Este documento describe varias iniciativas para mejorar el servicio de Medicaid en Puerto Rico. Resume los objetivos del programa Medicaid, las características de la población elegible, y estrategias para mejorar la calidad del cuidado, como proyectos para mejorar los resultados de CAHPS, educar a proveedores y beneficiarios, y coordinar el cuidado preventivo.

1. “Perfil del paciente de
Medicaid: herramientas
para un servicio de
calidad”
15 y 17 de marzo de 2016

2. Objetivos:
2
• Definir conceptos de “Medicaid”.
• Compartir características de salud de la población
puertorriqueña.
• Presentar estrategias para mejorar el servicio y cuidado que se
les ofrece.
• Motivar el desarrollo de nuevas ideas para ser más eficientes.

3. 3
• Un seguro de salud del gobierno estadounidense que ayuda a
personas de bajos ingresos a pagar sus cuentas médicas.
• El gobierno federal establece pautas generales, cada estado tiene
sus propias reglas.
• Ley número 72 del 7 de septiembre de 1993, conocida como la
“Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”
mejor conocida como ASES.
• ASES tiene la responsabilidad de implementar, administrar y
negociar, mediante contratos con aseguradores u organizaciones
de Servicios de Salud.
¿Qué es “Medicaid”?

4. 4
• Ciudadanos americanos.
• Personas de escasos recursos o sin ingresos.
• Población del Programa de “Medicaid” Federal: sobre los 65 años
de edad, ciegos, incapacitados y embarazadas.
• Niños bajo el Programa CHIP.
• Empleados públicos, retirados y sus dependientes.
Criterios de elegibilidad para “Medicaid”

5. Ley 72 del 7 de septiembre de 1993
5
Elegibles para “Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico”
• Miembros del Departamento de la Policía de Puerto Rico, sus viudos (as) e
hijos que le sobreviven.
• Empleados públicos y sus dependientes.
• Empleados (y dependientes) que su patrono no les provea plan médico.
• Pensionados del Gobierno del ELA.
• Pequeñas y medianas empresas (PYMES).
• Veteranos, cónyuges e hijos.
• Niños bajo la custodia del Estado por medio de la Administración de
Familias y Niños (ADFAN).
• Sobrevivientes de violencia doméstica por medio de la Oficina de la
Procuradora de la Mujer.

6. Total de elegibles: 1,620,024 6
257,877
211,163
221,277
146,022
261,780
236,607
285,274
44
Personas elegibles por región Puerto Rico
enero 2016
Arecibo
Bayamón
Caguas
Fajardo
Mayaguez
Metro
Ponce
Nivel Central
Datos provisos por la Oficina de
Asistencia Médica del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico

7. 7
Elegibles por región de Molina (febrero 2016) *
*www.medicaid.pr.gov
Este Suroeste

8. 8
• Esperanza de vida 80 años.
• Crecimiento poblacional disminuye desde el 2012.
• Tasa de nacimientos va en descenso desde 2004.
• Mortalidad fetal y materna ha aumentado.
• Mortalidad infantil ha disminuido.
• Porciento de literacia disminuyó en el 2011.
Perfil de Salud en Puerto Rico*
*Informe de la salud en Puerto Rico, 2015; Departamento de
Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico

9. 9
• Tasa ajustada por condiciones: Mueren más hombres, mayor
edad mayor cantidad muertes
Perfil de Salud en Puerto Rico*
CAUSA MUERTE CIE-10 TASA DE MUERTE POR 100,000
HABITANTES EN EL 2013
Cáncer Tumores malignos 144.4
Corazón Enfermedades del corazón (I00-I09, I11, I20-
I51)
140.7
Diabetes Diabetes Mellitus(E10-E14) 87.0
Alzheimer Enfermedad Alzheimer (G30) 50.6
Cerebrovasculares Enfermedades cerebrovasculares(I60-I69) 37.4
*Informe de la salud en Puerto Rico, 2015; Departamento de
Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico

10. 10
Estadísticas de cumplimiento con el cuidado
(año medición 2013)*
MEDIDA DE CALIDAD (HEDIS) DESCRIPCION REGION
ESTE
REGION
SUROESTE
Cernimiento cáncer de mama
(BCS)
Mamografía cada 2 años 51.79% 54.21%
Cernimiento cáncer cervical
(CCS)
Papanicolau cada 2 años 63.20% 39.65%
Diabetes (CDC):
HbA1c
Examen de retina
Cernimiento LDL
Nefropatía
Prueba anual
Anual
Prueba anual
Microalbumina annual
67.63%
28.22%
66.90%
76.64%
64.72%
23.84%
63.99%
72.26%
Control de presión arterial
(CBP)
Confirmación de diagnóstico hipertensión y toma de
presión en control anualmente
42.09% 55.71%
Manejo de colesterol pacientes
cardiovasculares (CMC)
Prueba de laboratorio LDL anual 76.88% 67.63%
*Publicación de resultados HEDIS

11. 11

12. 12
Accesibilidad
Credibilidad
Profesionalismo
Capacidad
de
respuesta
Cortesía
CALIDAD

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• Proyecto “Cada Beneficiario Cuenta” (EMC) por sus siglas en inglés:
– Mejorar calidad en general.
– Promover y proveer servicios de salud a personas elegibles a
“Medicaid”.
– Enfocado en mejorar los resultados anuales de la Evaluación por
Consumidores de Proveedores y los Sistemas de Atención Médica
(CAHPS®, por sus siglas en inglés).
– Ofrece consejos útiles para mejorar el servicio al beneficiario.
Iniciativas Molina

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Todos podemos hacer la diferencia…
La persona con
quien habla, será la
persona más
importante con
quien hablará, en lo
que a ella respecta.
Tono:
es cuestión de
actitud.
Identifique el motivo de
la llamada.
No todo el mundo
percibe las cosas de
la misma manera.
Deje de decir “NO” y
“NO PUEDO”

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• HEDIS Appointment Team:
– Orientación sobre cuidado preventivo y manejo de condiciones
– Coordinación de citas con el proveedor
• Listados de beneficiarios altos utilizadores de salas de emergencias.
• Revisión de expedientes para identificar oportunidades de mejorar.
• Desarrollo de plan de trabajo colaborativo.
• Educaciones a proveedores y administrativos:
– Individualizadas
– Grupales
• Educaciones a beneficiarios.
Iniciativas Molina

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• Recordatorio de citas y medicamentos:
– Llamadas de seguimiento
• Educaciones en sala de espera:
– Grabaciones, carteles, charlas breves
• Orientación horas de oficina:
– Sistema de citas y horarios de atención
– Dónde asistir fuera de esas horas
– Uso de línea gratuita “Línea de Consulta de enfermería” 1-888-620-1515
• Revisión de expedientes una vez llega el paciente a sala
– Copia tarjeta actualizada, identificación de paciente, datos demográficos
actualizados
– Identificación pruebas pendientes, incluir copias de laboratorios, directrices
anticipadas, Ley HIPAA, etc.
• Maximizar expediente electrónico
– Digitalizar documentos y adjuntarlos en el sistema
Otras iniciativas

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Otras herramientas