Este documento discute diferentes perspectivas sobre la atención primaria en España. Desde la política sanitaria, se ha reducido la inversión en atención primaria mientras que la privatización ha aumentado en algunas comunidades autónomas. Desde la profesión, la medicina de familia ha ganado reconocimiento académico pero aún enfrenta desafíos. Y desde la población, la atención primaria es fundamental para abordar las desigualdades en salud. El documento concluye que es necesario defender lo público y mejor

1. Pensando en nuestra Atención Primaria
Carlos Calderón
Centro de Salud de Alza-Grupo MBE Osatzen
Septiembre 2015-Enero 2016

2. Pensando en nuestra Atención Primaria
• La AP y sus diferentes visiones
– Desde la política sanitaria
– Desde la profesión
– Desde la población
• Pinceladas vascas
– Los logros mantenidos
– La gestión a distancia
– La “osintegralidad”
• Tareas siempre pendientes
– Intentar ser consecuentes
– Cuidarnos

3. La AP y la política sanitaria
• Historia, historias y definiciones
– Martín Zurro A. Atención Primaria de Salud. En: Martín Zurro A, Cano JF, Gené J, editores. Atención Primaria. Principios,
organización y métodos en Medicina de Familia. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014. p. 1-13.
– Kringos DS, Boerma WG, Hutchinson A, van der Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature
review of its core dimensions. BMC Health Serv Res 2010;10:65
• Evidencias de sus beneficios
– Starfield B. Atención Primaria, equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2001.
– Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;83(3):457-502.
– Primary care in the driver's seat? Organisational reform in European primary care. Maidenhead: Open University Press; 2006.
– Building primary care in a changing Europe. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies. WHO; 2015.
• Algunos datos
. inversión económica y político sanitaria
. deterioro de lo público
– Memoria Osakidetza 2014
– Informe sobre el efecto de los recortes en atención primaria por comunidades autónomas. SEMFYC 2013
– Memoria Ministerio de Sanidad 2013
– Informe BBVA 2015
– Informe FADSP 2015
– Simo MJ. El gasto sanitario en España, 1995-2002. La atención primaria, Cenicienta del Sistema Nacional de Salud. Aten Primaria
2007 Mar;39(3):127-32.
– Repullo JR. El Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sin primaria no es posible. AMF 2008;8(7):362-3.
– Fernández de Sanmamed MJ. ¿Atención Primaria con fecha de caducidad? AMF 2014;10(11):636-8.

4. La AP y la política sanitaria
Historia, historias y definiciones
• Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad 1942
• National Health Service 1948
• GP Charter 1967
• Alma-Ata 1978
• Decreto de creación de la Especialidad de MF y C 1980
• Decreto sobre Estructuras Básicas de Salud 1984
• Ley General de Sanidad 1986
• Transferencias a Euskadi 1987
• Comisión de Análisis y Evaluación del SNS 1991
• Osasuna Zainduz. Ley de ordenación sanitaria de Euskadi 1997
• Organizaciones Sanitarias Integradas 2013-2014

5. Atención Primaria de Salud
Martín Zurro A. Atención Primaria de Salud. En: Martín Zurro A, Cano JF, Gené J, editores. Atención Primaria. Principios,
organización y métodos en Medicina de Familia. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014. p. 1-13.
Elementos conceptuales
• Integral
• Integrada
• Continuada y permanente
• Activa
• Accesible
• Basada en equipos
interdisciplinarios
• Comunitaria y participativa
• Programada y evaluable
• Docente e investigadora
Perspectivas
• Como conjunto de actividades
• Como nivel de asistencia
• Como estrategia
• Como filosofía
(H. Vuöri, 1984)
Algunos retos en el siglo XXI
• Envejecimiento. Plurimorbilidad
• Desigualdades. Migraciones
• Nuevas tecnologías
• Hiperespecialización. Coordinación
• Calidad. Defectos y excesos
• Financiación. Crisis de lo público

6. Marco conceptual de la Atención Primaria
Building primary care in a changing Europe. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies. WHO; 2015.
Dimensiones de estructura
Gestión del sistema Recursos económicos Recursos humanos
Accesibilidad
Integralidad
CoordinaciónContinuidad
EquidadEficienciaCalidad
Dimensiones de proceso
Dimensiones de resultados

7. La AP y la política sanitaria
Informe FADSP 2015
Algunos datos

8. La AP y la política sanitaria
Algunos datos
• “El gasto sanitario -también responsabilidad de las comunidades
autónomas- ha sufrido asimismo importantes ajustes. En casi todas las
comunidades autónomas se ha reducido el gasto real por habitante,
situándose en promedio en 2013 a niveles de 2004 (1.357 euros per
cápita)”. Fuente: Fundación BBVA 2015
• “El gasto público en sanidad se redujo en un 12,5 por ciento entre 2009 y
2013 y el gasto por habitante territorializado cayó de los 1.510 euros a los
1.309. Primaria ha visto reducido su gasto en 15,2 por ciento mientras que
los hospitales sólo en un 4,6 por ciento”. El Diario Médico. Fuente:
Ministerio de Sanidad Informe 2013.

