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Ruptura Prematura de Membranas
- 1. Ruptura prematura de membranas Jiménez López María Teresa Guerrero Pérez Steven Bolívar Pérez Pérez André Isaí Ruiz Rojas Nancy Rocío Xicotencatl Grijalva Cinthia OBSTETRICIA
- 2. • Pérdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de líquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto (GPC) A término Pre término Previable (≤23 semanas) Remota del término (de las 24 a las 32 semanas) Cercana al término (de las 33 a las 36 semanas). Más de 20 SDG Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 3. RPM puede ocurrir una vez desencadenado el TP… Precoz Oportuna (dilatación completa) Artificial / Amniorrexis Retardada (30 mins postdilatación) Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 4. • 5-10 % de todos los partos • RPMPT en 1% de embarazos • 70% de los casos, embarazos a término • Causa 1/3 partos pretérmino Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 5. Membranas • ↓ de la resistencia • Adelgazamiento Útero-feto (internos) • ↑ frec e int de contracciones de Braxton-Hicks • Cuello uterino incompetente • Alteraciones morfológicas • Macrosomía fetal • E múltiple Madre (externos) • DM • Infecciones CV • IVUs • Embarazo c/DIU • Traumatismos • Coito vigoroso*** Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 6. Embarazo previo complicado con RPM Parto pretérmino previo Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 7. • Se distinguen tres grupos de causas: Factores que debilitan las membranas amnióticas Factores que incrementan la presión intrauterina Factores traumáticos Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 8. • Infección a nivel local (cervical o uterina) • Microorganismo más frecuentemente aislado es Mycoplasma • La principal vía de acceso es a través de la vagina y del cérvix, en ocasiones puede ser por vía hematógena. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 9. • Malformaciones fetales que suelen asociarse a polihidramnios, tumoraciones fetales o síndrome de transfusión feto-fetal en gestaciones gemelares. • Malformaciones uterinas que dificulten el crecimiento de la gestación, y la insuficiencia cervical, provoca un incremento de presión sobre las membranas amnióticas a nivel cervical y el riesgo de infección de las mismas. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 10. • Cualquier traumatismo sobre el útero de una mujer gestante puede incrementar el riesgo de presentar una RPM. • En ocasiones, los traumatismos se deben a maniobras médicas que tienen utilidad diagnóstica y otras maniobras quirúrgicas para el tratamiento de la patología fetal intraútero. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 11. • Podemos dividir las complicaciones en fetales y neonatales por un lado, y maternas por otro. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 12. Prematuridad Hipoplasia pulmonar Riesgo de pérdida de bienestar fetal Infección fetal y neonatal Desprendimiento de placenta Prolapso de cordón Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 13. Infección Morbimortalidad Incremento del número de cesáreas Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 14. • Clínico • Exploración física • Inspección de genitales externos • Especuloscopía (visualización de la salida de líquido amniótico mediante maniobra de Valsalva y Tarnier) Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 15. • Cristalografía Imagen “en helecho” Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 16. • Prueba con papel de nitrazina pH >7 Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 17. • Fibronectina fetal Dx de RPM pretérmino • Ecografía Cuantificación de líquido amniótico Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 18. • Tinción de células fetales con azul de Nilo • Células naranja Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 19. • Prueba de la Flama Consiste en aplicar un extendido de líquido amniótico(LA) en un portaobjeto y pasarlo por un mechero, formándose una capa blanquecina similar a la clara de huevo. Tiene un valor de predicción del 80% Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 20. En pacientes con RPM pretérmino para: Evaluar la madurez pulmonar fetal Cultivo de líquido amniótico. Método diagnóstico de RPM con introducción de colorante intramniótico Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 21. • Perfil biofísico • Aumenta reactividad de FC • Disminuyen movimientos fetales • Perfil bioquímico Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 22. Signos inespecíficos y de aparición tardía *Perfil bioquímico Recuento leucocitario Proteína C Reactiva Estudio del líquido amniótico Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 23. • Registro cardiotocográfico con el cual se realiza un test no estresante: observado alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, por compresión del cordón umbilical. • Ecografía nos permite valorar la cantidad de líquido amniótico restante: oligoamnios severo mayor riesgo de infección amniótica y de parto prematuro. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 24. • Las semanas de gestación • Si el embarazo ha llegado a término. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 25. • Finalizar la gestación • ↑ Riesgo de Infección • Límite 24 horas • Ingresar al paciente • Monitorizar frecuencia cardiaca fetal, dinámica uterina • Estimular el parto después de 12 horas, oxitocina (Bishop ≥ 5 ) • Bishop desfavorable: maduración cervical con prostaglandinas o estimulación con oxitocina. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 26. • Hay autores que propugnan una conducta expectante y no administran antibióticos a no ser que tengan evidencias de una infección amniótica, y otros que la inician a partir de las 12 horas de la rotura • riesgo del 2-3% de sepsis neonatal en gestantes con RPM a término • ampicilina, la gentamicina y la asociación amoxicilina ácido clavulánico Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 27. • Riesgo de infección • Riesgo de que se desencadene el parto • HOSPITALIZACIÓN Y REPOSO EN CAMA • Control estricto de las constantes de la gestante y el feto, disminuir la pérdida de líquido amniótico • embarazo único, presentación cefálica, plazo de la rotura superior a 72 horas, ausencia de datos clínicos sugestivos de infección y dilatación cervical inferior a 4 cm Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 28. • DESCARTAR UNA INFECCIÓN INTRAUTERINA • ADMINISTRACIÓN DE TOCOLÍTICOS • Permitir el efecto beneficioso de los corticoides • TERAPIA ESTEROIDEA • Membrana hialina, la hemorragia cerebral y la enteritis necrosante • Muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular • ↑endometritis posparto • TERAPIA ANTIBIÓTICA • No se observó una disminución en la incidencia de corioamnionitis clínica o sepsis neonatal demostrada, aunque sí una disminución en la incidencia de endometritis. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 29. • INFECCIÓN INTRAUTERINA • Corioamnionitis clínica • Si se dispone de una muestra de líquido amniótico, tomado por amniocentesis, y el Gram resulta positivo, lo más prudente será finalizar la gestación y administrar antibióticos intraparto • Ante la sospecha no confirmada de una infección amniótica iniciaremos el tratamiento antibiótico y la maduración con corticoides Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 30. • GESTACIÓN DE MENOS DE 24 SEMANAS (mal pronóstico) • ■ a medida que disminuye la semana de gestación, más frecuentemente se detectan cultivos de líquido amniótico positivos en estas gestantes. • ■ Habrá un riesgo muy elevado de hipoplasia pulmonar • GESTACIONES DE MÁS DE 33 SEMANAS • No administrar corticoides • Conducta expectante Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 31. • Césarea • gestación multifetal, presentación de nalgas y sufrimiento fetal intraparto • Nuevos tratamientos • Aumentar el volumen de líquido amniótico para evitar las complicaciones; y se realiza de dos maneras, intentando cerrar la rotura de la bolsa amniótica, mediante la inyección de sustancias o el también llamado amniopacht, o mediante las infusiones de líquido dentro de la cavidad amniótica Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 32. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica Los criterios de inclusión para el manejo conservador son: • Ausencia de datos clínicos y de laboratorio de infección • Ausencia de trabajo de parto, • Bienestar fetal con un perfil biofísico igual o mayor a 8 puntos • Pool mayor de líquido amniótico mayor de 2 cm • Ausencia de malformaciones fetales congénitas incompatibles con la vida • Consentimiento informado de la paciente • Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión o tratamiento con esteroides
