Politraumatizado

1. Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
El PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN
SITUACIÓN CRÍTICA

2. Definición

3. Politrauma: ISS>16 (Dresing 2007)
Politrauma: Dos o más cavidades corporales
Politrauma: Una cavidad y dos o más huesos largos (Aldrian 2007)
Politrauma: Lesión simultanea de diferentes regiones del cuerpo,
alguna vital (Krettek 1998, Matthes 2006)
Politrauma. ISS>17 (Pape 2002)
Politrauma: Dos huesos largos, una lesión grave y al
menos otra, o TCS más otra lesión (Pape 2006)

4. Lesión generada en el organismo -tras la
aplicación de una fuerza sobre el cuerpo- que
supera la capacidad de este de absorción de
energía
Enfermedad traumática

5. OBJETIVOS

6.  Epidemiología
 ABCDE+ + ATLS + RCP
 Scores y Triage
 Traslado
 Patologías de Compromiso Vital
 Muerte Evitable y Tardía (SIRS/SDMO)

7. Magnitud del problema
 10 millones de heridos y 300.000 muertos/año en el
mundo en accidentes de tráfico (OMS)
 Mortalidad por traumatismo: primera causa de muerte en
menores de 45 años en países industrializados
 El 12-26 %: “evitables”
 Edad media de los exitus: 28 años

8. EPIDEMIOLOGÍA

9. No trauma (28,8 %)
Tráfico (30,6 %)
Caídas (15,8 %)
Aplastado (13,7 %)
Quemado (4,6 %)
924.213 accidentes/año
1000 muertes laborales/año
6000 siniestros x 105 afiliados

10. La lesión principal es el TCE, seguido de los casos con
dos o mas lesiones que comprometen la vida

11. MORTALIDAD

12. Distribución por causas de la mortalidad debida a lesiones (OMS)

13. Muertes por lesión debida a accidente de tráfico, violencia y caída,
dependiendo de la edad

14. Distribución de las lesiones potencialmente mortales
(debido a los pacientes con múltiples traumatismos, los porcentajes totales son > 100%)

15. MORTALIDAD: Trimodal

16.  Primer pico: mortalidad INMEDIATA“in situ” (50%).
Prevención
 Segundo pico: mortalidad PRECOZ, 3-4 horas a 2-3 días
(30%). Sistema de atención integral al traumatizado
 Tercer pico: muertes TARDÍAS, días-semanas (20-30%).
Calidad y rapidez de las medidas de resucitación iniciales

17. MORTALIDAD: modo y causas
 INMEDIATA:
 Exanguinación, TCE grave, LM Alta
 PRECOZ:
 TCE (epi-subdural), Hemorragia interna
 TARDÍA:
 Sepsis, SDMO

18. Muertes evitables
12-26 %

19.  Falta de control de la vía aérea
 Retraso o no realización de cirugía
 No inserción de tubos de toracotomía
 Diagnóstico no realizado:
» LESIÓN COLUMNA CERVICAL
» TRAUMA ESPLÉNICO O INTESTINAL
 Mala práctica:
» NO EXPLORACIÓN DEL CUELLO
» RETRASO EN LA TRANSFUSIÓN

20. ACTUACIÓN

21. ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA

22. Identificar y tratar alteraciones de riesgo vital
PRIORIZACIÓN
EVALUACIÓN ACTUACIÓN
FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTE

23. EVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓN
ABCDE+
Evaluación secundaria
examen del paciente
evaluación diagnóstica
¡¡¡ lesiones asociadas !!!!
destino y tratamiento definitivo

24. Sucesión continuada de medidas “en cadena”
– Prevención
– Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de respuesta.
– Preparación del Hospital (comunicación)
– Evaluación de la gravedad: Indices, extensión, mecanismo, otros
– Asistencia adecuada “in situ” : ABCDE+
SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS
EXTRAHOSPITALARIAS

25. INFORMACIÓN: Mecanismo
 coche-moto > 75 km/h
 caída > 5 metros
 eyección
 aplastamiento; atrapamiento (>20´)
 muertes asociadas
 arrollamiento
 tiempo accidente-actuación
 temperatura ambiente (31-33º)

