO
Vitamina D
RISEDRONATO
denosumab
BAZEDOXIFENO

40. Fármacos: principales estudios y resultados
 Desde la diapositiva 41 hasta la 80 hay un resumen de
datos muy “poco amenos” sobre fármacos ,estudios y
resultados
 Se pueden obviar porque se resumen en la diapositiva
81-84

41. ESTRONCIO
(mecanismo DUAL)
Evitan resorción Forman hueso
Bifosfonatos
Calcitonina
Estrógenos
Calcio
Raloxifeno
Bazedoxifeno
Denosumab
Teriparatida

42. Calcitonina
 Es una hormona natural producida por las células C
del tiroides
 Inhibe los osteoclastos con lo que produce
hipocalcemia a altas dosis
 Tiene efecto analgésico por liberación de endorfinas.

43. Estudio PROOF (calcitonina)
 1255 mujeres de 68 años de media
 La mayoría con fracturas vertebrales previas o DMO
< 2 DS
 Disminuye el riesgo de fractura vertebral un 33% a
dosis de 200 UI vía nasal
 NO diferencias respecto a placebo en fracturas de
cadera
ABANDONOS DE 59% A LOS 5 AÑOS
The American Journal medicine 109;4 ,267-276 Sept. 2000

44. El tratamiento hormonal sustitutivo en el estudio WHI (Women’s
Health Initiative) realizado en
16.608 mujeres sanas de 63 años de media,
disminuyó el riesgo relativo de fractura de cadera
34%
Para evitar 1 fractura de cadera
tenemos que tratar 385 mujeres
durante 5 años

45. WHI…MUJERES SANAS DE 50 A 79 AÑOS
PROVOCAMOS:
 7 cardiopatía
 8 ACV
 8 embolia pulmonar
 8 cáncer de mama
EVITAMOS:
X 6 cáncer colon
X 5 fracturas cadera
Por cada 10000 mujeres con tratamiento hormonal
sustitutivo, sin antecedentes de fractura , tratadas 1 año:

46. ¿Compensa el tratamiento hormonal?
5 fracturas cadera
6 Ca. colon
8 ACV
8 embolia
8 Ca. mama
7 casos C.I.

47. Los bifosfonatos
Es un grupo muy amplio de fármacos que funcionan
uniéndose a la matriz ósea e impidiendo la acción de
los osteoclastos :
etidronato
alendronato
risedronato
ibandronato
acido zoledrónico

48. ¿los bifosfonatos son ahora los reyes?
Las alertas sobre la seguridad del tratamiento hormonal
sustitutivo en 2002 hicieron caer en picado su uso
Se potenció la prescripción y el desarrollo de
otros fármacos, especialmente de los bifosfonatos

49.  Estudio FIT I
 Participan 2027 mujeres
 Edad media de 71 años
 80% mayores de 65 años
 Seguidas durante 3 años
todas con fractura vertebral previa
y baja densidad ósea en cadera
Alendronato

50. FIT I (alendronato)
 El alendronato disminuyó un 47% las fracturas
vertebrales morfométricas
con un NNT 14
2/3 de las fracturas vertebrales
fueron asintomáticas y
se diagnosticaron a través de las
radiografías
abandonos del tratamiento del 26%

51. y las fracturas de cadera en FIT I
Reducción del riesgo relativo de fractura de cadera
51%
NNT de 91 durante 3 años

52. En fracturas de cadera en FIT I…
Los resultados en datos absolutos fueron:
 22 mujeres del grupo placebo presentaron fractura
de cadera - Riesgo de 2,2%
 11 mujeres del grupo alendronato presentaron
fractura de cadera - Riesgo de 1,1%
Disminución absoluta del riesgo 1,1%

53. FIT II (alendronato)
Estudio realizado en 4432 mujeres de 54 a 81 años
con baja DMO a nivel de cuello femoral y
sin antecedentes de fractura vertebral
 Edad media de 67 años
 Se administró alendronato (5 mg/día 2 años y 10 mg
hasta completar estudio)o placebo
 Se realizó durante 4,2 años
 Se les administró a todas las mujeres 500mg de calcio
y 250 U de vitamina D diariamente

