SEMINARIO COMPLICACIONES APENDICECTOMIA.pptx

COMPLICACIONES PRE Y
POST OPERATORIAS DE
LA APENDICECTOMIA
Tutores:
Dr. Guzmán
Dr. Navarrete
Dr. Díaz
Presentado por:
Dra. Hécbet Díaz
Residente de Primer Año
Republica Bolivariana de Venezuela
Hospital Universitario Dr. Luis Razetti
Postgrado de Cirugía General

APENDICITIS
COMPLICADA
Se caracteriza por presencia de necrosis y/o perforación y
puede estar presente hasta en el 25% de los casos
(Froggatt, &Harmston, 2019).
Vargas AAL y cols. Técnica de apendicectomía. Cirujano General 2017; 39 (4): 221-225
2
Aquélla que se presenta con gangrena y/o
perforación del apéndice, lo cual aumenta la
probabilidad de formación de absceso y diferentes grados
de peritonitis.

COMPLICACIONES PRE
QUIRURGICAS DE LA
APENDICITIS AGUDA

• Perforación
• Peritonitis Localizada
• Plastrón Apendicular
• Peritonitis Generalizada
• Pileflebitis
• Shock séptico.
• Falla multiorgánica.
• Muerte.
Complicaciones de la
Apendicitis Aguda
F. Villalón, A.Villanueva, M.A Suñol, et al, (2013) Tratamiento y seguimiento del plastrón apendicular, San Sebastian Cir Pediatr 2013; 26: 164-166

Plastrón Apendicular
Absceso: Estructura hipodensa, de heterogeneidad
variable, con o sin burbujas de gas, y un patrón liquido
dominante, que corresponde a pus.
Flegmón: Masa Inflamatoria Solida, Sin gas Extraluminal
y cuyo contenido liquido se encuentra dentro de las asas
intestinales

Masa sensible en cuadrante
inferior derecho o periumbilical.
Dolor abdominal de evolución
5-7 días (97%)
Vómitos 90%
Fiebre 82%
Anorexia 87%
Disuria 50%
Diarrea 40%
Taquicardia
Leucocitosis
SINTOMATOLOGIA

1. CLÍNICA
2. ESTUDIOS DE IMAGEN
3. EXÁMENES PARACLÍNICOS.
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO INICIAL: CONSERVADOR
1. ANTIBIOTICOTERAPIA
GÉRMENES AERÓBICOS
• Aminoglucósidos
• Gentamicina: 2mg/kg; luego 1,7mg/kg c/8hrs ó
5 mg/kg OD
• Amikacina: 7,5 mg/kg c/12hrs ó 15 mg/kg OD
• Ciprofloxacina: 400mg c/12hrs
• Cefoxitin: 2gm IV c/8hrs
GÉRMENES ANAERÓBICOS
• Metronidazol: 500 mg IV c/6 hrs
• Clindamicina: 600-900 mg IV c/8hrs.
MANEJO

Tratamiento Inicial: Conservador
1. Vigilancia cuidadosa del estado general
2. Temperatura, pulso, control de exámenes de laboratorio
3. Tamaño de la masa
4. Establecer conducta expectante o quirúrgica
5. Apendicectomía diferida (8 semanas)
MANEJO

Definición
Proceso inflamatorio general de la
membrana peritoneal secundaria a una
irritación química, invasión bacteriana,
necrosis local o contusión directa.
Peritonitis
Generalizada
Montravers, P., Morazin, F., & Cargeac, A. (2006). Peritonitis. EMC - Anestesia-Reanimación, 32(1), 1–14.

CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y
CLÍNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:
1.- ORIGEN DE LA INFECCIÓN,
2.- LA GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN,
3.- LA EDAD, EL SEXO, ESTADO GENERAL, Y LA
RESISTENCIA DEL HUÉSPED,
4.- LA PRONTITUD Y LA EFICACIA DEL MÉTODO
TERAPÉUTICO, MÉDICO O QUIRÚRGICO..
Peritonitis
Generalizada
RESPUESTA PRIMARIA
RESPUESTA SECUNDARIA
 Respuesta de la Membrana
 Respuesta Intestinal
 Endocrina
 Cardiaca
 Respiratoria
 Renal
 Metabolica

Peritonitis
Generalizada
RESPUESTA PRIMARIA
RESPUESTA SECUNDARIA
 Respuesta de la Membrana
 Respuesta Intestinal
 Endocrina
 Cardiaca
 Respiratoria
 Renal
 Metabolica

ETIOLOGIA
Peritonitis
Generalizada
Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías:
• Vía Directa o local
• Vía sanguínea.
• Vía linfática.
La inflamación del peritoneo puede producirse por:
a. Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal.
b. Presencia de sustancias químicas irritantes
c. Por la presencia de cuerpos extraños
d. Por la presencia de sustancias endógenas o exógenas

