Quemaduras - Hinojosa Hernández Luis Daniel.pptx

Universidad Nacional Autónoma de
México
Facultad de Estudios Superiores
Iztacala
Internado Médico de Pregrado
Hospital General de Zona 98
QUEMADURAS
Dr. Alan Ortiz
Alumno: Hinojosa Hernández Luis Daniel

Definición
Una quemadura es una lesión en la piel u otro tejido orgánico causada
principalmente por la acción de agentes: físicos, químicos y biológicos, que
induce la desnaturalización de proteínas tisulares.
3
Manrique I., Angelats C. Abordaje de las quemaduras en Atención Primaria. Pediatría Integral. 2019; 23(2): 81-90

Epidemiología
Las quemaduras ya no deben ser consideradas como “accidentes” ya que
no son sucesos debidos al azar sino más bien siniestros producidos por la
exposición repetitiva a actividades de riesgo debidas a:
5
Moctezuma L., Páez I., Jiménez S., Miguel K., Foncerrada G., Sánchez A. Epidemiología de las quemaduras en México. 2015; 20: 78-82
• Falta de cultura preventiva en toda la población
• Falta de normatividad que regule, supervise y
sancione la realización de actividades de
riesgo
• Falta de control de la violencia social

Epidemiología
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) reportó que
durante el periodo comprendido del 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre
de 2011 se quemaron en México 262,305 personas.
6

Epidemiología
En el año 2011 el SINAVE reportó que las quemaduras ocuparon el lugar 17
de frecuencia de nuevos casos de enfermedad ya que hubo 129,779
pacientes con quemaduras, lo que generó una incidencia nacional general
de 118.82 por 100,000 hab (113.25 en mujeres y 124.61 en varones).
7
17°

Epidemiología
Por grupo de edad los nuevos casos fueron más frecuentes (en orden
decreciente):
8
1. De 25 a 44 años (43,321 casos)
2. De 1 a 4 años (13,864 casos)
3. De 20 a 24 años (13,816 casos)

Epidemiología
El SINAVE reportó que durante el año 2013 hubo 126,786 nuevos casos por
quemadura, mientras que de enero a junio de 2014 hubo 65,182. De dichas
quemaduras 32% sucedieron en niños de 0-19 años (90% de los casos
ocurrieron en sus hogares, 80% fueron debidas a escaldadura).
9

10

11

Etiología
La etiología tiene importancia especialmente en la actuación durante la
emergencia y la urgencia.
• Agentes físicos
• Agentes químicos
• Agentes biológicos
13

Agentes físicos
• Quemaduras térmicas: por líquidos y objetos calientes, llamas o vapor
• Quemaduras eléctricas: por fogonazo de descarga eléctrica o arco eléctrico, su
intensidad depende de la resistencia del tejido y del voltaje
• Quemaduras por radiación: por contacto con luz UV o nuclear
14

Agentes físicos
• Quemaduras por frío: temperaturas por debajo de lo 0°C
• Quemaduras por fricción: asociadas con abrasión y quemadura por calor
• Quemaduras por inhalación: por llamas, humo o vapor, lesión química pulmonar por
químicos inhalados o CO
15

Agentes químicos
Quemaduras químicas: Producidas por sustancias ácidas (necrosis coagulativa) o
básicas (necrosis licuefactiva). La gravedad depende de la concentración y el tiempo de
exposición
16

Agentes biológicos
Seres vivos: como puede ser el caso de arañas (Loxoceles), medusas (Physalias,
Carybdea), peces eléctricos o incluso de origen vegetal, como las resinas (Podophyllum)
17

Clasificación según la profundidad
La profundidad de la quemadura varía en función del grado de lesión tisular.
Se clasifica de acuerdo con el alcance de la lesión en la epidermis, dermis,
grasa subcutánea y estructuras subyacentes.
19
Townsend C., Beauchamp D., Evers B., Mattox K. Sabiston. Tratado de cirugía. 20°ed. Editorial Elsevier. España (2017)
Profundidad de las quemaduras. Las quemaduras de primer
grado están confinadas a la epidermis. Las quemaduras de
segundo grado se extienden hasta la dermis (quemaduras
dérmicas). Las quemaduras de tercer grado abarcan «todo el
espesor» a través de la epidermis y la dermis. Las quemaduras
de cuarto grado implican lesiones de estructuras tisulares
subyacentes como músculos, tendones y hueso.

