1. El documento describe diferentes patologías pulmonares incluyendo enfisema, neumonías, fibrosis pulmonar, asbestosis y silicosis. 2. Explica las características morfológicas, causas y mecanismos de estas enfermedades. 3. También cubre temas como tromboembolia pulmonar, neumonías bacterianas y virales, y tuberculosis pulmonar.

1. PATOLOGIA PULMONAR II Dr. Ramiro Recalde M. Médico Patólogo

2. Pulmón normal

3. Edema pulmonar -Congestión Vascular. macrófagos -Cargados De hemosiderina

4. EDEMA AGUDO DE PULMON

5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA 1.- ENFISEMA. 2.- BROQUITIS CRONICA. 3.- ASMA. 4.- BRONQUIECTASIA

6. ENFISEMA Es el aumento anormal y permanente del tamaño de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de las paredes alveolares y fibrosis mínima. El enfisema se clasifica según la distribución anatómica de la lesión.

7. ENFISEMA Clasificación: Enfisema centroacinar : dilatación que inicialmente afecta a los bronquiolos respiratorios. Enfisema panacinar: con distensión inicial de las estructuras periféricas, (alvéolos y conducto alveolar), la enfermedad se extiende posteriormente a los alvèolos respiratorios.

8. ENFISEMA

9. ENFISEMA CENTROACINAR Destrucción y dilatación de las partes centrales de la unidad respiratoria (acinos) respetando los alvéolos distales. Afectación predominante de los lóbulos superiores y los vértices. Lesiones graves que se observan principalmente en fumadores varones, con frecuencia se asocian con bronquitis crónica

10. ENFISEMA CENTROACINAR Afecta predominantemente A los lóbulos superiores

11. ENFISEMA PANACINAR PANLOBULILLAR Destrucción uniforme y dilatación de los acinos. Predominio en los campos basales inferiores Intensa asociación a la deficiencia de: alfa 1-antitripsina

12. ENFISEMA PANLOBULILLAR

13. PATOGENIA La EPOC se caracteriza por una inflamación crónica leve de las vías respiratorias, el parénquima y los vasos pulmonares. Ls macrófagos, los linfocitos T CD8+ y neutrófilos están aumentados. Las células inflamatorias activadas producen: leucotrienos B4, IL-8,TNF, capaces de dañar la estructura pulmonar, o perpetuar la inflamación neutrófila.

14. PATOGENIA La hipótesis de la proteasa-antiproteasa afirma que la destrucción de las paredes alveolares en el enfisema se debe a desequilibrios entre las proteasas pulmonares y sus inhibidores. Los pacientes con deficiencia hereditaria del principal inhibidor de proteasas, alfa 1-antitripsina presentan invariablemente enfisema, que se agravan si fuman

15. PATOGENIA La enzima proteolítica (elastasa) de los neutrófilos produce enfisema. El tabaquismo contribuye al enfisema mediante: - Activación de los macrófagos alveolares que reclutan neutrófilos al pulmón. -Aumento de la actividad de la elastasa de los neutrófilos y macrófagos. - Inactivación de la alfa 1-antitripsina (mediante oxidantes del humo del tabaco o radicales libres que liberan los neutrófilos activados).

16. Enfisema panacinar: afecta a todo el pulmón y en particular a las bases.

17. ENFISEMA CENTROACINAR BULLAS ENFISEMATOSAS

18. 1.-Bulla enfisematosa 2.-Enfisema acinar distal 3.-Pérdida de conductos y alvéolos

19. BRONQUIECTASIAS

20. 1.- Bronquitis crónica. 2.-Pulmones hiperinsuflados 3.-Molde mucoso Bronquial. ASMA

21. BRONQUITIS CRONICA

22. TRAQUEO-BRONQUITIS AGUDA SUPURADA

23. ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS Infiltrativas y restrictivas

24. Enfermedad pulmonar intersticial Afectación característica del tejido conjuntivo pulmonar, principalmente del intersticio alveolar. Cambios clínicos Cambios radiológicos Cambios anatomopatológicos

25. clínica Enfermedad pulmonar restrictiva. Disnea. Disminución de volúmenes pulmonares. Disminución de la sensibilidad. radiológica Infiltrados difusos Opacidades en vidrio deslustrado

26. fisiopatológicamente Inflamación crónica difusa y fibrosis del intersticio alveolar. Hallazgos de cuerpos específicos: amianto, asbesto sílice. etc.

