De entre todos los estudios de imagen, la radiografía de tórax es el más empleado en la rutina clínica, y uno de los más versátiles. Es probable que, como médicos de Atención Primaria, solicitemos a menudo esta prueba para completar el estudio de una serie de patologías y alcanzar diagnósticos. Saber interpretar los resultados de esta prueba y manejarla correctamente son aptitudes imprescindibles para nosotros; por ello, en las siguientes dos sesiones, estudiaremos las posibilidades técnicas de la radiografía desde el marco de la Atención Primaria.

1. LECTURA
RADIOGRAFÍA
DE TÓRAX
PARTE 1ª
1
MARÍA MARCO BRUALA
LAURA MARCOS MAYOR
R1 MFYC: CS San Pablo y CS Torrero la Paz
29/03/2016

2. ÍNDICE
¿Qué es una radiografía?
Las densidades radiológicas
Tipos de radiografía de tórax
- Según el tipo de imagen
- Según donde viene el haz
Lectura sistemática de radiografía de tórax
- Radiografía en proyección frontal
- Radiografía torácica lateral
Cuando considerar que una radiografía torácica
está bien hecha.
- Penetración
- Inspiración
- Rotación
- Magnificación
- Angulación
Comparación de afectación del espacio aéreo con
afectación del espacio intersticial
- Afectación del espacio aéreo
• Características
• Enfermedades del espacio aéreo
- Afectación pulmonar intersticial
• Características
• Enfermedades del espacio intersticial
Hemitórax opacificado
- Atelectasia
- Derrame pleural masivo
- Neumonía por afectación de todo un
pulmón
- Neumonectomía
Bibliografía
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Pág. 16
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Pág. 23
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3. ¿PREPARADOS PARA UN RETO?
Con esta primera sesión, de dos que vamos a presentar, no pretendemos
haceros unos expertos radiólogos especializados en placas de tórax. Sólo
queremos intentar, de forma dinámica y participativa, iniciaros en lo más básico
del tema, divulgar una pauta a seguir para poder leer radiografías de tórax y
conseguir así, con el ejercicio continuo y el tiempo (para todo es necesario
tiempo y experiencia), que vaya saliendo espontáneamente.
Bienvenidos y vamos a por ello.
¿QUÉ ES UNA RADIOGRAFÍA?
Según la RAE, hacer una radiografía es en un procedimiento consistente en
realizar fotografías del interior del cuerpo mediante rayos X.
Así, una radiografía, es una fotografía del interior del cuerpo conseguida
mediante el uso de radiaciones ionizantes (es decir, rayos X), sin el uso de
contrastes yodados.
Anteriormente las imágenes radiológicas se visualizaban en un soporte de
plástico, la placa. En la actualidad, ha aparecido la llamada “radiografía digital”,
en la que la placa ha sido sustituida por un chasis o lámina fotosensible que
podía ser procesada por un dispositivo lector electrónico y que permite el
almacenamiento digital de la imagen.
LAS DENSIDADES RADIOLÓGICAS
Cómo todos sabéis, en el contexto de la radiografía convencional, la densidad
inherente de un objeto determina si aparece en blanco, negro o un tono de gris.
Asimismo, la radiografía convencional se limita a la demostración de cinco
densidades básicas.
De manera general, cuanta mayor es la densidad del objeto, más rayos X
absorbe y, por tanto, más blanco aparece en las imágenes radiológicas. Por el
contrario, cuanto menos denso es un objeto, menos rayos X absorberá, y así.
más oscuro aparecerá.
A continuación, vamos a comentar desde las diferentes tonalidades en función
de la diferencia en la absorción de energía, de menor a mayor:
- Aire: aparece como el color más oscuro de todos.
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4. - Grasa: aparece con un tono de gris ligeramente más claro que el aire.
En esta densidad agruparemos tanto tejidos blandos como líquidos
biológicos, pues muestran una densidad similar en las radiografías
convencionales. De este modo, no es posible diferenciar el miocardio
(muestra de tejido blando), de la sangre (líquido), en el interior del
corazón.
- Calcio: de calcio es de lo que en su mayor parte se componen los
huesos. De esta manera, dicha densidad significará hueso.
- Metal: aparece como el tono más blanco en una radiografía. Cómo
puede esperarse, de manera natural, en el cuerpo no hay ninguna
estructura metálica. Será aquella densidad de muchos de los
instrumentos que llegan desde fuera a un organismo para favorecer sus
funciones biológicas.
TIPOS DE RX TÓRAX
Centrándonos en el tórax, vamos a clasificar el tipo de radiografía por dos
criterios diferentes.
SEGÚN EL TIPO DE IMAGEN
- Radiografía de tórax frontal: El haz atraviesa al paciente de manera
perpendicular, quedando paralelo al suelo. El haz, como veremos a
