1. El paciente presenta síndrome del túnel del tarso posterior bilateral causado por la presencia de un músculo flexor digitorum longus accesorio. 2. Los exámenes complementarios como la resonancia magnética y la electromiografía confirmarán el diagnóstico. 3. El tratamiento quirúrgico consiste en la resección del músculo accesorio y la liberación del retináculo flexor para aliviar la compresión nerviosa.

1. Mononeuropatía: Lesiones de
los nervios del miembro
inferior
Manuel Rodríguez Guerra

2. MONONEUROPATÍAS DEL MIEMBRO
INFERIOR
RADICULOPATÍAS
LUMBOSACRAS
PLEXOPATÍAS
LUMBOSACRAS
LESIONES DEL MIEMBRO
INFERIOR

3. SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
Sindrome del tunel del tarso posterior: Atrapamiento del tibial posterior o ramas terminales
Sindrome del tunel del tarso anterior: Atrapamiento del peroneo profundo
- Lesión vascular varicosa
- Malformaciones arteriales
- Tendones accesorios
- Hipertrofia de abductor del
primer dedo
- Fibrosis perineural
- Tumoraciones
- Gangliones
CAUSAS
COMPRESIÓN EXTERNA
COMPRESIÓN INTERNA
- Traumas
- Desviaciones forzadas de
tobillo con o sin ruptura
ligamentaria
- Fracturas
- Hipertrofia retinacular,
tenosinovitis tendinosa
- Sobrepeso
CLÍNICA
Dolor urente en región medial y
retromaleolar del tobillo, puede
extenderse a zona plantar
Disestesias mediales (no dolor), que
genera hiposensibilidad
generalizada o selectiva.
Hipoestesias
Fenómeno de Valleix (hormigueo y
entumecimiento)
Debilidad (presentación tardía) -
abductor del primer dedo, flexor
corto de los dedos
Exploración física:
Prueba Hoffman Tinel
Prueba de Kinoshita
Prueba de triple esfuerzo de
compresión por Abouelela

5. DIAGNÓSTICO
- Clínico
- Electromiografía: Mide la velocidad de
conducción - Motora o sensitiva
1) Mide latencia motora al estímulo proximal
al túnel y la evalúa posterior a este en el
músculo abductor del hallux
2) Mide la latencia sensitiva evaluando los
territorios sensitivos de los plantares
mediales e indica si hay denervación
- Ultrasonido de alta resolución: Anatomía,
identifica compresiones, vascularidad
- Resonancia Magnética: Lesiones causantes
TRATAMIENT
O
- Conservador:
Control del dolor: AINES, glucocorticoides
Uso de zapatos cómodos
Uso de plantillas
Reducción de peso corporal
Vendaje
Ejercicios de estiramiento
Manipulación o masaje de tejidos blandos
Ortesis plantar
- Quirúrgico
Fallo terapéutico, lesión ocupativa
A más temprana más satisfactoria la
evolución

6. Historia Clínica
1. Anamnesis
a. Filiación
b. Perfil del paciente
Datos biográficos
Modo de vida actual
Paciente varón de 30 años, mestizo, contador, procedente de Trujillo
Paciente nació en Sihuas, en una familia de 4 hermanos. Tiene buenas
relaciones interpersonales con ellos.
Presenta una familia de 3 integrantes (él, su esposa e hija), nivel
socioeconómico medio, dieta variada, sin hábitos nocivos de alcohol ni
tabaco. Desde hace 1 año practica ciclismo 2 a 3 veces por semana.
c. Motivo de consulta
Dolor en tobillos

