Guia de hipertension intraabdominal y el sindrome compartimentale abdominal; actualizaciones de las definiciones de consenso y guías de practica clínica de la sociedad mundial del síndrome compartimental abdominal 2013

HOSPITAL CIVIL DE
CULIACAN
CIDOCS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL
Y EL SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL: ACTUALIZACIONES
DE LAS DEFINICIONES DE CONSENSO Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
DE LA SOCIEDAD MUNDIAL DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL 2013
BENNY ALONSO OSUNA WONG
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
Culiacán, Sinaloa, México a Viernes 11, de Diciembre, del 2015

INTRODUCCION
• Sociedad Mundial del Síndrome compartimental abdominal (WSACS; www.WSACS.org)
• La publicación de la Sociedad de las definiciones de consenso de expertos HIA y SCA en
2006
• Guías de práctica clínica en 2007
• Recomendaciones para la investigación en 2009
• La WSACS revisó la literatura y actualiza sus propuestas 2006 las definiciones de
consenso y de gestión de 2007
Kirkpatrick A, Roberts D, Waele J, Et. al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical
practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190-1206

METODOS
• Evaluación de las definiciones de consenso existentes 2006 y factores de riesgo
• Conceptos de la guía del 2006
- 80% se mantuvieron
- 50% rechazados
- 50 – 80% debate de expertos
• Reuniones antes y después del V Congreso Científico de la WSACS en Orlando, FL,
EE.UU. en agosto de 2011
NIVEL DE EVIDENCIA
A: ALTA
B: MODERADA
C: BAJA
D: MUY BAJA

EPIDEMIOLOGIA Y PRONOSTICO
• Varían por que no todos los médicos aplican los
nuevos métodos diagnostico.
• HIA 37% – 69%
• SCA 4% - 12%
• La presencia de HIA, si se asocia una PPA disminuida
o existe un SCA, se relaciona con un peor pronostico,
con mayor riesgo de SDMO y muerte.
Sánchez A, Castellanos G, Badenes R, Et al. Síndrome compartimental abdominal y síndrome de distres intestinal agudo. ELSEVIER, Med Intensiva. 2013;
37(2):99-109

VALORES CORREGIDOS
• En pacientes con HIA, el aumento de la PVC y la PCP puede no reflejar el estado de la
volemia, por lo que se recomienda su corrección con el valor de PIA existente:
37(2):99-109

DEFINICIONES RETENIDAS DE LAS
DECLARACIONES ORIGINALES DE
CONSENSO 2006
• Presión intraabdominal (PIA)
• El patrón de referencia para mediciones de la PIA es a través de la vejiga con un
volumen de 25ml de solución estéril.
• Expresada en mmHg
• PIA, Px critico
Espiración
Vaciar vejiga
Decúbito supino
Contracción abdominal abolida
5 – 7
mmHg

MEDIDA DE PIA
• 1mmHg = 1.36 cmH2O
• 1cmH2O = 0.74 mmHg
• PIA-TG > 1.87 mmHg a la PIA-TV
CCastellanos G, Piñero A, Fernández JA. La hipertensión abdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿qué debe saber y como debe tratarlos el
cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11

TRANSVESICAL VS TRANSGASTRICA
56% 91%
Castellanos G, Piñero A, Fernández JA. La hipertensión abdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿qué debe saber y como debe tratarlos el

FUNCION DE LA PIA
• Castellanos G, Piñero A, Fernández JA. La hipertensión abdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿qué debe saber y como debe tratarlos el
• John E. Skandalakis. Cirugía Skandalakis. Intestino delgado. Marban Libros 2013

CONSENSO 2006
• Hipertensión intraabdominal (HIA): elevación sostenida de la PIA ≥ 12 mmHg
• Síndrome Compartimental abdominal: PIA > 20 mmHg, con o sin PPA < 60 mmHg
• Clasificación de la HIA:
Grado I: PIA 12 – 15 mmHg
Grado II: PIA 16 – 20 mmHg
Grado III: PIA 21 – 25 mmHg
Grado IV: PIA > 25 mmHg

CONSENSO 2006
• HIA o SCA primario
• HIA o SCA secundario
• HIA o SCA recurrente
PRIMARIO
Condición asociada a lesión o
enfermedad de la región abdomino-
pelvica, que con frecuencia requiere
de intervención temprana, ya sea
quirúrgica o radiológicaSECUNDARIO
Condiciones que no se originan en
cavidad abdominal
RECURRENTE
Cuando ocurre un nuevo cuadro de
HIA o SCA, después del tratamiento
medico o quirúrgico.

