Prevenir agresiones a sanitarios

CÓMO ACTUAR FRENTE A LAS AGRESIONES
AL PERSONAL SANITARIO
Rafael Casquero Ruiz

CÓMO ACTUAR FRENTE A LAS AGRESIONES AL PERSONAL SANITARIO
1.- Introducción
2.- Causas del
comportamiento
agresivo
3.- Tipos de tipos de
comportamiento
agresivo agresivo
4.- Prevención del
comportamiento agresivo
7.- Medidas posteriores
a la agresión
6.- Algunos tipos de
pacientes conflictivos
5.- Manejo del
comportamiento agresivo
del usuario

1.- Introducción
2.- Causas del comportamiento agresivo
El entorno, el usuario, el profesional
3.- Tipos de comportamiento agresivo
4.- Prevención del comportamiento agresivo
5.- Manejo del comportamiento agresivo del usuario
Valoración de la situación y evaluación, aproximación
contención verbal, sujeción mecánica, farmacoterapia
Derivación (policía, ambulancia psiquiátrica)
6.- Algunos tipos de pacientes conflictivos
agitado, drogodependiente, con demencia, violento
7.- Medidas posteriores a la agresión
plan de comunicación, atención a los profesionales
acciones para con el agresor, evaluación y seguimiento
8.- Normativa legal
9.- Planes autonómicos de Prevención de Agresiones a Sanitarios
10.- Esquema de un Plan de prevención de Agresiones a Sanitarios

Los efectos de las agresiones a los profesionales:
desmotivación
pérdida de la satisfacción y del interés profesional
estrés, daños físicos y psíquicos, la medicina defensiva
pasar a ser un profesional complaciente
y reducir el tiempo de consulta con usuarios conflictivos
Autoagresividad, (forma extrema: el suicidio)
Heteroagresividad
por hostilidad
por la supervivencia
actitud existencial de autorreconocimiento y autoestima

Frecuencia de las agresiones en el ámbito sanitario
La O.I.T. informa que los funcionarios públicos y en
concreto los sanitarios sufren mayor número de agresiones
• Estrecho contacto físico y psíquico de sanitarios y
usuarios
• Compleja organización que dificulta la relación
interpersonal
• Fantasías inconscientes de omnipotencia de los médicos
• Cambios en la relación médico-paciente (desde
el paternalismo a una relación de socios entre iguales)
Un 4 % de los sanitarios europeos: víctima de violencia
real por usuarios. Mayor número de amenazas e insultos

Base tridimensional de la agresividad: biológica,
psicológica y sociocultural.
Etólogos: es una motivación biológico-instintiva. Instinto
natural y espontáneo.
Psicólogos de la escuela de Yale: es una motivación
psicológica Producto de una frustración.
Conductistas: es una motivación socio-cultural de la
sociedad competitiva y agresiva: Conducta aprendida.
Etiología de la impulsividad
teoría de la disfunción de la neurotransmisión: déficit
de síntesis de serotonina
La hipótesis evolucionista: respuesta adaptativa al
entorno histórico

Causas de agresividad en la relación médico-paciente.
• Por respuestas negativas a pretensiones improcedentes
o expectativas irreales del paciente
• Se personaliza en el médico o enfermera la
responsabilidad de las frustraciones
• Situaciones traumáticas o vivencias extremas (muerte
de familiar, lesiones…) al imputar al sanitario una
supuesta responsabilidad
• Relación conflictiva previa con el sanitario
• Profesional poco experto, participa en un mecanismo de
feed-back negativo (agresión---agresión)

2. Causas del comportamiento agresivo:
el entorno, el usuario violento y el profesional sanitario
2.1 Factores del entorno: Pueden agruparse en 3 niveles:
El entorno sociocultural. devaluación del concepto
de bien público y servicio público, ideología competitiva,
medios de comunicación: esperanzas infundadas , alarmismo
o desautoriza a los sanitarios, expectativas irreales, sociedad
exigente, inmigración, contención del gasto social,
masificación de los sistemas sanitarios públicos,
permisividad y crisis de autoridad
Infraestructura. Arquitectura. centros disfuncionales,
salas de espera incómodas, barreras físicas
Funcionamiento organizativo. estructuras burocráticas,
ausencia de protocolo de atención al no citado,
bajos salarios, ausencia de carrera profesional