26. Sucesión continuada de medidas “en cadena”
– Reconocimiento secundario
– Transporte rápido al “hospital útil”
– Cuidados hospitalarios protocolizados
– Prioridades Quirúrgicas:
– lesiones intracraneales
– lesiones torácicas y/o abdominales
– lesiones vasculares periféricas
– lesiones músculo-esqueléticas
– lesiones maxilofaciales

27. PRIORIZACIÓN: Lesiones
 TA < 100 Torr
 Respiración inadecuada/dificultuosa
 Fracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largos
 Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)
 Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)
 Quemadura : > 20 % TBSA o 10 % + inhalación
 Pérdida de extremidades
 LMA
(niño-anciano-embarazada)

28. Situaciones PRIORITARIAS
• TCE grave
Considerar urgencia respiratoria
Control vía aérea
Evitar daño secundario (c cervical)
• Hemorragia grave
Colocación de vías, Aporte de volumen
Control de hemorragia externa
MAST-PASG
• Insuficiencia Respiratoria Aguda
IOT-INT. Drenaje torácico. Oxigenoterapia

29. SCOOP AND RUN STAY AND PLAY
PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR
SPEND AND SAVE

30.  A: Airway
 B: Breathing
 C: Circulation
 D: Disability
 E+: Exposure/Environement

31. DOLOR
SHOCK
COLLARÍN
OXIGENACIÓN/VENTILACIÓN

32. • Métodos manuales:
Elevación de barbilla; Maniobra Frente-Mentón
Tracción del maxilar inferior: Triple maniobra
• Métodos instrumentales:
- Cánula orofaríngea
- Cánula nasofaríngea
- Intubación oronasotraqueal
• Métodos quirúrgicos
A. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

33. • Oxigenoterapia
• Neumo-hemotórax
• IO(N)T y VM
• Dolor
B. VENTILACIÓN-RESPIRACIÓN

34. Indicación para vía aérea externa
 Inconsciente
 Fractura maxilo-facial grave
 Riesgo de aspiración: sangrado/vómito
 Riesgo de obstrucción: hematoma del cuello, laríngeo,
traqueal, estridor
 Apnea: Parálisis neuromuscular/inconsciente
 Esfuerzo respiratorio inadecuado: taquipnea, hipoxia,
hipercapnia, cianosis
 Hiperventilación x TCE grave

35. C. CIRCULACIÓN-HEMODINÁMICA
• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
• TA corregida (FC y PVC)
• Perfusión

36.  Dos vías venosas periféricas 14-16 G, o
dilatador femoral
 Analítica completa: Hemograma, iones, creatinina y
urea, coagulación, gases, PRUEBAS CRUZADAS.
 Volumen:
Cristaloides & Coloides.
Bicarbonato....
Concentrado de hematíes

37. • Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia:
GCS (escala de Glasgow)
D. DISFUNCIÓN DEL SNC

38. EE: EXPOSICIÓN-AMBIENTE

39. TRASLADO

40. TRAUMA GRAVE/POTENCIALMENTE GRAVE
 Criterios fisiológicos: TSR<12. GCS<15
 Criterios anatómicos:
L. Penetrante; Múltiples fracturas; Pelvis;
Amputación traumática; Afec. Vascular;
Volet; Quemaduras
 Criterios Biomecánicos: Caída. Atropello. Vuelco. Onda
expansiva
 Edad. Comorbilidad

41.  Elección medio de transporte
 Personal & Equipo
 Información
 Centro

42. PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADO
 No intubación
 No estabilizar al paciente antes del transporte
 No valorar la presencia de hemorragia activa
 No valorar el neumotórax a tensión -tardío-
 No considerar lesiones cerebrales secundarias
NO CONSIDERAR EL TRASLADO

43. Sistemas de clasificación en
el Politraumatizado

45. EVALUACION SECUNDARIA
hospitalaria o de extensión de lesiones

46. Historia
A Allergies
M Medication currently used
P Past illness/ Pregnancy
L Last Meal
E Events/Environment related to the injury
*blunt trauma/penetrating trauma/injuries due to cold & burn/hazardous environment