SINTOMATOLOGIA
Peritonitis
Generalizada
o Dolor Abdominal.
o Náuseas y Vómitos
o Hipo
o Cambios de la Evacuación Intestinal
o Anorexia
o Sed  Apariencia general o
aspecto
 Shock
 Temperatura
 Pulso
 Respiraciones
 Apariencia de la Lengua
 Ictericia

DIAGNOSTICO
- Anamnesis y examen físico
- Radiografía simple de abdomen
- Ecografía
- Hemograma y Hematocrito
- TAC
- Videolaparoscopía
Peritonitis
Generalizada

CONDUCTA
• Medidas Quirúrgicas
Medidas Específicas.-
1. Eliminación del foco séptico.
2. Aspiración del contenido peritoneal
infectado.
3. Drenaje del foco infeccioso
(absceso) o del peritoneo
(peritonitis).
Peritonitis
Generalizada

C O N D U C T A
• M e d i d a s Q u i r ú r g i c a s
Peritonitis
Generalizada
Se debe establecer drenaje en los siguientes casos:
 Cuando hay un absceso localizado o se trata de patología
perforada con colección circundante
 Cuando no se pueda extirpar una víscera necrótica
completamente Cuando se realice una sutura de una
perforación del tubo digestivo u otra víscera hueca y el cierre
no parezca ser seguro
 Cuando queda un lecho friable o seminecrótico luego de la
extirpación de una víscera inflamada.

C O N D U C T A
• M e d i d a s Q u i r ú r g i c a s
Peritonitis
Generalizada
Medidas de Sostén
Medidas Postquirúrgicas

PRONOSTICO Y MORTALIDAD
Diagnóstico temprano de la patología
causal.
o Edad del paciente y algunas condiciones
especiales.
o Estado inmunológico y resistencia del
paciente
o Prontitud en que se aplicó el tratamiento
médico y quirúrgico.
o Efectividad del tratamiento
o Efectividad en el tratamiento de las
complicaciones.
Peritonitis
Generalizada

COMPLICACIONES
Peritonitis
Generalizada
TEMPRANAS - AGUDAS
TARDIAS
 Shock
 Insuficiencia Respiratoria
 Insuficiencia Renal
 Insuficiencia Hepática
 Infección Del Sitio Operatorio
 Abscesos Intraabdominales
 Obstrucciones Intestinales

Perforación Peritonitis apendicular
Patogenia.
 La perforación de una víscera da salida al
contenido de la misma provocando una
agresión química a lo que se agregan
gérmenes que dependiendo de su
virulencia contribuirán a intensificar la
flogosis.
AGRESTA F, CIARDO L F, MAZZAROLO G, MICHELET I, ORSI G, TRENTIN G, BEDIN N: Peritonitis: laparoscopic approach. World J Emerg Surg 2006; 24: 1-9

 La repuesta inflamatoria local es exudativa con salida de fluido rico en proteínas
incluyendo opsoninas, fibrinógeno y leucocitos polimorfonucleares.
 El fibrinógeno por polimerización da lugar a fibrina que contribuye a
bloquear el proceso localmente.
 El peritoneo esta edematoso, congestivo, cubierto por exudado fibrinoso que
contribuye a adherir las asas intestinales y el epiplón vecino al foco.
Patogenia.

 El peristaltismo de las asas intestinales cesa contribuyendo a focalizar la lesión. La fibrina
contribuye a bloquear el proceso siendo un primer paso en la formación de adherencias,
por otra parte evita el transporte de leucocitos al sitio.
Gérmenes: digestivo (gérmenes múltiples) siendo los más frecuentes como aerobio
Gram (-) la Escherichia coli y como anaerobio el bacteroides fragilis.
Patogenia.

DOLOR
NAUSEAS
VOMITOS
FIEBRE
MANIFESTACIONES CLINICAS

• Respiracion superficial
• Distension abdominal
• Palpacion (signo de Blumberg), defensa muscular
• Tacto rectal y vaginal
• silencio auscultatorio
Sartelli M, Baiocchi GL, Saverio S Di, Ferrara F, Labricciosa FM, Ansaloni L, et al. Prospective Observational Study on acute Appendicitis Worldwide.
Examen de físico.

leucocitosis con neutrofilia
hematocrito aumentado
Signos de perforación: tres signos clásicos de perforación apendicular en US:
• La colección de fluido periapendicular
• La irregularidad de la pared
• La presencia de un apendicolito extraluminal.
• No obstante, es común que luego de perforado el apéndice este sea de difícil
visualización .
ECOGRAFÍA
Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, et al. CT in appendicitis. Diagn Interv Radiol.
2008;14:19-25.
LABORATORIO

2008;14:19-25.

