Indicaciones en hemorragia esofagica variceal Indicaciones y metas en el tratamiento de los pacientes con varices esofagicas

1. Hemorragia esofágica
variceal
Dr. Juan D. Díaz
Servicio de Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35
Instituto Mexicano del Seguro Social

2. Introducción
• Pérdida sanguínea proximal al
ámpula de Vater, secundaria a
hipertensión portal en el
paciente cirrótico
• Se presenta en paciente con
descompensación clínica
• Ascitis
• Encefalopatia
• Hemorragia previa
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3. Introducción
• Remisión espontanea 40-50% de
los casos
• El sangrado se va a controlar con
el tratamiento actual en un 80%
de los pacientes
• Tasa de re-sangrado dentro de
los 2 años del 60%
• Tasa de re-sangrado en las
primeras 6 semanas del 30-40%
• Mayor riesgo en los primeros 5
días
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4. Introducción
• Es una complicación mayor y se
asocia con una tasa del
mortalidad general de 20%
• Mortalidad inmediata por
sangrado no-controlado oscila
del 4-8%
• Tasa de mortalidad en el re-
sangrado va del 15 al 33%
• Toda muerte que ocurra dentro
de las siguientes 6 semanas de
hospitalización por sangrado
variceal deberá considerarse
muerte relacionada con
sangrado
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5. Introducción
• Predictores de la falla en el
tratamiento de urgencia
• Infección bacteriana
• Sangrado activo en la endoscopia
de urgencia
• Presencia de trombosis de vena
porta
• GPVH > 20 mmHg medido al
ingreso
• Predictores de la muerte por
sangrado
• Re-sangrado temprano
• Sepsis
• Si la tasa de mortalidad mas lata
es del 33%, ¿de que mueren los
pacientes con varices
esofágicas?
• Falla hepática
• Infección (sepsis)
• Síndrome hepatorrenal
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6. Clasificación de las varices
Grado Descripción
Grado I Varices que apenas protruyen sobre la mucosa del esófago,
suelen desaparecer con la insuflación y en ocasiones son visibles
con Valsalva
Grado II Varices rectas que protruyen claramente sobre la mucosa del
esófago y con un diámetro menor de 5 mm
Grado III Varices rectas o tortuosas, mayores de 5 mm, pero
individualizadas
Grado IV Varices tortuosas que casi ocluyen la luz esofágica, fenómeno
varice sobre varice
Grado V Igual que el anterior, pero con signos rojos en la superficie

7. Clasificación de las varices
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8. Profilaxis
• Primaria
• Antes de que ocurra el sangrado
• Carvelidol 12.5 mg/día (dosis
maxima 25 mg/12 horas)
• Propanolol 20 mg/12 horas (dosis
superior de 160 mg/12 horas)
• Ligadura de varices
• Secundaria
• Una vez que ha ocurrido el
sangrado
• Betabloqueadores no-selectivos
• Ligadura de varices
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9. Tratamiento
• Debe manejarse en la UCI-A
• Equipo: urgenciólogos +
hepatólogos + gastroenterólogos
+ endoscopistas + radiólogos
intervencionistas + cirujanos
• Corregir el estado de choque
hipovolémico
• Cuando se tiene sangrado activo
+ encefalopatía + choque
hipovolémico = asegurar la vía
aérea
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10. Tratamiento – Objetivos
• Manejo del volumen vascular
• Evitar la sobre-transfusión
• El uso de agentes vasoactivos
disminuye la presión porta
• La SNG no ha mostrado
evidencia de ayuda (aspiración)
• Intubación orotraqueal
• Hipotensión permisiva (sistólica
90 mmHg)
• Hemoglobina recomendada de
7-8 g/dL
• Plaquetas entre 40 a 50 mil
1. Fármacos vasoactivos
2. Terapia endoscópica
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11. Tratamiento - Inicial
• Medidas de resucitación y
volumen
• Protección de la vía aérea
• Fármacos vasoactivos
• Terlipresina
• Somatostatina
• Octreotide
• Antibiótico
• Norfloxacino VO
• Ceftriaxona IV
• Endoscopia en las primeras 12
horas
• Se puede hacer hasta las 24
horas en pacientes estables
• Presión sistólica > 100 mmHg
• Frecuencia cardiaca < 125 lpm
• Respuesta completa a
vasoconstrictores
• Pacientes inestables, pero que no
se dispone de inmediato del
endoscopista
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12. Tratamiento - Medicamentos
• Antibióticos
• Norfloxacino 400-500 mg VO 2
veces al día por 5-7 días
• Reducción de mortalidad en un
29%, y de un 58% en reducción de
infecciones
• Ceftriaxona 1 Gr IV por día por 5
días, en pacientes con choque,
ictericia ascitis y desnutrición
• Mostró mejor efecto que el
norfloxacino en pacientes graves
• Vasoactivos
• Terlipresina
• Fármaco de primera elección
• Disminuye la presión porta en un
20%, efecto hasta por 4 horas
• Controla el sangrado en 80% a las
48 horas y de 67% a los 5 días
• Somatostatina y Octreotide
• Efectivos pero en meno grado que
la terlipresina
• No tienen efecto sobre la
mortalidad
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14. Tratamiento – Endoscopia
• Esclerosis
• Intravariceal o paravariceal
• Se realiza cada 10 a 14 días
• Se llevan a cabo unas 5 a 6
sesiones
• Tasa de re-sangrado del 50%
• Ligadura
• Extrangulamiento de las varices
• Se realiza cada 2 a 3 semanas
• 5 a 8 bandas por sesión
• Se llevan a cabo unas 3 a 4
sesiones
• Se ha convertido en el estándar
de oro
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16. Tratamiento - Esclerosis
• Polipocanol al 1%
• Aethoxiesclerol al 1%
• Inyectores de 3-4 mm con
protector de teflón
• Material de 1 solo uso
• Se inyecta el agente dentro de la
várice consiguiendo una
trombosis y posteriormente una
fibrosis
• Se inyecta paravaricosa y
produce edema y fibrosis
parietal que comprime la varice
y oblitera los vasos perforantes