20
Fernández Y., Melé M. Quemaduras. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. 3°ed. España (2019)

21
1er Grado
2do Grado
Superficial
2do Grado
Profunda
3er Grado
4to Grado

22
1er Grado
2do Grado
Superficial
3er Grado 4to Grado
Longo D., Greenhalgh D. (2019). Management of Burns. N Engl J Med. 380;24:2349-2359

Consejos para la valoración de la
profundidad
El aspecto de la lesión debe coincidir con la sensibilidad. Si existen dudas,
se deberá revalorar a las 24 h.
23
Test de la aguja Revaloración
Signo del pelo
Tracción del pelo que causa resistencia o
dolor
Quemadura de 2° grado superficial

Clasificación según la extensión
Salvo en las quemaduras de primer grado, se debe estimar la extensión de
la superficie corporal quemada (SCQ). Los métodos más conocidos son:
24
• Regla “de los 9” de Wallace
• Tabla de Lund-Browder
• Método palmar

Regla “de los 9” de Wallace
Se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido
en pacientes mayores >14 años y adultos. En ella distintas regiones
anatómicas representan un 9% o un múltiplo de 9 de la superficie corporal
total.
25

26

Tabla de Lund-Browder
Es el método más preciso para
estimar la SQT tanto para adultos
como para niños. Se especifican las
proporciones del niño en relación a
su edad.
27

Método palmar
Esta regla es especialmente útil si la superficie total afectada es menor del
10% o bien si es superior al 85%, o sobre todo cuando esta es irregular o
parcheada. Se puede calcular sabiendo que la palma del paciente equivale
a un 1% de la SCT, si solo se cuenta la palma equivale al 0.5%.
28

Clasificación según la localización
Existen áreas del cuerpo
denominadas especiales o de mayor
gravedad que son la cara, cuello,
manos, pies, genitales, zona perineal
y zonas de flexión (a pesar de no ser
de compromiso vital se consideran
de suma gravedad).
29

Estimación de la gravedad
30

Fisiopatología
Localmente, las quemaduras causan necrosis por coagulación de la epidermis y los tejidos
subyacentes y la profundidad de la lesión dependen de la temperatura a la que se expuso
la piel, el calor específico del agente causal y de la duración de la exposición.
• Las quemaduras térmicas causan lesiones celulares por la transferencia de calor, que induce necrosis por
coagulación
• Las quemaduras químicas y eléctricas producen lesión directa a las membranas celulares además de la
transferencia de calor, que producen necrosis por coagulación o por licuefacción
32

Fisiopatología
El área de lesión cutánea o superficial se ha dividido en tres zonas (Modelo de Jackson):
zona de coagulación, zona de estasis y zona de hiperemia.
33
Zonas de lesión en las quemaduras. La zona de coagulación es la parte irreversiblemente
dañada. Las zonas de estasis e hiperemia se producen como reacción a la lesión.
Según el ambiente de la herida, puede
sobrevivir o transformarse en necrosis
por coagulación
Esta región contiene el tejido viable
desde el cual se inicia la cicatrización

Fisiopatología
• Zona de coagulación: Este tejido presenta daño irreversible, ocasionado por
desnaturalización de proteínas y pérdida del flujo sanguíneo tisular.
• Zona de estasis: El área alrededor de la zona necrótica tiene un grado moderado de
lesión, con menor perfusión tisular, se asocia con lesión vascular y extravasación de
sangre. Las interacciones del endotelio local con los neutrófilos median algunas de las
respuestas inflamatorias mediadas por sustancias vasoactivas como histamina,
activadores del sistema cinina-calicreína y prostaglandinas.
• Zona de hiperemia: Se caracteriza por vasodilatación secundaria a la inflamación que
rodea la quemadura.
34

35
Jeschke M., van Baar M., Choudhry M., Chung K., Gibran N., Logsetty S. (2020). Burn Injury. Nature Reviews Disease Primers. 6;11:1-25

Fisiopatología
Se reconocen tres fases en la evolución natural de las quemaduras graves y tienen una
amplia gama de posibilidades de afectar otros órganos.
a) Fase de choque
b) Fase de reabsorción
c) Fase de inflamación e infección
36
García J., Valencia P., Serrano A., Nieto J., Muñoz O., Sienra J. Urgencias en pediatría. 6°ed. Editorial McGraw-Hill. México (2011)