2.2 El usuario
El usuario sin patología mental. más informado,
más derechos, más exigente, el temor,
sindrome del adolescente normal,
comportamiento antisocial del adulto, emociones intensas,
frustraciones medioambientales, enfermedades
El usuario con patología mental:
a) Endógenos: la manía, depresión agitada o postparto,
esquizofrenia y trastorno delirante paranoide,
b) Psicógenos: trast. personalidad (límite, histriónico,
antisocial, sádico, pasivo-agresivo).
c) Reactivos: trastorno por estrés postraumático.
d) Orgánicos: enf. y lesiones cerebrales, tóxicos,
drogas, infecciones, enf. metabólicas y endocrinas.
abuso de substancias, trast. cognoscitivo,
trast. explosivo intermitente, trast. disociativo

La tipología del delincuente, constitución mesomorfa
y atlética, impulsivo, desconfiado, pensamiento directo
muy concreto, entorno familiar poco afectuoso, maltrato
en la infancia, conflictos intrapersonales, ansiedad.
Predictores de violencia antecedentes previos
de violencia, hiperactividad, lenguaje vulgar y grosero,
amenazante, tono de voz elevado, gran tensión muscular
y gestual, varón 15-35 años complaciente y manipulador,
desinhibición conductual marcada o irritabilidad importante,
tóxicos, grupo social marginado o desarraigado, bajo nivel
educativo y profesional, desestructuración familiar, armas
ofensivas en el hogar, alternancia de momentos de calma
aparente con reacciones imprevisibles.

2.3 El profesional sanitario
Estructura de Personalidad
Tipología del profesional sanitario
METÓDICO
ASERTIVO
RESPETUOSO
EMPÁTICO
FLEXIBLE
AUTORITARIO
PASOTA
PATERNALISTA
HIPERSENSIBLE
+
A
U
T
O
R
I
D
A
D
_
_ A F E C T I V I D A D +

2-3 El profesional sanitario
Estilos de solución de conflictos
NEGOCIACIÓN
COMPETENCIA
EVITACIÓN
COLABORACIÓN
ACOMODACIÓN
+
A
S
E
R
T
I
V
I
D
A
D
_
_ C O O P E R A C I Ó N +

3.- Tipos de comportamiento agresivo:
Agresiones defensivas y agresiones ofensivas
Puede manifestarse, desplazarse, inhibirse o frustrarse
Por su origen se clasifican en impulsivas y premeditadas.
Diferencia de género: las mujeres tramitan reclamaciones,
los varones desarrollan conductas hostiles más directas.
De un usuario hacia el sanitario, puede ser a la inversa
o recíproca, pueden implicarse familiares o acompañantes,
entre los propios trabajadores sanitarios y puede desviarse
hacia los objetos que haya en el centro sanitario.
A veces causa o consecuencia de otros actos delictivos
Hay un continuo del gesto hostil a graves agresiones físicas.
Agresión es más imprevisible en procesos psicóticos (delirios
y alucinaciones) y en trastornos explosivos intermitentes

4.- Prevención del comportamiento agresivo:
Estructuras organizativas y funciones
Información a usuarios de los servicios sanitarios: Carteles
Medidas de control: seguridad pasiva y activa:
En el centro sanitario:. alarmas internas, interfonos
Circuito cerrado con video-cámaras, protocolo de conflictos
En la atención domiciliaria: Visita con dos sanitarios y Policía
Enfermo mental: internamiento no voluntario por trast. psíquico
Mejora de la accesibilidad y la calidad de la asistencia
Capacitación y competencias profesionales. Cursos
de entrevista clínica y de manejo del paciente difícil
Adecuación de infraestructuras e inmuebles:
consultas y espacios con salidas alternativas, habitabilidad
El acondicionamiento del entorno inmediato tranquilo,
con mesa separadora, sin objetos arrojadizos. fácil salida

DINÁMICA DE LA HOSTILIDAD EN LA
RELACIÓN SANITARIO-USUARIO
CONFLICTO
FRUSTRACIÓN FRUSTRACIÓN
AGRESIÓN AGRESIÓN
DEPRESIÓN
DEPRESIÓN
USUARIO SANITARIO
CULPA CULPA
RUPTURA DE LA
RELACIÓN TERAPÉUTICA

¿Qué hacer ante una AGRESIÓN?
Solicitar auxilio del
vigilante o compañero
No ¿Persiste la agresión? Si
Traslado a Servicio
de Medicina
Preventiva o
Urgencias
Responsable en
presencia física o Tfno
Comunicar incidente
a responsable del
centro y al Gerente
Alertar Fuerzas y
Cuerpos de Seguridad
Denuncia (Comisaría, Juzgado, Guardia Civil)
Parte de lesiones
Si
Apoyo Psicológico
Asesoramiento
jurídico
Manifiesto de rechazo
a la agresión
¿Hay lesiones?
No
Hoja de registro de
agresiones
Copia a Gerencia
Mapa de riesgos