NUEVAS DEFINICIONES ACEPTADAS POR
EL PANEL DE CONSENSO DEL 2013
• Síndrome policompartimental:
• Compliancia abdominal
Condición donde 2 o mas
compartimentos anatómicos han
elevado sus presiones
Medida de capacidad que refleja la
expansión de la cavidad abdominal,
que es determinada por la elasticidad
del diafragma y la pared abdominal.
*Se expresa como cambio de la PIA y
el intercambio de volumen
intraabdominal

NUEVAS DEFINICIONES ACEPTADAS POR
EL PANEL DE CONSENSO DEL 2013
• Abdomen abierto
• Lateralización de la pared abdominal
Cuando la piel y fascia, no se cierran
después de una LAPE, y requiere
cierre temporal
Fenómeno, en el que la musculatura y
la fascia de la pared abdominal, se
retraen lejos de la línea media, con el
tiempo
Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206

FACTORES DE RIESGO PARA HIA Y SCA
• Disminución de la Compliancia
abdominal
• Aumento del contenido intraluminal
- Cirugía abdominal
- IMC ≥ 30
- Trauma mayor
- SIRA
- Quemadura mayor, con escaras
abominales
- Posición decúbito prono
- Gastroparesia, distensión gástrica e
íleo
- Ogilvie
- Vólvulos

• Aumento del contenido abdominal
- Pancreatitis aguda severa (60%-
80% HIA y 25%-56% SCA)
- Hemo-neumoperitoneo o
colecciones intraabdominales
- Tumores o abscesos
retroperitoneales
- Insuflación masiva de
neumoperitoneo
- Disfunción hepática/ascitis por
cirrosis
- Diálisis peritoneal
37(2):99-109

• Reanimación excesiva de
líquidos/fuga capilar
- Acidosis (pH < 7.2)
- Reanimación de control de
daños
- Hipotermia
- Incremento del APACHE II O
SOFA
- Resucitación masiva de
fluidos (> 5lts/24 hrs)
- Balance de líquidos positivo
- Politransfusion (> 10 CE/24
hrs)
37(2):99-109

• Misceláneos
- Bacteremia
- Coagulopatia
- Reparación de hernia
incisional masiva
- Ventilación mecánica
- PEEP > 10
- Peritonitis
- Neumonía
- Obesidad mórbida
- Sepsis
- Choque/hipotensión
- Hipotermia (temp < 33°C)
SEPSIS GRAVE Y
SHOCK SEPTICO
82% HIA
38% SCA
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• Las complicaciones criticas que deben ser consideradas en el manejo de abdomen
abierto:
1.- Adherencias entre el contenido abdominal, asa-asa, asa-pared, asa-peritoneo
2.- Desarrollo de fistulas enteroatmosfericas (EAF)
Para facilitar la comparacion de resultados y complicaciones entre los diferentes grupos de
pacientes se elaboro un esquema de clasificacion para la complejidad del abdomen abierto

CLASIFICACION DE ABDOMEN ABIERTO
ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA COMPLEJIDAD DEL ABDOMEN ABIERTO
1. Sin adherencias
1.A: limpio, sin adherencias
2.B: contaminado, sin adherencias
3.C: fistula entérica, sin adherencias
2. Con adherencias
2.A: limpio, sin adherencias
2.B: contaminado, sin adherencias
2.C: Fistula entérica, con adherencias
3. Abdomen congelado
3.A: abdomen congelado limpio
3.B: abdomen congelado, contaminado
4. Fistula entero-atmosférica establecida con abdomen congelado
• Complicaciones que deben tomarse en cuenta en pacientes con abdomen abierto
prolongado