Fase de choque
Se manifiesta en las primeras 12 horas posteriores a la quemadura; el choque es
principalmente hipovolémico. Esto se debe a la pérdida de líquidos y proteínas secundario
al aumento de la permeabilidad capilar y al inicio de SRIS. En esta fase se desarrolla
edema intersticial desde la 2°-4° h y alcanza su punto máximos a las 12°-24° h.
37

Fase de reabsorción
Inicia después de 24 a 72 horas después; en esta fase el edema se resuelve
progresivamente, a través del drenaje linfático y normalización del funcionamiento capilar.
Puede acompañarse de hipervolemia y trastornos hidroelectrolíticos.
38

Fase de inflamación e infección
Aparece a lo largo de la primera semana y es posible que sea causada por proliferación
bacteriana y desarrollo de sepsis favorecida por traslocación bacteriana e inmunodepresión
humoral y celular. Son comunes la neumonía e insuficiencia orgánica múltiple.
39

40

41

42

Diagnóstico
El diagnóstico debe establecerse con base en la valoración clínica. En
etapa inicial es útil contar con estudios paraclínicos (en pacientes con una
SQT ≥15%) como biometría hemática, tiempos de coagulación, electrólitos
séricos, niveles de creatinina y albúmina.
44

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1° fase | En el lugar del accidente
La atención inicial de una quemadura debe iniciarse en el lugar del
accidente.
• En caso de lesión térmica, el enfriamiento inmediatamente después de la quemadura
limita el área de lesión y mejora la cicatrización de la herida. Se realiza mediante
rociamiento y se recomienda utilizar agua a una temperatura que no sea inferior a
8°C durante 10 minutos
• Al finalizar el tiempo de enfriamiento, se aplican gasas secas o paños estériles sobre
la lesión, se protegerá al paciente con una manta para evitar hipotermia
• En lesiones químicas, se debe retirar totalmente la ropa y la irrigación con agua debe
ser inmediata y profusa, intentando eliminar el agente por arrastre
47

48

1° y 2° fase
49
El manejo inicial sigue los mismos
principios de atención que los de
cualquier lesión traumática: priorizar el
ABC (vía aérea, ventilación y
circulación)

Vía aérea
• En pacientes con quemaduras mayores, las vías respiratorias pueden edematizarse a tal
grado de obstruir totalmente la vía aérea y se precisa intubación endotraqueal.
• El criterio para la intubación endotraqueal es cualquier paciente con una superficie
quemada total de 40% o 30% en quemaduras profundas.
• Si existe duda, la laringoscopia o broncoscopia es útil para evaluar el estado de la vía
aérea, no se requiere intubación si la glotis está intacta
50

Ventilación
• Es importante recordar que la combustión consume oxígeno, lo que resulta en un
ambiente con bajos niveles de oxígeno y que pueden llevar a una hipoxemia severa.
• Otra causa importante de hipoxemia es la presencia de monóxido de carbono (CO), la
afinidad del CO a la hemoglobina es 200 a 250 veces mayor que la afinidad por el O2.
• La medición de carboxihemoglobina es la única prueba precisa para detección de altos
niveles de CO, niveles son superiores a 30-40% indican exposición severa
• La vida media de la disociación del CO y la hemoglobina es de 3-4 horas, este lapso
puede reducirse a 1 hora con la suministración de oxígeno al 100%
51

Circulación
• Pacientes con quemaduras extensas requieren de resucitación con líquidos intravenosos,
se prefiere utilizar soluciones cristaloides isotónicas:
• La fórmula de Parkland estima el requerimiento de líquidos en las primeras 24 horas, se
calcula a 4 ml/kg/SQT(%), la primera mitad de volumen se administrara en las primeras 8
horas, el resto del volumen deberá ser administrado en función del gasto urinario (0.5 ml
x kg en adultos; 1 ml x kg en <30 kg).
• Alternativamente la fórmula de Brooke se calcula a 2 ml/kg/SQT(%), la primera mitad
de volumen se administrara en las primeras 8 horas, el resto del volumen deberá ser
administrado en función del gasto urinario (0.5 ml x kg en adultos; 1 ml x kg en <30 kg).
52

