Proceso Evaluativo Musculoesquelético

UNIVERSITY OF CANBERRA
Physiotherapy

Proceso Evaluativo
Musculoesquelético

Chris Bacchus

© Chris Bacchus 2011

Physiotherapy
El Ciclo
EIPIR de Evaluación Evaluación/
Exploración

Revaluación Interpretación
Enfoque
centrado
en el
paciente

Intervención Planificación


Physiotherapy

Objetivos de Aprendizaje:
 Al final de esta serie de presentaciones el estudiante
estará listo para:
 Describir los principios del Proceso Evaluativo
E  Describir los componentes del Proceso Evaluativo
Musculoesquelético.
E  Identificar el enfoque sistemático usado al recolectar
información durante el proceso evaluativo.
I  Explicar los detalles que se tomarán del proceso
evaluativo, comprendiendo por qué se realizan
pruebas determinadas y qué significan los resultados
específicos (interpretación de la información) para
ayudar en la generación de la hipótesis o
validación/eliminación de hipótesis potenciales.

Physiotherapy

P  Usar los resultados del proceso evaluativo para
generar una lista de problemas.
P  Usar los resultados del proceso evaluativo y la lista
de problemas para facilitar (en colaboración con el
cliente) el desarrollo de un manejo/plan de
tratamiento- incluyendo el desarrollo de metas a
corto y largo plazo.
I  Implementar un plan de tratamiento apropiado
basado en la presentación de problemas y las
metas deseadas.
R  Evaluar los logros del tratamiento para ayudar a
confirmar el diagnóstico y la pertinencia del
tratamiento.


Physiotherapy
Por qué?
 El terapeuta debe ser capaz de sortear a través de la
cantidad de información generada(subjectivo/objectivo)
 Para alcanzar un diagnóstico de trabajo provisional
 Facilitar la formación de una plan racional de manejo
 Plan colaborativo basado en la presentación clínica del
paciente, la información basada –en la evidencia
actual sobre la función corporal, los procesos
patológicos que el paciente está pasando, la
esperiencia de los terapeutas y el nivel de destrezas, y
los anhelos y deseos del paciente
 Facilitar el seguimiento y la evaluación


Physiotherapy

Principios Generales


Physiotherapy

El Evaluación del Sistema Musculoesquelético

A. El Evaluación Diagnóstico Diferencial
B. La Evaluación Biomecánica


Physiotherapy

Diagnóstico Diferencial
Proceso Evaluativo

 Historia
 Observación (inspección)

 Prueba de Tensión Selectiva del tejido

 Pruebas especiales

 Proceso evaluativo diferencial periférico
(pruebas de descarte)

Physiotherapy

Examen Biomecánico

 Pruebas de evaluación biomecánica
 Movimientos fisiológicos pasivos (MFP)

 Movimienos Accesorios Pasivos (MAP)

 Pruebas de estabilidad


Physiotherapy

Examen Biomecánico

 Genera un afirmación del estado del
movimiento de la articulación o
articulaciones en cuestión


Physiotherapy

Examen del Sistema Musculoesquelético

A. Proceso Evaluativo Diagnóstico Diferencial
B. Examen Biomecánico


Physiotherapy

Proceso Evaluativo
 El proceso evaluativo es una
combinación de las pruebas de
evaluación y las prueba de tensión
selectiva del tejido permitiendo un
examen comprehensivo clínico del
sistema musculoesquelético
que, si fuera positivo, rendirá un
diagnóstico médico. Fue diseñado
por Dr. James Cyriax MD y está
basado en principios anatómicos.