DEFINICIONES ESPECIFICAS PARA
POBLACION PEDIATRICA
• SCA en pediátricos
• HIA en pediátricos
• Referencia
estandarizada para
medición de la PIA
• PIA en niños críticos
Elevacion sostenida del PIA > 10
mmhg, asociada a
empeoramiento o nueva falla
organica, que se pueda atribuir a
la PIA
Elevacion sostenida o repetitiva de
una PIA > 10 mmhg
Transvesical utilizando 1ml/kg
como volumen de irrigacion de
minimo 3ml y maximo 25 ml de
solucion salina
4 a 10 mmHg

RECOMENDACIONES 2013
1. Medir la PIA con cualquier factor de riesgo para HIA/SCA en paciente criticamente
enfermos o lesionados (1c)
2. Las mediciones deben ser con la tecnica transvesical como un estandar para medicion de
PIA (sin evidencia)
3. Uso protocolizado de manejo y monitorizacion de PIA vs no monitorizacion (1c)
4. Los esfuerzos y/o protocolos para evitar HIA sostenidas comparado a HIA inatendida en
pacientes criticamente enfermos o lesionados (1c)
5. LAPEs descompresivas en caso de SCA comparado a estrategias que no usan LAPEs
descomprevias en pacientes criticamente enfermos con ASC (1d)
6. Todos los pacientes en UCI con heridas abdominales abiertas se debe de hacer
esfuerzos dirigidos o protocolizados para obtener un cierre de fascia abdominal durante
su estancia hospitalaria (1d)
7. Que todos los pacientes criticamente enfermos o lesionados con abdomen abierto
deberan de utilizar medidas de presion negativa vs no usarlas (1c)

SUGERENCIAS 2013
1. Que los medicos utilizen analgesia optima y ansioliticos (2d)
2. Breves ensayos de bloqueo neuromuscular como una medida temporal para el manejo de
HIA/SCA (2d)
3. La posicion corporal conlleva a una PIA elevada en pacientes con alto riesgo de HIA o
SCA (2d)
4. La utilizacion libre de descompresion enteral mediante sonda nasogastrica o tubo rectal
cuando el estomago o el colon estan dilatados en la presencia de HIA/SCA (1d)
1. La neostigmina debe de ser utilizada para el tratamiento de un ileo colonico que no
responde a otras medidas simples y que este asociado a HIA (2d)

SUGERENCIAS 2013
6. La utilizacion protocolizada para evitar un acumulo positivo de fluidos en pacientes
criticos o lesionados con riesgo de HIA/SCA posterior a una reanimacion completa
atendiendo la patologia de base. (2c)
7. Una relacion mejorada entre plasma y concentrados eritrocitarios en reanimacion masiva
de hemorragia vs no utilizarla (2d)
8. Uso de PCD (drenaje percutaneo) para remover el fluido cuando hay liquido
intraperitoneal evidente en los pacientes con HIA/SCA cuando es tecnicamente posible vs
no acerlo (2c).
* Se sugiere el drenaje percutaneo vs lape descompresiva en la misma situacion (2d)

SUGERENCIAS 2013
9. Los pacientes que se someten a una LAPE por trauma despues de a ver sufrido desgaste
fisiologico, se manejen con abdomen abierto profilactico vs cierre de fascia cuando se
espera > de PIA. (2d)
10. No utilizar abdomen abierto en pacientes con contaminacion intraperitoneal severa que
ingresan a LAPE de emergencia por sepsis al menos que la HIA sea una preocupacion
especifica. (2b)
11. No utilizar mallas bioprotesicas de rutina como cierre temprano tras un abdomen abierto
comparado con terapias alternativas. (2d)

¿SE SUGIERE DAR NUTRICIÓN ENTERAL
EN HIA?
37(2):99-109

NO RECOMENDAMOS
1. El uso de presion de perfusion abdominal en la resucitacion o manejo del paciente
criticamente enfermo o lesionado.
2. El uso de diureticos para movilizar los fluidos en un paciente hemodinamicamente
estable con HIA posterior a una resucitacion aguda completa con atencion de la patologia
de base.
3. El uso de terapias de remplazo renal para movilizacion de fluidos en pacientes
hemodinamicamente estables posterior a una resucitacion aguda compleja y que la
patologia de base alla sido atendida.