Se han descrito al menos cinco signos de perforación que
son:
• la presencia de gas extraluminal
• visualización de un absceso, de flegmón
• la presencia de un apendicolito extraluminal o un defecto
focal de realce de la pared .
sensibilidad del 95 %
especificidad del 100 % para una perforación.
LAPAROSCOPIA COMO MEDIO DIAGNÓSTICO
2008;14:19-25.
TOMOGRAFÍA

Clínico
Examen físico
fiebre
leucocitosis los elementos más importante.
Los métodos por imágenes nos hablan más de la lesión
causal y de su extensión
Diagnóstico diferencial
hemoperitoneo debidos a rotura de bazo
tumores hepáticos
embarazo ectópico
rotura de aneurisma de aorta
oclusión intestinal
procesos derivados de órganos retroperitoneales como el
páncreas (pancreatitis) o renal (abscesos); etC.
Patologías quirúrgicas
DIAGNÓSTICO

gastrointestinales como hepatomegalia congestiva, pancreatitis,enterocolitis aguda
ginecológicas pelviperitonitis,endometriosis;
urinarios pielonefritis, cólico renal;
respiratorias neumopatía basal,embolia pulmonar:
cardiovasculares infarto de miocardio¸alteraciones metabólicas y hematológicas
otras afecciones médicas: uremia, porfiria, drepanocitosis y leucemias.
Patologías no quirúrgicas

1RA ELECCION
PIP/TZ 3.375 g IV c/8h o 4,5g c/8h o
Ertapenem 1g IV c/24h o moxifloxacina 400mg IV c/24h
2DA ELECCION
Ciprofloxacina 400mg IV c/12h o Levofloxacina 750mg IV c/24h + Metronidazol
1g IV c/12h
3RA ELECCION
Cefepima 2g c/12h + metronidazol
Gilbert D.Saag M.2020 Guia Sanford de terapéutica antimicrobiana 2020.
ANTIBIÓTICOTERAPIA

• Abordaje y exploración. La laparotomía mediana es una incisión
rápida y permite una buena exploración y tratamiento
• Apendicectomía
• Drenajes abdominales.
En el fondo de saco de Douglas y las correderas parietocólicas . Es conveniente para que los
drenajes funcionen adecuadamente que mantengan una presión negativa para que la
aspiración sea constante. Un drenaje que no funcione o taponado ejerce una acción
contraria a lo que se desea con su empleo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La laparoscopía tiene las siguientes ventaja :
• menor trauma quirúrgico,
• exploración más completa, pronta recuperación,
• menor tiempo de internación,
• evita cirugias innecesarias,
• reemplaza otros estudios y acelera diagnósticos y mejor costo beneficio.
• imposibilidad de obtener un buen neumoperitoneo
(operaciones previas, distensión abdominal, etc.)
• por la magnitud de la operación a realizar
• experiencia del equipo tratante.
Abordaje laparoscópico
Las limitaciones del empleo
del abordaje laparoscópico

La pileflebitis es una tromboflebitis séptica de la vena porta o de algunas de sus ramas tributarias; es
una complicación infrecuente de procesos inflamatorios intraabdominales que pueden acompañarse de
abscesos hepáticos.
Ames J and Federle M. Septic Thrombophlebitis of the Portal Venous System: Clinical and Imaging Findings in Thirty-Three Patients. Dig Dis Sci (2011); 56: 2179–2184
Pileflebitis.

• Inicia con una tromboflebitis de las pequeñas venas que drenan el área infectada
• Es favorecido por numerosas células inflamatorias que provocan un ambiente
procoagulante.
• Se extiende hacia venas mayores y lleva a tromboflebitis séptica de la vena porta.
• Puede involucrar venas mesentéricas : estudios muestras 34% de compromiso de
VMS
Ames J and Federle M. Septic Thrombophlebitis of the Portal Venous System: Clinical and Imaging Findings in Thirty-Three Patients. Dig Dis Sci (2011); 56: 2179–2184
PATOGENIA

• El compromiso de venas mesentéricas pueden llevar a isquemia intestinal,
infarto y muerte.
• Los embolos sépticos pueden dar lugar a abscesos hepáticos en un 8-10%
MICROBIOLOGI
A
Polimicrobiano
Germen mas frecuente aislado: Bacteroides Fragilis y E.coli
Otros: Aeromonas, streptococcos, Proteus M, Klebsiella,
Streptococo, anaerobios, clostridium, Stafilococo, Citrobacter
etc
Portomesenteric Vein Gas: Pathologic Mechanisms, CT Findings and Prognosis. Carmen Sebastiá, Sergi Quiroga, Eloy Espin, Rosa Boyé, Agustí Alvarez-Castells, Manel Armengol. Radiographics, 2000;
PATOGENIA

• Clinica inespecifica
• Lo mas frecuente fiebre 100%
• Dolor abdominal 75%
• Escalofrios, nauseas, vomitos, cefalea
EXAMEN FISICO
• Dolor en HD
• Hepatomegalia
• Ictericia (poco frecuente)
CLINICA

