PRESENTACION CASO CLINICO

1. Protocolos E.R.A.S
CIRUGIA COLORECTAL
Int. Yesenia Peña
Sofia Perez

2. Protocolo E.R.A.S
Enhance Recovery After Surgery
El protocolo ERAS (Enhance Recovery After Surgery) se originó en la década de los 90
donde los investigadores Kehlet desarrolló estrategias para eficientar y mejorar el manejo y
así la evolución en el perioperatorio. Delaney centró su investigación en la mejora del
postoperatorio, específicamente en la administración de la dieta y la movilización de manera
temprana.
El protocolo de recuperación optimizada ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery) es un
conjunto de estrategias multimodales perioperatorias basadas en la evidencia y cuya finalidad
es disminuir el estrés y promover la recuperación de la función orgánica.
(ERAS LATAM, s. f.)
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cmas161ay.pdf

3. Directrices para la atención perioperatoria en cirugía colorrectal electiva:
recomendaciones de la sociedad de recuperación mejorada después de la cirugía
(ERAS® )
Esta es la cuarta guía actualizada de la Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS ® ) Society que presenta un consenso para la
atención perioperatoria óptima en cirugía colorrectal y brinda
recomendaciones graduadas para cada elemento de ERAS dentro
del protocolo ERAS.
Gustafsson, U., Scott, M. J., Hübner, M., Nygren, J., Demartines, N., Francis, N., Rockall, T., Young-Fadok, T. M., Hill, A., Soop, M., De Boer, H. D., Urman, R. D., Chang, G. J., Fichera, A., Kessler, H., Grass, F., Whang, E. E., Fawcett, W., Carli, F., . . . Ljungqvist, O. (2018). Guidelines for perioperative care in
Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World Journal of Surgery, 43(3), 659-695. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844-y

4. Manejo de la anemia
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● Objetivos óptimo de Hb perioperatoria: concentración mínima de
Hb de 60 a 100 g/l durante el período perioperatorio y mayor a 80
g/L en pacientes con problemas cardíacos, renales y pulmonares
es lo recomendable.
● Corregir con hierro intravenoso y se debe evitar la transfusión
sanguínea.
Atención nutricional
preoperatoria
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● La evaluación nutricional preoperatoria para detectar
desnutrición manifiesta o sutil ofrece la oportunidad de
mejorar el estado nutricional y corregir déficits específicos
con tratamiento por vía oral de 7 a 10 días antes de cirugia.
Prehabilitacion
03
● Promete mejoras y recuperacion en la capacidad funcional
y puede reducir complicaciones despues de cirugia
colorrectal
● Los pacientes que están en menor forma tienen más
probabilidades de beneficiarse.
Optimización preoperatoria
02
● Se debe dejar de fumar 4 semanas al menos para reducir
complicaciones respiratorias y de cicatrización de heridas.
● Deben recibir consejería intensa y terapia de reemplazo de
nicotina.
● Abandono del consumo del alcohol puede ser beneficioso.
Información, educación y
asesoramiento previos a la
admisión
01
● Información adecuada y completa puede reducir la
ansiedad
● Pacientes deben recibir asesoramiento preoperatorio
específico de forma rutinaria.
ELEMENTOS PREOPERATORIOS

5. Terapia preoperatoria de
fluidos y electrolitos
10
● Los pacientes deben llegar a la sala de anestesia en un estado
lo más cercano posible a la euvolemia y se debe corregir
cualquier exceso o déficit preoperatorio de líquidos y
electrolitos.
Preparación intestinal
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● La PI Mecánica sola con profilaxis con antibióticos sistémicos
no tiene ninguna ventaja clínica y puede causar
deshidratación e incomodidad y no debe usarse de forma
rutinaria en la cirugía colónica, pero puede usarse para la
cirugía rectal.
Profilaxis antimicrobiana y
preparación de la piel
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● La profilaxis antibiótica intravenosa debe administrarse dentro de los 60
minutos antes de la incisión como una administración de dosis única.
● la desinfección de la piel debe realizarse con preparados a base de
clorhexidina y alcohol
Medicación preanestésica
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● Educación preoperatoria puede reducir la ansiedad.
● Se debe evitar medicamentos sedantes de acción prolongada o
breve (benzodiacepinas en ancianos)
● Combinación de paracetamol, un AINE y un gabapentinoide.
● dosis ajustable de acuerdo a edad y función renal.
Prevención de náuseas y
vómito
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● Pacientes con 1 o 2 factores de riesgo deben recibir
profilaxis combinada de dos fármacos antieméticos,
pacientes con más de dos factores de riesgo deben recibir
2-3 antieméticos.
● Fármacos antieméticos: Antagonistas de dopamina
(droperidol), antagonistas de la serotonina (ondansetrón) y
corticoesteroides (dexametasona)
Ayuno preoperatorio y carga
de carbohidratos
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● Se les debe permitir comer hasta 6 h y tomar líquidos claros, incluidas
bebidas con CHO, hasta 2 h antes del inicio de la anestesia.
● Retraso del vaciamiento gástrico y los pacientes de emergencia deben
permanecer en ayunas durante la noche o 6 h antes de la cirugía