NO RECOMENDAMOS
4. La administracion de albumina vs no utilizarla para la movilizacion de fluidos en pacientes
hemodinamicamente estables posterior a una resucitacion aguda compleja y que la
patologia de base alla sido atendida.
5. El uso de abdomen abierto profilactico en pacientes con patologia no traumatica con
desgaste fisiologico vs cierre de fascia intraoperatorial con > de la PIA esperado.
6. El uso de separacion de componenetes en el proceso agudo vs no facilitar un cierre de
fascia abdominal temprana.

PREGUNTAS
• ¿SE DEBE MEDIR LA PIA?
• ¿A TRAVES DE LA VEJIGA?
• ¿UTILIZARLA COMO MEDIDA DE PROTOCOLO?
Es una medida poco precisa pero en el 2006 la WSACS la recomienda por su accecibilidad,
bajo costo y simplicidad.
Nosotros recomendamos medir la PIA vs no medirla con cualquier factor de riesgo conocido
para HIA o SCA en pacientes criticos, tambien recomendamos que se utilize la tecnica
transvesical como un standart y recomendamos el uso protololizado de monitorizaion y
manejo de la HIA vs no utilizarla.

PREGUNTAS
• ¿SE DEBE DE USAR LA PPA, COMO UN PARAMETRO DE RESUCITACION?
Se ha descrito la comparacion analoga en comparacion de la PPC; y se ha sugerido utilizar la
PIA o la PAM como un predictor de perfusion visceral y como hecho la guia no recomienda el
uso de PPA en los pacientes criticos o lesionados.

PREGUNTAS
• ¿DEBERIAMOS DE TRATAR O DE PREVENIR LA HIA?
Se ha asociado la HIA con un incremento de la morbilidad y mortalidad sin tener certero el
resultado que implica tratarla o prevenirla, la guia recomienda los esfuerzos y protocolos para
evitar una HIA sostenida vs no acerla.

PREGUNTAS
• ¿CÓMO DEBEMOS DE MANEJAR LA HIA/SCA?
 Adicionalmente de la LAPE descomprensiva se puede utilizar numerosas medidas
minimamente invasivas que han tenido beneficio:
• Sedacion
• Analgesia
• Bloqueo neuromuscular
• Posicion
• SNG/descompresion colonica
• Procineticos
• Dihureticos
• Terapias de reemplazo renal
• Reanimacion hidrica
• Drenaje percutaneo
• Medidas temporales de cierre
abdominal.
NO INVASIVAS
MINIMAMENTE INVASIVAS

OPCIONES NO INVASIVAS
• Sedacion y analgesia
• Esta guia sugiereque los pacientes
reciban un manejo optimo de dolor y
manejo de ansiedad.

• BLOQUEO NEUROMUSCULAR
 Reducir el tono muscular
 Incrementar la complianca abdominal.
• La guía recomienda series cortas de
bloqueo neuromuscular como medida
temporal para el manejo de HIA.

• POSICION CORPORAL
• Puede ser factor para la medición
inical de la PIA
• La guía sugiere la contribución de la
posicion, en un incremento de la
PIA en pacientes con riesgo de HIA
o SCA.