continuación, puede variar de dirección, atravesando al paciente desde
delante hacia atrás, o al contrario. Puede realizarse en bipedestación, si
no hay ninguna limitación del paciente, o en decúbito, si sí que la hay
(encamados, lactantes…).
- Radiografía de tórax lateral: Forma parte de la evaluación torácica
estándar, junto con la frontal. Por acuerdo, el lado izquierdo del paciente
se coloca contra el chasis. Normalmente se realiza en sedestación,
pero, en ocasiones es útil para valorar unas determinadas lesiones como
derrames, donde el paciente puede ser colocado en decúbito lateral
derecho o izquierdo, Pese a que muchas veces se infravalora por
nosotros, los principiantes, ya sea por miedo o por su mayor
complejidad, tiene un gran valor diagnóstico.
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5. ¿Qué valor tiene?
• Es útil para determinar la locación de la enfermedad que ya
hemos identificado en la radiografía frontal.
• Puede confirmar la presencia de una enfermedad identificada de
forma incierta en la proyección frontal, como puede ser una
neumonía o una masa.
• Puede demostrar una enfermedad que no se haya visualizado en
la proyección frontal.
• Puede ayudar en la diferenciación de un artefacto o lesión cuando
existen problemas técnicos en la proyección frontal (explicaremos
esto con mayor amplitud posteriormente).
SEGÚN DESDE DÓNDE VIENE EL HAZ
En aquellas radiografías frontales, según la dirección del haz, diferenciaremos:
- Posteroanterior o “tórax PA”: El término posterior/anterior se refiere a
la dirección del haz de rayos X, atraviesa al paciente desde su parte
posterior a su parte anterior.
A modo de resumen, para introducirnos en el tema, aunque lo veremos
más adelante, por acuerdo, la proyección frontal sistemática se toma con
el paciente en bipedestación y en inspiración forzada. El haz de rayos X
es horizontal, y el tubo de rayos X está situado a unos dos metros de la
placa o detector. Esto es lo que tiene cuando nosotros solicitamos una
placa frontal posteroanterior.
- Anteroposterior: La proyección anteroposterior (AP) se suele realizar
con un aparato de rayos X portátil en pacientes graves que son
incapaces de tolerar la bipedestación, y en lactantes (llorarán menos por
no entender qué está pasando). Así, el paciente está en decúbito supino
o sentado en la cama y, en este caso, el haz de rayos X atraviesa al
paciente desde su parte anterior a la posterior.
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6. De modo general, Se prefiere la proyección PA en bipedestación a la AP en
decúbito supino porque en esta primera existe menos magnificación, la imagen
es más nítida, el paciente en bipedestación inspira más profundamente, con lo
que se muestra más pulmón, y el aire y el líquido pleural son más fáciles de
detectar en la radiografía en bipedestación.
LECTURA SISTEMÁTICA DE RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Incluso los radiólogos más experimentados, no suelen seguir ningún sistema
en concreto para la lectura de la radiografía de tórax. Es decir, no hay ningún
sistema protocolizado en sí mismo. Algunos realizan la lectura desde el exterior
de la imagen hasta su interior, mientras que otros lo hacen desde dentro hacia
fuera, o bien de arriba abajo. En realidad, el sistema más útil será aquel con el
cual profesional se sienta más cómodo.
Antes de comenzar a introducirnos más profundamente en el tema, querríamos
hacer referencia a dos cosas que nos parecen sumamente importantes a la
hora de evaluar una radiografía:
- Siempre se ha de tener en cuenta que, “solamente se ve lo que se
busca, y solamente busca lo que conoces”. Así, si no sabemos lo que
estamos buscando, nunca vamos a identificar nada, aunque estemos
mirando en la imagen durante mucho tiempo. Es muy importante
también tener en cuenta, cuando se mira una radiografía, tener en
cuenta el motivo de visita del paciente, la anamnesis que le hemos
realizado y su exploración física.
- Es muy importante tener en cuenta, también que cuando se mira una
radiografía, hay que tener presente el motivo de visita del paciente, la
anamnesis que le hemos realizado y su exploración física.
A parte de todo esto, como más adelante veremos, es importe tener en cuenta
la técnica con la que se ha realizado la radiografía. Conocer las estrategias
pertinentes para ser capaz de evaluar la idoneidad técnica de la imagen. Y si
no es correcta la realización, conocer cuál ha sido la alteración y las
soluciones.
Pero lo primero es lo primero, y vamos a empezar siendo capaces de identificar
la anatomía básica normal, de manera que podamos diferenciarla de aquello
patológico.
RADIOGRAFÍA TORÁCICA EN PROYECCIÓN FRONTAL NORMAL:
6

