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- 1. CASO CLÍNICO INTEGRAL HC N° ………… Nombres y apellidos del estudiante 2019 – I
- 2. I. ANAMNESIS FILIACIÓN • Nombre: (indicar iniciales) • Sexo: • Edad: • Lugar de nacimiento: • Lugar de procedencia: • Ocupación: • Fecha de nacimiento: • Grado de instrucción: Fotografía extraoral frontal (fondo negro) RIESGO SISTÉMICO: Indicar ASA
- 3. MOTIVO DE CONSULTA Texto ENFERMEDAD ACTUAL Texto: relato
- 4. ANTECEDENTES (indicar lo relevante) • Personales • Familiares • Hábitos
- 5. II. EXAMEN CLÍNICO 1. GENERAL • Ectoscopía: • Personalidad: • Tipo constitucional: • Comportamiento: • Funciones vitales: Temperatura: Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria: Presión arterial:
- 6. II. EXAMEN CLÍNICO 2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL CABEZA Cráneo: • Forma: • Consistencia: CARA • Forma: • Perfil antero posterior: • Fascies: • Lesiones cutáneas: Fotografía extraoral lateral derecho (fondo negro) Trazar líneas para determinar perfil antero-posterior
- 7. II. EXAMEN CLÍNICO 2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL CUELLO • Características: • Ganglios: • Glándulas salivales: • Glándula tiroides: ATM • Ruidos: • Luxación o desviación: • Dolor: • Movimientos:
- 8. II. EXAMEN CLÍNICO 2. ESTOMATOLÓGICO INTRAORAL (Solo registrar lesiones, alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona) • Labios • Carrillos • Paladar duro • Paladar blando • Istmo de las fauces • Orofaringe • Lengua • Piso de boca • Encía • Frenillos • Rebordes alveolares • Saliva
- 9. • Especificaciones • Observaciones (editar el odontograma, no colocar fotografía del registro de la historia)
- 10. III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO 1. Del estado de salud general: (indicar enfermedad sistémica, estado nutricional) 2. Del estado estomatológico: (de acuerdo a CIE 10, no colocar códigos) a. b.
- 11. IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO Enumerar los análisis efectuados: Fotografías, análisis radiográfico (panorámico, periapical, oclusal), análisis periodontal (periodontograma), vitalidad pulpar, análisis de oclusión, interconsultas médicas, exámenes de laboratorio, según el requerimiento del caso. En el caso de no efectuar alguna de las actividades del PTD deberá sustentar por qué.
- 12. ANÁLISIS FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES E INTRAORALES
- 13. Fotografía extraoral frontal (fondo negro) Fotografía intraoral lateral derecha (oclusión habitual) Fotografía intraoral oclusal superior Fotografía intraoral lateral izquierda (oclusión habitual) Fotografía intraoral frontal (oclusión habitual) Fotografía intraoral oclusal inferior Fotografía extraoral lateral derecho (fondo negro)
- 15. Insertar imagen de radiografía panorámica, si toma fotografía editar en escala de grises
- 16. • Insertar texto de informe de radiografía panorámica
- 17. • Informe de radiografías periapicales, bitewing, oclusales. Insertar imagen de radiografías periapicales, bitewing u oclusales, si toma fotografías editar en escala de grises.
- 22. EVALUACIÓN PULPAR Y PERIAPICAL
- 23. PIEZA DENTAL N°: ……… Examen Radiográfico: Interpretación Diagnóstico Pulpar: Diagnóstico Periapical: N° PIEZA Calor Frío Palpación Morder cuña Movilidad Sondaje (V,L,M,D) Percusión Vertical Horizontal Insertar imagen de radiografías periapicales, si toma fotografías editar en escala de grises.
- 24. ANÁLISIS OCLUSAL
- 25. Relación dentaria RELACIÓN MOLAR Derecha: Izquierda: RELACIÓN CANINA Derecha: Izquierda: Insertar fotografía lateral derecha oclusión habitual Insertar fotografía lateral izquierda oclusión habitual
- 26. Overbite y overjet OVERBITE ……. mm ó ….. % OVERJET ……. mm Overbite: Insertar fotografía frontal oclusión habitual Overjet, insertar fotografía lateral derecha anterior, oclusión habitual
- 27. Guía anterior Especificar hallazgos: Ej. contactos Fotografía intraoral lateral derecha (protrusiva) Fotografía intraoral lateral izquierda (protrusiva) Fotografía intraoral frontal (protrusiva)
- 28. Movimientos de lateralidad Fotografía lateral lado de trabajo Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de trabajo DERECHA IZQUIERDA Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias
- 29. Modelos de Estudio Insertar fotografía oclusal modelo superior Insertar fotografía oclusal modelo inferior
- 30. Registro con arco facial y registro intermaxilar Insertar fotografía registro arco facial Insertar fotografía lateral derecha de registro intermaxilar con modelos de estudio. Insertar fotografía frontal de registro intermaxilar con modelos de estudio. Insertar fotografía lateral izquierda de registro intermaxilar con modelos de estudio.