• DESCOMPRESION MEDIANTE SNG O
COLONICA
• A pesar de que no se contribuye evidencia
suficiente en cuanto a la mejoría
postquirúrgica con el uso rutinario de
sondas de descompresión se sugiere el
uso indiscrimidnado de SNG o tubo rectal
cuando el estómago o el colon se
encuentren dilatados en presencia de
HIA/SCA. (1D)

• PROCINÉTICOS
• Se han reportado estudios demostrando
que el manejo con neoestigmina puede ser
efectivo para inducir descompresión
colónica en pacientes con pseudo-
obstrucción,
• No se ha demostrado el efecto con la
utilización de procinéticos en PIA o
resultados con pacientes con HIA/SCA.
• Se recomienda el uso de neostigmina para
ileo colónico el cual no responde a otras
medidas simples y que se encuentre
asociado a HIA. (2D)

PREGUNTAS
• ¿SE DEBE DE MANTENER UN BALANCE DE FLUIDOS NEUTRO O NEGATIVO EN
PACIENTES DE UTI?
Un balance de líquidos positivo se asocia a fuga al tercer espacio el cual puede llevar a
falla orgánica en modelos animales.
Sin embargo las estrategias para mantener balances neutros o negativos es incierto
posterior a una reanimación inicial de liquidos para una mejoría clínica.
Se sugiere que el uso protocolizado para evitar un balance positivo acumulado en un
paciente crítico o lesionado con un riesgo de HIA/SCA posterior a una reanimación
hídrica aguda.

• DIURÉTICOS
• Se desconoce la utilidad del uso de
diuréticos en cuanto al beneficio en
pacientes criticamente enfermos o
lesionandos con HIA o SCA.
• No se recomienda el uso de diuréticos
para movilización de líquidos en
pacientes hemodinámicamente estables
con HIA posterior a una reanimación
hídrica aguda.

• TERAPIA DE REMPLAZO RENAL
• Se han propuesto terapias de remplazo
renal en la cual no se recomienda el uso
posterior a la reanimación hídrica aguda.

• ALBÚMINA
• Se utiliza de manera frecuente en el
paciente crítico para mejorar la presión
oncótica y así expandir el volumen
plasmático.
• No se recomienda el uso de albumina vs
no utilizarlo.

PREGUNTAS
• ¿SE DEBE UTILIZAR REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS?
• Es una medida que se está utilizando en pacientes críticos caracterizado por una
hipotensión permisiva, limitar el uso de soluciones cristaloides y la utilización de
una relación aumentada de plasma y plaquetas con concentrados eritrocitarios.
• Se sugiere el uso mejorado de la relación plasma/concentrado eritrocitario en
pacientes con hemorragia masiva vs no utilizarlo.

OPCIONES MINIMAMENTE INVASIVAS
• ¿SE DEBE DE UTILIZAR PUNCIÓN
PERCUTÁNEA?
• 2001 la utilidad de esta medida.
• Se recomienda el uso de PCD para remover el
líquido (cuando es evidente) en pacientes con
HIA/SCA cuando es técnicamente posible.
• De la misma manera se sugiere el uso de PCD para
remover el fluído en pacientes con evidente
HIA/SCA cuando es técnicamente posible vs
laparotomía descompresiva.

OPCIONES INVASIVAS
• ¿SE DEBE DE UTILIZAR LA LAPE
DESCOMPRESIVA PARA HIA O SCA?
• Historicamente se ha demostrado la utilidad de la
laparotomía descompresiva por ser una
resolución inmediata en casos de HIA/SCA como
medida de protección
• Se relaciona con una mortalidad de?
• Se recomienda su uso comparado con
estrategias alternativas en paciente criticamente
enfermos con SCA.

OPCIONES INVASIVAS
• USO DE ABDOMEN ABIERTO POSTERIOR A LAPE DE CONTROL DE DAÑOS
• Abordaje quirúrgico con la meta de un control rápido de hemorragia, contaminación con
la restitución de las funciones metabólicas.
• Se ha observado la utilidad de mayor supervivencia posterior a cirugías de control de
daños, por lo que se sugiere realizar a pacientes con desgaste fisiológico, ser manejado
con un uso de abdomen abierto profiláctico vs cerrado cuando se anticipa tratamiento
para PIA (2D).

OPCIONES INVASIVAS
• LAPAROTOMIA DE CONTROL DE DAÑOS EN PACIENTE GRAVE, QUIRURGICO
AGUDO NO TRAUMÁTICO
• Mientras que el control de daños quirúrgico en paciente no traumático se utiliza en
cirugía general, no existe evidencia que apoye el uso de abdomen abierto posterior por lo
que la guía no lo recomienda vs el cierre de fascia abdominal.