7. Historia Clínica
1. Anamnesis
d. Enfermedad actual
TE: 6 meses FI: Brusco C: Progresivo
Desde hace 6 meses: Paciente refiere dolor urente en tobillo derecho EVA 4/10, el cual se irradia a la mitad de zona
posterior de pantorrilla del mismo lado, este dolor se presenta al caminar largos tramos (más de 1.0 km, aproximadamente)
y mejora al reposo, no refiere consumir fármacos por su dolor.
Desde hace 3 meses: Paciente refiere dolor urente, ahora en los dos tobillos por la cara medial EVA 5/10, irradiado a zona
posterior de pantorrillas, se presenta al caminar tramos más cortos (ahora más de 600 m, aproximadamente), exacerbado
con el ciclismo. Además presenta sensación de parestesias en la cara medial del tobillo derecho y región plantar bilateral. No
evidencia signos de flogosis. En esta ocasión refiere utilizar ibuprofeno vo 400 mg ocasional cuando presenta dolor, cediendo
parcialmente el dolor hasta un EVA 3/10
Desde hace 1 mes: Paciente refiere recurrir a consulta externa por dolor y parestesias de mismas características, en
consulta se determina infiltración local con dipropionato de betametasona 5 mg 3 ocasiones en 1 mes junto a uso de
vendaje, refiriendo mejoría notoria; además refiere haber hecho poco ejercicio en este mes.
Hace 2 días: Refiere haber salido a practicar ciclismo durante al menos dos horas, donde el dolor se intensifica hasta un
EVA 5/10 (dolor y parestesias de mismas características), además en pie derecho evidencia disestesias tipo “picor” en cara
medial de planta de dicho pie, sentidas hasta los cuatro primeros dedos.
Funciones Biológicas
Apetito: Conservada
Sed: Conservada
Deposiciones: Conservada
Diuresis: Conservada
Cambio de peso: No se registran cambios de peso
Sueño: Conservado

8. e. Antecedentes patológicos
- No refiere
f. Antecedentes familiares
- Madre con TVP
2. Examen físico
Signos vitales y aspecto general
PA: 110/70 mmHg
FC: 80 lpm
FR: 18 rpm
T°: Afebril
SO2: 98%
Peso: 76 kg, Talla: 1,73. IMC: 25.3
Paciente varón de edad aparente a la que manifiesta, eupneico, AMEG, AREN.AREH, mesomorfo,
LOTEP, lenguaje claro y coherente, cooperador, facies de preocupación
Piel: No evidencia palidez, ictericia. Turgencia conservada.
TCSC: No evidencia edema en MMII ni en MMSS

9. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
● Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin exostosis ni dolor a la palpación, sin hundimiento. No soplos.
● Ojos: Simétricos. Motilidad del globo ocular y visión conservada.
CUELLO
● Cilíndrico, simétrico, tráquea palpable, glándula tiroides normotrófica, no soplos, IY (-). Movimientos pasivos y
activos conservados. Ausencia de signos meníngeos. Ausencia de bocio y adenopatías en cadenas ganglionares
cervicales.
TÓRAX Y PULMONES
● Inspección: Tórax simétrico, no retracciones, no deformaciones torácicas y no tirajes intercostales.
● Palpación: Al evaluar la sensibilidad, no hay zonas dolorosas, tumoraciones, sin hipertrofia ganglionar. Al explorar
la expansión torácica se vio amplexación simétrica en ambos hemitórax
● Percusión: Sonoridad pulmonar sin alteraciones en ambos hemitórax, matidez hepática conservada a nivel de la
5ta costilla, matidez cardíaca conservada en el sexto espacio intercostal
● Auscultación: buen pasaje del murmullo vesicular en ACP, ausencia de crépitos
CARDIOVASCULAR
● Inspección: Forma y tamaño del tórax, encuentro que ambas medidas anteroposterior y lateral están el rango de
la normalidad. No se observan pulsaciones, ondas o elevaciones en el área precordial. No hay presencia de
deformaciones. Venas del cuello sin distensión. Sin pulso hiperdinámico. Sin ingurgitación yugular
● Palpación Sin zonas dolorosas. descartando pulso deficitario. No se palpan frémitos.
● Percusión: matidez cardiaca conservada.
● Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares y sin soplos. Auscultación carotídea cervical y
cardiorespiratoria sin hallazgos.
● Arterias:
○ Inspección: Tiempo de llenado capilar normal <2s, coloración de las extremidades uniforme y sin signos de
cianosis y palidez.
● Venas: No varices, no signos de trombosis profunda.