9. La privatización sanitaria de las CCAA
Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Abril de 2015
CCAA con un elevado grado de
privatización (igual o mayor al percentil 75):
Madrid 23
Cataluña 22
Galicia 19
Baleares 18
CCAA con un grado intermedio de
privatización (entre percentil 25 y 75) :
Canarias 17
País Vasco 17
Aragón 16
Castilla y León 16
Valencia 15
Cantabria 14
Navarra 14
Rioja 14
CCAA con bajo grado de privatización
(igual o menor del percentil 25):
Andalucía 13
Asturias 13
Castilla la Mancha 11
Extremadura 9
2014 2015
Madrid
Cataluña
Galicia
Baleares
Canarias
Aragón
País Vasco
Castilla y León
Murcia
Valencia
Navarra
Cantabria
Andalucía
Asturias
La Rioja
Castilla la Mancha
Extremadura
Madrid
Cataluña
Galicia
Baleares
Canarias
País Vasco
Aragón
Castilla y León
Murcia
Valencia
Cantabria
Navarra
La Rioja
Andalucía
Asturias
Castilla la Mancha
Extremadura
Algunos datos

10. La AP y la política sanitaria

11. La AP y la política sanitaria

12. Simó, J. Una atención sanitaria fuerte y para todos para liderar el SNS. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015
La AP y la política sanitaria

13. La AP y la profesión
• Lo general y lo especializado
• Profesión y universidad
• Identidades y estamentismos
• Profesionalidad y compromiso

14. Lo general y lo especializado

15. Lo general y lo especializado
MIR 2015. Plazas adjudicadas y ofertadas en
los días 15, 16 y 17 de abril. ISanidad 20 de abril
J.R. Repullo

16. Profesión y universidad
Casado V, V, Bonal PP, Cucalon Arenal JM, Serrano FE, Suarez GF. La medicina familiar y comunitaria y la
universidad. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit 2012 Mar;26 Suppl 1:69-75.
Países
Porcentaje
departamentos
Presencia académica durante el grado
Alemania 100% En 4°, 5° y 6° cursos
Austria 50% En 11° y 12° semestre (120 horas)
Bélgica 100% En 4° curso
Croacia 100% En periodo clínico (140 horas)
Dinamarca 100% En periodo clínico (7 semanas)
Eslovenia 100% En 6° curso (7 semanas)
España 0% Obligatoria en tres facultades de medicina, en 11 optativa (plan de estudios pre-Bolonia)
Finlandia 100% En 1° y 3° cursos (Turku), y en 4° y 6° cursos (Helsinki)
Francia 30% En periodo clínico
Grecia 20% En 6° curso (Creta)
Holanda 100% En periodo clínico
Hungría 75% En 5° y 6° cursos
Irlanda 100% En 4°, 5° y 6° cursos
Italia 0% En cuatro universidades (de 36)
Malta 100% En 3°, 4° y 5° cursos (12 semanas)
Noruega 100% En 10° Term (10-15 semanas)
Polonia 100% En 6° curso (100 horas)
Portugal 100% En 6° curso
Reino Unido 100% En 100% del periodo clínico
Suecia 100% En 6°, 7°, 8° y 9° semestres
Presencia académica y porcentaje de universidades que tienen departamentos de medicina de familia

17. Profesión y universidad
“Medicina de Familia, en cambio, ha conseguido a última hora adjudicar las 1.654
plazas disponibles. Domingo Orozco, presidente de la Comisión Nacional de
Familia, considera el resultado de este año "un verdadero éxito. A diferencia de
las convocatorias anteriores, este año no hay segunda vuelta", explicó.
Orozco considera que los buenos resultados de este año se explican por la
presencia de la asignatura de Familia en el 75 por ciento de las facultades de
Medicina ("Los alumnos suelen tener como referencia de una especialidad a sus
profesores") y por la mayor autonomía que han adquirido estos profesionales, por
lo que espera que estos factores, junto a la campaña de la Organización Médica
Colegial y el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina iniciada este año para
promover la especialidad entre los alumnos de grado, "aseguren el futuro de la
especialidad". Diario médico 28/04/2015

18. La AP y la profesión
Profesionalidad y compromiso

19. La AP y la profesión
Profesionalidad y compromiso
Users’ guides to the medical literature. Manual for Evidence Based Practice.
Second edition. Mc Graw Hill. JAMA. New York. 2008.

