ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

2. OMS- WHO, 2009. Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
“Cambiar la cultura de la culpabilización de las
personas por sus errores, por otra en la que los fallos
sean considerados oportunidades para mejorar el
sistema y evitar el daño.
Cambiar la cultura punitiva por una cultura proactiva”.

3. NATURALEZA DEL PROBLEMA TOTALES % EVITABLES %
RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO 25 31,7
RELACIONADOS CON INFECCIONES 25.3 56,6
RELACIONADOS CON LA MEDICACION 37,4 34,8
RELACIONADOS CON LOS CUIDADOS 7,6 56
RELACIONADO CON LOS DIAGNOSTICOS 2,7 84,2
OTROS 1,8 33,4
655 (100%) 278 (42,6%)
Fuente: estudio de OMS 2004
CAUSAS DE ERRORES

4. Error
ERROR EN LA MEDICACIÓN

5. MEDICOS
FARMACIA
ENFERMERIA
PACIENTE QUE RECIBE LA MEDICACION
ADMINISTRACION
PROVISION DE
MEDICAMENTOS
PRESCRIPCION
PROCESO DE MEDICACION

7. •
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8. •
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9. •
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10. •
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11. •DOCUMENTACION
•ACCION•FORMA •RESPUESTA
TRADICIONALES: 5 CORRECTOS
•PACIENTE
•MEDICACION
•VIA
•TIEMPO
•DOSIS

12. de trabajo que permitan detectar e interceptar los errores.
Consecuencias
Realizar cambios en los procedimientos de
trabajo que reduzcan la gravedad de los posibles
errores.
Minimizar las
de los errores
Es necesario implantar controles en los procedimientosHacer visibles
los errores
Estandarizar los medicamentos de alto riesgo.
Reducir la posibilidad
de que
los errores ocurran