Este documento discute la relación entre la obesidad y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y las opciones de tratamiento quirúrgico. Existe evidencia de que la obesidad aumenta el riesgo de ERGE. La cirugía bariátrica, como el bypass gástrico, ha demostrado mejorar significativamente los síntomas de ERGE en pacientes obesos, más que otros procedimientos como la funduplicatura. Se recomienda considerar la cirugía bariátrica como opción de tratamiento para ER

1. REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Dra. Angélica Maldonado Vázquez
Hospital Ángeles Pedregal
México D.F.

2. REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
 INTRODUCCIÓN:
 En la última década el incremento de la
prevalencia de Enfermedad por Reflujo y
Obesidad, ha sido paralelo.
 Lo que sugiere la posibilidad
de un vínculo entre estos dos procesos.
 En ambos casos, el tratamiento quirúrgico
laparoscópico es reconocido como el
tratamiento más efectivo para la enfermedad
severa y refractaria. Prachand. World J Gastroenterol 2010; 16:3757-3761.

3. OBESIDAD EN MEXICO

4. REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
 Historia I:
 1982, Buckwater: observó que pacientes
sometidos a Bypass gástrico + vagopiloro,
mejoraban en forma clínica.
 Am Surg.1982.
 1991, Jones: estudió 100 pacientes después de
bypass gástrico mostrando que 98% estaban
asintomáticos después de 1 año.
 Obes Surg.1991.

5. REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
 Historia II:
 2003, Foster: estudió 36 pacientes operados de
bypass con mejoría del 100% a 6 meses.
 J Gastroent Surg, 2003.
 2006, Csendes: reportó 69 pacientes obesos con
ERGE, les realizó bypass gástrico y reporta éxito
en el 96%.
 Rev Med Chile, 2006.

6. REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
 El tratamiento quirúrgico actual para la
obesidad severa incluye (de mayor a menor
frecuencia):
 El bypass gástrico en “Y” de Roux
 La banda gástrica ajustable.
 La gastrectomía en manga.
 La derivación biliopancreática.
 La Funduplicatura sigue siendo el pilar para
el tratamiento de la ERGE.
Prachand. World J Gastroenterol 2010; 16:3757-3761.

7.  La prevalencia de ERGE incluso con la
presencia de obesidad severa es menor al
50%.
 Lo cual sugiere que la obesidad severa por sí
misma no es suficiente causa de ERGE.
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CON OBESIDAD
Prachand. World J Gastroenterol 2010; 16:3757-3761.

8.  Una ganancia de peso mayor de 3.5 unidades
de IMC se asocia con aproximadamente 3
veces más el riesgo de desarrollar nuevos
síntomas de reflujo.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Nilsson et al, Jama 2003; 37: 626-630.

9.  PATOFISIOLOGÍA:
 La función del EEI depende directamente de:
 Presión intrínseca del EEI (normal 10-24 mmHg).
 Longitud total del EEI.
 Longitud intrabdominal del EEI.
 Frecuencia y duración de la relajación transitoria del
EEI.
 De forma indirecta es afectada por el
gradiente de presión entre el ambiente
intragástrico e intraesofágico.
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CON OBESIDAD
Prachand. World J Gastroenterol 2010; 16:3757-3761.

10. REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
 PATOFISIOLOGÍA:
 La causa
fundamental de
ERGE es la falla de
la barrera
antirreflujo que
compromete el EEI y
la porción crural del
hiato.
Prachand. World J Gastroenterol 2010; 16:3757-3761.

11.  PATOFISIOLOGÍA:
 Los mecanismos responsables de ERGE
pueden aparecer de forma diferente en
obesidad severa.
 El incremento de la presión del EEI puede
representar un mecanismo compensatorio
contra el gradiente de presión incrementado
entre el estómago y el esófago.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Herbella FA, et al. J Gastrointest Surg 2007; 11:286-290.

12. REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
 Existe evidencia en la literatura:
 Existe relación obesidad/ERGE:
 IMC de 25 kg/m2 a 30 kg tiene 0.43 veces más
riesgo de ERGE.
 IMC superior a 30 kg/m2 tiene 0.94 veces más
riesgo de ERGE.
 Existe relación obesidad/esofagitis:
 IMC mayor de 25 kg/m2 tiene 0.7 veces más
riesgo de esofagitis erosiva.
Ann Intern Med. 2005;143:199-211.
Dig Dis Sci. 2008;53 (9): 2307-2312.

13. REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
 Existe relación obesidad/adenocarcinoma de
esófago:
 El riesgo es 2 veces más en personas con IMC
mayor de 25 kg/m2, que en personas con peso
normal.
 Existe relación de obesidad /adenocarcinoma
de cardias:
 El riesgo es 0.68 veces mayor en personas con
IMC mayor de 25 kg/m2, que en personas con
peso normal.
 Relación obesidad/esófago de Barrett:

14.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ERGE:
 Existe una gran controversia sobre la eficacia
y durabilidad de la funduplicatura en pacientes
obesos.
 Pocos datos son efectivos para valorar su
eficacia en obesidad severa.
 Alta recurrencia de hernia hiatal.
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CON OBESIDAD
Prachand. World J Gastroenterol 2010; 16:3757-3761.