• Demostrar trombosis portal y bacteriemia en paciente febril
• Diagnostico generalmente tardío por ser poco frecuente y poco
sospechada
• Tecnicas de imagen
La ecografía es el método diagnóstico inicial de elección, mediante modo B y doppler color se
puede diagnosticar trombosis portal al identificar material ecogénico en el interior del vaso y
ausencia parcial o total del flujo venoso. El trombo agudo puede ser anecoico por lo que la
evaluación con doppler espectral es fundamental para confirmar la ausencia de flujo.
DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA DOPPLER

Spelman D. Pylephlebitis. Up to Dave v 15.3. August 2006

TC con contraste intravenoso, realizada en fase portal (60-70 segundos tras la
administración de contraste intravenoso). PERMITE:
• Identificar del foco primario infeccioso intra-abdominal con muy alta exactitud diagnóstica
• Detectar la trombosis y su extensión
• Observar gas dentro del sistema portal y/o sus tributarias .
• La TCMD permite de forma rutinaria realizar reconstrucciones multiplanares isotrópicas que nos van a
permitir valorar de forma muy exacta la presencia y extensión del trombo.
Spelman D. Pylephlebitis. Up to Dave v 15.3. August 2006
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

• Identificar alteraciones intrahepáticas precoces y tardías, que se manifiestan como diferencias transitorias de la atenuación del
parénquima sobre todo presentes en la fase arterial del estudio y formación de abscesos hepáticos . Estos últimos, en la TC pueden
variar desde lesiones cavitadas, bien circunscritas y con realce periférico a lesiones heterogéneas, imitando la apariencia
de lesiones neoplasias hepáticas.
Liappis AP, Roberts AD, Schwartz AM, Simon GL. Thrombosis and infection: a case of transient anti-cardiolipin antibody associated with pylephlebitis. Am J Med Sci 2003; 325: 365-8.

Entre tromboflebitis séptica y otras causas de trombosis portal, puesto que su significado clínico es diferente.
Los signos radiológicos, que nos ayudan a decantarnos por una causa neoplásica, incluyen, la presencia de un tumor
adyacente al trombo venoso, diámetro medio de la vena porta principal mayor de 23 mm y neovascularización del
trombo.

• Leucocitosis
• Pruebas hepáticas F-A 3 a 4 veces su valor, GGT 5-10 veces su valor, bilirrubina 2-6
veces su valor (menos frecuente)
• Cultivos : Bacteremia 23-88%
Laboratorio

• Abscesos hepáticos
• Isquemia intestinal
• Hipertensión portal a largo plazo o de evolución rápida
Complicaciones

• Eje de manejo antibioticoterapia
• Comienzo empírico de amplio espectro:
METRONIDAZOL + CEFALOSPORINA DE 3RA GENERACION (CEFOTAXIMA O
CEFTRIAXONA) o QUINOLONAS (CIPROFLOXACINA o LEVOFLOXACINA)
Beta LACTAMICO + INHIBIDOR DE BETALACTAMASA (AMPICILINA SULBACTAM)
CARBAPENEM (IMIPENEN + MEROPENEM)
• modificada de acuerdo al resultado de los hemocultivos y como mínimo durante 4-6
semanas
Farrill GZO, Adrián C, Alvarado G, Javier E, Sotres C, Iván V, et al. Uso de antibióticos preoperatorios y postoperatorios en el departamento de cirugía general de un hospital privado y comparación con las
guías actuales de manejo antimicrobiano. 2016P’’
Tratamiento

• ANTICOAGULACION
• No existe concenso ni estudios prospectivos aleatorios a cerca del uso de anticoagulación
• El objetivo de su uso seria la prevención de la extensión de la trombosis y sus secuelas
• Los bacteroides producen enzimas que degradan la heparina
• Recomendación : anticoagular ante: Extensión de la trombosis mas alla de la vena porta
• Estado de hipercoagulabilidad conocida
• Fiebre y bacteremia a pesar de tratamiento antibiótico
Tratamiento

• Cirugía del foco primario que genero el proceso (apendicectomia) o abscesos
hepáticos
• La mortalidad a disminuido considerablemente desde la introducción de nuevos antibióticos pero
se mantiene una mortalidad alta de 11%-32%
Tratamiento

COMPLICACIONES
POST QUIRURGICAS
DE LA APENDICITIS
AGUDA

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE APENDICITIS AGUDA
48h 48h-7días 7días
10%
65%

• DEFECTOS DE COAGULACIÓN
Deficiencias congénitas de factores de
coagulación
Deficiencias adquiridas
• FALLA EN LA LIGADURA DE VASOS
SANGUÍNEOS SECCIONADOS
• DESGARRO DE ARTERIA EPIGÁSTRICA
INMEDIATAS
COMPLICACIONES
HEMORRÁGICAS

INMEDIATAS
COMPLICACIONES
HEMORRÁGICAS
Manejo: Se explora la incisión removiendo la masa de
sangre coagulada de la cavidad pélvica y
parietocólica derecha, ubicándose el sitio de
la hemorragia.
Identificar él o los vasos sangrantes y ligarlos.
De ser necesario  Drenaje tubular pasivo.