Recomendaciones generales para el
manejo del paciente conflictivo
• No intentar razonar con el usuario hostil
• Mantener una escucha relajada y activa
• No responder a las agresiones con agresión
• Establecer distancia de seguridad física y psíquica
• No dar la espalda al paciente hostil
• Emprender la huida cuando sea necesario
• Encerrarse en una habitación y avisar a la policía
• Interrumpir la consulta mientras haya peligro

5.- Manejo del comportamiento agresivo del usuario.
5.1 Valoración de la situación y evaluación del usuario
Evaluación psicopatológica y situacional del paciente agitado
5.2 Aproximación autoconocimiento, distancia de seguridad física
actitud firme y flexible, conservadora, vigilante, a la expectativa
Autocontrol, empatía, señalamiento, facilitación y vaciaje emocional
5.3 Contención verbal
la verbalización facilita el autocontrol y la contención psíquica,
5.4 Sujeción mecánica
Previene la autoagresividad y heteroagresividad en enfermos mentales
5 personas preparadas. Prevenir complicaciones (tromboembolismo),
intoxicado: en decúbito lateral y observado cada 15 minutos
5.5 Tratamiento farmacológico
benzodiazepinas de vida corta y antipsicóticos
(Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina y Zuclopentixol).
5.6 Derivación (policía, ambulancia psiquiátrica).
enfermos mentales con autoagresividad y heteroagresividad: traslado
no voluntario a centro especializado (art. 211 del vigente código civil).

6.- Algunos tipos de pacientes conflictivos
6.-1 El paciente agitado.
causas orgánicas alcohol, fármacos, patología metabólica.
y endocrinopatías, causas neurológicas.
causas psiquiátricas esquizofrenia, paranoia, manía, trast. Personalidad.
causas reactivas catástrofes y grandes pérdidas afectivas o de salud.
6.2.- El paciente drogodependiente.
Inmadurez, impulsividad, inmediatez y conducta transgresora.
Potencialmente peligroso (marginal, conflictivo). Miente.
Si síndrome de abstinencia se deriva a urgencias.
Si pide psicofármacos: Técnicas de silencio, de disco rayado.
Si amenaza con un arma se le da lo que pida sin hablar con él
y luego se denuncia a la policía
Anulación de la entrevista. Si hay riesgo para la integridad física
del sanitario, incompatibilidad personal, desconocimiento técnico, miedo.
No prescribir lo que pida para quitárselo de encima.

6.3- El paciente con deterioro cognitivo severo o demencia
Comportamiento violento: forma de expresión de un mensaje que el
enfermo es incapaz de verbalizar.
Causas físicas, ambientales y psicosociales.
Cortar la situación. hablándole con suavidad, transmitiéndole afecto,
contacto físico tranquilizador. Evitar el razonamiento lógico, no
reprochar ni regañar. Aproximación lenta, con precaución, sin levantar
las manos sobre su cabeza, ni mover mucho las manos, Transmitirle
calma Distraer con actividades lúdicas. colocarse fuera de su alcance,
pero a su vista, se le debe consolar. Si es necesario, contención física
mecánica o farmacológica nunca como castigo o represalia.
6.4.-Enfermos psiquiátricos violentos.
El 10% de los enfermos ingresados en unidad psiquiátrica han
cometido actos violentos. Según situación: entrevista a solas con
el paciente, o bien con la puerta abierta, con otros sanitarios, con la
presencia de fuerzas de seguridad, con contención física mecánica
o incluso farmacológica.

Protocolo de actuación de la Administración ante un conflicto.
• Valorar denuncia, comunicar a Gerencia, que informará al
Servicio de Prevención.
• Si incidente con violencia, llamar a los Cuerpos y Fuerzas de
Seguridad y valoración telefónica de la incidencia.
• Si hay lesiones, se atiende al profesional y parte de lesiones,
contactando con la Gerencia y con el Servicio de Prevención.
• Si la autoridad sanitaria se desplaza al lugar de los hechos, se
evalúa la incidencia y las medidas de seguridad, comunicándolo a
la Inspección, al Servicio de Prevención y se registra la incidencia.
• La Inspección sanitaria acudirá para evaluar e informe.
• Si no hay denuncia, posibilidad de cambio de médico y
carta de amonestación al usuario con citación. Si hay denuncia,
la Gerencia además dará traslado al Servicio Jurídico.