27. PATOGENIA El episodio inicial: es la lesión del epitelio o del endotelio por toxinas o agentes inhalados o transportados por la sangre. Cambios agudos tempranos : alveolitis, reclutamiento mediado por quimiocinas de células inflamatorias activadas. Estas liberan mediadores agresivos( oxidantes, citocinas) y fibrinógenos ( factor de crecimiento derivado de las plaquetas factor de crecimiento de fibroblastos, interleuquina-1). Estadios tardíos: progresan a fibrosis.

28. FIBROSIS PULMONAR DIFUSA

29. FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA Causa desconocida. Fibrosis intersticial pulmonar progresiva que produce hipoxemia. Ciclos repetidos de lesión pulmonar aguda (alveolitis), producen una “curación de heridas anormal”, que da lugar a una proliferación excesiva de fibroblastos. Clásicamente es progresiva. Produce insuficiencia pulmonar. Corazón pulmonar e insuficiencia cardíaca.

30. FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA. NIU El patrón anatomopatológico se denomina neumonía intersticial usual: Fibrosis intersticial parcheada, con distribución característica subpleural en los tabiques interlobulillares y en los lóbulos inferiores.. Aparecen nuevos focos fibroblásticos en las paredes bronquiolares del interior de zonas fibróticas más antiguas. La destrucción pulmonar continua produce: pulmón en panal de abeja, con fibrosis densa y espacios quísticos tapizados por neumocitos tipo II hiperplásicos o epitelio bronquiolar.

31. BRONQUIOLO BRONQUIOLO RESPIRATORIO

32. FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA-SINDROME DE HAMMAN RICH

33. FIBROSIS PULMONAR

34. FIBROSIS PULMONAR

35. Fibrosis pulmonar Bronquiolitis obliterante Con neumonía organizada

36. Enfermedades colagenovasculares Pueden afectar al pulmón,los patrones pueden incluir: NII, NIU, esclerosis vascular, neumonía organizativa y bronquiolitis. Lupus eritematoso sistémico. Artritis reumatoidea. Esclerodermia.

37. NEUMOCONIOSIS Producidos por aerosoles, que incluyen: polvos minerales, orgánicos, gases y vapores. La evolución depende de: - Cantidad de polvo retenido . - El tamaño, forma y capacidad de permanecer en el aire de las partículas: Las partículas mayores de 5um se filtran en las vías aéreas superiores. Las menores de 1 um: permanecen suspendidas y se eliminan con la espiración. Las partículas entre1 y 5um:se depositan en los alvéolos Esta son las más importantes desde el punto de vista anatomopatológico

38. NEUMOCONIOSIS La reactividad fisicoquímica y la solubilidad de las partículas: El cuarso lesiona directamente las células por la presencia de radicales libres sobre la superficie de la partícula. Las partículas muy solubles pueden producir toxicidad rapidamente. Otras pueden resistirse a la disolución y pueden inducir una reacción fibrótica crónica.

39. 1 .- Neumoconiosis. 2.-Silicosis

40. asbestosis

41. Enfermedades relacionadas con el amianto FIBROSIS INTERSTICIAL ASBESTOSIS Morfológicamente similar al NIU, excepto por la presencia de cuerpos de amianto dentro de las zonas fibróticas. Reacciones pleurales: derrames, adherencias pleurales fibrosas y placas pleurales densas. Aumento del riesgo de Ca. Pulmonar y mesotelioma maligno

42. Asbestosis patogenia Los anfiboles (rectos y rígidos ) llegan a las zonas profundas del pulmón. Son ingeridas por los macrófagos alveolares, que estimulan la liberación del factor C5a del Complemento y de otros factores quimiotácticos. Gran parte es eliminado por los macrófagos, el resto llega al intersticio y linfáticos, algunas son recubiertas por hemosiderina y glucoproteínas para formar los cuerpos de amianto (arrosariados en forma de pesa).

43. Asbestosis mecanismos de lesión Lesión de las enzimas o radicales libres tóxicos por los macrófagos y neutrófilos reclutados a los puntos de depósito del amianto. Liberación de citocinas fibrógenas y factores de crecimiento por los macrófagos alveolares despues de la fagocitosis de las fibras. Estimulación directa por el amianto de la síntesis de colágeno por los fibroblastos

44. Fibrosis intersticial Cambios en panal de abeja Cuerpos de asbesto

45. asbestosis

46. Asbestosis: fibra de amianto

47. asbestosis

48. silicosis La inhalación prolongada de partículas de sílice produce una fibrosis pulmonar crónica, nodular y densa. Las fuentes de exposición incluyen la minería ( oro, estaño, cobre, carbón ), las canteras, trabajo con chorro de arena, el pulido de metales y la fabricación de cerámica.