Acumulación de líquido contenido en el tejido celular
subcutáneo y en el espacio supra-aponeurótico.
Frecuente en heridas que tienen gran espacio muerto.
Aparece especialmente en la superficie de membranas
serosas como exudado inflamatorio.
Su tratamiento dependerá de su tamaño.
INMEDIATAS
SEROMA

ÍLEO
ADINÁMICO EXPOSICIÓN VISCERAL
MANIPULACIÓN DE ÓRGANOS
IRRITACIÓN POR SUSTANCIAS EXTRAÑAS
TRASTORNO ELECTROLÍTICO
INMEDIATAS
DISFUNCIÓN INTESTINAL

INMEDIATAS

INMEDIATAS
TRATAMIENTO:
• SONDA NASOGASTRICA
• HIDRATACION-REPOSICION ELECTROLITICA
• MEDIOS FARMACOLÓGICOS
• Simpaticolíticos
• Procinéticos

Clasificación de la infección del sitio operatorio (ISO)
• Infección superficial de la incisión quirúrgica
• Infección profunda de la incisión quirúrgica
• Infección de órgano o espacio
INMEDIATAS
INFECCIÓN DEL SITIO
OPERATORIO
María Fernanda Jiménez MD., John Henry Moore MD.,Gustavo Quintero MD., Carlos Lerma MD. Julio Alberto Nieto MD., Roosevelt Fajardo MD. Guía para
la prevención de la infección del sitio operatorio (ISO)

Sintomas Fiebre
Signos de
flogosis
Salida de
secreción
INMEDIATAS
OPERATORIO

Factores de riesgo
1. Dependientes del
paciente
2. Dependientes del
acto quirúrgico
3. Otros: cuidados
postoperatorios,
duración de la
estancia
hospitalaria
prequirúrgica,
funcionamiento de
los drenajes.
INMEDIATAS
OPERATORIO

Técnica
quirúrgica
adecuada según
principios de
Halsted:
La incisión debe ser limpia.
Se debe hacer una disección cuidadosa de los
planos.
La hemostasia debe ser cuidadosa sin pinzar
una cantidad excesiva de tejido.
No se deben dejar espacios muertos ni
colecciones líquidas.
Se debe evitar la hipotermia del paciente.
El cierre de la herida debe ser inmediato, con
puntos no demasiado juntos, sin mucha
tensión.
INMEDIATAS
OPERATORIO

Tratamiento
antibiótico
• Antibiótico empírico
de amplio espectro
• Terapia de
combinación
INMEDIATAS
OPERATORIO

Tratamiento
quirúrgico
• Extracción del foco séptico
• Desbridamiento amplio de
los tejidos
• Destrucción de posibles
puentes de fibrina
INMEDIATAS
OPERATORIO

• Fase preoperatoria
• Período
intraoperatorio
• En el período
postoperatorio
Factores
predisponentes
• Intervención
quirúrgica es la
conducta indicada
y aceptada.
Manejo
INMEDIATAS
EVISCERACIÓN
Di Saverio et al. World Journal of Emergency Surgery (2020) 15:27

Factores
etiológicos
Anastesia
Narcóticos
Inmovilización
postoperatoria
prolongada
Vendajes
constrictivos
Deshidratación
Congestión
pulmonar
INMEDIATAS
ATELECTASIA

MANEJO Realizar ejercicios de respiración profunda
Usar dispositivo para ayudar con la tos profunda
Posicionar el cuerpo de manera que la cabeza quede más baja que el
tórax (drenaje postural).
INMEDIATAS
ATELECTASIA

IMAGEN
Complicaciones
Mediatas en
Apendicetomía

Pseudooclusión intestinal
se define como un fallo en la progresión anterógrada del contenido intestinal sin evidencia de
obstrucción mecánica debido a una alteración de la capacidad propulsiva de la pared del intestino.

Pseudooclusión
intestinal
• Manifestaciones clínicas.
suele desarrollarse de forma progresiva.
• Náuseas y los vómitos (60%).
• Estreñimiento 50%.
• Distensión abdominal.
• Examen Fisico: El abdomen Depresible y Poco doloroso.
• Ruidos peristálticos conservados, Ausentes (12%), Disminuidos (31%) e
incluso aumentados (17%).
• Dolor abdominal.
• Signos de irritación peritoneal y otros (taquicardia, taquipnea, confusion)
• isquemia y/o perforacion.

DIAGNÓSTICO
 Hematologia
 Estudio de coagulación y bioquímica (creatinina, electrolitos).
 La radiografía simple de abdomen.
 Niveles hidroaéreos (42%).
 Neumoperitoneo (perforación).
 Tomografía axial computarizada.