20. La AP y la profesión
Profesionalidad y compromiso

21. La AP y la profesión
Profesionalidad y compromiso
Seis sesgos ante los pacientes y cuidadores en la EBM
1. Mínima participación del paciente en la mayoría de las investigaciones publicadas
2. La jerarquía de la evidencia tiende a devaluar la experiencia del paciente o del
cuidador/a
3. La MBE mezcla la atención centrada en el paciente con el uso de herramientas para la
toma de decisiones compartidas
4. Los desequilibrios de poder pueden suprimir la voz del paciente
5. La MBE sobre-enfatiza la consulta médica
6. La MBE se centra principalmente en las personas que buscan y acceden a la asistencia
sanitaria
Greenhalgh T, Snow R, Ryan S, Rees S, Salisbury H. Six ‘biases’ against patients and carers in evidence-based
medicine. BMC Medicine 2015, 13:200 doi:10.1186/s12916-015-0437-x

22. La AP y la profesión
Profesionalidad y compromiso

23. La AP y la profesión
Minué, S. Desestructurar la atención primaria para abordar el futuro. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015

24. La AP y la población
• La salud y las desigualdades
• La salud y el consumo
• La salud y lo público
• Reconocimiento y desconocimiento

25. 25
25
Mortalidad por todas las causas por año de seguimiento y categoría. Cohorte de hombres
funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 años
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Menos cualificados Administrativos Prof. y ejecutivos Altos cargos
Años de seguimiento
(%) Probabilidad acumulada de mortalidad
Fuente: Marmot et al. 1995
Gradiente social de
la salud
La salud y las desigualdades

26. Travelling east from Westminster, each tube stop represents nearly one year of life expectancy lost –Data
revised to 2002-06
Westminster
Waterloo
Southwark
London Bridge
Bermondsey
Canada
Water
Canary
Wharf
North
Greenwich
Canning Town
London Underground Jubilee Line
Differences in Life Expectancy within a small area in London
River Thames
1
Source: Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics data revised for 2002-06. Diagram produced by Department of
Male Life
Expectancy
72.8 (CI 71.1-74.6)
Female Life
Expectancy
81.4 (CI 79.3-83.6)
Male Life
Expectancy
78.6 (CI 76.0-81.2)
Female Life Expectancy
84.6 (CI 82.5-86.7)
La salud y las desigualdades

27. La salud y las desigualdades

28. La AP y la población
La salud y el consumo
La salud y lo público

29. La AP y la población
Reconocimiento y desconocimiento
Memoria Osakidetza 2014

30. Pinceladas vascas
• Los logros mantenidos
• algunas comparaciones macro
• La gestión a distancia
• Gestionar no es solo medir
• Qué se mide, cómo se mide y para qué se mide
• La “osintegralidad”
• Cronicidades e integraciones asimétricas
• El paciente y la población como centro y como excusa

