El documento describe la creación de un proyecto de coordinación entre la atención primaria y especializada (AP-AE) en una comarca, con el objetivo de que el proceso asistencial sea accesible, global, continuo y altamente resolutivo. Se crea la figura de un Coordinador Asistencial AP-AE y un órgano colegiado de coordinación. El macroproceso de coordinación abarcará las interfaces entre los niveles asistenciales como derivaciones, pruebas complementarias y urgencias.

1. ACTUALIZACIÓN PROYECTO COORDINACIÓN AP-AE 23 de Abril de 2009 FORO AP

2. PROYECTO COORDINACIÓN AP-A

3. La misión visión y valores orientan los esfuerzos de la organización para la mejora del proceso asistencial Facilitar e Impulsar los mecanismos que permitan mejorar la coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada orientados al proceso asistencial del Usuario/a-Paciente, Ser punto de pivotaje y referencia para la mejora del proceso asistencial del Usuario/a-Paciente accesible, global, continuado y altamente resolutivo Compromiso Confianza Cooperación PROYECTO COORDINACIÓN AP-A Misión Visión Valores

4. Se define una nueva posición en el organigrama del Ente creando la figura del Coordinador Asistencial AP-AE El coordinador trabajara conjuntamente con las Subdirecciones de AP y AE Dirección general Subdir. Asesoría Jurídica Subdir. Calidad Subdir. Informática Sistemas de Información Dir. Asistencia Sanitaria Subdir. Asistencia Especializada Dir. Económico Financiero Dir. Recursos Humanos Subdir. Atención Primaria y Continuada Coordinador AP-AE Organización Comarcal ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Estructura Organizativa

5. El Coordinador Asistencial lidera la misión, visión y valores de la organización de coordinación de Asistencial Estimular cambios que favorezcan la continuidad asistencial Impulsar la capacidad resolutiva de los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada Facilitación internivel de la gestión de pacientes: apertura de agendas a Atención Primaria, Análisis, seguimiento y evaluación de derivaciones y demoras Estimular cambios que favorezcan la continuidad asistencial Incentivar las actividades mixtas de formación e investigación Establecer objetivos de salud y gestión comunes para AP y AE. Potenciar la comunicación y coordinación entre niveles Potenciar la utilización de la historia clínica electrónica compartida . (OSABIDE AP VISOR ) Impulsar el desarrollo de la telemedicina Crear circuitos de atención entre atención primaria y Especializada, favoreciendo ámbitos de encuentro que mejoren la relación formal e informal entre profesionales ( Canales de comunicación y de interconsulta). Impulsar la gestión de los procesos asistenciales integrados Facilitar la gestión por procesos asistenciales integrados entre niveles, favoreciendo las “consultas de acto único” y la utilización de guías de práctica clínica compartida Impulsar la utilización de indicadores comunes evaluables y comparables Incluir dichos indicadores dentro del Contrato Programa y en los Contratos de Gestión Clínica de cada una de las organizaciones Potenciar la coordinación de las actuaciones entre AP y AE Establecimiento de formulas de relación y coordinación estratégica entre los servicios de salud pública y la red asistencial de AP Impulsar dentro de AP modelos resolutivos de atención continuada / urgencias que generen confianza entre los ciudadanos Mejorar la organización territorial de la atención a urgencias en coordinación con el hospital y los centros de primaria FUNCIONES Funciones Coordinador Asistencial Dirección general Subdir. Asesoría Jurídica Subdir. Calidad Subdir. Informática Sistemas de Información Dir. Asistencia Sanitaria Subdir. Asistencia Especializada Dir. Económico Financiero Dir. Recursos Humanos Subdir. Atención Primaria y Continuada Coordinador Asistencial Responsable Coordinación