17. Tratamiento - Esclerosis
• Se inyecta volumen de 1 a 2 cc
por punción, no superar los 20
cc por sesión
• Se comienza por la parte mas
distal del esófago, 2-3 cm
encima de la unión EG con 3-4
inyecciones circulares
• Dolor retroesternal
• Disfagia
• Fiebre
• Ulceras y erosiones
• Estenosis y pseudodiverticulos
• Perforación y mediastinitis
• Distrés respiratorio y
neumotórax
• Puentes mucosos

18. Tratamiento – Ligadura
• Se aspira la varice al interior de
la cámara y se suelta una banda
elástica que atrapa la varice
• Causa isquemia de la mucosa y
submucosa
• Causa una ulceración redonda y
superificial
• https://ars.els-
cdn.com/content/image/1-s2.0-
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19. Tratamiento - Rescate
TIPS BALONES STEN CIRUGÍA

20. Tratamiento - Rescate
• TIPS
• Criterios tempranos
• GPVH 20 mmHG
• Sangrado activo a pesar del uso
correcto de fármaco vasoactivo
• Conecta una rama porta con una
hepática
• Tasa de control del 95%
• Ideal en pacientes Child C
• No mejora la mortalidad
• Taponamiento con balón
• Sonda de Sengstaken-Blakemore
• Balón de Linton Nachlas
• Logran detener (temporalmente)
el sangrado hasta el 90% de los
casos
• Recidiva del 50%
• Tasa elevada de infección y
perforación
• No usar por mas de 24 horas
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21. Tratamiento - Rescate

22. Tratamiento – Rescate
• Sten metálico (esofágico)
• Autoexpandible cubierto
• Menos complicaciones
inmediatas
• Procedimiento de Sugiura
• Cirróticos Child A
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24. Reporte de endoscopia
• Presencia/ausencia de varices
• Tamaño
• Pequeñas < 5mm
• Grandes > 5mm
• Localización
• Esofágicas, fúndicas, ambas
• Tercio inferior, medio y superior
• Presencia de signos rojos
• Riesgo de sangrado
• Bajo riesgo: varices pequeñas sin
puntos rojos + Child-Pugh A/B
• Riesgo alto: varices grandes o
pequeñas con puntos rojos +
Child-Pugh C
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25. Para llevarnos a casa…
• Se recomienda el tamiz de
varices esofágicas a todos los
pacientes con diagnóstico de
cirrosis (al momento del
diagnóstico)
• Endoscopia de revisión, cada
año en pacientes con varices
pequeñas
• Cada 2-3 años en pacientes sin
varices al momento del tamiz
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26. Para llevarnos a casa…
• La estrategia más efectiva para
reducir la tasa de re-sangrado es
la ligadura seriada
• La combinación LE con
receptores beta adrenérgicos
no-selectivos reduce la tasa de
re-sangrado a el 14%
• La LE es técnicamente más difícil
en caso de sangrado activo, solo
en estos casos el tratamiento
inicial podría ser la
escleroterapia
• Sin embargo, la LE es mejor que
la EE de manera global…
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27. Para llevarnos a casa…
• El tratamiento conjunto de
fármacos vasoactivos y LE es
superior a la monoterapia
• El vasoactivo deberá iniciarse
previo a la endoscopia y durar
los 5 días de “rigor”
• La falla en el tratamiento
médico-endoscópico deberá ser
secundada por otro intento
endoscópico (antes de las
maniobras de rescate)
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28. No sé dónde voy, pero estoy en mi camino…
Voltaire