15.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE ERGE:
 En 224 pacientes con funduplicatura (Nissen
laparoscópica o transtorácica Belsey Mark IV)
con seguimiento a 3 años.
 Recurrencia de síntomas:
 31.3% en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m2.
 8% en pacientes con IMC 25 – 29.9 kg/m2.
 4.5% en individuos con IMC ≤ 24.9 kg/m2.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Pérez AR, et al. Surg Endosc 2001; 15: 986-989.
Anand L, et al. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 39-46.

16.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ERGE:
 En pacientes operados de bypass gástrico
después de una funduplicatura fallida, se
observó que en la mayoría la falla se debió a
disrupción más que a migración intratorácica
de la funduplicatura.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Kellogg TA, et al. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 52-59.

17.  CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ERGE:
 La cirugía bariátrica ha llegado a ser ampliamente
aceptada para el tratamiento de la obesidad
severa.
 Varios estudios han demostrado una reducción
significante de síntomas de ERGE entre otros
beneficios.
 La cirugía bariátrica cada vez más se establece
como mejor tratamiento quirúrgico para ERGE en
obesidad severa.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Patterson EJ, et al. Surg Endosc 2003; 17: 1561-1565.

18.  CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ERGE:
 Bypass Gástrico:
 Su eficacia en ERGE se relaciona con:
 La relativa baja producción de ácido en la bolsa
gástrica (15-30 mL).
 La reducción del reflujo biliopancreático al esófago por
la creación del asa intestinal en Y de Roux de al menos
100 cm.
 La pérdida de peso.
 Existe mejoría del reflujo biliar alcalino.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Collard JM, et al. Am J Surg 2000; 179: 298-303.

19.  CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ERGE:
 Banda Gástrica:
 Algunos estudios demuestran mejoría en los
síntomas de ERGE.
 Pero otros estudios han demostrado exacerbación
de la sintomatología y además alteraciones de la
motilidad esofágica.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Klaus A, et al. Arch Surg 2006; 141: 247-251.

20.  CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ERGE:
 Banda Gástrica:
 El mecanismo aún es desconocido, pero se cree que
incluye:
 La pérdida de peso.
 El incremento en la presión del EEI.
 La reconstitución del ángulo de His.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Gulkarov I, et al. Surg Endosc 2008; 22: 1035-1041.

21.  CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ERGE:
 Switch Duodenal:
 Mejoría de ERGE debido a:
La resección de una porción substancial de
tejido con células parietales.
Significante pérdida de peso.
Posibilidad de un mayor vaciamiento
gástrico.
El reflujo biliar se controla.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Himpens J, et al. Obes Surg 2006; 16: 1450-1456.

22.  CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ERGE:
 Manga Gástrica:
 El ERGE, mejora por la pérdida de peso y la resección de
estómago productor de ácido.
 Pero puede incrementarse la resistencia al vaciamiento
esofágico.
 Y el remanente de células parietales es mayor que en las
derivaciones.
La manga gástrica en pacientes con ERGE importante
debe ser recomendada con mucha precaución.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Prachand VN et al. J Gastrointest Surg 2010; 14: 211-220.

23.  RECOMENDACIONES QUIRÚRGICAS:
 Cuando el tratamiento de ERGE está indicado en
pacientes muy obesos, la cirugía bariátrica debe
considerarse más que la funduplicatura.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Prachand VN et al. World J Gastroenterol 2010; 16: 3757-3761.

24.  RECOMENDACIONES QUIRÚRGICAS:
 Con la cirugía bariátrica, el cirujano tiene la
oportunidad de mejorar la calidad de vida del
paciente:
 Seguridad aceptable.
 Mínimo-invasión.
 Costo-efectiva.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Prachand VN et al. World J Gastroenterol 2010; 16: 3757-3761.

25.  RECOMENDACIONES QUIRÚRGICAS:
 Se debe hablar con el paciente sobre:
 Manejo multidisciplinario.
 Compromiso ante los cambios dietéticos y
comportamiento.
 Seguimiento médico.
 Suplementos vitamínicos.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Prachand VN et al. World J Gastroenterol 2010; 16: 3757-3761.

26.  RECOMENDACIONES QUIRÚRGICAS:
Realizándose todo esto, el cirujano puede
ofrecer una terapia adecuada que va más
allá del tratamiento de ERGE.
REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD

27. REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
 Conclusiones:
 La enfermedad por reflujo G-E es un problema
común en el paciente obeso.
 Su manejo difiere importantemente en éste grupo
de pacientes.
 Los mejores resultados se observan en el bypass
gástrico.

28. G R A C I A S ! !
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