6. HISTORIAL PRIMARIA

14. Responsable de la revisión de la información derivada de los resultados de los objetivos propuestos, resultados de auditorias (si las hubiera), incidencias, así como de reclamaciones, quejas y sugerencias Impulso y seguimiento de los acuerdos (procesos integrales) Seguimiento de soluciones previstas Seguimiento de plan de gestión anual y mejora El Responsable de Proceso de Gestión Asistencial de Coordinación será el responsable del Órgano Colegiado Asesor de Coordinación de AP-AE y reporta su actividad al Coordinador Asistencial En el Ámbito de AE Gerente de Hospital y Director médico Área de administración del Hospital Área de Sistemas de Información Las diferentes áreas asistenciales del hospital En el Ámbito de AP Gerente de AP de la comarca y Dirección Médica Área de Atención al Cliente (TRAAC) Responsable AGS Jefes de unidad de Atención Primaria (JUAPs) Ubicación física en uno de los centros de especialidades o de AP de la Comarca, preferiblemente donde estos coincidan Dirección general Subdir. Asesoría Jurídica Subdir. Calidad Subdir. Informática Sistemas de Información Dir. Asistencia Sanitaria Subdir. Asistencia Especializada Dir. Económico Financiero Dir. Recursos Humanos Subdir. Atención Primaria y Continuada Coordinador Asistencial Coordinador de Proceso Responsable Proceso Gestión Asistencial de Coordinación ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Interacción del Coordinador de Comarca Funciones Responsable Proceso coordinación

15. Definición acuerdos o compromisos básicos en base a la definición de los cambios propuestos. Definir y acordar actuaciones en base a objetivos propuestos.(Plan de Gestión) Desarrollo a todos los niveles la comunicación propia y bilateral de los acuerdos, incidencias, imprevistos, cambios dentro de cada una de las organizaciones, para mejorar su resultado El Órgano Colegiado se crea con la finalidad participativa y de asesoramiento El Órgano Colegiado actúa en el marco de un foro de elaboración de propuestas y obtención de consenso y compromiso AP AE Dirección general Subdir. Asesoría Jurídica Subdir. Calidad Subdir. Informática Sistemas de Información Dir. Asistencia Sanitaria Subdir. Asistencia Especializada Dir. Económico Financiero Dir. Recursos Humanos Subdir. Atención Primaria y Continuada Coordinador Asistencial Responsable coordinación Órgano Colegiado Coordinador de comarca ORGANO COLEGIADO ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Composición del Órgano Colegiado de Coordinación Ekialde-H.Bidasoa Funciones Órgano Colegiado de Coordinación Responsable proceso coordinación Dirección Médica Ekialde Mª Mercedes Lasa Garmendia Javier Herranz JUAP de Irún Centro Dr. Pedro Esteban San Pedro Martínez JUAP de C. Salud de Dumboa Dra. Mª Jesús Arteta Ballarín JUAP de C. Salud de Hondarribia Dr. Enrique Contreras Fuente Supervisora de Enfermería de CS Dumboa Dña. Kristine Berridi Puy Responsable de AAC Dña. Lola Alonso Maisonnave Jefe de Servicio del Área Médica Dr. José Mª Senosiain Gascue Jefe de Servicio del Área Quirúrgica Dr. José Mª Azcoaga Medizábal Jefe de Hospitalización a Domicilio Dr. Manuel Millet San Pedro Supervisora de Consultas Externas Dña. Mª Encarnación Cruz Contreras Jefe de la UGS Juan Maria Rodríguez Le Halper Agentes permanentes Responsable UTE Responsable Salud Mental Agentes Ocasionales

16. La organización de coordinación asistencial trabajara sobre las interfaces que se conectan entre Atención Primaria y Atención Especializada… Interfaces Curación Derivación Crónico Curación Diagnóstico Control Derivación Urgencias CCEE S. Urgencias Laboratorio Cardiológicas Digestivas Radiologicas ECG/P.E. Endoscopias Asistencial Pruebas Complementarias Asistencial Laboratorios Otros servicios Fuente: Documento: “Órgano Permanente de Coordinación Asistencial de la Comarca Bidasoa” Comisión Evaluación y Revisión Tramites administrativos MARCO GENERAL DE ACTUACIÓN Indicadores Incidencias Áreas de Mejora Comunicación (2 niveles) Indicadores Incidencias Citación URM Admisión Atención primaria Atención Especializada Marco Conceptual