Physiotherapy

Proceso Evaluativo
 Parte de este Examen Diagnóstico
Diferencial
 Posiblemente la mayoría del examen
clínico racional y comprehensivo del
sistema musculoesquelético en uso en la
actualidad
 Basado en el conocimiento de la anatomía
y patología del sistema musculoesquelético

Physiotherapy
Proceso Evaluativo
 Confirma la pertinencia de la referencia
 Diferenciación de una patología seria o inapropiada
 Demuestra la presencia de contra-indicaciones al tratamiento
 Regionalización del problema
 Indica la severidad, irritabilidad, y naturaleza de la condición
(SIN)
 Determina los planes de manejo inmediato
 Indicaría la dirección que debiera tomar el tratamiento
 Indica la intensidad del tratamiento (precauciones)
 Indica la necesidad de mayor examen (ej. Si se requiere
examen biomecánico o mayor investigación)


Physiotherapy

SIN
 S = Severidad

 I = Irritabilidad

 N= Naturaleza


Physiotherapy

Severidad
 La Severidad del dolor puede ser difícil de
establecer
 EVA – escala de 0 al 10 puntos (cm)

 Medición de logros

 Restricción en las AVD

 Leve – Moderado - Severo

Physiotherapy

Irritabilidad
 Factores Agravantes y Factores que lo
alivian
 (constante/intermitente/continua)

 Leve/Moderado/Severo


Physiotherapy

Naturaleza
 Constante/Intermitente/Continua
 Tipo de Dolor
 Radicular (neurológico)
• Lancinante (disparo)
 Somático (no neurológico)
• Dolor sordo

• Localización
• De poca utilidad para el dolor referido
somático dada la multiplicidad de los niveles
que suplen la mayoría del tejido y el número
© Chris Bacchus 2010 de tejidos que podrían ser la fuente

Physiotherapy Naturaleza
 Comportamiento del Dolor:
 Constante
• Sugiere irritación química, cáncer óseo o algunas lesiones viscerales
• Aún al reposo, el paciente no encuentra una posición que reduzca el
dolor
• Preocupante ya que requiere referirlo de vuelta a su médico si se
espera una enfermedad seria o el tratamiento con AINES en lugar de
técnicas manuales
 Intermitente
• Dolor que está completamente ausente o presente de acuerdo a la
presencia de factores de estrés
• Dolor mecánico
 Continuo
• Dolor que está siempre presente pero varía en intensidad por un
término corto y largo
• Nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se agrava/alivia
por la postura, actividad, momento del día
• Sugiere cierto nivel de dolor químico asociado con el nivel de dolor
mecánico
• Relacionado a irritabilidad

Physiotherapy Diagnóstico Diferencial
Proceso Evaluativo
 Subjetivo
 Observación

PASO: llene el

espacio


 Estrés Cuáles son los
 Dural 3 que faltan?
 Dermatoma
 Miotoma
 Reflejos
 Pruebas especiales (Arteria V, PTNMS, cuadrantes etc.)

Physiotherapy
Diagnóstico Diferencial
Proceso Evaluativo
 Subjetivo
 Observación
 Movimientos Activos
 Movimientos Pasivos
 Movimientos Resistidos
 Estrés
 Dural
 Dermatoma
 Miotoma
 Reflejos
 Pruebas especiales (Arteria V, PTNMS, cuadrantes etc.)

Physiotherapy
El Proceso Evaluativo
Observación
(entrada de paciente – marcha, comportamiento)

Subjetivo
Objetivo
Observación
(De pie & sedente – deformidades obvias & defectos posturales, cicatrices, pliegues, marcas de nac., etc.)

Pruebas Articulares/Musculares (Pruebas de tensión Selectiva del Tejido)
(pruebas activas, pasivas, resistidas, compresión, tracción )

Pruebas Neurológicas
(dermatomas, miotomas, reflejos, pruebas NMS, pruebas de mov. Neural )

Pruebas Vascular
(pulsos periféricos, contracciones repetidas y/o sostenidas)

Especiales (Pruebas Indicadas)
(pruebas arteria vertebral, ligs. vertebrales, cuadrante, pruebas isquémicas & fracturas, etc.)