- 33. • El perfil biofísico igual o menor a ≤6 es un buen predictor de infección fetal inminente en pacientes con RPM. • El feto con infección primero manifiesta ausencia de reactividad en la prueba sin stress y la ausencia de movimientos respiratorios y la ausencia de movimientos corporales y tono son signos tardíos de infección. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 34. Todas las pacientes en manejo conservador deben ser hospitalizadas para: • Vigilancia de la temperatura y la frecuencia cardiaca (4 veces al día) Cuantificación diaria de fórmula blanca con diferencial (leucocitos y bandas), • Examen general de orina, • Evitar tactos vaginales, (excepto cuando la paciente se encuentre en trabajo de parto o se requiera su inducción) • Cultivos de líquido amniótico y secreciones vaginales • Antibioticoterapia • Esquema de madurez pulmonar fetal • Documentar madurez pulmonar fetal (fosfatidilglicerol, relación lecitinaesfingomielina o densidad óptica de 650 nm) mediante la toma de líquido amniótico por pool vaginal o amniocentesis • Perfil biofísico diario. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 35. Interrupción del embarazo • Perfil biofísico igual o menor a 6 puntos, • Pool mayor de líquido amniótico menor a 2 cm, • Trabajo de parto, • Corioamnionitis, • Compromiso fetal con prueba sin stress ominosa (bradicardia fetal o desaceleraciones variables persistentes o tardías), • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o prolapso de cordón, • Documentación de madurez pulmonar fetal o embarazo mayor de 34 semanas de gestación, • Solicitud de la paciente de salir del manejo conservador • Interrupción vía abdominal en embarazos entre 27 y 32 semanas • Embarazos mayores de 33 semanas se deberá procurar la vía vaginal, reservando la vía abdominal cuando existan indicaciones obstétricas. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 36. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 37. • Infección intraamniótica comprende la presencia en la cavidad amniótica de bacterias, que pueden ser identificadas por la tinción de Gram y el cultivo, ya que esta cavidad, en condiciones de normalidad, es estéril. • Infección extraamniótica, también llamada coriodeciduitis, es otro grupo de infecciones intrauterinas que se identifican por un cultivo placentario positivo o por cambios histológicos en la placenta de la corioamnionitis. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 38. • Rotura de las membranas que permitía el ascenso a través de la vagina y el cérvix de los gérmenes patógenos. • Vía hematógena: Listeria monocitogenes, que a partir de una bacteriemia materna puede llegar a la cavidad amniótica • Streptococcus del grupo A y Campylobacter sp. Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 39. • Rotura prematura de membranas • Amenza de parto prematuro • Parto pretérmino • Número de tactos vaginales durante el trabajo de parto • Uso de equipos de monitorización interna Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 40. • Temperatura superior a 37,8 °C • Dos o más de los siguientes datos: Dolor uterino Secreción vaginal maloliente Leucocitosis materna (recuento leucocitario mayor de 15.000leucocitos/ml) Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 41. • Lesiones sépticas en el feto y el neonato y una posible sepsis neonatal. • Riesgo relativo de presentar una parálisis cerebral y leucomalacia periventricular Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 42. • Finalización de la gestación • Cesárea en el caso que no se prevea un parto vaginal en un corto período de tiempo aproximadamente 2 horas • Tratamiento antibiótico intravenoso ampicilina 2g y gentamicina, aproximadamente 80 mg • Prolongar el tratamiento antibiótico posparto para evitar el riesgo de complicaciones infecciosas como la endometritis Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica
- 43. • http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/321GER.pdf • Ronald S. Gibbs, Beth Y. Karlan, Arthur F. Haney, Ingrid E. Nygaard. (2009). Obstetricia y ginecología de Danforth. España: Lippincott. • Fernández Alba J. (2009). Obstetricia clínica de Llaca-Fernández. México: McGraw-Hill • Mondragón Castro H. (2004). Obstetricia Básica Ilustrada. México: Trillas Definición Incidencia Factores de Riesgo Etiopatogenia Complicaciones Diagnostico Control Infección subclínica Control del estado fetal Conducta Infección amniótica Bibliografía