- 31. Montaje en articulador semiajustable Insertar fotografía montaje modelo superior Insertar fotografía montaje modelo inferior
- 32. Montaje en articulador semiajustable Insertar fotografía lateral derecha modelos articulados Insertar fotografía lateral izquierda modelos articulados Insertar fotografía frontal de modelos articulados
- 33. MONTAJE EN ASA: PROTRUSIVA Especificar hallazgos: Ej. contactos Fotografía intraoral lateral derecha (protrusiva) Fotografía intraoral lateral izquierda (protrusiva) Fotografía intraoral frontal (protrusiva)
- 34. MONTAJE EN ASA: Movimientos de lateralidad Fotografía lateral lado de trabajo Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de trabajo DERECHA IZQUIERDA Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias
- 36. Paralelizado y calibración (para diseño de PPR en modelos de estudio) Insertar fotografías lado derecho e izquierdo, modelo superior o inferior, según el caso.
- 37. Diseño de prótesis parcial removible Fotografía lateral derecha modelo de estudio con el diseño Fotografía lateral izquierda modelo de estudio con el diseño Fotografía oclusal del modelo de estudio con el diseño
- 38. Fotografía lateral derecha (oclusión habitual) Fotografía oclusal superior Fotografía lateral izquierda (oclusión habitual) Fotografía frontal (oclusión habitual) Fotografía oclusal inferior Encerado de diagnóstico y planificación
- 39. ENCERADO: PROTRUSIVA Especificar hallazgos: Ej. contactos Fotografía intraoral lateral derecha (protrusiva) Fotografía intraoral lateral izquierda (protrusiva) Fotografía intraoral frontal (protrusiva)
- 40. ENCERADO: Movimientos de lateralidad Fotografía lateral lado de trabajo Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de trabajo DERECHA IZQUIERDA Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias
- 41. INDICE DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA - GBOTOLORUM (solo terceras molares inferiores, adjuntar imagen radiográfica)
- 42. PROTOCOLO QUIRÚRGICO (indicar el tratamiento y procedimiento quirúrgico)
- 43. INTERCONSULTAS • Considerar las recomendaciones del médico especialista para el manejo de pacientes con enfermedades sistémicas.
- 44. EXÁMENES DE LABORATORIO • Registrar los resultados de los exámenes solicitados. Indicar si los valores son normales o alterados.
- 45. V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (según CIE 10, colocar códigos) • Del estado general: • Del estado estomatológico: DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
- 46. VII.- PRONOSTICO
- 47. VII. PLAN DE TRATAMIENTO FASE SISTÉMICA FASES DE HIGIENE Y PREPARATORIA ÁREA Periodoncia Endodoncia y cariología Cirugía Rehabilitación oral Otros
- 48. VII. PLAN DE TRATAMIENTO FASES CORRECTIVA O QUIRÚRGICA ÁREA Periodoncia Endodoncia y cariología Cirugía Rehabilitación oral Otros
- 49. VII. PLAN DE TRATAMIENTO FASE DE MANTENIMIENTO
- 50. VIII. PROGRAMACIÓN FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO HORARIO
- 51. EVOLUCIÓN
- 52. Tratamiento aprobados – tratamientos ejecutados TRATAMIENTOS APROBADOS N° Pieza (superficie), sextante, maxilar u otros TRATAMIENTOS EJECUTADOS N° Pieza (superficie), sextante, maxilar u otros Destartraje - Pulido dental Destartraje - Pulido dental Gingivoplastía – gingivectomía Gingivoplastía – gingivectomía Exodoncias simples Exodoncias simples Exodoncias complejas Exodoncias complejas Cirugía paraprótesica Cirugía paraprótesica Obturaciones simples Obturaciones simples Obturaciones compuestas o complejas Obturaciones compuestas o complejas Endodoncia Endodoncia Retratamientos de conductos Retratamientos de conductos Coronas Coronas Puentes (indicar la extensión) Puentes (indicar la extensión) PPR base metálica PPR base metálica PPR base acrílica PPR base acrílica Prótesis total Prótesis total Espigo muñón colado Espigo muñón colado Espigo fibra de vidrio Espigo fibra de vidrio Incrustación Incrustación Otros (especificar) Otros (especificar)
- 53. FISIOTERAPIA ORAL Fotografía Charla Motivacional Fotografía Enseñanza Técnica de Higiene Segundo Índice O’leary Porcentaje: Fecha: Primer Índice O’leary Porcentaje: Fecha: Tercer Índice O’leary Porcentaje: Fecha:
- 54. DESTARTRAJE – PULIDO DENTAL Fotografía de sextante a tratar ANTES DEL PROCEDIMIENTO Fotografía DURANTE EL DESTARTRAJE Fotografía del sextante tratado DESPUÉS DEL PULIDO DENTAL Sextante : _____
- 55. EXODONCIA Pieza dental: _____ ANESTESIA Insertar fotografía INCISIÓN Insertar fotografía COLGAJO Insertar fotografía EXODONCIA Insertar FOTOGRAFÍA SUTURA Insertar fotografía Técnica anestésica: Tipo incisión/colgajo: Tipo de sutura: Medicación: CONTROL Insertar fotografía
- 56. TRATAMIENTOS PULPARES/RETRATAMIENTOS RX INICIAL Insertar imagen de radiografías periapicales, si toma fotografías editar en escala de grises. RX CONDUCTOMETRÍ A Insertar imagen de radiografías periapicales, si toma fotografías editar en escala de grises. RX CONOMETRÍA Insertar imagen de radiografías periapicales, si toma fotografías editar en escala de grises. RX CONTROL Insertar imagen de radiografías periapicales, si toma fotografías editar en escala de grises. RX PENACHO Insertar imagen de radiografías periapicales, si toma fotografías editar en escala de grises. Pieza dental: _____ Técnica de preparación: Longitud de trabajo: Lima maestra: Cono maestro Técnica de obturación:
- 57. OBTURACIONES Pieza(s) dental(es): _____ Material: (resina, amalgama) Tipo: (simple, compuesta, compleja) AISLAMIENTO Insertar fotografía BASE/ LINER Insertar fotografía PREPARACIÓN CAVITARIA Insertar fotografía COLOCACION MATERIAL Insertar FOTOGRAFÍA AJUSTE OCLUSAL Insertar fotografía PULIDO/ TERMINADO Insertar fotografía
- 58. INCRUSTACIONES Pieza(s) dental(es): _____ Material: (METÁLICA, ESTÉTICA) Tipo: (INLAY, ONLAY, OVERLAY) PIEZA ANTES DEL TALLADO Insertar fotografía IMPRESIÓN Insertar fotografía PREPARACIÓN CAVITARIA/TALLADO Insertar fotografía PROVISORIO Insertar FOTOGRAFÍA CEMENTACIÓN Insertar fotografía AJUSTE OCLUSAL/ TERMINADO Insertar fotografía
- 59. ESPIGOS PREPARACIÓN CONDUCTO Insertar fotografía IMPRESIÓN (SOLO COLADO) Insertar fotografía RX PREPARACIÓN CONDUCTO Insertar fotografía ESPIGO COLADO (ESTRUCTURA SOLA) Insertar FOTOGRAFÍA CEMENTACIÓN Insertar fotografía TALLADO / PREPARACIÓN DEL MUÑÓN Insertar fotografía Pieza dental: _____ Tipo: (COLADO, FIBRA DE VIDRIO)
- 60. CORONAS / PUENTES Pieza(s) dental(es): _____ TIPO: (METAL PORCELANA, VENEER) PIEZA ANTES DEL TALLADO Insertar fotografía IMPRESIÓN Insertar fotografía TALLADO Insertar fotografía PROVISORIO Insertar FOTOGRAFÍA
- 61. CORONAS / PUENTES Pieza(s) dental(es): _____ TIPO: (METAL PORCELANA, VENEER) TROQUELADO Insertar fotografía ARRASTRE Insertar fotografía PRUEBA DE COFIAS Insertar fotografía SELECCIÓN DE COLOR Insertar FOTOGRAFÍA
- 62. CORONAS / PUENTES Pieza(s) dental(es): _____ TIPO: (METAL PORCELANA, VENEER) PRUEBA DE BIZCOCHO Insertar fotografía CEMENTACIÓN Insertar fotografía ESTRUCTURAS TERMINADAS – GLACEADO (EN EL ARTICULADOR) Insertar fotografía AJUSTE OCLUSAL / FOTOGRAFÍA FINAL Insertar FOTOGRAFÍA
- 63. PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Maxilar: _____ TIPO: (METALICA, ACRÍLICA) DISEÑO DE PPR (EN EL MODELO) Insertar fotografía IMPRESIÓN Insertar fotografía PREPARACIÓN BIOESTÁTICA Insertar fotografía MODELO DE YESO CON PREPARACIÓN BIOESTÁTICA Insertar FOTOGRAFÍA
- 64. PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Maxilar: _____ TIPO: (METALICA, ACRÍLICA) ESTRUCTURA METÁLICA EN EL MODELO DE YESO Insertar fotografía RODETES Insertar fotografía PRUEBA EN BOCA DE ESTRUCTURA METÁLICA Insertar fotografía PRUEBA DE ENFILADO Insertar FOTOGRAFÍA
- 65. PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Maxilar: _____ TIPO: (METALICA, ACRÍLICA) ESTRUCTURA ACRILIZADA Insertar fotografía PRIMER CONTROL Insertar fotografía INSTALACIÓN DE PPR Insertar fotografía SEGUNDO CONTROL Insertar FOTOGRAFÍA
- 66. REHABILITACIÓN INTEGRAL (ALTA) Fotografía intraoral lateral derecha (oclusión habitual) Fotografía intraoral oclusal superior Fotografía intraoral lateral izquierda (oclusión habitual) Fotografía intraoral frontal (oclusión habitual) Fotografía intraoral oclusal inferior
- 67. • Especificaciones • Observaciones (editar el odontograma, no colocar fotografía del registro de la historia)
- 68. ALTA PACIENTE Fotografía EXTRAORAL DE FRENTE ANTES DEL TRATAMIENTO Fotografía EXTRAORAL DE FRENTE DESPUÉS DEL TRATAMIENTO (SONRISA)