+ve = diagnóstico médico -ve = examen biomecánico
Tratamiento Correspondiente


Physiotherapy

Pruebas de Tensión Selectiva del Tejido

 Ayudan a enfocar en el problema
 Sólo Incluye no Excluye
 Si es positiva hace el diagnóstico y actúa
sobre ello
 Si es negativo necesita mayores exámenes
ej. Un examen biomecánico
el cual puede ser específico a
la función y al tejido

Physiotherapy

 Valora 4 subsecciones del sistema
musculoesquelético

1. Tejido Inerte
2. Tejido Contráctil
3. Sistema Neurológico
4. Sistema Vascular
5. (Control Motor)

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 INERTE
 - cápsula
articular, ligamento, hueso, sinovia, cartílago, pie
l, bursa, vaina dural, fascia
 Probado mediante estiramiento pasivo
 Incluye:
• Mov Fisiológicos Pasivos (MFP)
• Pruebas de estrés Ligamentario
• Pruebas de estrés No-específico
(compresión/tracción)
• Pruebas Dural
• Pruebas de tensión/provocación del tejido

Physiotherapy


 CONTRACTIL
 -músculo, tendón, uniones
tenoperiosticas, (bursas comprimidas sub
musculares o sub-tendinosas)
 Probados mediante resistencia (contracción
isométrica) y estiramiento (lejos)


Physiotherapy


 NEUROLÓGICO
 -vías aferentes y eferentes del cerebro, médula
espinal, raíz nerviosa, nervio vertebral, nervio
periférico
 Probado por contracción isométrica sostenida o
repetida (eferente), prueba de sensibilidad
(aferente), reflejos tendinosos profundos
(inhibición eferente, aferente y
SNC), clonus, Babinski, Oppenheimer, y Hoffman
(inhibición del SNC)

Physiotherapy


 VASCULAR
 -arterias y venas

 Probado mediante contracciones
sostenidas o repetidas por claudicación o
por estiramiento pasivo para TVP
 Pulsos


Physiotherapy
Resumen
Comprobado por:
1. Movimientos Activos(tejidos contráctiles e inertes)
2. Pruebas Pasivas (tejidos inertes y contráctiles (lejos))
3. Movimientos Resistidos (tejidos contráctiles)
4. Pruebas de Miotomas, dermatomas, y reflejos (función
neurológica)
5. Contracciones repetidas o sostenidas, pulsos
(vascularización)


Physiotherapy
Movimientos Activos
Prueba tanto tejidos inertes como contráctiles ya
que estira algunos tejidos y llama a otros para
contraerse
Información obtenida:
 1.dolor y su comportamiento (SIN)
 2. voluntad del paciente para moverse, habilidad
para moverse y cantidad/patrón de movimiento
 3.ROM general (limitación) y fuerza (Grd 3)
 4.inicio de los síntomas en ROM (cuándo y dónde),
cambio en síntomas (incrementa/disminuye), y tipo
de síntomas (descripción subjetiva)
 5. da una indicación de cuán suavemente Ud debe
actuar con las siguientes pruebas

Physiotherapy
Pruebas Pasivas
Prueba de estructuras inertes mediante estiramiento pasivo
Información obtenida:
 1. dolor y su comportamiento (SIN)
 2.asociación entre inicio de síntomas y el inicio de la
resistencia del tejido
 3. resistencia que siente al final del rango pasivo =
end feel o tope (sensación final)
 4. ROM: ROMP normalmente un poco más que en ROMA
• Si no es completo Ud debe medirlo y notar si el
patrón de restricción es:
• Capsular
• No capsular

Physiotherapy

Pruebas Pasivas
Incluyen:
• Movimientos Fisiológicos (MPF)
• Pruebas de Estrés ligamentario
• Pruebas de Estrés No específico
(compresión/tracción axial)
• Pruebas Durales
• Pruebas de tensión/provocación del
Miembro Superior


Physiotherapy

Pruebas Pasivas
Topes o End Feel (Sensación Final)
 Definidos como la sensación impartida al examinador al
extremo del rango de movimiento pasivo disponible
(MFP o MAP).
 Indica las estructuras que limitan el movimiento articular

 El tope es
blando, capsular, óseo, firme, duro, espasmo, elástico, o
no hay?
 Qué es Normal (fisiológico) o Anormal (patológico) ?


