Este documento presenta un caso clínico de una mujer de 71 años que fue admitida en emergencias por hipertensión. El resumen incluye una valoración inicial, diagnósticos de intolerancia a la actividad, desequilibrio nutricional y temor a pruebas diagnósticas. Se desarrolló un plan de cuidados durante 7 días que incluyó intervenciones para mejorar la tolerancia a la actividad, el control de peso y reducir el miedo. La evaluación mostró mejorías en los indicadores relacionados con estos diagnósticos.

1. CASO CLÍNICO
ROCÍO NÚÑEZ MAESTRE.
GRUPO 2.
3º DE GRADO DDE ENFERMERÍA DE LA
FACULTAD DE ENFERMERÍA,
FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA.

2. ÍNDICE
1.INTRODUCCIÓN.
- Modelo Enfermero.
- Proceso Enfermero.
2.DESARROLLO.
• Valoración.
• Diagnóstico.
• Planificación.
• Ejecución.
• Evaluación.
3.CONSIDERACIONES ÉTICAS.

3. MODELO
ENFERMERO

4. PROCESO
ENFERMERO
(1)

5. Mujer.
71 años.
Juicio Clínico: Emergencia por HT.
Posible angor de esfuerzo.
Datos generales
Exploración física
- HTA con 25 años de evolución.
- Dislipemia sin tratamiento.
- Fibromialgia.
- Síndrome de Raynaud.
- Hepatopatía autoinmune.
- Asma bronquial.
- IQ: Histerectomía con doble anexectomía.
- Seguimiento en el Hospital San Juan De Dios
de nódulo pulmonar solitario estable desde
hace dos años, seguimiento hasta febrero de
2012 mediante Asistencia en consultas externas
(CCEE) de cardiología con ecocardiografía con
función sistólica conservada y disfunción
diastólica de grado I.
- Insuficiencia mitral ligera.
Antecedentes Patológicos.
FECHA T.A. F.C. TEMP.
26/10/14 109/63 61 35,6
27/10/14 142/81 75 35,7
28/10/14 131/84 88 35
- Localización: Precordial.
- Intensidad: Elevada.
- Tipo: Opresivo.
- Duración: Aguda.
- Frecuencia: Continua.
Dolor
VALORACIÓN
5

6. Medicación actual Dosis
Paracetamol.
1000 Mg Vía intravenosa (si presenta
cefalea).
Amlodipino 5 Mg comprimidos / desayuno- cena.
Clorazepato dipotásico. 5 Mg comprimidos / 23:00
Hidroclorotiazida. 25 Mg comprimidos/ desayuno.
Ranitidina. 150 Mg comprimidos / desayuno- cena.
PESO/TALLA/IMC: 55 KG / 1,60 M / 21,48.
ALERGIAS: CONTRASTE YODADO.
ESCALAS DE VALORACIÓN. NORTON: 2º PUNTOS. PFEIFFER: 0 PUNTOS.
BARTHEL: 100 PUNTOS.
NECESIDADES BÁSICAS.
Necesidad de comer y beber: Ha sufrido una pérdida de peso importante estimulada por la
pérdida de apetito.
Necesidad de eliminar: Tendencia al estreñimiento.
Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Astenia. Disnea de esfuerzo.
Necesidad de evitar riesgos: Expresa temor ante intervenciones quirúrgicas o pruebas
diagnósticas.