49. Silicosis patogenia La ingestión de sílice por los macrófagos produce activación con liberación de oxidantes citocinas y factores de crecimiento que producen fibrosis y depósito de colágeno. Los efectos tóxicos directos sobre los macrófagos pueden producir muerte celular

50. Silicosis morfología Comienzan como nódulos pequeños en los campos pulmonares superiores, que se hacen mayores y más difusas al avanzar la enfermedad. La confluencia de lesiones forma grandes zonas de cicatrices densas. Microscópicamente hay remolinos hialinizados de colágeno con escasa inflamación.

51. Nódulo silicótico

52. sarcoidosis

53. PATOLOGIA PULMONAR III TROMBOEMBOLIA E INFARTO PULMONAR

54. TROBOEMBOLIA E INFARTO PULMONAR

55. Tromboembolia pulmonar (en silla de montar) Arteria pulmonar

56. TROMBOEMBOLOIA CON INFARTO

57. INFARTO PULMONAR

58. Embolo pulmonar Infarto pulmonar

59. TROMBOEMBOLIA PULMONAR

60. EMBOLIA GRASA

61. Hipertensión pulmonar Afectación de La circulación pulmonar

62. NEUMONIAS GENERALIDADES Pueden ser bacterianas o virales. Las bacterianas pueden aparecer con dos patrones morfológicos: bronconeumonía o neumonía lobar. Producidas por gérmenes gram positivos o negativos.

63. NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GERMENES MAS FRECUENTES Estreptococo neumoniae. Haemophilus influensae. Moraxellia catarrhalis. Staphylococcus aureus. Legionela neumopilia Enterobacterias: klebsiella pneumoniae y pseudomonas.

64. morfología La bronconeumonía : consolidación exudativa parcheada del parénquima pulmonar. Macroscópicamente hay exudado supurativo agudo que ocupa las vías y espacios aéreos alrededor de los bronquios y los bronquiolos. La resolución del exudado restaura la estructura pulmonar.

65. NEUMONIA LOBAR. Afecta a una gran porción del lóbulo o todo un lóbulo. La gran mayoría es producida por el neumococo. Ocasionalmente es producida por el K neumoniae, estafilococo, estreptococo y h. influenzae.

66. Fases de la enfermedad La congestión predomina en las primeras 24 horas. La hepatización roja (consolidación): neutrófilos y eritrocitos. Rojo firme, parecido al hígado. Hepatización gris : eritrocitos se desintegran persiste el exudado fibrinosupurativo. Le dan el aspecto macroscópico de color gris-marrón. La resolución : es la fase final favorable, en la que el exudado consolidado experimenta degradación enzimática y celular y eliminación. Se restaura la estructura normal.

67. complicacione s Formación de abscesos. Empiema. Organización de exudado en tejido cicatricial fibrótico. Bacteriemia y sepsis.

68. NEUMONIA: HEPATIZACION ROJA Y GRIS R G

69. BRONCONEUMONIA R

70. BRONCONEUMONIA

71. BRONCONEUMONIA

72. Neumonía bacteriana

73. Neumonía Por NEUMOCOCO

74. Neumonía bacteriana Aguda Hepatización roja Hepatización gris

75. Empiema Neumonía lobar aguda Alvéolos llenos de polimorfonucleares

76. EMPIEMA

77. 1.- Derrame seroso. 2.-Derrame sero-hemático 3.- Quilotorax

78. NEUMONIAS VIRICAS Adenovirus Sincitial Citomegalovirus

79. Neumonía Por citomegalovirus

80. Neumonía Por herpes virus

81. CRIPTOCOCO CANDIDIASIS

82. Pneumocystis Carinii

83. ASPERGILIOSIS

84. Tuberculosis pulmonar Enfermedades granulomatosas

85. tuberculosis El M. tuberculosis es la segunda causa de muerte infecciosa en importancia después del HIV. Afecta a 1.700 millones de individuos en todo el mundo y mata 1.7 millones cada año. Más de 50 millones están coinfectados con HIV, lo que lleva a una Tb. Particularmente grave

86. Secuencia de acontecimientos en la Tb. Pulmonar primaria Los macrófagos fagocitan los bacilos M. tuberculosis inhalados luego de unirse al lipoarabinomanano de la pared bacteriana, así como al complemento que ha opsonizado la bacteria. En el interior de los macrófagos el M. tuberculosis bloquea la fusión del fagosoma con el lisosoma permitiendo la proliferación bacteriana, sin comprobación del fagosoma.