Tope Característica Ejemplo Normal
Firme (estiramiento Sensación Tensa o elástica Dorsiflexión Pasiva tobillo
blando)
Capsular Elongable en grado variable Flexión de muñeca (blando)
Extension de muñeca (medio)
Extension de rodilla (duro)
Duro (Óseo) Abrupto e inflexible Extensión de codo en
pronación
Interposición de Dos superficies corporales Flexión de rodilla
tejido blando juntándose – compresión blanda
Blando Esponjoso No hay ejemplo normal

Duro (Patomecánica) atascado, parada abrupta, reja No hay ejemplo normal
Elástico Rebote No hay ejemplo normal
Firme Detención dura cediendo algo (spring) No hay ejemplo normal
Espasmo Respuesta reactiva en dirección op. No hay ejemplo normal

Vacío Limitado por dolor severo y la
No hay ejemplo normal
renuencia de los examinadores a
continuar Cyriax 82, Meadows 99

Physiotherapy

Pruebas Pasivas
y
Patrón de Restricción

 Es restricción

 Capsular o No capsular ?


Physiotherapy
Patrón Capsular
 Todas las cápsulas están cubiertas con una sinovia y
cualquier lesión de la sinovia o de la cápsula causa un
patrón característico de limitación proporcional del
movimiento para esta articulación en particular.
 Este es llamada PATÓN CAPSULAR
 Cada articulación tiene su propio patrón capsular y este
patrón es universal entre todos los individuos para esa
articulación.
 Las articulaciones, sin embargo, muestran diferentes
patrones de limitación.
 Las proporciones de la limitación diseñan si o no el patrón
es capsular, por lo tanto Ud debe medir todos los
movimientos de una articulación para asegurarse que es
capsular.

Physiotherapy

Patrón Capsular
 La presencia de in patrón capsular es el
resultado de una reacción articular total
(inflamación/artritis).

 Esto no implica que clase:
 Traumática
 Reumática
 Osteoartrítica
 Sinovitis


Physiotherapy
Patrón No capsular

 Si la limitación articular no encaja dentro
del patrón capsular entonces es un
PATRÓN NO-CAPSULAR

1. Adherencias ligamentarias
2. Desarreglos Internos
3. Lesión extra-articular


Physiotherapy
Patrón No-capsular
Adherencias Ligamentarias

 La articulación estará limitada sólo en la
dirección en la cual se estira el
ligamento, todas las otras estarán en
rango completo e indoloro


Physiotherapy
Patrón No-capsular
 Desarreglo Interno

 Algunas articulaciones tienden a desarrollar
fragmentos óseos o cartilaginosos
intra-articulares (cuerpos sueltos, desgarros
meniscales/labrales)
 La limitación depende de dónde yace el
fragmento en la articulación
 No es tanto una limitación de estiramiento, sino
por una compresión o pinzamiento

Physiotherapy
Patrón No-capsular
Lesiones Extra-articulares

 Una lesión en un tejido que cruza una
articulación o yace cerca de la articulación
puede afectar el movimiento articular:
 Bursitis Aguda
 Lesión Muscular (desgarros, adherencias)
 Cambios en el Tendón (tendinitis
aguda, cicatrización)
 Patología del tejido Neural
 Cicatrización de la piel

Physiotherapy

Dolor y Tope (End Feel)
Sensación Final
 El dolor no está sólo en el tope -end feel-
(a menos que un dolor severo limite la
prueba = vacio)
 La relación ente el inicio del dolor y el
tope- end feel- ayuda a determinar lo
agudo de la condición
 Relacionado al SIN