Actuación del responsable del centro sanitario ante la
notificación de una situación de agresión:
• Órdenes claras y concretas a agresor y sanitarios.
• Avisar a Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y a la Gerencia.
• Evaluación del incidente y de las medidas de seguridad
en colaboración con el profesional agredido.
• Ofrecimiento de apoyo psicológico, que puede aceptarse
voluntariamente. Protocolo de actuación en Salud Mental.
• Ofrecimiento de asesoramiento jurídico.
• Manifiesto de rechazo de la agresión.
• Denuncia ante Asesoría Jurídica Provincial. Guía de
Asesoramiento Legal y Asistencia Jurídica. Esta denuncia
es independiente de la tramitada por el profesional.

7.- Medidas posteriores a la agresión
Registro, comunicación y coordinación Hoja registro de agresiones
Asistencia médica. Lesiones físicas y daño psicológico.
Trat. Trastorno por Estrés Postraumático:
Terapia Cognitivo Conductual, Antidepresivos.
Trat. Trastorno de Ansiedad Generalizada:
Terapia cognitivo-conductual, relajación, Yoga, psicoterapia.
Bdz, Buspirona, ATC, ISRS, Venlafaxina, Betabloqueantes.
Trat. Trastorno Mixto Ansiedad-Depresión: antidepresivos (+Bdz)
Asesoramiento legal y Asistencia jurídica.
Asistencia laboral. Programas de conciliación laboral.
baja laboral por accidente de trabajo o Incapacidad Temporal
Acciones para con el agresor solicitud de daños y perjuicios, Tramitación
de cambio de médico, carta de amonestación, citación en Inspección.
Supervisión, evaluación y seguimiento: Comisión Gestora de Seguridad
de la autonomía y el Observatorio institucional frente a la violencia,
Evaluación. Colaboración ayudas externas. Mapa de Riesgos.

8.- Normativa legal
Petición de asistencia legal a Gerente, acciones vía contencioso-administrativa,
Asistencia Letrada . Parte de lesiones. Guardar pruebas (facturas, fotos).
Potenciar vías éticas de solución de conflictos asistenciales o interpersonales.
Las Fuerzas y Cuerpos de seguridad del Estado obligadas a prestar la ayuda
a servicios sanitarios sin intervención judicial (Ley Orgánica de Fuerzas
y Cuerpos de Seguridad del Estado de 14 de marzo de 1986).
Ingreso involuntario: ordinario o urgente. Si hay oposición puede intervenir la
policía (art. 211 del Código Civil).
Si peligro inminente en domicilio, las Fuerzas y Cuerpos de seguridad deberán
franquear la entrada a los servicios asistenciales, (eximente de estado de
necesidad del artículo 20.5 del Código Penal).
Jurisdicción: Acción Penal en delito o falta, se ejercita ante la jurisdicción penal.
Acción Civil. Daños y perjuicios. Se Inicia procedimiento con denuncia o querella.
La denuncia, oral o por escrito, más ágil, la ejerce el agredido o un representante,
La querella, por escrito ante el órgano competente, presentada por Letrado de
Administración Sanitaria.
Plazo de prescripción de faltas: 6 meses (plazo para formular denuncia).

Asesoramiento y apoyo jurídico. Agresiones físicas (daño, lesiones),
delitos y faltas contra la libertad (amenazas, coacciones),
delitos y faltas contra el honor: calumnias, injurias e insultos), robo y hurto.
Posibilidad de formular denuncia (lo más frecuente) o querella (art. 259 y sig. Ley
de Enjuiciamiento Criminal). Formulación de la denuncia ante Cuerpos y Fuerzas
Seguridad del Estado, Ministerio Fiscal, Tribunal competente, Juez de instrucción.
Si hay falta de respeto y desobediencia a la autoridad puede denunciar
el responsable del centro. El Gerente denunciará si hay atentado contra
la autoridad, o funcionario público, resistencia o desobediencia grave a
la autoridad, alteración del orden público y lesiones dolosas.
Apoyo formal de la Gerencia al formular la denuncia.
Circuito de interposición de la denuncia.
Si amenazas, coacciones, injurias o calumnias: denuncia en la comisaría y copia
a la Gerencia, la cual dará traslado al Servicio Jurídico.
Si lesiones dolosas (con intencionalidad): denuncia por parte del lesionado y/o del
Gerente, quien dará traslado al Servicio Jurídico.
Si lesiones son imprudentes (sin intencionalidad), valorar posibilidad de denuncia

9.- Planes autonómicos de Prevención de
Agresiones a Profesionales de la Sanidad
Planes autonómicos: en Andalucía, Castilla-La Mancha,
Murcia y Valencia, Baleares, Rioja, Cantabria y Madrid.
Además hay planes de protección más restringido:
provinciales, de área sanitaria,,de hospitales
Los colegios profesionales y los sindicatos participan
en la elaboración de planes y en su difusión,
han diseñado protocolos y pautas de actuación
y promueven talleres y seminarios.

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