7. Existe una regla mnemotécnica que el Dr. Felson aplicó en la lectura de una
radiografía torácica frontal.
Recordadla para seguirla cuando una placa aparezca en nuestra pantalla:
¿Acaso Tengo Más Patología Pulmonar?
 A, de acaso; y de ABDOMEN: En dicha localización tenemos que fijarnos
en:
- Diafragma: como el diafragma está constituido por tejidos blandos
(músculo), y el abdomen, que está por debajo de los mismos,
también contiene estructuras correspondientes a tejidos blandos
(como el hígado y el bazo), en las radiografías convencionales
generalmente sólo es visible del borde superior del diafragma
delimitado por un pulmón lleno de aire. No suele observarse en su
totalidad debido a la posición del corazón en el centro del tórax. Por
tanto, en radiología, denominaremos hemidiafragma derecho a la
mitad derecha del diafragma y hemidiafragma izquierdo a la mitad
izquierda. El hemidiafragma derecho siempre suele visualizarse en
toda su longitud es de la parte anterior a la posterior. Normalmente,
está algo más elevado que el izquierdo, característica que puede
observarse tanto en la radiología lateral como la frontal. El izquierdo,
se observa claramente en su parte posterior, pero la parte anterior
está siluete esta borrada por el músculo del corazón.
- Burbuja gástrica: localizada bajo la base pulmonar izquierda; siempre
y cuando el paciente se encuentre en bipedestación. El aire en el
aparece inmediatamente por debajo del hemidiafragma izquierdo.
- Angulo esplénico del colon: bajo la base derecha
- Hígado: bajo la base derecha. El hígado queda situado por debajo
del hemidiafragma derecho y entre el hígado y el hemidiafagma
derecho no suele observarse gas intestinal.
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8. - Senos costofrénicos o ángulos costofrénicos posteriores: Cada
hemidiafragma presenta una cúpula redondeada que comprime la
porción central de la base de cada pulmón, como ocurre en la parte
inferior de una botella del vino. Esta compresión da lugar a una
depresión, o seno, que rodea la periferia de cada pulmón y que
presenta el punto más bajo del espacio pleural cuando el paciente se
mantiene en posición erecta. Los veremos mejor en la proyección
lateral.
T, de tengo, y de TÓRAX: En el tórax tenemos tanto huesos como tejidos.
a. Mamas: trazar una ruta de mama a mama
b. Costillas: Evaluarlas sistemáticamente, no vamos a entrar porque
correspondería a parte ósea que envuelve al tórax.
c. Cintura escapular: han de ser simetrías.
M, de más y de MEDIASTINO: La evaluaremos en dos momentos.
Primeramente, evaluaremos la zona de la tráquea y la carina, en busca de
posibles desviaciones y estrechamientos. Posteriormente, la zona del botón
aórtico (B en la figura). Identificaremos aorta ascendente, aorta descendente y
silueta cardiaca. A ambos lados de dicha silueta se puede trazar una línea (C
en la imagen que corresponde a los hilios, respectivamente derecho e
izquierdo. El hilio izquierdo se encuentra más elevado con respecto al derecho.
P, de PULMONAR, PULMONES:
Evaluaremos esta parte en dos momentos. En un primero, lo haremos
individualmente, pulmón por pulmón. Posteriormente, a la par, comparándolos
entre sí. Desde los senos costo diafragmático ascendemos hacia las cúpulas.
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9. En relación a los vasos y bronquios, vamos a estudiar las marcas pulmonares
normales. La práctica totalidad de las líneas blancas que se observan en los
pulmones en una radiografía torácica corresponden a vaso sanguíneos.
Característicamente, los vasos sanguíneos se ramifican y muestran una
reducción gradual de su calibre desde las zonas hiliares centrales hasta los
bordes periféricos de los pulmones. En una radiografía convencional no es
posible diferenciar con precisión las arterias y las venas pulmonares. Los
bronquios son prácticamente invisibles en una radio radiografía torácica
normal. Es debido a que suelen traer una pared muy fina y que a su vez
contiene el aire y están rodeados de aire.
Pleura: la anatomía normal de la pleura está constituida por dos capas, la
pleura parietal externa y la pleura visceral interna. Entre ellas queda el espacio
pleural. La pleura visceral está adherida del pulmón y presenta pliegues que se
adaptará las fisuras mayor y menor. En el espacio pleural hay varios mililitros
de líquido, pero no de aire. Ni la pleura parietal ni la pleura visceral, por regla
general, son visibles en una radiografía torácica convencional. A veces se ven
en las ocasiones en que las dos capas de la pleura visceral se pliegan para
adaptarse a las fisuras. Incluso en esta situación, no suelen tener un grosor
mayor que el de una línea trazada con un lápiz de de punta fina.
Los senos costofrénicos pasaremos a analizarlos cuando hablemos de la
radiografía lateral.
RADIOGRAFÍA TORÁCICA LATERAL:
Hay cinco áreas clave en la radiología torácica lateral.
- Espacio claro retroesternal
- Región hiliar
- Fisuras
- Columna dorsal
- Diafragma
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10. - Senos costofrénicos posteriores.
En relación al espacio claro retrosternal, podemos decir que, en una imagen
normal, justo por detrás del esternón y por delante de la sombra que
corresponde a la aorta descendente, hay un área relativamente trasparente con
forma de semiluna. En los casos en los que exista una masa mediastínica
anterior, este espacio, que debe de resultar claro, está relleno de una densidad
de tejidos blandos.
En cuanto a la región hiliar: Es difícil valorar de forma adecuada los hilios en la
proyección frontal, sobre todo cuando está ligeramente aumentado de tamaño,
dado que es imposible a compararlos con el lado opuesto normal. Aquí es
cuando la proyección lateral cobra importancia, pudiendo llegar a ser muy útil.
La mayor parte de las densidades hiliares corresponder a las arterias
pulmonares. En la proyección lateral no suele observarse una masa bien
definida de los hilios. Sin embargo, cuando hay una más aliar como puede
ocurrir en las situaciones de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
hiliares, el hilio o los hilios aparecen en la forma lateral como una sombra bien
definida, lobulada y de tipo masa.
Cisuras: En la placa lateral, la cisura (mayor también llamada oblicua), y menor,
horizontal, pueden ser visibles en forma de finas líneas blancas
(aproximadamente del grosor de una línea trazada con la punta de un lápiz
afilado). Las cisuras mayores discurren oblicuamente, más o menos desde el
nivel de la quinta vértebra dorsal hasta un punto localizado en la superficie de
la pleura diafragmática unos centímetros por detrás del esternón. La cisura
menor se localiza en el nivel de la cuarta costilla anterior (sólo en el lado
derecho) y tiene una orientación horizontal. Las cisuras mayor y menor pueden
visualizarse en la proyección lateral, pero, debido al plano oblicuo de la cisura
mayor, en la proyección frontal sólo la cisura menor puede ser visible. Es cisura
se ponen los lóbulos superiores a inferior en el lado izquierdo y los lóbulos
superior, inferior, y medio en el lado derecho.
Senos costo frénicos posteriores: Como hemos hablado anterior mente, cada
hemidiafragma presenta una cúpula redondeada que comprime la porción
central de la base de cada pulmón, como ocurre en la parte inferior de una
botella del vino. Esta compresión da lugar a una depresión, o seno, que rodea
la periferia de cada pulmón y que presenta el punto más bajo del espacio
pleural cuando el paciente se mantiene en posición erecta. En la radiología
torácica frontal, este seno se visualiza con mayor facilidad en el borde externo
del pulmón en forma de seno costofrénico lateral (también denominado ángulo
costofrénico lateral), mientras que en la radiografía lateral aparece en forma de
seno costofrénico posterior. Normalmente como todos los senos costos
frénicos están claramente delineados formando ángulos agudos.
10