Enfoque Diagnóstico-terapéutico
Excluir otras causas de distensión colónica aguda
Descartar complicaciones (isquemia / perforación
Identificar factores precipitantes
Determinar secuencia de tratamiento

Enfoque Diagnóstico-terapéutico
Primera Línea:
Tratamiento de
soporte
Segunda línea
Neostigmina
Tercera Línea
Descompresión
Endoscópica
Cuarta Línea
Cirugía
Se debe realizar una intervención activa en pacientes con alto riesgo de perforación y/o fallo de cualquier
escalón de tratamiento. Aquellos pacientes con dilatación cecal mayor de 10-12 cm o aquellos que no
mejoren tras 48-72 horas de terapia de soporte son candidatos a una nueva actuación.

PRIMERA LÍNEA
MEDIDAS DE SOPORTE
Radiografía de abdomen seriados cada 12-24 horas.
Reposo intestinal, hidratación.
Movilizar al paciente.

SEGUNDA LÍNEA
RATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Neostigmina
 Dosis más habitualmente utilizada es 2 mg en bolo intravenoso, a pasar en unos 5-10 minutos, la tasa de
respuesta es del 88%.
 Infusión intravenosa continua de neostigmina 0,4-0,8 mg/h durante 24 horas.
En pacientes con alto riesgo anestésico se puede recurrir a la cecostomía percutánea
TERCERA LÍNEA
ESCOMPRESIÓN PERCUTÁNEA O
QUIRÚRGICA

Abscesos abdominales y
pélvicos
Se estima que los abscesos intraabdominales postapendicectomía, pueden complicar hasta el 4,2% de las apendicitis agudas
no perforadas y entre un 6,7% a un 28% de las apendicitis agudas perforadas.
Retroperitoneal
es
Supra
aponeurótico e
Intraabdominal
es.
Subfrenico
s 83% pélvicos
los microorganismos infectantes suelen reflejar la flora intestinal normal y son una mezcla compleja de bacterias anaerobias y
aerobias. Las cepas aisladas con mayor frecuencia son Bacilos aerobios gramnegativos Escherichia coli y Klebsiella · Anaerobios (en
especial Bacteroides fragilis)

fiebre y dolor abdominal. Son frecuentes las náuseas, la anorexia y el
descenso de peso.
Los abscesos del fondo de saco de Douglas y Union rectosigmoidea.
Micción imperiosa y polaquiuria.
Síntomas torácicos, como tos no productiva, dolor torácico, disnea.
 Pueden auscultarse estertores, roncus o un frote.
La matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular.
• Diagnóstico
• Tomografia Abdominal
• Gammagrafía
Signos y síntomas

TERAPIA ANTIBIÓTICA: El tratamiento antibiótico de entrada es
empírico hasta Tener el estudio microbiológico y antibiograma.
El drenaje constituye una medida importante que debe efectuarse
siempre.
Tratamiento

Tratamiento
Entidad Primera elección Alternativas
Leve – Moderada Ceftriaxona- Metronidazol
Amoxicilina- Acido clavulanico
Ertapenem
Ciprofloxacina- Metronidazol
Aztreonam – Metronidazol
Aminoglucosidos- Metronidazol
Grave Imipenem
Piperacilina- Tazobactam
Ceftazidima- Metronidazol-
Ampicilina
Ciprofloxacina- Metronidazol-
glicopeptido
Aztreonam-metronidazol-
glicopeptido
Aminoglucosido-Metronidazol-
Glicopeptido

• El método utilizado es el de Sedlinger: Se punciona con una aguja
el absceso con lo que se obtiene material para estudio
bacteriológico (Tubo de drenaje catéter de 12 a 14 Fr). En caso
espesor y los detritus no se funcione bien se podrá reemplazar por
otro de mayor calibre.
DRENAJE
Amoxicilina/Clavulánico 1-
2g/8h
Ciprofloxacino 400mg/12h Piperacilina-Tazobactam 4g-
0,5g/ 8h
Aztreonam 1-2g/8-12h Ertapenem 1g/24h Ceftazidima 1g/8h
Ceftriaxona 1-2g/24h Metronidazol 500mg/8h

• Hay abscesos únicos o múltiples que están rodeados de asas de
intestino delgado. El abordaje deberá ser laparoscópico o bien a
cielo abierto por una incisición mediana.
ABSCESOS INTERASAS
Fistulas
Las fistulas cecales, las cuales son causadas por falla en el momento de la ligadura del muñón en
apendicectomía.
Diagnostico.
 El más útil es la fistulografía que es la infusión de material de
contraste, generalmente hidrosoluble.
 La fistuloscopia

Tratamiento
 Cierre espontáneo
 Quirúrgico.
Los factores de mal pronóstico para el cierre espontáneo
o trayecto corto o epitelizado.
o oclusión distal
o eversión de la mucosa.
o El deterioro del paciente secundario al gasto de la fístula .
o Persistencia de la fístula por más de seis semanas .
o En los pacientes con recurrencia de la fistula

 Puede ocurrir dentro de las primeras 48 horas.
• Factores:
 Deficiencia de vitamina C y anemia crónica.
 Material de sutura inadecuado y mala técnica quirúrgica.
 Hemostasia mal aplicada y poca vitalidad del tejido.
 Poca o mucha tensión en la sutura e infección, inflamación.
 La incidencia de la dehiscencia quirúrgica a nivel mundial va de 0,4% a 3,5%
ehiscencia de sutura de la pared
abdominal.