54. Resultados FIT II (alendronato)
fracturas clínicas:
con placebo 312 (14,1%)
con alendronato 272 (12,3%)
fracturas de cadera:
con placebo 24 fracturas (1,1%)
con alendronato 19 fracturas (0,9%)
El alendronato disminuye el
riesgo absoluto de fractura de cadera un - 0,2%

55. Risedronato
 Estudio VERT (EEUU)
 2458 mujeres < de 85 años (media 68 años)
con una fractura vertebral o más
 Risedronato o placebo durante 3 años
 El risedronato disminuye el riesgo de fracturas
vertebrales un 41% NNT 32
ABANDONOS del 42%
JAMA .1999; Vol. 282:1344-1352

56.  Estudio VERT multinacional
 Con 1226 mujeres <85 años con 2 o más fracturas
vertebrales previas
 Edad media 71 años
 Risedronato o placebo durante 3 años
 Disminuye riesgo de fracturas vertebrales un 49%
NNT11
ABANDONOS del 42%

57.  Estudio HIP
 Incluye 9331 mujeres
-5445 de 74 años y DMO <3-4 DS
-3886 de más de 80 años con baja DMO
o un factor de riesgo de fractura
Disminución de fracturas de cadera sólo en subgrupo
con fractura vertebral previa
Tasa de abandono de 36%
Risedronato...

58. Ibandronato Bonviva ®
 Presentación con 1 comprimido de 150 mg
para administrar mensualmente
Estudio BONE con 2946 mujeres de 69 años de media
con fractura vertebral previa, único de los 5 estudios
con ibandronato que valoró fracturas
( resto evaluaron solo la DMO)
¡NO se utilizó la dosis mensual en el estudio!

59. En los 3 años del estudio BONE el ibandronato:
 A dosis de 2,5 mg/día disminuye un 62% las
fracturas vertebrales
 A dosis de 20 mg/cada 48 horas disminuyen 50%
fracturas vertebrales
 No diferencias con placebo en número de fracturas
no vertebrales ni de cadera

60. Ácido zoledrónico : Zometa® Aclasta®
Es un bifosfonato de tercera generación que se utiliza en
infusión endovenosa de modo anual
Utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Paget,
las metástasis óseas y la hipercalcemia tumoral
¿Porqué no usarlo en osteoporosis con su
potencia y su fácil cumplimentación?

61. Estudio Horizon (ácido zoledrónico)
7765 mujeres postmenopáusicas de 65-89 años con:
- DMO en cadera con -2,5 DS con o sin fractura
vertebral previa
-DMO en cadera con-1.5 DS y al menos dos fracturas
vertebrales.
infusión endovenosa de 5 mg de ácido zoledrónico el
día 0 , a los 12 y a los 24 meses.

62. Estudio Horizon ( ácido zoledrónico)
 la fractura vertebral disminuyó un 70%
 la fractura de cadera disminuyó un 41%
 Se produjeron casos de fibrilación auricular severa,
calculando que el nº necesario para dañar (NND) es
125, cercano al NNT de 91 requerido para evitar
fractura de cadera.
¿y la osteonecrosis de mandíbula ?

63. tras la cardioversión eléctrica que no la pudo
sacar de la fibrilación auricular
FRANCAMENTE RESISTENTE…

64. Ranelato de estroncio: Osseor® Protelos®
 El RANELATO DE ESTRONCIO promueve la actividad
de los osteoblastos y la síntesis de colágeno, por lo
que activa la formación ósea.
 También inhibe la maduración de los osteoclastos y
su actividad
 Mecanismo DUAL
 Se administra 2 horas después de la cena y separado
del calcio
¡OJO ! falsea el resultado de la DENSITOMETRÍA

65.  1442 mujeres postmenopáusicas con osteoporosis
establecida y edad media de 70 años tenían una DMO
lumbar de – 3,6 DS y al menos una fractura vertebral
 tratamiento durante 3 años
 con estroncio incidencia de fracturas vertebrales de
20,9% frente a 32,8% con placebo
 Para evitar una fractura vertebral con estroncio el NNT
es de 9 durante 3 años
Estudio SOTI (estroncio)

66. Estudio TROPOS (estroncio)
 5091 mujeres de 77 años de media con
densitometría T-score < -2,5
 La fractura de cadera no disminuyó de manera
significativa
 El tratamiento produjo una disminución de un 16%
de otro tipo de fracturas