11. CUANDO CONSIDERAR QUE UNA RADIOGRAFÍA TORÁCIDA ESTÁ BIEN
HECHA: PROBLEMAS TÉCNICOS Y CÓMO SOLUCIONARLOS
Es muy útil saber si una radiografía está bien hecha o no. En nuestro caso
particular, el tema que nos atañe hoy es la radiografía de tórax, así que nos
vemos a centrar sólo en ella.
Valorando si la técnica es correcta, nos evitamos posibles errores diagnósticos
que pueden derivar de dicho problema técnico. Hay cinco factores técnicos
cuya evaluación es importante. Ellos son:
- Penetración
11

12. - Inspiración
- Rotación
- Magnificación
- Angulación
Explicaremos uno a uno, los posibles errores que pueden ocasionar y las
formas de solucionar dichos problemas.
PENETRACIÓN
Se refiere a cómo atraviesan los rayos X la parte del cuerpo que está siendo
estudiada. Si la radiografía torácica muestra una penetración suficiente,
podemos visualizar la columna vertebral a través del corazón.
Si la placa no está bien hecha, pueden existir artefactos por penetración
insuficiente (inadecuada), o por penetración excesiva.
En cuanto a la penetración insuficiente, se refiere a una imagen demasiado
clara, en la que el lector de la placa no es capaz de visualizar la columna
vertebral a través del corazón. Dicho problema puede dar lugar a errores en la
interpretación. A continuación, vamos a hablar de dos:
- El hemidiafragma izquierdo puede no ser visible en la radiografía frontal
debido a que la base del pulmón izquierdo puede parecer opaca. Este
falto técnico puede simular (o también ocultar), una imagen real en el
campo correspondiente a la parte inferior del pulmón izquierdo. Así
pues, podría diagnosticarse erroneamente, una neumonía del lóbulo
inferior izquierdo o un derrame el pleural izquierdo. Como solución a
dicha confusión, debería evaluarse la radiografía torácica lateral para
confirmar la presencia o no de enfermedad en la base izquierda
pulmonar.
- Por otro lado, las marcas pulmonares que corresponden
fundamentalmente a los vasos sanguíneos de los pulmones, pueden
aparecer con una prominencia mayor de lo habitual, lo cual puede
llevarnos a la conclusión errónea del que el paciente sufre insuficiencia
cardiaca congestiva o fibrosis pulmonar. La solución en este caso, sería
valor otros signos correspondientes de de insuficiencia cardiaca
congestiva o fibrosis pulmonar, (hablaremos brevemente sobre ellas en
la siguiente entrada).
12

13. Penetración insuficiente
Si, por el contrario, lo que ocurre es que hay una penetración excesiva, la
imagen se verá oscura. Las marcas pulmonares pueden estar, por falta de
visualización, reducidas o ser inexistentes. Así pues, esto puede hacernos caer
en el error de pensar que el paciente presenta un neumotórax o un enfisema, o
hacer que un nódulo pulmonar real sea casi invisible. Como solución,
estaríamos en las mismas, evaluar otros signos radiológicos que nos orienten a
dichos diagnósticos; tanto en otra proyección como en lo analítico o
exploratorio.
Penetración excesiva
INSPIRACIÓN
En una radiografía normal deben ser visibles al menos 8 o 9 costillas
pulmonares posteriores. Que al paciente se le realice la placa en inspiración o
espiración completa, garantiza que una radiografía pueda ser reproducible en
13

