Este documento describe el caso de un niño de 11 años que presenta dolor abdominal y hematuria. La exploración física muestra dolor en la fosa ilíaca derecha e hipogastrio, con signo de Psoas positivo. Los análisis revelan leucocitosis y PCR elevada. Se somete a laparotomía, donde se diagnostica una apendicitis gangrenada retrocecal con plastrón apendicular, requiriendo apendicetomía.

1. SINDROME DOLOROSO
ABDOMINAL
PEDIATRIA

2. SINDROME DOLOROSO
ABDOMINAL
Este nombre corresponde al más variado conjunto de afecciones de
diversas etiologías; pero que presentan como síntoma destacado el
dolor.

3. EL DOLOR:
Sensación molesta o angustiosa de una parte del cuerpo y
a un estímulo de los centros nerviosos
Desde el punto de vista clínico podemos distinguir el subjetivo y
el objetivo. El subjetivo de origen mental no obedece a un
estímulo físico y su máximo exponente son las algias de origen
histérico que se denominan alucinaciones.
El dolor objetivo bedece a diferentes causas: químicas, nerviosa,
físicas, etc, que actúan sobre los centros nerviosos
correspondientes.

4. El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente
en toda la edad pediátrica. En la mayoría de casos, se
debe a procesos benignos, pero puede ser una
emergencia médica o quirúrgica.
Se asocia con
enfermedades
autolimitadas como
gastroenteritis o
enfermedades de
origen viral

5. La presencia de dolor abdominal de instauración reciente, constante e
intenso, que suele acompañarse de vómitos, afectación del estado general y
palpación abdominal dolorosa.
Los niños
pequeños no
describen ni
localización ni
síntomas
• 5% de los niños con
dolor abdominal
agudo que se
atienden de forma
urgente requiere
ingreso hospitalario
• 1-2% intervención
quirúrgica.
• Tratamiento
antibiótico 20 %

6. Fisiopatología y causas de dolor abdominal agudo
Etiopatogénicamente,
el dolor abdominal se
puede clasificar en
tres categorías:
visceral, parietal y
referido.

7. En función de la edad, existen
distintas causas de dolor
abdominal agudo.

10. Fisiopatología y causas de dolor abdominal agudo
Por grupos sindrómicos, el dolor abdominal se puede dividir
en:
• inflamatorio o peritoneal
• Oclusivo
• Perforativo
• Traumático
• Anexial.
La causa médica más frecuente de dolor abdominal agudo es
la gastroenteritis y la causa quirúrgica más frecuente, la
apendicitis aguda

11. Fisiopatología y causas de dolor abdominal agudo
POR GRUPOS SINDROMICOS
Síndrome
inflamatorio o
peritoneal.
Se caracteriza por un dolor debido a una irritación o inflamación del peritoneo, en general, por
un proceso infeccioso bacteriano. El ejemplo típico es la apendicitis aguda.
Síndrome
oclusivo
Se produce por la imposibilidad del tránsito del contenido intestinal, lo que conduce a una
distensión del intestino, que está por encima del lugar obstruido. El dolor abdominal se
acompaña de vómitos (que pueden ser biliosos), estreñimiento y distensión abdominal. Se
divide en dos tipos, según la obstrucción sea de origen dinámico (íleo paralítico) o de origen
mecánico (íleo mecánico).
Síndrome
perforativo
Se produce como consecuencia de la rotura de una víscera hueca en la cavidad intestinal. El
dolor abdominal se suele acompañar de cierto grado de distensión abdominal, disminución de
los ruidos intestinales y rigidez de la musculatura de la pared anterior del abdomen.
Síndrome
traumático
Se debe a la irritación peritoneal como consecuencia de la presencia de sangre o contenido
intestinal en la cavidad abdominal. Los traumatismos abdominales aparecen en el 25% de los
niños con politraumatismo. En la mayoría de ocasiones, son cerrados y se producen por
contusión de las vísceras abdominales sólidas. La víscera más frecuentemente dañada es el
bazo seguido del hígado.
Síndrome Es el dolor generado en el aparato genital. En los varones, la causa más frecuente de dolor
abdominal agudo de causa anexial es la torsión testicular. En las mujeres adolescentes,
predominan como causa de dolor abdominal procesos fisiológicos, como son: la ovulación o la
dismenorrea

