1) El documento describe diferentes tipos y características de la disnea y el dolor torácico, incluyendo su origen, localización e intensidad. 2) Explica cómo la disnea y el dolor torácico pueden ser síntomas de una insuficiencia cardíaca y proporciona detalles sobre cómo evaluarlos durante el examen físico. 3) También provee información sobre los hallazgos normales y anormales que pueden escucharse durante la auscultación cardíaca.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA AREA CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL TORAX CARDIACO DR. JUAN CARLOS PEROZO UNIDAD CURRICULAR PRACTICA MEDICA I

3. Es la sensación consciente de la necesidad de respirar, función que en condiciones normales se cumplen de manera inconsciente y automática

4. Disnea Cuando su origen es del aparato cardiovascular Síntoma por excelencia del corazón insuficiente . Aparece durante esfuerzo o reposo. Hallazgos: Ingurgitación de los vasos pulmonares. Edema pulmonar intersticial producirá un mayor esfuerzo para respirar. Estertores húmedos (crepitaciones) mas o menos abundantes, auscultables en uno ambas bases pulmonares.

5. En decúbito: al acostarse, por aumento del retorno venoso. Alivio con almohadas. Ortopnea o clinopnea: ocurre en supina, se alivia al sentarse o pararse. (IM, IVI). Tropopnea: en decúbito lateral izq. En derrame pleural contralateral. (IVI con VD suficiente). Paroxística nocturna : >2 hrs después de acostarse, progresa. Se alivia en orto. (Disfunción VI  edema P. -ruidosa, sibilante, húmeda-).

6. Platipnea: en posición erecta. Periódica o Ciclopnea: ( Cheyne-Stokes ) respiración periódica: taquipnea progresiva+hiperpnea  apnea en unos 15 segs. La disnea es causada por ICC, HTA, meds  edema pulmonar

7. Disnea de esfuerzo Manifestacion mas temprana de ICI,estenosis M. Puede ser leve, moderada e intensa según su intensidad. Grado de actividad física necesario para que aparezca, Tener en cuenta la sensibilidad individual.

8. Ortopnea Disnea en decúbito Denota un grado avanzado de ICI

9. Disnea paroxística nocturna (asma cardiaco): Se desencadena por Insuficiencia brusca del corazón izquierdo y arritmias agudas. Tambien en valvulopatia aórtica, hipertensión severa . En casos de insuficiencia cardiaca crónica

10. Platipnea Posición vertical Insuficiente sostén diafragmático por los músculos abdominales Foramen oval permeable. Desoxigenación posición erecta

11. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatómicas severas. Mejora decúbito lateral, empeorando al adoptar el lado comprometido En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior. Trepopnea

12. El grado de Disnea permite clasificar la insuficiencia cardíaca, según la magnitud del esfuerzo que la desencadena, en 4 grados de compromiso funcional: (Criterios de la New York Heart Assoc.) Grado de capacidad Funcion New York Heart Association 1964 Grado I El paciente presenta disnea (o dolor precordial), cuando realiza grandes esfuerzos (correr, subir, varios pisos de escaleras, deportes, trabajos físicos intensos), que efectuaba sin molestias poco tiempo antes Grado II El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr en breve trecho, subir un piso de escalera) Grado III El paciente presenta disnea (o dolor precordial), cuando realiza esfuerzos ligeros (higienizarse, vestirse, hablar, comer) Grado IV El paciente presenta disnea (o dolor precordial), en pleno reposo físico y mental

13. En un sentido amplio el dolor torácico Se define como toda sensación álgida localizada en la zona comprendida entre diafragma y la base del cuello. 8,4% de los pacientes que acuden a emergencia lo hacen por dolor torácico . DEFINICIÓN

14. DOLOR TORÁCICO El dolor torácico puede tener su origen en los diversos tejidos de la pared torácica y en las estructura intratorácicas .