• El absceso hepático piogénico tiene como vías básicas de infección la pileflebitis portal.
• Agentes: Es polimicrobiano (por lo general E.Coli y enterococos) , anaerobios en un 50%
Bacteroides, Fusobacterium y Actinomyces .
Absceso Hepatico.

o Fiebre y escalofríos , dolor en hipocondrio derecho .
o Escalofríos, anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos.
o Hepatomegalia 50-70% e Ictericia.
o Diagnostico.
• leucocitosis con neutrofilia y elevación de la bilirrubina.
• Radiografía de tórax.
• La ecografía y la Tomografia Axial computarizada 89% y de 93%.
• El 80% de los gérmenes son gramnegativos.
Absceso Hepatico.

Tratamiento.
 La mortalidad es de 40% .
 El drenaje percutáneo, mortalidad del 2%.
 Miden menos de 4 cm ( Tratamiento Medico Exclusivo).
 Factores a favor de la intervención quirúrgica son:
 Tamaño y viscosidad.
 Falta de respuesta al drenaje en 4-7 días.
 Se recomienda la cirugía abierta ( mayor a 2 semanas)

COMPLICACION
ES TARDIAS
• COMPLICACIONES
• TARDIAS

• Colecciones purulentas en el parénquima hepático
que resultan por la infección de bacterias, hongos
o parásitos.
COMPLICACIONES TARDÍAS
INCIDENCIA: 0,29 – 1,47%
EDAD PROMEDIO: 40-50 años
HOMBRES (2:1)
LADO DERECHO
ELEVADA MORTALIDAD (50-80%)
“ABSCESO HEPÁTICO Y ESPLÉNICO SECUNDARIO A APENDICITIS AGUDA”, Universidad técnica de Ambato, Ambato-Ecuador Mayo – 2018.

• ETIOLOGIA Y PATOGENIA:
Parasitario  UNICO  Entamoeba histolytica
Bacteriano  MULTIPLE  Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Bacteroides fragilis
 POLIMICROBIANO
1. Biliar
2. Portal
3. Arteria hepática
4. Extensión directa
5. Traumática
6. Criptógena

• FACTORES PREDISPONENTES
Diabetes Mellitus
Cirrosis
Pancreatitis
Intervención quirúrgica por Ulcera.
Inmunodeficiencias
Quimioterapia / Neoplasia maligna
Medicamentos inhibidores de la bomba de protones.

• DIAGNÓSTICO
Sintomatología insidiosa.
 CLINICO:
FIEBRE frecuente (90% casos)
DOLOR ABDOMINAL: en hipocondrio derecho y, si el absceso
es alto, puede asociar dolor pleurítico con irradiación al hombro
derecho.
HEPATOMEGALIA
Anorexia / Pérdida de peso asociado o no a náuseas/vomitos.
Diarrea
Ictericia.

• DIAGNÓSTICO
 LABORATORIO:
Anemia
Leucocitosis con
neutrofilia
Hipoalbuminemia
Fosfatala alcalina
elevada
Transaminasas
elevadas
Bilirrubina
elevada
Elevacion del
nitrógeno ureico
Tiempos de
coagulación
prolongados
(PTT)

• DIAGNÓSTICO
 IMAGENOLÓGICO:
RX DE TORAX PA: ECOSONOGRAMA ABDOMINAL:

• DIAGNÓSTICO
 IMAGENOLÓGICO: TAC CON CONTRASTE EV:

• TRATAMIENTO
 Cefalosporina de tercera generación (Cefotaxima, Ceftriaxona) + Metronidazol
 Monoterapia con un carbapenem (Ertapenem, Imipenem, Meropenem)
 Piperazilina-Tazobactam.
El drenaje está indicado en:
Abscesos de gran tamaño (> 3-5 cm)
Ruptura de absceso.
Peritonitis
Abscesos anatómicamente difíciles o
multiloculados.
Casos de sepsis grave o shock séptico
PROTOCOLOS TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO, Sociedad Española de Medicina Interna, 2017.

• INCIDENCIA:
• 0,7% y 2%.
o Infección del sitio operatorio.
o Sexo femenino.
o Pacientes obesos
o Diabetes Mellitus
o Peritonitis
o Absceso o flegmón como causa de la cirugía
o Desarrollo de seroma
o Cierre de la aponeurosis con puntos separados
FACTORES DE RIESGO:
“Complicaciones agudas post apendicectomía en el tratamiento de apendicitis aguda”, Ecuador, 2020.

- Extensa necrosis del tejido subcutáneo y la fascia subyacente, usualmente acompañada por
una grave toxicidad sistémica. En caso de la apendicectomía, se presume que surge de una
infección localizada en el sitio de la operación que, por vía sistémica e infección de los tejidos
adyacentes, producirá fascitis necrotizante.
- Escherichia coli
“Fascitis Necrotizante post apendicectomia”, Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56 - Nº 1, Febrero 2004; págs. 34-39.