Circulación
• Albúmina: La infusión con albúmina al 5% en las primeras 8 horas después de la lesión
por quemadura en aquellos pacientes en los que se prevé que reciban una reanimación
masiva (definidos como aquellos que necesitan >1500 ml por hora durante 2 horas o >
250 ml/kg en 24 horas) permite la infusión de un menor volumen total de cristaloides en
las primeras 24 horas.
• Plasma: Parece tener ventajas importantes relacionadas con la integridad del endotelio
microvascular al preservar el glucocáliz de la pared celular.
• Vitamina C: A dosis altas (66 mg por kg) ha reportado reducir los requerimientos de
líquidos, edema y extravasación capilar.
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3° fase | Manejo de la herida
El cuidado de la quemadura tiene como objetivo proteger la superficie de la
herida, mantener un ambiente húmedo, promover la curación y limitar la
progresión de la lesión.
• En quemaduras de 1° grado, salvo que sean muy extensas, no es necesario ningún
tipo de tratamiento, salvo el lavado y enfriamiento local, analgesia, crema hidratante
y protección solar
• En quemaduras de 2° y 3° grado, una vez lavada la herida, se procederá al
desbridamiento del tejido desvitalizado (incluidas ampollas rotas) pues disminuye el
riesgo de infecciones
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Analgesia
Debe iniciarse de forma precoz, y de ser posible incluso en el lugar del
accidente.
• En quemaduras leves puede utilizarse paracetamol oral o intravenoso (i.v) a
15mg/kg/dosis o metamizol 20mg/kg/dosis vía i.v
• En quemaduras moderadas o graves se utiliza cloruro mórfico a 0.1mg/kg/dosis vía
i.v o subcutáneo o fentanilo a 1-2mcg/kg/dosis vía i.v
• Ante procedimiento invasivos (intubación, colocación de vías centrales,
desbridamiento de las heridas) el fármaco más indicado por su doble efecto
analgésico y sedante es la ketamina a 1-2mg/kg/dosis
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Antibioticoterapia sistémica
La utilización de antibioticoterapia profiláctica sistémica no está indicada en
todos los casos, ya que lo único que se logra es incrementar la resistencia
de los gérmenes de la piel. Sólo se utilizará en caso de crecimiento
bacteriano o sospecha clínica de sepsis.
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Profilaxis antitetánica
Es necesario conocer el estado de inmunización de tétanos en todos los
casos de heridas por quemaduras y seguir el protocolo de profilaxis
antitetánica.
57

El tratamiento conservador y tradicional de las heridas por quemadura se
basa en la aplicación de antibióticos tópicos (sulfadiazina de plata al 0.5-
1%) y vendajes que se cambian dos veces al día, hasta que la escara se
desprende, lo cual requiere de 3 a 5 semanas de tratamiento.
58

Cuando las quemaduras están en sitios especiales, cuando son moderadas
o graves, o bien, cuando la lesión no epiteliza en un lapso de 2-3 semanas,
es indispensable el apoyo del cirujano plástico.
59

60
Epidermis
Dermis
Adipose
tissue
Muscle
Split thickness
Full thickness

Referencias
61
• Jeschke M., van Baar M., Choudhry M., Chung K.,
Gibran N., Logsetty S. (2020). Burn Injury. Nature
Reviews Disease Primers. 6;11:1-25
• Longo D., Greenhalgh D. (2019). Management of
Burns. N Engl J Med. 380;24:2349-2359
• Fernández Y., Melé M. Quemaduras. Sociedad
Española de Urgencias de Pediatría. 3°ed. España
(2019)
• Townsend C., Beauchamp D., Evers B., Mattox K.
Sabiston. Tratado de cirugía. 20°ed. Editorial
Elsevier. España (2017)
• García J., Valencia P., Serrano A., Nieto J., Muñoz
O., Sienra J. Urgencias en pediatría. 6°ed. Editorial
McGraw-Hill. México (2011)
• Manrique I., Angelats C. Abordaje de las
quemaduras en Atención Primaria. Pediatría
Integral. 2019; 23(2): 81-90
• Moctezuma L., Páez I., Jiménez S., Miguel K.,
Foncerrada G., Sánchez A. Epidemiología de las
quemaduras en México. 2015; 20: 78-82

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