15. Las causan son muchas para las diferentes estructuras . Muchas estructuras torácicas generan dolor con la misma localización dado que la inervación corresponde al mismo segmento espinal (D, C2, C6). El diagnóstico de dolor torácico presenta dificultad ya que hay que discernir entre el dolor somático o visceral. DOLOR TORÁCICO

16. DOLOR TORÁCICO De origen cardiaco

19. Dolor torácico de origen cardíaco, debido a una desproporción entre el aporte y la demanda de O2 por el miocardio.

20. Durante la conversación se debe precisar: • ¿Qué siente? • ¿En qué parte lo siente y hacia dónde irradia? • ¿Cuándo comenzó? • ¿Cómo evoluciona? • ¿Con qué se modifica? • ¿Con qué otros manifestaciones se asocia? SEMIOLOGIA DEL DOLOR ANGINOSO

21. • • Oprime • Pesa • Asfixia • Ahoga • Desgarrador ¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

22. • Aprieta (como cinto) • Oprime • Pesa (pata de elefante) • Asfixia • Ahoga • Desgarrador ¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

23. • Aprieta (como cinto) • Oprime (como ropero) • Pesa (pata de elefante) • Asfixia • Ahoga • Desgarrador ¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

24. • Aprieta (como cinto) • Oprime (como ropero) • Pesa (pata de elefante) • Asfixia • Ahoga • Desgarrador ¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

25. • Aprieta (como cinto) • Oprime (como ropero) • Pesa (pata de elefante) • Asfixia • Ahoga • Desgarrador ¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

26. • Aprieta (como cinto) • Oprime (como ropero) • Pesa (pata de elefante) • Asfixia • Ahoga • Desgarrador ¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

27. INTENSIDAD Puede SER leve, moderado, intenso, y en esta ultima circunstancia puede estar acompañado de angustias

28. Retroesternal o en zonas cercanas. Epigástrico Cuello Mandibular inferior Parte baja cervical o alta torácica Zona inter - escapular a predominio izquierdo Raramente limitado a hombro y brazo izquierdo o, al brazo derecho LOCALIZACIÓN:

29. LOCALIZACIÓN:

30. Parte media del brazo Izquierdo Hombro izquierdo Mandíbula inferior Ocasional en brazo derecho. IRRADIACIÓN

31. carácter: Casi siempre lo mencionan como opresivo, constrictivo, acompañado su respuesta colocando la mano en forma de garra sobre el medio pecho, o haga fuerza sobre este con el puño cerrado. Algunos lo refieren como tenazas que les impiden moverse o respirar, otros los comparan con el dolor de una herida desgarrante, como originado por puñalada (transfictivo), o como perforante.

32. El carácter del dolor percibido como propagación suele tener las mismas características. Cuanto participan los brazos se lo refiere como interno u óseo y falta de amortiguamiento. Las molestias en las zonas propagadas (hombros, brazos, muñecas, mandíbula) son mas bien parestesias (Pinchazos, hormigueos) A veces se relata una “molestia” precordial, que no se percibe como dolor

33. • Entre 30 segundos y 30 minutos DURACIÓN:

34. • Acortamiento de la respiración. • Mareos, discreta cefalea, síncope. • Palpitaciones. • Sudoraciones . SIGNOS EQUIVALENTES Mareos, disnea de esfuerzo SÍNTOMAS CONCOMITANTES

35. • Ejercicio • Frío • Caminar contra el viento • Caminar después de grandes comidas • Combinación de factores emocionales con ejercicio físico. • Ansiedad, peleas, disgustos. • Coito PRECIPITANTES

36. Reposo físico y emocional Maniobra de Valsalva Masaje carotídeo QUE LO ALIVIA

37. NITROGLICERINA El alivio del dolor debe ocurrir entre los 45 segundos y 5 minutos después de haber usado el medicamento

38. ANGINA INESTABLE ANGINA PRINZMETAL 1.- Surge durante el reposo (+ de 10 min) 2.- Es intensa y su comienzo es reciente 3.- Su perfil es de intensificación constante(in crecendo) 1 o + Es la angina episódica en reposo. Usualmente ocurre durante la noche, y empeora temprano en la mañana. Relacionada con espasmo de las coronarias Sanas Alteradas No estenosantes TIPOS En la Angina de esfuerzo se dan varias situaciones: Angina inicial Angina de progresiva Angina estable

39. Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, fumador, DM, Arteriopatía periférica. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Tipo de dolor : Inicio, Calidad, Localización, Duración, Irradiación, Clínica acompañante ANAMNESIS

40. En la exploración del corazón seguimos la secuencia ordinaria Inspección, palpación y auscultación El examen del corazón debe complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemas

41. Sitio de exploración: silencioso, bien iluminado y con temperatura adecuada Posición del paciente: Supina, con inclinación de 30º

42. Torax descubierto Explorador colocado a la derecha del paciente Puede ayudar para algunos aspectos las siguientes posiciones: Sentado, con leve inclinación al frente De Pachon ( decúbito lateral izquierda)

43. A: Sentado B: Supino C: de Pachon A B C

44. Evaluar conformación y simetría de la caja torácica, constitución del paciente Localizar límites teóricos de la región precordial 2o EICD 1 cm por fuera del borde esternal Articulación condroesternal del 5o cartílago derecho 5o EICI a 7-8 cm de la línea media 2o EICI a nivel del borde esternal

45. Second left interspace Third left interspace Fourth left interspace Fifth left interspace

46. Utilizar luz tangencial y observar también tangencialmente al paciente Evaluar: áreas carotídeas, supraclavicular, supraesternal, epigástrica, a nivel de áreas aortica y pulmonar, el área correspondiente al VD y el Choque de Punta

47. Normalmente pueden observarse: Latidos en áreas carotídeas, supraclavicular, supraesternal y epigástrico Retracción en el área del VD Latido apexiano

48. Retracción Sistólica paraesternal izquierda: Ubicar angulo de Louis Iluminar y observar tangencialmente la zona : 3ero, 4to y 5to EI izquierdos línea paraesternal mientras con una mano se busca el pulso arterial Ayudarse con un bajalenguas y observar las oscilaciones

49. Latido apexiano : Ubicar ángulo de louis y localizar luego el 5to EI Iluminar y observar tangencialmente a nivel de LMC a la vez que se busca el pulso arterial Desplazar la mama en mujeres Puede ser difícil de ver en personas obesas o musculosas Puede notarse un aumento en su intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia ventricular

50. Palpación digital en áreas supraclavicular, supraesternal y epigástrica Eminencia tenar e hipotenar para áreas aortica y pulmonar

51. Dedos índice, medio y anular: “Mano en garra” para área VD Cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicas para el ápex

52. Ubicar con toda la mano Luego buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta con 2 dedos

53. Considerar las siguientes características del choque de punta: localización, ritmo intensidad, extensión, movilidad. Localizacion: 5to EI LMC Izquierda Ritmo regular Intensidad fuerte o débil Extensión de 1-2 cm Movilidad 2-5 cm (Posicion de Pachon)

54. Verificar sincronía de R 1 y del choque de punta con la pulsación arterial Descartar la presencia del thrill, que indica anormalidades valvulares, del tabique interauricular u otras.

55. Es importante aislar cada sonido Estetoscopio: Diafragma: sonidos de timbre alto Campana: sonidos de timbre bajo Existen 5 focos de auscultación: aórtico, pulmonar, acesorio aórtico, mitral y tricuspídeo

56. Second left interspace Third left interspace Fourth left interspace Fifth left interspace A P AA M T T T Midclavicular line

57. Evaluar: Ruidos: R1 y R2 Frecuencia Ritmo Intensidad Presencia de: R3, R4, Desdoblamiento, Soplos, chasquidos o click

58. Primer Ruido (R 1 ) Cierre de válvulas AV Comienzo sístole Menor tono, más prolongado que R 2 Casi nunca desdoblado

59. Segundo Ruido (R 2 ) Cierre de válvulas semilunares Inicio diástole Dos componentes, (A 2 , P 2 ) que provocan desdoblamiento en la inspiración Mayor tono, más corto y seco que R 1

60. Tercer Ruido (R 3 ) Fase de llenado rápido en diástole Después de R 2 Breve, sordo, débil, tono bajo Se escucha mejor en p. de Pachon y Azoulay. Normal en jóvenes. En adultos indica aumento de presión de llenado ventricular y sobrecarga auricular

61. Frecuencia Varía de 60 a 100 latidos por minuto Verificar la presencia de alteraciones como taquicardia y bradicardia Importante comparar con frecuencia de pulsaciones arteriales

62. Ritmo Ritmo normal: regular Intensidad Fuerte: normofoneticos

63. Ruidos anormales Desdoblamientos Soplos Click o chasquidos Frotes