47. CABEZA
1) Estado neurológico
2) Ojos
3) Base de cráneo
4) Scalps
5) Cara

48. • Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia:
Escala de Glasgow
• TAC cerebral

49. PIC
Eco-doppler
¿Sat bulbo yugular?

50. CUELLO
1) Inspección: Lesiones secundarias
2) Exploración motora y sensitiva
3) Tracción: Movimiento en bloque
4) Collarín
5) RX cervical lateral y del resto de la columna

51. Determinación del nivel de cuadriplegia
• Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides C5
• Flexiona el antebrazo - Biceps C6
• Extiende el antebrazo - Triceps C7
• Flexiona muñeca y dedos - C8
• Extiende los dedos - T1
Determinación del nivel de paraplegia
• Flexiona la cadera - Iliopsoas L2
• Extiende la rodilla - Cuadriceps L3
• Dorsiflexiona el tobillo - Tibialis anterior L4
• Flexiona el tobillo - Gastrocnemius S1

52. TÓRAX
1) Inspección
2) Oxigenoterapia
3) RX tórax-TAC
4) Analgesia
5) Contusión miocárdica-ECO

53. ABDOMEN y PERINÉ
• Inspección
• Sondaje urinario y nasogástrico
• Eco Fast-TAC

54. ABDOMEN: Cirugía urgente
 Abdomen en tabla
 Evisceración. Traumatismo penetrante
 Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis …
 Rotura de diafragma

55. ABDOMEN-HUESOS-TÓRAX
Radiología intervencionista:
Embolización

56. EXTREMIDADES
• Inspección
• Valoración de pulsos
• Inmovilizaciones primarias
• RX
• Inmovilizaciones secundarias

57. Priorioridades
en el politrauma

58.  Trauma torácico o taponamiento
 Hemorragia abdominal
 Hemorragia pélvica
 Hemorragia en extremidades
 Lesión intra-craneal
 Lesión espinal aguda

59. Beekley DAC
Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient.
Crit Care Med 2008;36(suppl):S267-S274
Hipotensión permisiva
Tto agresivo hipotermia
Acidosis
Uso precoz hematies/plasma 1/1
Uso precoz de plaquetas
Procoagulantes
Damage Control
Resuscitation
Estrategias Damage control. Recomendaciones II/III

60. Aspectos básicos del PT en UCI
 Control coagulopatía
 Monitorización perfusión tisular
 Neuromonitorización
 Ventilación mecánica protectora
 Nutrición
 Técnicas de sustitución
 Control SDRA
 Control SD/FMO

61. PUNTOS CLAVE

62. En el manejo del paciente traumático la
prioridad consiste en establecer un aporte
de oxígeno adecuado a los órganos vitales
y, en seguir una secuencia establecida y
adecuada de prioridades para identificar y
tratar las lesiones que ponen
“potencialmente” en peligro la vida

63.  Control de vía aérea (fractura vertebral)
 Neumotórax x clínica (TA, timpanismo …) no x RX
 Vigilancia Respiratoria + Control dolor
 RxTórax o TAC tórax + Topograma

64.  Considerar contusión miocárdica
 Shock traumático  Hemorragia
 Concentrado de hematíes si reposición
volémica adecuada y persiste hipo TA

65.  E de coagulación: plaquetas (< 50.000) + PFC
 Sonda vesical
 Considerar fracturas pélvicas
 Evaluación abdominal continuada
 y pensar en hemoperitoneo (localización,
shock..)

66.  Pielograma (hematuria). Arteriografía y embolización
 Rx columna cervical “completa”
 Exploración neurológica completa y continuada
 TAC craneal
 Control edema cerebral (PIC)

67.  Tratamiento específico del shock neurogénico (vol +
catecolaminas)
 Tratamiento específico y precoz de la lesión
medular
 Evacuación a centro útil
 P de Embarazo + Tétanos
 Alto nivel de cuidado en el traslado

68. Mortalidad Evitable
 Retraso o no realización de cirugía
 Falta de control de la vía aérea
 No inserción de tubos de toracotomía
 No exploración del cuello
 Retraso en la transfusión