17. … con el fin de que el Macroproceso de Coordinación AP-AE sea accesible, global, continuado y altamente resolutivo (1/2) MACROPROCESO DE COORDINACIÓN ASISTENCIAL Citación Derivación Pruebas complementarias Atención Primaria Atención Especializada Urgencias Paliativos Plan integral de atención a la mujer Plan integral del RCV Citación Proceso asistencial Proceso de gestión Plan de Gestión AP-AE Procesos de apoyo Formación e investigación Comunicación ATENCION PRIMARIA ATENCION PRIMARIA

18. MACROPROCESO DE COORDINACIÓN ASISTENCIAL OBJETIVOS: Asistir al paciente de forma global y continuada, reduciendo al máximo la discontinuidad en la atención, a través de un proceso de atención más rápido, coordinado, transparente, optimizar los resultados de salud de los pacientes Gestionar de forma eficiente la Organización mediante un uso racional y responsable de los recursos disponibles. (USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO) Aumentar la seguridad clínica de los Pacientes de Osakidetza

19. Paciente que acude a consulta de AP (cualquier proceso de la UAP). Remitir al proceso de CITACIÓN tanto en AP como en AE (Telefónica, presencia física, vía web, directamente desde la misma consulta bien de medicina o enfermería). La cita en AE, viene dada por el propio facultativo, para lo cuál se especificará el grado de urgencia (normal, preferente o urgente) o en algunas especialidades no es necesario la orden dada por el facultativo, pudiéndolo realizar directamente en el AAC. Cuando la UAP no tiene acceso directo a las agendas de citación Especializada, el AAC gestiona la cita realizándose las siguientes actuaciones: Comprobación de datos del paciente (especialmente teléfono), profesional que le deriva, características de la cita solicitada (urgente, preferente, etc.) servicio de especialidad al que se dirige.(En este caso serían C. EXt. Comunicación a los centros proveedores a través de los medios y soportes establecidos de las características del servicio requerido y que sea el propio centro proveedor quien dé la cita. Valorar la cita directa desde el médico de AP, eliminando un contaco delusuario con el AAC, además de evitar la necesidad del trasporte en papel del volante de interconsulta por parte del usuario. El médico realiza la petición de pruebas analíticas y de exploración referida en las Guías (rellenando los volantes con criterios de calidad) para cada una de las patologías protocolizadas y remite al paciente, una vez informado e instruido de la preparación de la prueba, al ACC para ser citado para dichas pruebas Las citas para la analítica y pruebas se harán coincidir en el mismo día o con citas consecutivas. Si esto resulta imposible, se hará coincidir la prueba con la consulta de valoración médica. Valorar la realización de pruebas que puedan resolver patologías desde la AP y evitar así derivaciones innecesarias. Modificación del tratamiento. Cita con enfermería. La enfermera procederá a la realización de las exploraciones adecuadas según la patología de que se trate, valoración de la adherencia al tratamiento y su cumplimentación y la investigación de los cambios de estilo de vida que se han producido y se registrará en el formulario informático.(Seguir con procesos de UAP). Necesidad de control por el médico de AP. Citación con el médico. Nuevo diagnóstico. Citación con el Médico de AP. (Tareas pendientes del médico de AP-interconsultas. La cita la realiza bien el AAC del propio lugar donde están los especialistas (edificio) o los propios sanitarios. La cita de seguimiento con la AE, será o bien el AAC del propio edificio o el propio sanitario. El médico procede a realizar al paciente una anamnesis, exploración física dirigida a la patología/s, interpretación de las pruebas complementarias y analíticas recibidas y se registra en el formulario correspondiente o en texto libre. Dependiendo de la patología se pasará a cualquier proceso asistencial de UAP (agudo en consulta, crónico en consulta, pruebas complementarias, etc., para lo cuál se seguirá el procedimiento oportuno para cada caso)- se remite al paciente a cita previa para obtener una cita de seguimiento o se le cita directamente desde la consulta. Si se trata de una una necesidad de valoración en consulta por Atención Especializada, se registrarán todos los datos necesarios para emitir volante de interconsulta (características de calidad) en la HC informatizada OSABIDE-AP. (PROCEDIMIENTO A DESCRIBIR: Características de calidad de la interconsulta, en la que figuraría datos demográficos, AP, EA, Sospecha diagnóstica, TTO actual y resultados de las pruebas pertinentes ya especificadas para la patología. En este caso sería necesario especificar el grado de urgencia de la derivación en función de la especialidad a la que se deriva (circuito claro para las derivaciones normales, preferentes y urgentes). Esto es de especial relevancia para síntomas sospechosos de cáncer. En el caso de no precisar una derivación pero es necearía una consulta pasará al proceso de comunicación AP-AE (mapa de comunicación interniveles) El médico procede a realizar al paciente una anamnesis, exploración física dirigida a la patología/s, interpretación de las pruebas complementarias y analíticas recibidas y registra la impresión diagnóstica y tratamientos indicados por el mismo en la HC informatizada y compartida (característica de calidad). Si precisa pruebas complementarias remitir al proceso de pruebas complementarias. En el caso de ser una consulta pasará al proceso de comunicación AP-AE (mapa de comunicación interniveles) Paciente con demanda de asistencia CITACIÓN EN AP Necesidad de intervención quirúrgica. Procedimiento establecido para ello Control médico de AE. Citación con médico AE. Necesidad de pruebas Especializadas. Citación del paciente. Cita en AE/AP Valoración Médica del Medico de AP Petición Pruebas Consulta AE Seguimiento en AE Seguimiento en AP DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DEL MACROPROCESO Macroproceso Coordinación AP-AE