10. EXAMEN REGIONAL
ABDOMEN
- Inspección: Abdomen plano, sin cicatrices, sin circulación colateral, sin hernias
- Auscultación: RHA presentes, normales. Se logra auscultar y escuchar el latido de la aorta abdominal, No soplos
vasculares en aorta abdominal.
- Percusión: Sonoridad conservada.
- Palpación: Blando depresible, no hay puntos dolorosos, no masas, no hepatomegalia, ni esplenomegalia palpable.
GENITOURINARIO
- Palpación: PPL y PRU negativos
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
- Dolor intenso en la zona retromaleolar medial con signo de tinel positivo en túnel tarsiano en ambos pies, mayor en el lado
derecho. Parestesias en cara medial de tobillo derecho. Fenómeno de Valleix en ambas piernas hasta mitad de
pantorrillas. Evidencia disestesias en cara medial de pie derecho. extendida hasta dedos 1-3 y mitad medial de dedo 4.
Presenta una puntuación AOFAS de retropié de 53 puntos
SISTEMA NERVIOSO
- Paciente consciente, lenguaje normal y coherente, ECG 15, Pares craneales conservados

11. 3. Exámenes complementarios
RM de ambos tobillos encontrándose la
presencia del músculo flexor largo accesorio de
los dedos dentro del túnel tarsiano, en íntima
relación con las estructuras neurovasculares
D I I I

12. Desarrollo
del
Caso
Clínico
Datos básicos Problemas de Salud Hipótesis diagnóstica
1. Varón de 30 años
2. Practica ciclismo desde hace 1 año
Desde hace 6 meses
1. Dolor urente en tobillo derecho EVA 4/10
2. Irradiado a mitad de zona posterior de pantorrilla del mismo lado
3. Dolor presentado al caminar tramos largos (más de 1.0 km aprox.) y
mejora al reposo
Desde hace 3 meses
1. Dolor urente en dos tobillos por cara medial EVA 5/10
2. Se irradia a zona posterior de pantorrillas
3. Presentado al caminar tramos más cortos (más de 600m aprox.)
4. Exacerbado con el ciclismo
5. Parestesias en cara medial de tobillo derecho y región plantar bilateral
6. No signos de flogosis
7. Ingesta de ibuprofeno vo 400 mg mejorando hasta EVA 3/10
Hace 1 mes
1. Dolor de mismas características
2. Infiltración local con dipropionato de betametasona 5 mg 3 ocasiones en
1 mes junto a uso de vendaje
3. Mejora notoria de dolor
Hace 2 días
1. Luego de hacer ciclismo durante al menos 2 horas
2. Mismo tipo de dolor EVA 5/10
3. Disestesias tipo picor en cara medial de planta del pie derecho hasta los
cuatro primeros dedos.
4. Dolor intenso en la zona retromaleolar medial
5. Signo de Tinel positivo en túnel tarsiano en ambos pies, mayor en el lado
derecho.
6. Fenómeno de Valleix en ambas piernas hasta mitad de pantorrillas
7. Disestesias en cara medial de pie derecho
8. Presenta una puntuación AOFAS de retropié de 53 puntos
9. Resonancia magnética: presencia del músculo flexor largo accesorio de
los dedos dentro del túnel tarsiano
1. Sindrome del tunel del tarso posterior
2. Músculo flexor largo accesorio en
túnel del tarso
1. Síndrome del túnel del
tarso posterior bilateral
por músculo flexor
digitorum longus
accesorio

13. SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO POSTERIOR BILATERAL POR
MÚSCULO FLEXOR DIGITORUM LONGUS ACCESORIO
Neuropatía por atrapamiento de ambos nervios
tibiales posteriores ¿Ramas comprometidas?
Parestesias
Disestesias mediales plantares - Ramas mediales
Hipoestesia en región plantar - Rama lateral
Causas
Indagar la causa
1
2
Dolor urente en región medial y retromaleolar del
tobillo, se incremente con apoyo plantar (ciclismo),
irradia a región plantar el dolor
- Lesión vascular varicosa
- Malformaciones arteriales
- Tendones accesorios
- Hipertrofia de abductor del
primer dedo
- Fibrosis perineural
- Tumoraciones
- Gangliones
COMPRESIÓN EXTERNA COMPRESIÓN INTERNA
- Traumas
- Desviaciones forzadas de
tobillo con o sin ruptura
ligamentaria
- Fracturas
- Hipertrofia retinacular,
tenosinovitis tendinosa
- Sobrepeso