67. Seguridad del ranelato de estroncio
 Aumenta el riesgo de trombosis venosa y embolismo
pulmonar ( 3,3%con estroncio vs 2,2% con placebo)
 Nauseas y diarrea efecto secundario más frecuente
 Se produjo hipocalcemia en el 30% de los casos
 Aumento de la CPK
 Síntomas neurológicos: convulsiones , alteraciones
de la conciencia y la memoria

68. Teriparatida FORSTEO®
 Fragmento de hormona paratiroidea humana
recombinante , estimula la formación ósea
 Se administra por vía s.c. 20µg al día
 Tratamiento máximo durante 18 meses

69. Teriparatida
Neer y col.publicaron en 2001 un estudio con 1637 mujeres
 Edad media de 69,5 años
 Al menos tenían una fractura vertebral previa
 Se les administro teriparatida s.c.
 Disminuyó la incidencia de fracturas vertebrales un 65%
 Disminuyeron las fracturas no vertebrales un 40%
 Se suspendió el seguimiento a los 19 meses
( tras la notificación de osteosarcomas en ratones )

70. Modulador de receptores estrogénicos: efecto
agonista en hueso y antagonista sobre mama y útero
Estudio MORE con 7705 pacientes
 Edad media de 67 años
 Dos grupos :
uno con DMO< 2,5 DS y 60 mg de raloxifeno
otro con mayor DMO pero con fractura y 120 mg
de raloxifeno
JAMA. 1999;282:637-645
Raloxifeno Evista®

71. Estudio More (raloxifeno)
 El raloxifeno previene fracturas vertebrales en mujeres
con y sin antecedentes de fracturas vertebrales previas
con un NNT de 125
 El tratamiento no demuestra disminución del riesgo de
fracturas no vertebrales (incluidas las de cadera)
JAMA. 1999;282:637-645

72. ¿Protege el raloxifeno del cáncer de mama?
En el estudio More se produjeron
 13 casos de cáncer de mama entre 5129 mujeres
tratadas con raloxifeno
 27casos de cáncer de mama entre 2576 mujeres del
grupo placebo
 Para prevenir un cáncer de mama hay que tratar a
126 mujeres con raloxifeno durante 3 años

73. El raloxifeno produce aumento de DMO en
diferentes localizaciones pero la traducción a la
clínica es incierta
aumenta eventos tromboembólicos en un 200 %
(aumenta RR de tromboembolismo x 3)

74. Bazedoxifeno CONBRIZA®
 Modulador de los receptores estrogénicos de tercera
generación
 ¿aporta algo nuevo en el tratamiento de la
osteoporosis?

75. Estudio de Silverman JBMR 2008 23(12) 1923-1934
 7492 mujeres de 66 años de media compararon
 20 mg de bazedoxifeno
 40 mg de bazedoxifeno
 60 mg de raloxifeno
 Placebo
 tratamiento durante 3 años
Abandonos del 33%

76. Silverman….(bazedoxifeno)
 20 y 40 mg de bazedoxifeno disminuyeron el número
de nuevas fracturas vertebrales en igual medida que 60
mg raloxifeno
 No se demostró disminución de fracturas no
vertebrales
 El bazedoxifeno aumenta el riesgo de trombosis
venosa y produce síntomas vasomotores de igual
modo que el raloxifeno

77. ¿y el calcio y la vitamina d?
 Chapuy realizó un estudio con 3270 mujeres con 84
años de media institucionalizadas en residencias
 seguimiento durante 3 años
 administro 1,2 gr. de calcio + 800UI vit-D diariamente
o placebo
las fracturas de cadera
DISMINUYERON un 27%
NNT 36 mujeres durante 3 años

78. Denosumab PROLIA®
 Supone un nuevo abordaje en el tratamiento de la
osteoporosis
 Es un anticuerpo monoclonal que, de forma
esquemática, impide la acción de los osteoclastos al
fijarse al RANKL (ligando de receptor activador para el
factor nuclear κ B que estimula la acción de los
osteoclastos)