14. cada ocasión y, del mismo modo, se eliminan los artefactos que pueden
confundirse con otra imagen, o que pueden oscurecer una enfermedad real.
Cuando se visualizan más de nueve costillas, es indicativo de que la inspiración
es excelente. Si la inspiración, por el contrario, es insuficiente, hace que las
marcas pulmonares estén comprimidas y apiñadas. Esto dará problemas sobre
todo en bases pulmonares, cerca del diafragma, y puede llevar a un
diagnóstico erróneo de neumonías en el lóbulo inferior. Como solución, se
propone, de nuevo, evaluar la radiografía torácica lateral para confirmar la
presencia o no de una neumonía.
Bien inspirada Inspiración insuficiente
ROTACIÓN
Que el paciente tenga su cuerpo girado hacia uno u otro lado a la hora de
realizársele el estudio, puede alterar los contornos esperados del corazón y los
grandes vasos, así como los hilios y los hemidiafragmas. El mejor método para
determinar si el paciente ha presentado rotación hacia la izquierda o hacia la
derecha es el estudio de la posición de los extremos mediales de cada
clavícula relación con la apófisis espinosa del cuerpo de la vértebra dorsal
localizada entre las clavículas. Los extremos mediales de las clavículas son
estructuras anteriores, a diferencia de las apófisis espinosas, que son una
estructura posterior.
14

15. En una radiografía frontal, si la apófisis espinosa parece ser equidistante de los
extremos media de la clavícula, no hay rotación.
Por el contrario, si la apófisis espinosa parece más cercana al extremo medial
de la clavícula izquierda, el paciente presenta rotación hacia su propio lado
derecho. Si la apófisis espinosa parece más cercana al extremo medial de la
clavícula derecha, el paciente presenta rotación hacia su propio lado izquierdo.
Estas relaciones son ciertas con independencia de si el paciente está de cara o
no al tubo de rayos X o al chasis en el momento de la exposición.
El grado de rotación es muy importante para que no aparezcan artefactos. Los
llamados artefactos por rotación excesiva, consisten en que mínimos grados de
rotación pueden distorsionar el aspecto anatómico normal de las estructuras.
La rotación acusada puede llevar a errores en la interpretación. Por ejemplo,
los hilios pueden aparecer con un tamaño mayor en el lado que rota en
dirección de alejamiento respecto del chasis debido a que los objetos alejados
del chasis tienden a presentar una manifestación mayor que los cercanos a
éste.
Además, el hemidiafragma del lado que está rotado puede aparecer más
elevado que el contrario.
Dichas situaciones pueden solucionarse evaluando otras proyecciones o
estudios radiológicos previos del paciente.
A visión cercana de las cabezas de las clavículas con demostración de que
ambas (flechas blancas) son aproximadamente equidistantes de la apófisis
15

16. espinosa del cuerpo vertebral (flecha negra). B visión cercana de las cabezas
de las clavículas con rotación hacia la derecha. C visión cercana de las
cabezas de las clavículas con rotación hacia la izquierda.
MAGNIFICACIÓN
La magnificación de cualquier imagen depende siempre de la distancia de
dicho objeto a la superficie sobre la que se refleja. Cuanto más cercano esté un
objeto a la superficie sobre la que se reproduce, mayor similitud existente su
tamaño real y el que aparece en la imagen.
En la radiología torácica posteroanterior estándar (o sea, la que se obtiene en
una proyección postero-anterior), el corazón, al ser una estructura anterior, está
más cercano a la superficie y, por tanto, el tamaño que se observa es similar a
su tamaño real. Sin embargo, en una imagen anteroposterior, el corazón está
más alejado del chasis en la imagen.
De esta manera, en la proyección anteroposterior, se muestra una ligera
magnificación en su tamaño. Así, siempre se ha de tener en cuenta, que el
corazón muestra un tamaño ligeramente mayor en una imagen anteroposterior
que en una imagen postero anterior.
Otra de las razones por las que el corazón puede tener un tamaño mayor que
la anatomía real que le corresponde, es por la distancia entre el paciente y el
tubo de rayos X; lo correcto son unos 100 cm. Cuanto mayor es la distancia
entre la fuente de rayos X el paciente, menor es el grado de magnificación.
La imagen A muestra el corazón ligeramente mayor que en B, que es el mismo
tórax expuesto minutos después. Debido a que el corazón se localiza en la
parte anterior del tórax, que está más lejos de la superficie de obtención de la
imagen A y, por tanto, muestra una magnificación respecto B, en la que el
corazón está más cerca de la superficie de obtención de imagen
16

17. ANGULACIÓN
Lo normal es que el trayecto de rayos x tenga una dirección horizontal al suelo,
quedando paralelo a él. Así, el plano del tórax queda perpendicular al de rayos
X. Sin embargo, en ocasiones, los pacientes enfermos hospitalizados no son
capaces de sentarse en posición erecta sobre su cama, de manera que el haz
de rayos X atraviesa el tórax mientras el paciente mantiene la cabeza y en
tórax inclinados hacia atrás. Esta posición induce el mismo efecto que la
angulación del haz de rayos X hacia la cabeza del paciente, y la imagen
obtenida de este modo se denomina proyección lordótica apical del tórax. En
las proyecciones lordóticas apicales, las estructuras anteriores del tórax (como
las clavículas) aparecen en una posición superior en la imagen radiológica
resultante, en comparación con las estructuras posteriores del tórax, que
aparecen en una posición inferior.
Por otro lado, tenemos el artefacto por angulación excesiva. Es posible
reconocer un estudio torácico lordótico apical cuando observamos la
proyección de las clavículas al nivel o por encima de las primeras costillas
posteriores en la imagen frontal. La proyección lordótica apical distorsiona el
aspecto de las clavículas y rectifica su configuración en “S” normal.
Las proyecciones lordóticas apicales también pueden distorsionar el aspecto de
otras estructuras del tórax. El corazón puede tener una configuración poco
habitual que en situaciones simula una cardiomegalia y distorsiona el aspecto
normal de los bordes cardiacos. El borde bien definido del hemidiafragma
izquierdo puede perderse, lo que puede llevar a confusión con un signo de
derrame pleural o de neumonía en el lóbulo inferior izquierdo.
Como solución posible a esta situación, es aprender a identificar los artefactos
técnicos y la forma con que pueden distorsionar la anatomía normal. Siempre,
cuando haya dudas, consultar a un radiólogo, experto en el tema.
17