Physiotherapy
Relación Agudeza Posible Patología
Dolor/Resistencia
Dolor y no Tope vacio Usualmente serio
resistencia
Dolor Constante Hiperagudo Artritis muy aguda, artritis
sistémica, fractura, cáncer, problemas
Dolor sentido antes Agudo (principalmente viscerales, dolorde la lesión, artritis aguda
Típico después crónico
de la resistencia inflamación) traumática, tendinitis aguda
Dolor con Subagudo Artritis subaguda traumática, tendinitis
resistencia (quimiomecánico) subaguda
Dolor sentido Par usualmente observado, generalmente mec.
Crónico no agudo
después de la
(mecanoquímico) disfun, cambios colágenicos, cicatriz/adherenc.
resistencia

Resistencia sin Rígido (mecánico) Inusual de presentarse así, pero durante el
dolor tratamiento el par puede pasar de dolor
después de resistencia a resistencia y no dolor

Physiotherapy Lesiones Tejido Inerte
Cuatro Patrones Clasicos

Dolor y limitación
Movimiento
de movimiento en
Limitado sin dolor
todas direcciones

Dolor y limitación o
movimiento excesivo ROM completo
en algunas direcciones No dolor
pero no en otras


Physiotherapy
Lesiones del Tejido
Dolor y limitación Inerte
de movimiento en Cuatro Patrones Clásicos
todas direcciones

 Toda la articulación está afectada
indicando artritis o capsulitis
 Presencia de un Patrón Capsular


Physiotherapy

Lesiones de Tejido Inerte
Cuatro Patrones Clásicos

 Esguince de Ligamento
 Adeherencia Local

Dolor y limitación o capsular
movimiento excesivo  Desarreglo Interno
en algunas
direcciones  Lesión Extra-articular
pero no en otras


Physiotherapy
Movimiento
Lesiones de Tejido Inerte Limitado libre
Cuatro Patrones Clásicos de dolor

 Osteoartritis Asintomática
 End feel = anormal hueso a hueso

 Debiera dejarse sólo ya que no causa
problemas (excepto restricción ROM) y
tratar con él podría conducir a mayores
problemas

Physiotherapy

Lesiones de Tejido Inerte
Cuatro Patrones Clásicos

 No hay lesión del tejido inerte que esté
siendo probado por ése movimiento.
 Habría lesiones del tejido inerte en otras
direcciones o alrededor de otras
articulaciones.
ROM completo
No hay Dolor

Physiotherapy

Pruebas Pasivas

Prueba de Estrés Ligamentario
 Es un tipo especial de prueba pasiva

 El ligamento es estresado en paralelo a
sus fibras y se valora el tope -end feel.


Physiotherapy

 Resultados:
 Sin Dolor con tope ligamentario = normal
 Doloroso con tope ligamentario =
lesión Grado I (estable)
 Doloroso con tope ligamentario tardío =
lesión grade 2(inestable)
 Sin Dolor sin tope ligamentario =
lesión grado 3 (inestable, ruptura completa)

 ? Qué es un tope ligamentario = capsular


Physiotherapy
Compresión/Tracción

 Compresión: Tracción:

 Estrés al Postulado para estresar
disco, cuerpo el fibrosis del
vertebral , y placa anillo, cápsulas de las
terminal. facetas
 También problemas articulares, ligamentos
agudos de facetas largos, lig. interspinosos.
articulares Abre el FIV

 *Dolor
Cierra el FIV *Alivio del dolor

Physiotherapy
Diapositiva Resumen
Interpretación del Movimiento Diagnóstico
UNA ESTRUCTURA INERTE ESTÁ AFECTADA

 Los movimientos activos y pasivos son dolorosos en la
misma dirección
 Las Contracciones Resistidas son indoloras (generalmente)
 El dolor aparece al alcanzar Ud. el límite del movimiento
 Debe decidir si la limitación del ROM es en un patrón
capsular característico para ésa articulación

 Qué es un tope- End Feel ? Cuál es la relación entre el
inicio del dolor y la resistencia?