79. Estudio FREEDOM (denosumab)
 7868 mujeres de 72 años de media
 Densitometría en zona lumbar o cadera entre
-2,5 DS y -4 DS
 1/4 aproximadamente con antecedentes de fractura
 Una administración de 60 mg de denosumab
subcutánea cada 6 meses durante 36 meses
N. Eng.J.Med 2009;361:756-65

80. Estudio freedom … el denosumab:
 Disminuye un 60% el riesgo de fractura vertebral
 Disminuye el riesgo relativo de fractura de cadera un
40%
 Disminución de riesgo absoluto de fractura de cadera
de un 0,5% no significativo

81. ¿Qué tratamiento debemos dar?
Si queremos evitar las fracturas de
cadera…

82. ¿ESTRONCIO?
¿RISEDRONATO?
¿denosumab?
¿BAZEDOXIFENO?

83. NINGUNO de ellos ha sido capaz hasta ahora
de demostrar eficacia en prevenir las fracturas de
cadera en mujeres
SIN ANTECEDENTES DE FRACTURA

84. En prevención primaria de fracturas de cadera
Los únicos medicamentos que han demostrado eficacia
en la prevención de fracturas de cadera en mujeres sin
antecedentes de fractura han sido:
 El calcio con vitamina D que fue efectivo en ancianas
ingresadas en residencias
 El tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres sanas
de 50 a 79 años

85. ¿¿¿ Funciona algo ??? Evidencias…
Con calcio y vitamina D en ancianas institucionalizadas
(Chapuy et al) se obtuvo una reducción del 27%en la
incidencia de fracturas de cadera
Con alendronato se necesita tratar a 90 mujeres con
densitometría baja y aplastamientos vertebrales
durante 3 años para evitar una fractura de cadera

86. ¿¿¿ Funciona algo ??? Evidencias…
El risedronato demostró disminuir la incidencia de
fracturas, incluidas las de cadera en mujeres entre 70 y
80 años con densitometría de cadera < -3DS, con o
sin fracturas vertebrales
(en el análisis de subgrupos sólo fue efectivo el
tratamiento con risedronato en el grupo de mujeres
con aplastamientos vertebrales previos)
El tratamiento hormonal sustitutivo en el estudio
WHI ha demostrado la eficacia en la reducción de
fracturas de cadera

87. Si damos tratamiento …¿Cuánto lo mantenemos?
 Los bifosfonatos se incorporan al hueso y su vida
media es >10 años
 En el estudio FLEX (FIT Long- term Extension)
participaron 1099 mujeres que habían realizado
tratamiento con alendronato en el estudio FIT con
DMO > -3,5 y que habían mejorado su DMO con el
tratamiento

88. En el estudio Flex el tratamiento con alendronato
durante 10 años:
- ayudó a mantener mayores niveles de DMO
- no redujo el riesgo de fracturas respecto a las
pacientes que interrumpieron el tratamiento a los
5 años

89. Para reflexionar… ¿cómo lo hacemos?
 Los estudios realizados siempre han incluido a mujeres
>64 años de media
 En mujeres más jóvenes no se ha demostrado que los
tratamientos sean eficaces
 La eficacia se ha demostrado en la prevención primaria
o secundaria de fracturas vertebrales pero no de
cadera…
¿Por qué, de dar tratamiento se lo damos
habitualmente a Melanie y no a Bárbara?

90. Seguridad de los bifosfonatos
 Resultan preocupantes las advertencias sobre
seguridad de estos fármacos, el uso a largo plazo se
ha asociado con:
 Fracturas patológicas de la diáfisis humeral
 Osteonecrosis de mandíbula
 Aumento del riesgo de fibrilación auricular…

91. y…
¿por qué siempre hablamos nada más
que de fármacos ?

92. En el nurse’s health study…
…solo con caminar cuatro horas a la semana
JAMA. 2002;288 (18) 2300-2306)

93. DISMINUYE un 41%
el riesgo de fractura de cadera
El estudio se inicia en 1986 y se siguen durante 12
años 61200 enfermeras de 40 a 77 años “sanas”
En 1998 se habían producido 415 fracturas de
cadera
Cada hora de paseo semanal disminuye
un 6% el riesgo de fractura de cadera

94. Si queremos prevenir las fracturas de cadera...

95.  caminar todos los días
 comer sano
 prevenir las caídas
y por supuesto no fumar
(vale para esto y para todo lo demás)