14. MÚSCULO FLEXOR DIGITORUM LONGUS ACCESORIO
Presente en 12 % de pacientes con sindrome de tunel tarsiano, más
frecuente en hombres, raramente se presenta bilateralmente
O: Borde medial de la tibia, fascia del compartimento posterior
profundo de la pierna, margen lateral del peroné, distal al origen del
flexor largo del dedo gordo
R: desciende posterior y superficial al nervio tibial, pasa por debajo del
retináculo flexor por el túnel tarsiano y se relaciona con el paquete
neurovascular y con el flexor largo del dedo gordo dentro de su vaina o
inmediatamente paralelo a él
Inserción distal: músculo cuadrado plantar. (se diferencia de otros
músculos accesorios como peroneo calcáneo interno, tibio calcáneo
interno)
D I
I I

15. Plan diagnóstico
Clínico (maniobras Hoffman Tinel, Kinoshita, de triple
esfuerzo de compresión por Abouelela)
Electromiografía: Mide la velocidad de conducción -
Motora o sensitiva
1) Mide latencia motora al estímulo proximal al
túnel y la evalúa posterior a este en el
músculo abductor del hallux
2) Mide la latencia sensitiva evaluando los
territorios sensitivos de los plantares mediales
e indica si hay denervación
- Ultrasonido de alta resolución: Anatomía,
identifica compresiones
- Resonancia Magnética: Objetivar presencia de
FDLA
Plan terapéutico
Quirúrgico: Alivio completo, resolución completa.
Se recomienda neurólisis del tejido cicatricial y
adherencias alrededor del nervio luego de
resección del FDLA.
Se busca liberar el retináculo flexor y la fascia
profunda y superficial del abductor hallucis

16. A) Incisión medial de tobillo izquierdo. B) y C) Disección en profundidad, se aísla rama plantar lateral de nervio tibial y se identifica
porción muscular del FDLA en el túnel tarsiano en tobillo izquierdo y derecho, respectivamente. D) Desinserción distal y reflexión
hacia proximal del músculo FDLA que permite visualizar el tendón flexor digitorum comunis (FDC).
A) Se aíslan las 3 ramas del nervio tibial. B) Resección completa del músculo FDLA.

17. Referencias bibliográficas
1. Jameson J, Kasper D, Longo D, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina
Interna. 20° ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education; 2018.
2. Farreras P, Rozman C, Cardellach F, Domarus A, Nicolás J y Cervera. Medicina interna. 19° ed.
Barcelona: Elsevier; 2020.
3. López L, Clifton J, Navarro E, Villarruel A, Zermeño J, Espinosa A, Gutiérrez I, Romo R. Síndrome del
túnel del tarso. Orthotips [Internet] 2014 [consultado el 15 de diciembre de 2022]; 10(2): 105-116.
Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2014/ot142g.pdf
4. López E, Parra P, Cornejo R, Vázquez J. Síndrome del túnel del tarso: Revisión del tema. Acta Ortop.
Mex [Internet] 2014 [consultado el 15 de diciembre de 2022]; 28(3): 197-202. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2306-41022014000300010&lng=es.
5. Vargas F, Álvarrez D, Bastías C, Henríquez H, Lagos L, Vera R, Díaz J y Fernández S. Síndrome del
túnel del tarso: análisis clínico-imagenológico de una serie de casos. Secot [Internet] 2020 [consultado
el 15 de diciembre de 2022]; 66(1):23-28. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1888441521000461?via%3Dihub
6. De la Fuente L. Infiltraciones con esteroides en ortopedia. Acta Ortop. Mex. [Internet] 2011 [consultado
el 15 de diciembre de 2022];25 (1):12-16. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-
2011/or111c.pdf

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