OPCIONES INVASIVAS
• CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS EN
PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL
• La sepsis abominal tiene una relación estrecha con
HIA/SCA
• No se sugiere el uso rutinario de abdomen abierto
en pacientes con contaminación intraperitoneal
severa los cuales se someten a laparotomía de
emergencia y al menos que se anticipe HIA por un
motivo específico.

OPCIONES INVASIVAS
• CIERRE DE ABDOMEN DEFINITIVO
• La relación que exite en abdomen abierto y la mortalidad guardan proporción directa
con el tiempo.
• Por lo tanto se deben implementar estrategias para evitar adherencias viscerales,
pérdida de serosa, retraccion de músculos abdominales y su fascia, desnutrición y
fístulas entéricas.

OPCIONES INVASIVAS
• ¿SE DEBE INTENTAR CIERRE DE PARED DEFINITIVO DURANTE LA MISMA
ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES MANEJADOS CON ABDOMEN
ABIERTO?
• A pesar de no lograr cierre de fla ascia abdominal posterior a una cirugía de control de
daños se ha descrito la mejoría en morbilidad al lograrlo antes de su egreso hospitalario
por lo que se recomienda que a pacientes de UTI con heridas abiertas, se debe de
realizar un esfuerzo conciente y/o protocolizado para el cierre de fascia abdominal
durante la misma estancia intrahospitalaria.

OPCIONES INVASIVAS
• ¿SE DEBE DE UTILIZAR DE PREFERENCIA USO DE PRESIÓN NEGATIVA PARA
CIERRE TEMPORAL DE PARED ABDOMINAL, POSTERIOR A UNA CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑOS?
• El uso de presión negativa involucra la aplicación de un sistema de succión sobre una
herida en abdomen.
• Se ha demostrado que previene la formación de adherencias viscerales a la pared
abdominal y mantiene la posición y tracción de la fascia lo cual facilita su cierre posterior.
• Remueve líquido proinflamatorio con citocinas del peritoneo por lo que se recomienda el
uso en pacientes críticos o con lesión como medida de prevención. (1C)

OPCIONES INVASIVAS
• ¿SE DEBEN DE UTILIZAR CIERRE DE
PARED MEDIANTE MALLAS
BIOPROTÉSICAS?
• Se han demostrado avances en cuanto el
uso y compatibilidad de mallas
bioprotésicas para cierre de paredes
abdominales posterior a manejos con
abdomen abierto
• Sin embargo no se recomienda su uso
para cierres tempranos comparado con
otras estrategias.

MANEJO DE IAH Y ACS EN POBLACIÓN
PEDIATRICA
• 6 PUNTOS APROBADOS
1. Medir PIA con factores de riesgo para pacientes críticamente enfermos o lesionados
2. Protocolizar la monitorización y manejo de PIA
3. Utilización de drenaje con cateter percutáneo para drenaje de fluídos en HIA/SCA
4. Utilizar laparotomía descompresiva en caso de SCA
5. Utilizar terapia de presión negativa para facilitar cierre temprano definitivo
6. Utilizar protocolos para evitar balances hidricos positivos en pacientes críticos o con
riesgo de HIA
Kirkpatrick A, Roberts D, Waele J, Et. al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190-1206

MANEJO DE IAH Y ACS EN POBLACIÓN
PEDIATRICA
• 6 PUNTOS REFUTADOS
1. Utilizar presión de perfusión abdominal como parámetro
2. Utilizar laparotomía descompresiva en pacientes con HIA severo sin SCA
3. Utilizar mallas biológicas para cierre abdominal temprano
4. Separación de componentes anatómicos para cierre de fascia
5. Utilizar relaciones mejoradas de plasma/concentrado eritrocitario en caso de hemorragia
severa
6. Esfuerzo y/o protocolos para lograr cierre temprano de pared abdominal durante el
mismo periodo de estancia intrahospitalaria.
Kirkpatrick A, Roberts D, Waele J, Et. al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190-1206

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