12. Diagnóstico
La anamnesis dirigida y la exploración física detallada son los puntos fundamentales para
orientar la mayoría de casos de dolor abdominal agudo. La valoración del dolor, utilizando
escalas adaptadas a la edad, es fundamental para la valoración de la intensidad del dolor y su
correcto tratamiento. Se recomienda un uso racional de las exploraciones complementarias
en la valoración del dolor abdominal.
La anamnesis, junto a una exploración física detallada, debería ser suficiente para orientar la
etiología en la mayoría de casos de dolor abdominal agudo
Anamnesis Es un punto fundamental para el diagnóstico etiológico. Es importante realizar
una anamnesis dirigida, que debe incluir los siguientes datos:
Localización
Intensidad
Características:
- Forma de presentación: Aguda, gradual o intermitente
- Tipo de dolor: Cólico o punzante y continuo
Síntomas acompañantes: - Digestivos y Extradigestivos
Antecedentes patológicos

13. Exploración física:
• Valoración inicial: Triángulo de Evaluación Pediátrica
• Valoración de la intensidad del dolor
• Exploración general por aparatos
• Exploración abdominal: Inspección, auscultación, percusión y palpación
• Genitales externos
Exploraciones complementarias:
• Analítica sanguínea
• Analítica de orina
• Radiografía simple de abdomen
• Radiología de tórax
• Ecografía abdominal
• Tomografía computarizada (TC) abdominal
• Resonancia magnética (RM) abdominal

14. Tratamiento
Los dos pilares del tratamiento del dolor abdominal agudo son el
tratamiento etiológico y la analgesia. Determinados estudios clínicos
han concluido que la analgesia en niños con dolor abdominal agudo,
proporciona una reducción significativa del dolor sin afectar el
examen o la capacidad de identificar afecciones quirúrgicas.

15. La apendicitis aguda es la causa
más frecuente de abdomen agudo
quirúrgico en la infancia. La
anamnesis y la exploración física
son fundamentales para
diagnosticar una apendicitis
aguda. La Escala de Alvarado y
la Pediatric Appendicitis
Score (PAS) de Samuel M. ayudan
a determinar el riesgo de
apendicitis aguda. La
invaginación intestinal es la
segunda causa de obstrucción
intestinal en los niños de entre 3
meses y 3 años de edad, tras la
hernia incarcerada; la ecografía
es una herramienta fundamental
para su diagnóstico y tratamiento.
Principales causas de dolor
abdominal agudo en la población
pediátrica

20. SIGNO DE ROVSING:
• Presion profunda en FID con dolor
referido en FII
• Se da en apéndice con ubicación
anterior
SIGNO DE PSOAS:
• Elevación y extensión de pierna lo
cual genera aumento de dolor
SIGNO DEL OBTURADOR:
• Rodilla derecha en alto, flexionada
• Se realiza rotación interna de la
rodilla
• Si incrementa el dolor signo
positivo
SIGNO DE PLUMBERG:
• Dolor rebote en FID

21. • Dolor abdominal localizado en punto de
Mcburney (unión de 1/3 externo con 2/3
internos entre espina iliaca)
anterosuperior derecha hasta ombligo
• Defensa abdominal
• Signos de irritación peritoneal
• Distermiaa
• Hipotensión
• Palpación de
masas
abdominales
• Signos
inflamatorios en
pared
abdominal
• Fiebre
• Dolor abdominal
difuso
• Menos
frecuentes:
• Dolor de FID
• Distensión
abdominal
• Rigidez
abdominal
• Masa abdominal
• Dolor en FID
• Defensa
muscular
involuntaria
• Fiebre
• Dolor FID que
refieren los
pacientes
• Signo de rebote en
común en casos de
perforación

22. HEMOGRAMA:
• Leucocitosis > 12000
• Aumento en el conteo de neutrófilos
inmaduros
PCR:
• Se incrementa a las 12 horas del
cuadro infeccioso
• Su valor es proporcional al
compromiso inflamatorio
apendicular
UROANALISIS:
• Para descartar IVU o litiasis renal

23. RADIOGRAFIA DE ABDOMEN:
• Para diagnósticos diferenciales
como estreñimiento e
impactación fecal
• Puede evidenciarse fecalito en
FID, borramiento de sombra del
psoas, aumento de densidad de
tejidos blandos

26. • Historia actual:
Niño de 11 años que es valorado en el Servicio de Urgencias por hematuria
macroscópica y dolor abdominal de 3 días de evolución, de inicio periumbilical e
irradiado a hipogastrio. Asocia disuria y fiebre máxima de 38,5°C en las últimas
24 horas. Ha presentado 3 vómitos desde el inicio del cuadro. No diarrea.
Diuresis conservada.
• Antecedentes:
Embarazo de curso normal. Parto a término. Periodo neonatal sin incidencias.
Vacunas según calendario. No refieren alergias medicamentosas,
intervenciones quirúrgicas previas, ni enfermedades crónicas. Ningún
tratamiento de manera regular. No se refieren antecedentes familiares de
interés.