Physiotherapy
Resumen
Prueba de Tensión Selectiva del Tejido
Probado con:
1. Movimientos Activos (tejidos contráctiles e inertes)
2. Pruebas Pasivas (tejidos inertes y contráctiles - lejos)
4. Pruebas de Miotomas, dermatomas, y reflejos
(función neurológica)
5. Contraccíones Repetidas o sostenidas, pulsos
(vascularización)


Physiotherapy


 CONTRÁCTIL
 -uniones
musculares, tendinosas, tenoperiosticas,
bursa sub muscular o sub- tendinosas
comprimida
 Probados tanto por resistencia
(contracción isométrica) y estiramiento
(lejos)

Physiotherapy

Movimientos Isométricos Resistidos
 Pruebas de estructuras contráctiles – tanto
como hueso y bursa (compresión)
 Información obtenida:
 1. voluntad y habilidad del paciente para resistir
una fuerza específica
 2. Sin dolor/Doloroso (dirección de la fuerza que
produce dolor)
 3. Fuerza/Debilidad (cantidad de fuerza que el
paciente puede resistir)

Physiotherapy
Fortaleza/Debilidad y No Dolor/Doloroso –
dan cuatro variables –

TIEMPO
DE PASO

Physiotherapy

Fuerte Fuerte
y y
Sin Dolor Doloroso

Débil Débil
y y
Pain free Doloroso


Physiotherapy

Fuerte  Normal
y
Sin Dolor


Physiotherapy

 Presencia de una lesión Fuerte
contráctil menor
y
Doloroso
 Tendinitis
 Desgarro Grado 1
 Bursitis


Physiotherapy

 Parálisis Neurológica
 Desgarro Grado 3 (completa)

 De-condicionamiento

 Inhibición indolora de un
Débil problema articular
y (cuadríceps/meniscos)
Sin Dolor

Physiotherapy

 Más preocupante
 Desgarro Grado 2

 Artritis Aguda

 Cáncer óseo

 Fractura
Débil
Y
 * Demanda examen
Doloroso
muy cuidadoso

Physiotherapy
Movimientos Isometricos Resistidos
 Lesiones del tejido contráctil y no-contráctil que
mostraría positividad para dolor o debilidad a las
pruebas isométricas incluye:
 Desgarros Grado 1-3 del vientre o tendón
 Tendinitis (a menudo considerado como desgarro
grado 1 )
 Tenoperiostitis
 Bursitis
 Fractura cerca de la inserción de un tendón
 Artritis aguda (AR y artritis infecciosa)
 Cáncer Óseo cerca a la inserción tendinosa

Physiotherapy
Diapositiva Resumen
Interpretación del Movimiento Diagnóstico
UNA ESTRUCTURA CONTRÁCTIL ESTÁ AFECTADA

 Los movimientos Activos y Pasivos son
dolorosos en direcciones opuestas
 Pruebas resistidas Anormales
 Al hacer las pruebas resistidas Ud debe valorar
tanto el dolor como la fuerza


Physiotherapy
Resúmen
Probada mediante:
1. Movimientos Activos (tejidos inertes y contráctiles)
2. Pruebas Pasivas (tejidos inertes y contráctiles - lejos)
4. Pruebas de Miotomas, dermatomas, y reflejos
(función neurológica)
5. Contracciones Repetidas o sostenidas, pulsos
(vascularización)


Physiotherapy Resúmen
 Enfoque sistemático para ayudar a diferenciar cuál
tipo de tejido podría estar afectado. Viene de un
Modelo de Terapia Manual/Biomecánico.
 Esto no significa necesariamente que hay un tejido
afectado en cada caso.
 Hay sólo un componente de un modelo clínico
mayor. Tenga cuidado en no quedar demasiado
atrapado en “encontrar el tejido afectado”.
 Los mecanismos del Control
Motor, Sensorial, Inmunológico, Endocrino, Respir
atorio, Control Autonómico, Dolor Complejo –
todos necesitan ser considerados.

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Gracias


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