31. Los logros mantenidos: algunas comparaciones macro
Gasto en Servicios públicos por CCAA. Fundación BBVA 2015

32. Distribución de las principales variables del estudio entre las comunidades autónomas.
Valores promedio del período 1995-2002 (n = 17)
Población P65 PIBpca GSpca GHpca GAPpca GFpca GPpca GPHpca GPAPpca GH%GS GAP%GS GF%GS GP%GS
Andalucía 7.229.122 13,9 10.325 657 361 97 157 330 229 82 55 15 24 50
Aragón 1.198.469 20,7 14.669 736 384 109 162 376 248 95 52 15 22 51
Asturias 1.069.388 20,6 11.931 727 415 95 165 364 259 80 57 13 23 50
Baleares (Islas) 786.884 14,8 17.127 610 321 86 126 298 200 73 53 14 21 49
Canarias 1.603.769 11,5 13.703 776 378 92 144 319 215 78 48 12 18 41
Cantabria 531.116 18,3 13.144 743 431 83 146 367 256 68 58 11 20 49
Castilla y León 2.478.787 21,4 13.019 695 341 123 145 357 215 110 49 18 21 51
Castilla-La Man. 1.726.521 19,1 11.213 647 299 107 162 307 187 94 46 17 25 47
Cataluña 6.217.446 16,8 16.669 701 358 109 159 188 83 86 51 16 23 27
Com. Valenciana 4.011.922 15,9 13.315 670 318 90 180 299 197 78 48 13 27 45
Extremadura 1.060.146 18,0 9.046 702 336 120 160 339 212 104 48 17 23 48
Galicia 2.697.960 19,7 11.238 703 380 87 163 312 213 76 54 12 23 44
Madrid (Com) 5.194.004 14,2 18.306 660 400 80 116 336 243 66 61 12 18 51
Murcia (Reg) 1.142.164 13,9 11.485 650 344 87 154 302 208 74 53 14 24 46
Navarra (C Foral) 544.341 17,5 17.341 824 463 137 143 439 302 108 56 17 17 53
País Vasco 2.076.478 16,6 17.016 788 448 120 143 413 287 97 57 15 18 52
Rioja (La) 268.107 19,1 15.694 679 346 92 151 349 225 76 51 14 22 51
Promedio CCAA 17,2 13.838 704 372 101 152 335 222 85 53 14 22 48
DE 2,8 2.794 56 47 17 15 55 48 14 4 2 3 6
CV 0,17 0,20 0,08 0,13 0,16 0,10 0,16 0,22 0,16 0,08 0,14 0,12 0,13
Población: número de habitantes; P65: porcentaje (%) de población ≥ 65 años; PIBpc: producto interior bruto per cápita; GSpc: gasto sanitario per cápita; GHpc: gasto
hospitalario-especializada per cápita; GAPpc: gasto en atención primaria per cápita; GFpc: gasto farmacéutico per cápita; GPpc: gasto en personal per cápita; GPHpc: gasto
enpersonal hospitalario-especializada per cápita; GPAPpc: gasto en personal de atención primaria per cápita; GH%GS: gasto hospitalario-especializado como porcentaje del
gasto sanitario; GAP%GS: gasto en atención primaria como porcentaje del gasto sanitario; GF%GS: gasto farmacéutico como porcentaje del gasto sanitario; GP%GS: gasto
enpersonal como porcentaje del gasto sanitario; DE: desviación estándar; CV: coeficiente de variación.
aUnidades monetarias: euros corrientes.
Simo MJ. El gasto sanitario en España, 1995-2002. La atención primaria, Cenicienta del Sistema Nacional de Salud.
Aten Primaria 2007 Mar;39(3):127-32.
Los logros mantenidos: algunas comparaciones macro

33. Los logros mantenidos: algunas comparaciones macro
Memoria Osakidetza 2014

34. La gestión a distancia: gestionar no es solo medir

35. La gestión a distancia: gestionar no es solo medir
Memoria Osakidetza 2014

36. La gestión a distancia: qué se mide, cómo se mide y para qué se mide

37. La gestión a distancia: qué se mide, cómo se mide y para qué se mide

38. La gestión a distancia: qué se mide, cómo se mide y para qué se mide

39. La gestión a distancia: qué se mide, cómo se mide y para qué se mide

40. 1-Pacientes con comorbilidad/multimorbilidad
2-Seguimiento compartido (reingresadores)
3-Domiciliarios
4-Fase final de la vida
Cronicidades e integraciones asimétricas
Modificado de Rotaeche R. Coordinación AP (CS Alza) / Servicio “MI-Paciente crónico”-Hospital
Hospital
Atención Primaria

41. De Manuel Keenoy,E. Innovar: un reto para la atención sanitaria. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015
Cronicidades e integraciones asimétricas

42. De Manuel Keenoy,E. Innovar: un reto para la atención sanitaria. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015
Cronicidades e integraciones asimétricas

43. De Manuel Keenoy,E. Innovar: un reto para la atención sanitaria. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015
Cronicidades e integraciones asimétricas

44. Cronicidades e integraciones asimétricas
Berraondo, I. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS, ¿UNA INNOVACIÓN PARA MEJORAR CALIDAD Y RESULTADOS
EN SALUD?. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015

45. Cronicidades e integraciones asimétricas
Berraondo, I. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS, ¿UNA INNOVACIÓN PARA MEJORAR CALIDAD Y RESULTADOS
EN SALUD?. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015

46. Berraondo, I. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS, ¿UNA INNOVACIÓN PARA MEJORAR CALIDAD Y RESULTADOS
EN SALUD?. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015
Cronicidades e integraciones asimétricas

47. Tareas siempre pendientes
• Intentar ser consecuentes
– Ante la población
– Ante las políticas sanitarias
– Ante nosotros
• Cuidarnos

48. Cuidarnos

49. Cuidarnos

50. A modo de resumen
• Importancia de la AP (como sanitarios y como ciudadanos)
• El paciente (más acá de la retórica y de la excusa)
• Integrar y complementar desde lo propio y lo bueno (lo malo no aporta)
• La buena AP requiere profesionalidad y compromiso (“los buenos
tornillos”)
• Evaluar cada vez mejor (fiabilidad y validez, transparencia y complejidad)
• Ser críticos y autocríticos (fundamento, respeto y actitud constructiva)
• Cuidarnos (nos necesitamos y la carrera es larga)

52. Muchas gracias por todo
Eskerrik asko denagatik