18. RX torácica lordótica apical
COMPARACIÓN DE AFECTACIÓN DE ESPACIO AÉREO CON
AFECTACIÓN DEL ESPACIO INTERTICIAL
El pulmón tiene dos componentes, las estructuras de soporte (tejido conjuntivo,
vasos linfáticos, vasos sanguíneos y bronquios), conocidas como intersticio y
los sacos aéreos conocidos como alveolos. Los sacos aéreos forman acinos y
varios acinos forman un lóbulo pulmonar.
AFECTACIÓN DEL ESPACIO AÉREO
CARACTERÍSTICAS
Las imágenes características por afectación del espacio aéreo pulmonar son
las opacidades, que podemos describir como algodonosas o borrosas, las
cuales tienden a confluir dando lugar a imágenes con bordes mal definidos.
Esta mala definición dificulta identificar una demarcación clara entra la zona
patológica y la zona adyacente al pulmón normal.
Las enfermedades por afectación del espacio aéreo pueden distribuirse de
forma difusa, como en el caso del edema de pulmón, o bien tener un carácter
más localizado, como ocurre en la neumonía lobar.
El aire a nivel de tráquea y bronquios principales se ve normalmente porque
está rodeado de tejidos blandos (densidad agua) del mediastino. Sin embargo,
los bronquios no se ven debido a que sus paredes son muy finas y están en
todo su conjunto rodeadas de aire. No obstante, situaciones en la que el aire es
sustituido por líquido u otros tejidos blandos (sangre, exudado inflamatorio,
agua…) se produce una afectación del espacio aéreo adyacente al bronquio,
permitiendo ver el mismo mediante la imagen que denominamos broncograma
aéreo. La visualización del broncograma aéreo indica una lesión pulmonar y no
de pleura o mediastino, significa que los bronquios contienen aire mientras que
el pulmón adyacente está consolidado. Pese a que el broncográma aéreo sea
18

19. una imagen típica de consolidación pulmonar, no siempre que esta exista
consolidación se va a encontrar, pues si el bronquio se encuentra obstruido o
lleno de secreciones, la lesión pulmonar no lo muestra, ya que este es una
imagen que indica que las vías aéreas están abiertas.
Una imagen de agrupación de broncogramas aéreos sugiere que hay una
atelectasia o colapso pulmonar no obstructivo.
La silueta cardíaca a menudo oculta la patología del lóbulo inferior izquierdo,
por lo que la visualización de un broncograma aéreo superpuesto a la silueta
cardíaca es un signo de afectación del lóbulo inferior izquierdo.
Enfermedades que causen infiltración intersticial o que cursen con
hiperinsuflación no van a causar broncograma aéreo.
Afectación pulmonar con infiltrados alveolares difusos. Las flechas indican
broncogramas aéreos en ambos lóbulos superiores y en el lóbulo inferior
derecho.
En una radiografía de tórax normal el corazón, la aorta y los diafragmas tienen
bordes nítidos porque todos ellos son de densidad agua y están rodeados de la
densidad aire de los pulmones. Lo mismo ocurre con la pared interna del
estómago es visible porque el aire contacta con la pared, de densidad de
tejidos blandos. Por el contrario, el hígado y el hemidiafragma derecho no se
logran identificar por separado porque ambos son de densidad agua. Cuando
existe una afectación del espacio aéreo puede no observarse con nitidez
dichos bordes, pues el aire se ve sustituido por líquido u otro tejido blando lo
que produce un cambio de densidad, y cuando dos objetos de la misma
densidad radiográfica contactan entre si y desaparece el margen que los
separa. A este cambio se le denomina signo de la silueta, que resulta útil para
19

20. identificar la localización de la patología pulmonar en cuestión, pues
conociendo la posición de las estructuras intratorácicas se puede estimar con
mayor precisión la afección pulmonar.
- La consolidación que ocurre a nivel de los lóbulos inferiores derecho e
izquierdo borra el hemidiafragma correspondiente, pero no el hilio ni el
borde cardíaco, porque no se encuentra en contacto directo. En
condiciones habituales el corazón descansa sobre el hemidiafragma
izquierdo, por lo que el borrado de dicho borde es normal, y además nos
permite distinguir en la proyección lateral el hemidiafragma derecho del
izquierdo.
- La afectación a nivel del lóbulo medio borra el borde cardíaco derecho.
- La língula se encuentra en contacto con el borde izquierdo del corazón,
por lo que su consolidación borra el bode izquierdo del corazón.
- El lóbulo superior derecho ocupa el tórax anterior y medio por encima de
la cisura menor y anterior a la cisura mayor. Su consolidación provoca el
signo de la silueta en la aorta ascendente y línea paratraqueal derecha.
- El lóbulo superior izquierdo ocupa el tórax superior, anterior y medio. Su
consolidación borra la aurícula izquierda, el botón aórtico y el mediastino
anterior y medio.
Signo de la silueta en hemidiafragma derecho, por consolidación del lóbulo
inferior derecho.
20