7. DIAGNÓSTICO
7

8. PLANIFICACIÓN
8
NOC (RESULTADOS E
INDICADORES)
NIC (INTERVENCIONES
Y ACTIVIDADES)
00092 Intolerancia a la actividad
relacionado con desequilibrio
entre aporte y demanda de
oxígeno manifestado por disnea
de esfuerzo, frecuencia cardiaca,
presión arterial anormal en
respuesta a la actividad, informes
verbales de fatiga y debilidad.
- 0005 Tolerancia a la actividad.
000502 Frecuencia cardiaca en
respuesta a la
actividad.
000503 Frecuencia respiratoria en
respuesta a la actividad.
000512 Distancia de la caminata.
000508 Esfuerzo respiratorio en
respuesta a la actividad.
- 0180 Manejo de energía.
- 0180,01 Determinar limitaciones
físicas del
paciente.
- 0180,02 Determinar la percepción
de la causa de fatiga por parte del
paciente/ser querido.
- 0180,36 Ayudar al paciente a
priorizar las
actividades para acomodar los
niveles de energía.
00002 Desequilibro nutricional por
defecto relacionado con factores
psicológicos manifestado por
pérdida de peso, pérdida de
apetito, falta de interés por los
alimentos
- 1612 Control del peso.
161202 Mantiene una ingestión
calórica diaria óptima.
161207 Mantiene un patrón
alimentario
recomendado.
- 5246 Asesoramiento nutricional.
- 5246,03 Determinar la ingesta y
los hábitos
alimentarios del paciente..
- 1100 Manejo de la nutrición.
- 1100,02 Determinar las
preferencias de comidas
del paciente.

9. NOC (RESULTADOS E
INDICADORES
NIC (INTERVENCIONES
Y ACTIVIDADES)
00148 Temor a la realización de
pruebas diagnósticas agresivas
relacionada con la muerte de su
hermano manifestado por la
persona que informa de que se
siente asustada.
- 81404 Control Del Miedo.
• 140403 Busca información para
reducir el miedo.
• 140406 Utiliza estrategias de
superación efectivas.
• 140407 Utiliza técnicas de
relajación para reducir el
miedo.
• 140408 Refiere disminución de
la duración de los episodios.
- 85580 Información sensorial
preparatoria.
- 5580,01 Identificar la secuencia de
eventos y
descubrir el entorno asociada con
el
procedimiento/tratamiento.
- 5580,04 Presentas las
sensaciones y el
procediendo/tratamiento en la
secuencia que más probablemente
se presentarán.
-

10. EJECUCIÓN
10
•Los planes de cuidados se desarrollaron para llevarlos
a cabo en 7 días.
•Los indicadores de resultado fueron evaluados cada
24h.

11. EVALUACIÓN
11
RESULTADOS/I
NDICADORES
P.
INICIAL
P. TRAS
7 DÍAS
- 81404 Control
Del Miedo.
140403 Busca
información
para reducir el
miedo.
1 3
140406 Utiliza
estrategias de
superación
efectivas.
1 3
140407 Utiliza
técnicas de
relajación para
reducir el
miedo.
2 4
140408 Refiere
disminución de
la duración de
los episodios.
1 4
RESULTADOS/I
NDICADORES
P.
INICIAL
P. TRAS
7 DÍAS
- 1612 Control del
peso.
161202 Mantiene
una ingestión
calórica diaria
óptima.
2 4
161207 Mantiene
un patrón
alimentario
recomendado.
2 4

12. RESULTADOS/INDICADORES P. INICIAL P. TRAS
7 DÍAS
0005 Tolerancia a la actividad.
000502 Frecuencia cardiaca en
respuesta a la
actividad.
2 4
000503 Frecuencia respiratoria en
respuesta a la actividad.
2 4
000512 Distancia de la caminata. 2 5
000508 Esfuerzo respiratorio en
respuesta a la actividad.
2 4

13. Durante el proceso enfermero he mantenido la privacidad
del paciente, además de obtener el permiso verbal
correspondiente y atendiendo a la Ley 15 / 1999 de 13
diciembre de protección de datos.
13
CONSIDERACIONES
ÉTICAS

14. BIBLIOGRAFÍA
1. Alfaro-LeFevre R. Aplicaciónn del Proceso Enfermero. Guía paso a
paso. 4ª Edición. Springer, 1999
2. NANDA Internacional: Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificación 2012-2014. 1ª ed. 2012. Edición en España
3. Interrelaciones NNN [Recurso electrónico]. Disponible en:
http://www.nnnconsult.com/index