87. Secuencia de acontecimientos en la Tb. Pulmonar primaria A las 2- 4 semanas de la infección, los linfocitos T CD4 + específicos de la M. tuberculosis proliferan y producen Interferón-gamma (IFN-g.). El IFN-g secretado por los linfocitos T CD4 +, activa los macrófagos para destruir las bacterias por medio del Oxido nítrico sintetasa inducible, produciendo óxido nítrico bactericida.

88. Secuencia de acontecimientos en la Tb. Pulmonar primaria Los macrófagos activados: Liberan diferentes substancias: Secretan IL-12 y bajo esta influencia, los linfocitos Th0 maduran a CD4+ del subtipo Th1 capaces de secretar IFN-g, esencial para la activación de los macrófagos. TNF: es responsable de la atracción de monocitos que se activan y diferencian hacia los “histiocitos epitelioides”. IFN-g junto con el TNF, activa al gen de la sintetasa del Oxido nítrico inducible ( i NOS) con la consecuente elevación del óxido nítrico en el foco infeccioso. El ON. Es un potente oxidante, que favorece la aparición de productos intermedios reactivos del N y otros radicales libres capaces de provocar la destrucción oxidativa de varios componentes de la micobacteria, de su pared celular como del ADN.

89. Secuencia de acontecimientos en Tb. pulmonar primaria Los linfocitos T DC4+ facilitan el desarrollo de los linfocitos T CD8+ citotóxicos que pueden destruir a los macrófagos infectados. Los defectos de cualquiera de los pasos de la respuesta Th1 se traducen en una deficiente formación de granuloma, ausencia de resistencia y progresión de la enfermedad.

92. Diagnóstico de la Tb . Identificación de los bacilos alcoholo ácido- resistentes en el esputo o en el tejido. Cultivo de M. tuberculosis a partir del esputo o del tejido medio de Lowestein. Reacción de la cadena de la polimerasa es muy sensible

93. Aspecto anatomopatológico Depende del estadio de la enfermedad. Del sitio Del estado inmunitario Los granulomas caseificantes están formados por: Necrosis central. Células epitelioides, células gigantes multinucleadas tipo Langhans Corona de linfocitos Fibrosis

94. TUBERCULOSIS PULMONAR

95. TUBERCULOSIS CAVITARIA

96. Tuberculosis: Granulomas Célula gigante multinucleada Tipo Langhans Bacilos ácido resistentes

97. GRANULOMA TIPO TB CASEIFICANTE: 1- NECROSIS CASEOSA 2- CORONA DE LINFOCITOS 3-CELULA GIGANTE TIPO LANGHANS 4- CÉLULAS EPITELIODES

98. Sarcoidosis generalidades Enfermedad relativamente frecuente. De etiología desconocida. Forma granulomas no caseificantes en prácticamente todos los tejidos. Predominio de mujeres y los negros americanos se afectan 10 veces más que los blancos

99. Sarcoidosis generalidades . Puede ser totalmente asintomática, descubrirse en autopsia o como adenopatía hiliar. Puede iniciar como lesiones cutáneas u oculares, linfadenopatía periférica o hepato-esplenomegalia; con un inicio insidioso con dificultad respiratoria, fiebre, perdida de peso, sudores nocturnos o un inicio agresivo con fiebre, eritema nodoso y poliartritis. La elevación de la IgG y del calcio sérico con historia clínica adecuada y Rx característica, pueden sugerir el diagnóstico Pero el diagnóstico definitivo se lo hace exclusivamente con la biopsia .

100. patogenia La respuesta granulomatosa distintiva indica un fenómeno de características inmunitarias. Alveolitis linfocítica, con numerosos linfocitos T CD4+ activados, aumento de la producción de citocinas Th1 que activan a los macrófagos. Puede producir hipergammaglobulinemia policlonal. Los lifocitos T colaboradores activados y las citocinas son los responsables de la llegada de monocitos y de la posterior formación de granulomas

101. morfología Organomegalia: hígado, bazo y ganglios lifáticos. Los granulomas están formados característicamente por histiocitos epitelioides muy agrupados, celulas gigantes multinucleadas. Presencia de los cuerpos de Schaumann (concreciones proteináceas calcificadas) y cuerpos asteroides inclusiones estrelladas dentro de células gigantes. El pulmón es la afectación más frecuente

102. SARCOIDOSIS GRANULOMA NO CASEIFICANTE