21. En la derecha existe signo de la silueta en la parte derecha del corazón y el
diafragma por afectación del lóbulo medio y lóbulo inferior derecho. El
hemidiafragma izquierdo no es visible debido a una consolidación en el lóbulo
inferior izquierdo. El borde cardíaco izquierdo es nítido; la língula está aireada.
Podemos concluir que el signo de la silueta es muy útil, pues su presencia nos
ayuda a localizar la afectación, pero un signo negativo no asegura que el lóbulo
esté libre de enfermedad, pues puede estar parcialmente aireado y no producir
el signo de la silueta.
ENFERMEDAES DEL ESPACIO AÉREO
-Agudas:
• Neumonía: La manifestación radiológica es como un patrón parcheado,
segmentario o lobar. Pueden contener broncográma aéreo.
• Edema pulmonar alveolar: genera una afectación del espacio aéreo
perihiliar bilateral, con imagen que clásicamente se describe en “alas de
mariposa”. Suele tener un origen cardíaco, puede asociar derrames
pleurales y aumentar el grosos de las cisuras mayor y menor.
El edema también rellena los bronquios, por lo tanto, no podremos ver
imagen de broncograma aéreo.
• Aspiración: suele tener el nivel de la afectación en la posición más baja
en el momento en que el paciente realiza la aspiración. En la mayoría de
los pacientes afecta a porciones posteriores de lóbulos superiores o
21

22. lóbulos inferiores. Dado el calibre del bronquio principal derecho la
aspiración tiene lugar más a menudo en el lóbulo inferior derecho.
Si la aspiración del contenido es jugo gástrico neutralizado o agua
generalmente desaparece en 24-48 horas, pero si es infectada puede
tardar semanas en reabsorberse.
• Ahogamiento.
• Hemorragia.
-Crónicos:
• Carcinoma bronqioalveolar.
• Proteinosis alveolar.
• Sarcoidosis.
• Linfoma.
AFECTACIÓN PULMONAR INTERSTICIAL
CARACTERÍSTICAS
El intersticio pulmonar está constituido por estructuras que rodean y sostienen
los espacios aéreos, son: tejido conjuntivo, vasos linfáticos, vasos sanguíneos
y bronquios.
En la enfermedad pulmonar intersticial se produce un engrosamiento de los
tejidos peribroncovasculares, apareciendo una trama vascular más prominente,
permaneciendo los álveolos aireados, dando lugar a un aspecto de un pulmón
aireado, pero con demasiada trama. Este engrosamiento se detecta en la
radiografía por una radiodensidad pulmonar aumentada. Esta radiodensidad es
heterogéneas, pues contiene zonas afectadas que se encuentran separadas
entre sí por áreas de pulmón sano. Se caracterizan dando lugar a tres patrones
de presentación:
- Enfermedad intersticial reticular: en forma de una trama de líneas, se
debe a un engrosamiento generalizado del intersticio.
- Enfermedad intersticial nodular: como un conjunto de puntos, el
engrosamiento es discreto formando múltiples nódulos
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23. - Enfermedad intersticial reticulonodular: contiene tanto líneas como
puntos.
A reticular. B nodular. C reticulonodular
Los márgenes se encuentran mejor definidos que en patrones de afectación del
espacio aéreo. La distribución a pesar de que puede tener una distribución
local tiende a ser difuso. Generalmente no se observa broncograma aéreo ni
signo de la silueta, porque habitualmente el pulmón adyacente se encuentra
bien aireado.
La enfermedad intersticial aguda y crónica tienen un aspecto similar. Si la
trama está borrosa y no distorsionada (el patrón de ramificación normal)
probablemente sea aguda, y si la trama pulmonar es nítida pero distorsionada
(patrón de ramificación irregular, arqueadas…) probablemente sea crónica.
Aunque el mejor método es la comparación con radiografías previas y la
historia clínica.
La mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas son crónicas
y generalmente se deben a fibrosis
CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
-Reticulares:
• Fibrosis pulmonar idiopática: es una enfermedad de etiología
desconocida, generalmente se manifiesta en varones de edad avanzada
con clínica de tos y disnea.
La fase inicial es una forma leve denominada neumonía intersticial
descamativa, difícilmente observable en radiografía.
En fases más avanzadas se denomina neumonía intersticial, se
caracteriza por un engrosamiento del intersticio inicialmente fino y
posteriormente más tosco, generalmente simétrico y bilateral, de
23

24. predominio basal y con localización subpleural, que se acompaña de
bronquiectasias y cambios quísticos denominados en “panal de abejas”
(múltiples quistes pequeños, a menudo apilados, justo subyacentes a la
pleura).
La fibrosis pulmonar se considera la fase final de la enfermedad.
Imagen en panal de abejas
• Edema intersticial pulmonar: puede aparecer debido al incremento de la
presión capilar (insuficiencia cardica), al aumento de la permeabilidad
capilar o a la disminución de la absorción de líquido (bloqueo linfático
por metástasis).
Podemos considerar el edema intersticial como el precursor del edema
alveolar, se manifiesta clásicamente mediante cuatro hallazgos
radiológicos claves: presencia de líquido en las cisuras mayor y menor,
engrosamiento peribronquial (por la presencia de líquido en las paredes
de los bronquiolos), derrames pleurales y líneas B de Kerley.
El paciente puede presentar pocos hallazgos en la exploración pulmonar
(estertores) aunque haya una gran afectación radiológica, dado que casi
todo el líquido se encuentra localizado en el intersticio y no en los
espacios aéreos.
• Pulmón reumatoide: lo observamos en algunos pacientes con artritis
reumatoide. Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son:
derrames pleurales, enfermedad pulmonar intersticial y nódulos (con
tendencia a la cavitación).
La distribución puede ser difusa, pero generalmente es más prominente
en las bases pulmonares.
24