20. El macroproceso se monitorizará mediante los indicadores de proceso y seguirá el desarrollo de los objetivos, mediante los indicadores de resultado % de volantes de interconsulta que cumplan criterios de calidad Nº de Incidencias y/o reclamaciones en relación al macroproceso.(Incidencias por proceso) Índice de satisfacción de los usuarios Demora en consulta Especializada Tasa de derivaciones Relación Primeras/Sucesivas Tasa de derivaciones realizadas a través del macroproceso (a través de la H. Clínica compartida) Índice de satisfacción de los profesionales EVALUACIÓN DEL MACROPROCESO. CUADRO DE MANDO Indicadores de Resultado Indicadores de Proceso Preliminar

21. FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO . Implicación Formación Comunicación TICs. ESTUDIO CUALITATIVO

22. METODOLOGIA DE TRABAJO Sesiones de trabajo de 3 horas de duración. Envío de documentación previa. Consensuar diferentes decisiones. Elaboración de acta y compromisos. Puesta en marcha de las acciones o compromisos a desarrollar.

23. ACTUALIZACIÓN Citación derivación Pruebas complementarias Tramites administrativos Incidencias /reclamaciones Formación Comunicación Plan de gestión

24. PLAN DE GESTIÓN Atención primaria Atención especializada Objetivos Objetivos Coordinación Asistencial Planes de gestión Coordinación Asistencial Coordinación Asistencial PAG Comarca Ekialde PAG Hospital Bidasoa PAG Coordinación Asistencial

25. Elaboración del proceso de citación, con el Órgano Colegiado (Ekialde/h Bidasoa).Citación desde AE-AP, alta facultativo, no cierre administrativo ). Elaboración de un circuito de incidencias/reclamaciones AP-AE. Elaboración de procedimiento de derivación. Valoración de la implantación de las TICs necesarias para llevar a cabo la misión (historia clínica compartida:PCH, Global Clinic, Visor Osabide AP; web, plataformas on-line) Elaboración de un catálogo de pruebas diagnósticas/complementarias (Guías de uso) Elaboración de los procesos de formación y comunicación. Discusión y validación de los indicadores propuestos Despliegue a todos los profesionales de comarca Ekialde y Hospital de Bidasoa Elaboración del Plan de Gestión CRONOLOGIA

26. Actitud Positiva de los profesionales. Cooperación , confianza. Actitud de las Organizaciones. Totalmente Positiva. El Órgano coordinador es un referente a la hora de plantear problemas, incidencias, etc.(información). Apoyo de la Dirección General. Planteamiento a futuro, Ilusionante. Puede adaptarse a cualquier organización de Osakidetza . VALORACIÓN

27. Establecer mecanismos de coordinación entre las Subdirecciones. Extender la cultura del proyecto a todas las organizaciones.(Información del proyecto). Implantación de las Tecnologías de la información ( plataformas, telemedicina,..) Avanzar en la gestión por procesos en las Organizaciones. NECESIDADES

28. ESKERRIK ASKO