Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 65 años que acude a un centro de salud con tos, fiebre y dificultad respiratoria. Tras realizar exámenes físicos, de laboratorio y radiografía de tórax, el diagnóstico es neumonía. Se recomienda tratamiento con antibióticos, medicamentos para la tos y antifebriles, y se concluye que el paciente presenta signos y síntomas de un proceso respiratorio diagnosticado como neumonía.

1. SIMULACIÓN CLÍNICA

2. 02
TABLA DE CONTENIDO
01 CASO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
03 RECOMENDACIONES
04 EXÁMENES
05 TRATAMIENTO
06 CONCLUSIONES

3. Anamnesis
Datos personales
● Varón de 65 años
● Natural y procedente de Lima.
● Presenta tos, fiebre y disnea.
Ectoscopia
● Varón normosómico
● Aparenta su edad
● Diaforesis
● Disnea en reposo
● Inicio de síntomas hace 3 días con sensación de alza térmica
no cuantificada e intermitente.
● A los 2 días se agrega tos seca que se va haciendo exigente
de manera progresiva pero no llega a ser productiva, ocurre
en cualquier momento del día, no refiere otros síntomas
acompañantes.
● Un día antes del ingreso presenta disnea primero leve,
posterior a moderados esfuerzos y fiebre de 38.5°C.
● Hoy acude a centro de salud, por dificultad respiratoria en
reposo y malestar general.
Funciones biológicas
● Hiporexia
● Polidipsia
● Orina disminuida y
● Deposiciones sin alteraciones.
● No refiere pérdida de peso en los
últimos meses.

4. Antecedentes personales
● PA: 80/50 mmHg
● FC: 129x
● FR: 28x
● T°: 38,5ºC
● SatO2: 87%
● HTA (+) enalapril c/12h
● DM (-)
● TB(-)
● Fumador y bebedor ocasional.
● No refiere alergias.
● No refiere transfusiones previas.
● No refiere cirugías previas.
● Ocupación: comerciante
independiente
Antecedentes familiares
● Padre HTA (+)
● Hermano TB (+) en la actualidad
Funciones vitales

5. EXÁMENES
● Hemoglobina 13,4 gr/dl
● Leucocitos 15 700/mm3 sin desviación
izquierda
● Linfocitos: 5%
● plaquetas 560 000/mm3
● Perfil de coagulación normal
● VSG: 80 mm/h
● Glucosa: 102 mg /dL
● Urea: 89 mg/dL
● Creatinina 2,5 mg/dL
● Na: 133 mEq/L
● K: 3,3 mEq/L
● Cl: 113 mEq/L
● En la gasometría: pH: 7,24
● PO2: 58,5 mmHg,
● PCO2: 64,3 mmHg,
● HCO3-: 20.1 mEq/L,
● SatO2: 85 %
● FiO2: 21%.
● Prueba rápida para Covid-19: no reactiva.
● Lactato: 5.7 mOsmolaridad: 270
● Piel húmeda, caliente, sin palidez ni
ictericia.
● No hay edema en extremidades ni
clubbing.
● TyP: amplexación disminuida bilateral.
● Había disminución del murmullo vesicular y
crepitantes tipo velcro en ambas bases
pulmonares, uso de músculos accesorios
intercostales.
● Al examen cardiovascular los ruidos
cardíacos eran rítmicos, S1 N S2 N S3 –
S4 - no se auscultan soplos.
● SNC tendencia al sueño, LOTEP, no
focalización ni signos meníngeos.
Laboratorio
Examen físico
0.7 a 1.3 mg/dL
Acidosis
respiratoria

6. ● Infiltrados intersticiales
predominantemente en bases
pulmonares.
Radiografía de tórax:

7. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

9. Covid- neumonia

10. DIAGNÓSTICO
Paciente:
●Murmullo Vesícular
● Crepitantes tipo velcro
● Tos seca
● Disnea
● Alza térmica
Neumonía
Aparición en varias
horas o 2-3 días de tos
con expectoración
purulenta o
herrumbrosa, en
ocasiones con sangre,
dolor torácico y fiebre
con escalofríos.
La neumonía es una
inflamación del parénquima
pulmonar debida a un
agente infeccioso.
Respuesta inflamatoria
aguda: Consiste en una
infiltración neutrofílica y
en la exudación de
proteínas plasmáticas que
afecta a los alvéolos y que
puede extenderse
Clínica
Fiebre, afectación del estado
general
Tos (90%)
Expectoración (66%), Disnea (66%)
Dolor torácico pleurítico (50%)
Esputo hemoptoico (15%).

11. ● PA: 80/50 mmHg
● FC: 129x
● FR: 28x
● T°: 38,5ºC
● SatO2: 87%
Funciones vitales paciente
● Los signos más frecuentes son
taquipnea, taquicardia e hipertermia.
La auscultación pulmonar suele ser
anómala
● Signos específicos de consolidación
pulmonar —matidez en la percusión,
soplo tubárico o egofonía (⅓ de casos)
Cuadro Clínico
Estudio radiológico
Para establecer inicialmente el diagnóstico de
neumonía se requiere la existencia de infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax.
Derrame pleural, detectar la presencia de
cavitación, evaluar la extensión de la afectación
Se recomienda una proyección AP y otra lateral.
Dx por imágenes

12. ● Antibióticos
● Medicamentos para la tos
● Antifebriles/analgésicos.
Aspirina,
● ibuprofeno
Tratamiento

13. Conclusiones
El paciente presenta signos y
síntomas clínicos de un proceso
respiratorio y ayudados con los
exámenes de laboratorio y
radiológico se llega a la
conclusión que se trata de una
neumonía.

14. Muchas Gracias

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