6. Drenaje de la cavidad
peritoneal y pelvis
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● Los drenajes pélvicos y peritoneales no muestran ningún efecto
sobre el resultado clínico y no deben usarse de forma rutinaria.
Acceso quirúrgico
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● Enfoque mínimamente invasivo tiene clara ventaja en una
recuperacion mas rapida y mejorada y se asocia a menores
complicaciones.
● Facilita la analgesia ahorradora de opiáceos y la terapia de
fluidos optimizada.
Prevención de la hipotermia
preoperatoria
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● Se debe realizar un control confiable de la temperatura en todos
los pacientes quirúrgicos colorrectales y se deben emplear
métodos para calentar activamente a los pacientes para evitar la
HPI(hipotermia).
Terapia intraoperatoria de
fluidos y electrolitos
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● El objetivo es mantener la homeostasis de fluidos evitando el exceso de
fluidos y la hipoperfusión de órganos. Se debe evitar el exceso de líquido
que provoque un aumento de peso perioperatorio de más de 2,5 kg y se
debe preferir un equilibrio de líquidos perioperatorio cercano a cero.
Protocolo anestésico estándar
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● Se recomienda el uso de anestésicos de acción corta,
monitorización cerebral para mejorar la recuperación y reducir
el riesgo de delirio postoperatorio, monitorización del nivel y
reversión completa del bloqueo neuromuscular.
ELEMENTOS INTRAOPERATORIOS

7. Drenaje urinario
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● Cateterismo transuretral de rutina durante 1 a 3 días post
cirugía colorrectal
● Paciente con bajo riesgo se debe retirar el catéter de forma
rutinaria el primer días post cirugía
● Paciente con riesgo moderado o alto se debe cateterizar por 3
días.
Terapia postoperatoria de
fluidos y electrolitos
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● Mantener balance neto de líquidos y electrolitos “casi cero”
● Uso de cristaloides hipotónicos
● En reposición de perdida, evitar soluciones salinas al 0,9% y de
base salina, preferir soluciones equilibradas.
Analgesia postoperatoria
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● Evitar los opioides y aplicar analgesia multimodal en
combinación con analgesia espinal/epidural o bloqueos
TAP cuando esté indicado
Drenaje no gastrico
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● Las sondas nasogástricas postoperatorias no deben usarse de
forma rutinaria , si se insertan durante la cirugía, deben
retirarse antes de revertir la anestesia.
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● Pacientes con cirugía colorrectal mayor deben tener:
● Tromboprofilaxis mecánica mediante medias de compresión
y/o compresión neumática intermitente hasta el alta y recibir
tromboprofilaxis farmacológica con Heparina de bajo peso
molecular una vez al día durante 28 días post cirugía.
Tromboprofilaxis
ELEMENTOS POSTOPERATORIOS

8. Movilización Temprana
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● A través de la educación y el estímulo del paciente es un
componente importante de los programas de recuperación
mejorada después de la cirugía.
● La inmovilización prolongada se asocia con una variedad de
efectos adversos y, por lo tanto, se debe movilizar a los
pacientes.
Terapia postoperatoria de
fluidos y electrolitos
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● Se debe mantener un balance neto de líquidos y electrolitos
● Para la reposición de pérdidas deben evitarse las soluciones
salinas al 0,9% y de base salina, siendo preferibles las
soluciones equilibradas
Control glucémico
postoperatorio
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● Prevenir la resistencia a la insulina, mejorando así el control
glucémico sin riesgo de causar hipoglucemia. En los pacientes,
la insulina debe usarse con prudencia para mantener la glucosa
en sangre tan baja como sea posible con los recursos
disponibles.
Prevención del íleo
postoperatorio
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● Limitar la administración de opioides mediante el uso de técnicas
multimodales de anestesia y analgesia, usar técnicas quirúrgicas
mínimamente invasivas (cuando sea factible), eliminar la colocación
rutinaria de sondas nasogástricas y usar fluidoterapia dirigida a objetivos
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● Los pacientes se les puede y se les debe ofrecer alimentos y
suplementos nutricionales orales (SNO )desde el día de la
cirugía. La inmunonutrición perioperatoria en pacientes
desnutridos es beneficiosa en la cirugía del cáncer colorrectal.
Cuidados nutricionales
postoperatorios
ELEMENTOS POSTOPERATORIOS