25. • Esclerodermia.
-Nodulares:
• Carcinoma broncogénico: puede ser de tres tipos histológicos según el
tipo celular principal, son: adenocarcinoma (suele ser único y periférico),
carcinoma epidermoide, carcinoma de células pequeñas y carcinoma de
células grandes.
Muestran un borde mejor definido que los cuadros por afectación del
espacio aéreo, delimitando relativamente claro el nódulo respecto del
tejido pulmonar normal adyacente.
• Metástasis: pueden darse por diseminación hematógena, linfática o
extensión directa.
Las metástasis por diseminación hematógena suelen dar lugar a varios
nódulos de tamaño grande y redondeado, denominándose en suelta de
globos.
Las diseminaciones linfáticas tienden a localizarse en un segmento o
afectar a un único pulmón, produciendo un patrón de edema intersticial.
La extensión directa es la forma menos habitual, suele dar lugar a una
masa subpleural con destrucción de costillas adyacentes.
• Silicosis.
• Tuberculosis miliar.
-Reticulonodular:
• Sarcoidosis: Se trata de una enfermedad progresiva que tiende a
comenzar con adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueales de
predominio derecho (estadio I), apareciendo posteriormente la
afectación del intersticio con patrón reticular y nodular (estadio II) y
finalmente hay una regresión de las adenopatías manteniéndose la
afectación intersticial (estadio III).
HEMITÓRAX OPACIFICADO
Existen cuatro causas principales de hemitórax opacificado:
-Atelectasia pulmonar.
-Derrame pleural de gran volumen.
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26. -Neumonía con afectación de todo un pulmón.
-Neumonectomía..
ATELECTASIA
La atelectasia es una forma de colapso pulmonar, es decir una marcada
pérdida del volumen pulmonar.
Una atelectasia que afecta a todo un pulmón se debe por la obstrucción
completa de un bronquio principal, provocando que no pueda pasar el aire y el
aire pulmonar que queda se absorbe a través del sistema capilar pulmonar.
Finalmente, esta situación produce la pérdida total de volumen del pulmón
afectado.
Existen diferentes causas que pueden provocar una atelectasia. En paciente
joven debemos pensar en ser secundario a tapón mucoso en paciente
asmático o a la aspiración de un objeto extraño. Pacientes de edad avanzada
plantear que sea provocado por un tumor obstructivo, como un carcinoma
broncogénico.
En las atelectasias obstructivas la pleura parietal y visceral no se separan, a
pesar de la pérdida de volumen desplazando las estructuras móviles del tórax
(corazón, tráquea y hemidiafragmas) hacia el lado de la atelectasia. La no
separación de la pleura parietal y visceral es lo que nos ayuda a diferenciarla
del neumotórax, que es otro tipo de colapaso pulmonar, en la que si se produce
dicha separación.
DERRAME PLEURAL MASIVO
El espacio pleural está lleno de líquido (exudado, trasudado o sangre) de forma
masiva, que se comporta como una masa que comprime el tejido pulmonar
subyacente, conduciendo a una opacificación completa del hemitórax.
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27. El gran derrame pleural suele provoca un desplazamiento de las estructuras
móviles hacia el hemitórax contralateral, por efecto masa.
La principal causa de un derrame pleural masivo son los tumores malignos,
tanto por metástasis pulmonares tanto como por el carcinoma broncogénico.
También puede deberse a un hematórax si tenemos antecedente traumático, o
a la tuberculosis. La insuficiencia cardíaca congestiva también tiene tendencia
producir derrame pleural, pero esta suele ser bilateral, en muchos casos
simétricos, y no suelen alcanzar un tamaño suficiente como para ocupar un
hemitórax completo, por lo que rara vez va a ser el origen.
En ocasiones podemos encontrar un equilibrio entre el desplazamiento de
estructuras por efecto masa del derrame pleural, y el efecto de tracción por la
atelectasia secundaria al tumor, por lo que no se encontrará desplazamiento de
estructuras móviles. Por lo tanto, ante un paciente adulto con opacificación de
un pulmón completa y sin desplazamiento de estructuras es importante
descartar un origen tumoral.
NEUMONÍA CON AFECTACIÓN DE TODO UN PULMÓN
Se produce como resultado del exudado inflamatorio neumónico que llena los
espacios aéreos, que dejan de contener aire, generando la consolidación y
opacificación de un hemitórax.
Este modelo de atelectasia no provoca desplazamiento de estructuras móviles.
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28. ESTADO POSTNEUMONECTOMÍA
Se produce por la resección quirúrgica completa de un pulmón. Dicho tipo de
atelectasia produce un desplazamiento de estructuras móviles hacía el lado de
la neumonectomía como consecuencia de la formación de tejido fibroso.
BIBLIOGRAFÍA
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