27. Exploración física:
Peso: 38 kg (p28). Talla: 145 cm (p29). Frecuencia cardiaca: 120 lpm.
Frecuencia respiratoria: 25 rpm. TA: 118/66 mmHg.
Buen estado general. Bien hidratado, nutrido y perfundido.
Normocoloreado. Sin exantemas ni petequias. No signos de dificultad
respiratoria. Ni edemas.
Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen doloroso a la palpación en fosa
ilíaca derecha e hipogastrio. No se palpan masas ni organomegalias. Blumberg
negativo. Signo del Psoas positivo. Puño percusión derecha positiva.
Exploración genital sin hallazgos. Neurológico normal. Orofaringe normal.

28. El paciente presenta los siguientes resultados en las pruebas complementarias
que se le realizan:
• Hemograma: hemoglobina: 13,8 g/dl, leucocitos: 20.000/µl (neutrófilos: 15.800/µl,
linfocitos: 2.360/µl), plaquetas: 300.000/µl.
• Bioquímica: PCR: 234 mg/L, urea: 26 mg/dl, creatinina: 0,61 mg/dl, LDH: 205 UI/L,
GOT: 12 UI/L, GPT: 15 UI/L.
• Coagulación: normal.
• Test rápido de estreptococo: negativo.
• Tira reactiva de orina: hematíes abundantes, proteínas 1+, resto: negativo.
• Análisis microscópico del sedimento: leucocitos: negativo, nitritos: negativo,
hematíes: 2+, pH: 5,5, proteínas: 1+, glucosa: negativo, cuerpos cetónicos: 1+,
urobilinógeno: 0,2 mg/dl, bilirrubina: negativo, densidad: 1.020. No bacterias.

29. Evolución:
Nuestro paciente es intervenido de urgencia, realizándose una
laparotomía, donde se objetiva apendicitis aguda gangrenada en
posición retrocecal asociada a plastrón apendicular. Se realiza
apendicetomía sin incidencias.
Discusión
La apendicitis es la patología quirúrgica abdominal más frecuente y en
la que más errores diagnósticos se cometen; no tratada oportunamente,
puede conducir a graves complicaciones e incluso a la muerte, por lo
que el reconocimiento de sus variadas formas clínicas sigue siendo un
reto para la profesión médica.

30. En nuestro caso, la localización retrocecal del apéndice, con la
consecuencia clínica de hematuria macroscópica como principal signo
clínico en la anamnesis, hace que este sea el inicio de nuestro diagnóstico
diferencial.
El apéndice en posición retrocecal puede dar síntomas urinarios por la
proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología urológica no da signos
de irritación peritoneal y, aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay
signos de proceso inflamatorio, en nuestro caso encontramos importante
leucocitosis con neutrofilia y una proteína C reactiva muy elevada. La
posición retrocecal suele asociarse a retraso en la aparición del dolor
abdominal, y que éste sea referido en flanco derecho y espalda.

31. El apéndice retrocecal tiende a localizarse y a formar un absceso en dicha
posición. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o
del obturador. En la historia tenemos datos como para pensar en
apendicitis, y en el examen físico encontramos el signo del psoas, con
dolor a la palpación en fosa ilíaca e hipogastrio. Por otro lado, la posición
retrocecal se asocia a retraso en el diagnóstico y mayor riesgo de
perforación.
La mayoría de las veces, la presentación de la apendicitis es tan típica que
no da lugar a dudas diagnósticas; pero, en algunas ocasiones, pueden
aparecer dificultades debido a la presencia de manifestaciones de otros
aparatos, lo que se ha relacionado con las variadas posiciones en que el
apéndice se puede encontrar. La superposición de hallazgos inusuales,
como los relativos al tracto urinario, puede oscurecer el diagnóstico y
retardar el tratamiento apropiado.