9. ● Incluye dos evaluaciones realizadas por kinesiólogo (inicial para establecer una línea de base y otra al final
de la intervención)
● Ejecución de ejercicios mixtos:
○ Se realizan ejercicios de calentamiento (10 minutos), aeróbicos (20 minutos), fuerza (20 minutos),
flexibilidad y ejercicios neuromotores (10 minutos), utilizando una intensidad leve a moderada, y
percepción de esfuerzo de 9-13 (muy suave- algo duro) según escala de Borg (escala 6-20)
○ Cada sesión tiene una duración de 60 minutos, con una frecuencia de 2-3 veces a la semana durante
un período de 3 a 4 semanas que corresponde a la ventana de tiempo disponible de espera para la
cirugía.
● Educación y consejería
○ Énfasis en Los hábitos de vida saludable, destacando la importancia del cese del tabaco y el alcohol, higiene
del sueño y la práctica de ejercicios rutinarios como un elemento protector.
● Kit con incentivador volumétrico, banda elástica y cartilla de registro diario de ejercicios para incentivar
adherencia al tratamiento en casa.
Prehabilitación
03
Ejemplo de programa de prehabilitación
en paciente cáncer colorrectal
Lorca P., Luz Alejandra, Leao-Ribeiro, Ivana, Martínez M., Mónica, Plasser T., Jorge, Vivallos G., Jessica, & Salas O., Roberto. (2022).
Resultados funcionales de un programa de prehabilitación en cirugía electiva de cáncer colorrectal. Revista de cirugía, 74(3), 276-282.
https://dx.doi.org/10.35687/s2452-454920220031399

10. ● La movilización temprana después de la cirugía abdominal se considera ampliamente como
un componente importante de la atención perioperatoria para mejorar la recuperación.
● El reposo prolongado en cama se asocia con el riesgo de desarrollar complicaciones
pulmonares, disminución de la fuerza del músculo esquelético, complicaciones
tromboembólicas y resistencia a la insulina.
● Se debe movilizar a los pacientes mediante educación y estímulo. Se recomienda visitar al
paciente 3 veces al dia, reforzar los objetivos de la movilización y caminar con el paciente,
Las distancias a pies específicas aumentaran según tolerancia del paciente.
Movilización
Temprana
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11. Martínez Camacho, Miguel Ángel, Jones Baro, Robert Alexander, Gómez González, Alberto, Pérez Nieto, Orlando Rubén, Guerrero Gutiérrez, Manuel Alberto, Zamarrón López,
Eder Iván, Soriano Orozco, Raúl, Deloya Tomas, Ernesto, Sánchez Díaz, Juan Salvador, & Morgado Villaseñor, Luis Antonio. (2021). Movilización temprana en la Unidad de
Cuidados Intensivos. Medicina crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica), 35(2), 89-95. Epub 25 de abril de 2022.https://doi.org/10.35366/99529

12. Evolución de la capacidad funcional en el proceso continuo de la atención del cáncer que muestra que los beneficios obtenidos con el programa de ejercicios preoperatorios se mantienen en el período posoperatorio (Minella y col., 2017)
Maclean William, Mackenzie Paul, Limb Chris, Rockall Timothy. Protocolo ERAS® en cirugía colorrectal. Rev. argent. cir. [Internet]. 2021 Jun [citado 2023 Jul 25] ; 113( 2 ): 176-188. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2250-639X2021000200176&lng=es. http://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.eras04wm.ei.

13. Referencias
1. ERAS LATAM. (s. f.). ERAS LatAm. https://www.eraslatam.org/
1. Gustafsson, U., Scott, M. J., Hübner, M., Nygren, J., Demartines, N., Francis, N., Rockall, T., Young-Fadok, T. M., Hill, A.,
Soop, M., De Boer, H. D., Urman, R. D., Chang, G. J., Fichera, A., Kessler, H., Grass, F., Whang, E. E., Fawcett, W., Carli,
F., . . . Ljungqvist, O. (2018). Guidelines for perioperative care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World Journal of Surgery, 43(3), 659-695.
https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844-y
1. Maclean William, Mackenzie Paul, Limb Chris, Rockall Timothy. Protocolo ERAS® en cirugía colorrectal. Rev. argent.
cir. [Internet]. 2021 Jun [citado 2023 Jul 25] ; 113( 2 ): 176-188. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2250-639X2021000200176&lng=es.
http://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.eras04wm.ei.
1. Lorca P., Luz Alejandra, Leao-Ribeiro, Ivana, Martínez M., Mónica, Plasser T., Jorge, Vivallos G., Jessica, & Salas O.,
Roberto. (2022). Resultados funcionales de un programa de prehabilitación en cirugía electiva de cáncer colorrectal.
Revista de cirugía, 74(3), 276-282. https://dx.doi.org/10.35687/s2452-454920220031399
2. Martínez Camacho, Miguel Ángel, Jones Baro, Robert Alexander, Gómez González, Alberto, Pérez Nieto, Orlando
Rubén, Guerrero Gutiérrez, Manuel Alberto, Zamarrón López, Eder Iván, Soriano Orozco, Raúl, Deloya Tomas, Ernesto,
Sánchez Díaz, Juan Salvador, & Morgado Villaseñor, Luis Antonio. (2021). Movilización temprana en la Unidad de
Cuidados Intensivos. Medicina crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica), 35(2), 89-95. Epub 25 de abril de
2022.https://doi.org/10.35366/99529