Falla renal
Diabetes mellitus
Alcoholismo
Edad: 50 años.
Ateroesclerosis
Desnutrición
Drogadicción intravenosa
• FACTORES DE RIESGO

Sexo femenino
Extensión de la
infección.
Demora en el primer
desbridamiento.
Creatinina elevada.
Lactato elevado
Grado de disfunción
de órganos al ingreso
FACTORES DE RIESGO

SEPSIS
• Aparición: Apendicetomía abierta >80% vs apendicetomía laparoscópica
10%.
• Riesgo importante para el desarrollo de adherencias: Numero de
intervenciones quirúrgicas y antecedente de peritonitis.
“Sindrome adherencial postapendicectomia”, Escuela superior politécnica del Chimborazo, Ecuador, 2018.

•TRATAMIENTO
•POSTOPERATORIO

o Se recomienda dosis antibiótica pre-operatoria de amplio espectro entre 0-60 minutos antes de
la incisión cutánea quirúrgica.
o No se recomiendan antibióticos postoperatorios.
TRATAMIENTO
POSTOPERATORIO
o Cefalosporina de 3era generación + Metronidazol.
o No se recomiendan mas de 3-5 días de duración de tratamiento.
“Diagnostico y tratamiento de la apendicitis aguda: Actualizacion 2020 de las guias de WSES Jerusalén”

COMPLICACIONES
POSTQUIRÚRGICAS
20XX Presentación de lanzamiento 103
Las complicaciones más habituales, posterior a
una apendicetomía, son la infección del sitio
quirúrgico, colección intraabdominal, fístula
cecal, pileflebitis y obstrucción intestinal (Charles
J. Yeo, M. 2017).

MANEJO DEL
MUÑON
APENDICULAR
DIFICIL

MANEJO DE MUÑON APENDICULAR
SIN
INVAGINACIÓN
CON
INVAGINACIÓN
• Base del apéndice libre
• Adultos
• Menor tiempo
• Ligadura de Pauchet
• Base friable
• Alteraciones estructurales
• De rutina en niños
20XX LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, marzo, 2023, Volumen 4, Número 1, p. 3162.
105

MANIOBRAS DE MUÑON APENDICULAR
SIN INVAGINACION
El contenido de la base apendicular se exprime con pinza de
Kocher hacia el extremo distal antes de colocar claramente por
debajo otra ligadura
Se pone una pinza al final del hilo de la ligadura de la base
apendicular para evitar que se meta espontáneamente en el
abdomen
El apéndice se secciona por debajo de la pinza de Kocher con
el bisturí frio embebido en desinfectante yodado
Cuidado de no tocar pared abdominal
Presentación de lanzamiento 106
LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.

TÉCNICA DE
HALSTED
Se prepara una invaginación con sutura de reabsorción lenta y
curva
Se realizan puntos serosos extramusculares de forma regular
alrededor de la base apendicular
El tamaño de la bolsa debe ser proporcionado al muñón que
se invaginara
107

TÉCNICA DE
HALSTED
1. El cirujano secciona el apéndice con el bisturí a ras de una
pinza colocada 1 cm por encima de la ligadura de la base
del apendice
2. La mucosa del muñon se raspa cuidadosamente con la hoja
del bisturí embebida en desinfectante yodado
3. Con la ayuda de otra pinza fina atraumática, se invaginara
el muñon apendicular, haciendo contratraccion con la pinza del
ciego
El cirujano cierra y anuda la invaginación
20XX 108

TÉCNICA CON CLIP
HEMOSTÁTICO
CLIENTES
FINANZAS
COSTES
Se utiliza en los casos de necrosis de la base del ciego
Cuando se hace realmente necesaria una resección cecal
Se coloca a distancia de los limites de la zona de inflamación y
necrosis
20XX 109

TÉCNICA DE PARKER-
KERR
Invaginación sin ligadura clásica
Base apendicular mayor de ,5 cm
Consiste en la colocación de puntos invaginantes
gastrointestinales
Útil para muñones gruesos de base ancha
Pérdida de productividad que cuesta a los consumidores miles
de dólares
20XX 110

TÉCNICA DE ANTON-
LILLY
Invaginación completa
Indicada en niños
Se realiza ligadura simple del muñon con sutura absorbible y
se invagina con puntos invaginantes de Lembert
Riesgo de perforaciones cecales
20XX 111

TÉCNICA DE
ZUCKERMAN
Técnica de invaginacion en Z
Utilizado en pediátricos
Se coloca un punto en Z con Seda 2- para invertir aun mas la
sutura en bolsa de tabaco y el muñon apendicular para
asegurar el cierre
Se realiza un segundo punto en Z en angulo recto con el
anterior para invaginar completamente la sutura en bolsa de
tabaco
20XX 112

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